化疗所致血小板减少症 ( CIT )
化疗导致血小板减少并不可怕，我来教你如何处理
化疗导致血小板减少并不可怕，我来教你如何处理血小板血小板是我们血液中三大功能物质之一，主要生理功能是促进止血，加速凝血，防止出血。
而血小板减少在肿瘤患者中出现频率较高，主要是因为肿瘤放化疗会对患者骨髓功能产生抑制，生血障碍，导致血小板减少。
是临床常见的化疗药物剂量限制性毒性反应。
肿瘤患者常用的铂类、蒽环类、紫杉醇类为基础的常用化疗方案均会引起不同程度的肿瘤化疗所致血小板减少症(CIT)，造成后续一系列风险。
1血小板减少分级：我们外周血血细胞正常的范围为100-300×109／L，当我们的血常规检测报告中血小板计数＜100×109／L时即出现血小板下降。
根据血液学检查血小板减少严重程度可分为四级，根据级数的不同，处理方法也会随之不同。
Ⅰ级，一般病理性改变危害不大，无明显的影响，与正常无异，可以正常的生活工作学习，碰到手术也无太大影响。
Ⅱ级，一般小手术没有明显的影响，但还是需要做好防护措施，一般是需要针对性治疗提高数值，临床无出血情况。
Ⅲ级，凝血状态较差的病人就有可能出现皮下出血，淤青瘀斑的情况，部位可伴有口鼻出血的情况。
对于临床上没有出血情况的病人，可以中医调理为主，不能过度治疗。
Ⅳ级，血小板数值在10x109/L~25x109/L时，有内出血的风险，并且病人多是自发性的出血表现，意思是就算是病人没有外伤情况下也会发生出血，需要积极接受治疗，密切观察症状以及数值变化，建议中西结合。
血小板数值在10×109/L以下时，属于极重度的血小板减少，临床见自发性出血的危险性极大，一旦出血随时可能出现生命危险！需要格外引起重视，应紧急入院治疗，必要给予支持维持治疗，并且病人需要做好防护措施，注意卧床休息、避免情绪波动，保持大便通畅，进食软质饮食，注意避免一切外伤等。
2肿瘤化疗所致血小板减少症的治疗：治疗方案大体分为两种：包括输注血小板、给予促血小板生长因子。
其中促血小板生长因子有重组人白细胞介素11(rhIL-11)、重组人血小板生成素(rhTPO)、TPO受体激动剂罗米司汀(Romiplostim)和艾曲波帕(Ehmmbopag)。
2018版肿瘤化疗所致血小板减少症诊疗中国专家共识
美国ASH血小板输注指南中推荐：预防性 血小板输注的阈值为PLT≤10x109/L，这 样不仅降低出血风险，还能减少血小板输 注所需的昂贵费用。
CIT是肿瘤化疗常见的并发症
肿瘤化疗所致血小板减少症（Chemotherapy Induced Thrombocytopenia CIT）：由于抗肿瘤化疗药物抑制骨髓造血功能，尤其对巨核系细胞产生抑制作 用，导致外周血中血小板计数低于正常值。
美国一项针对43995例实体瘤CIT患者的调研显示，CIT是肿瘤化疗中常见并发 症，各瘤种中CIT*的发生率，最高的可达61.7% 1。
➢ 密切关注患者血小板减少情况； ➢ 重视程度甚至要高于单纯化疗患
者，并及时给与rhTPO或rhIL11治疗
肿瘤化疗所致血小板减少症诊疗中国专家共识(2018版)
更新要点三： 增加特殊人群的治疗策略
荟萃分析显示
rhTPO的不良反应较少，心血管事件风险低于rhIL-11
一项Meta分析评价rhTPO和rhIL-11治疗血小板减少症的疗效与安全性，共纳 入10项研究，532例患者。结果显示: rhTPO在相同时间恢复血小板至正常水 平优于rhIL-11，且不良反应发生率及血小板输注比例更低。
• 治疗疗程：至少连用7~10天 • 老年患者，尤其有心脏病史
者应慎用
肿瘤化疗所致血小板减少症诊疗中国专家共识(2018版)
更新要点二： 规范血小板生长因子的用药
新版共识更新上一个化疗周期发生2级以上
CIT或出血风险高的患者应提早预防给予rhTPO
肿瘤化疗所致血小板减少症
肿瘤化疗与血小板减少症的关系
肿瘤化疗药物可能导致骨髓抑制，影 响血小板的生成和功能，从而引起血 小板减少症。
血小板减少症的出现可能会影响肿瘤 化疗的进程和效果，增加患者的出血 风险和并发症，需要采取相应的治疗 和管理措施。
血小板减少症的发生率因化疗药物的 种类、剂量和使用时间而异，一些药 物如铂类、紫杉醇等容易导致血小板 减少。
02
肿瘤化疗所致血小板减少症 的机制
肿瘤细胞对骨髓的抑制作用
01
肿瘤细胞在增殖过程中可能侵犯 骨髓，导致骨髓造血功能受损， 进而影响血小板的生成。
02
肿瘤细胞释放的某些因子可能抑 制骨髓巨核细胞的增殖和分化， 从而减少血小板的生成。
03
肿瘤化疗所致血小板减少症 的诊断与评估
血小板计数的检测
血小板计数检测是评估血小板减少症的主要手段，通过血常规检查可了解血小板 数量。
定期检测血小板计数有助于及时发现血小板减少，为后续治疗提供依据。
骨髓检查
骨髓检查是评估血小板减少症的重要 手段，可以了解骨髓增生情况及巨核 细胞数量和成熟情况。
通过骨髓检查可以排除其他原因引起 的血小板减少症，如骨髓增生异常综 合征等。
临床表现与风险评估
临床表现
肿瘤化疗所致血小板减少症患者可能 出现皮肤黏膜出血、鼻出血、牙龈出 血等症状，严重者可出现内脏出血、 脑出血等危及生命的情况。
风险评估
根据血小板计数、临床表现及患者一 般情况，对肿瘤化疗所致血小板减少 症患者进行风险评估，为制定治疗方 案提供依据。
预防出血
避免可能导致出血的活动，如 拔牙、刮胡子等。如有必要， 可给予止血药物。
肿瘤化疗所致血小板减少症诊疗中国专家共识解读
CIT是肿瘤化疗常见的并发症
肿瘤化疗所致血小板减少症（Chemotherapy Induced Thrombocytopenia CIT）：由于抗肿瘤化疗药物抑制骨髓造血功能，尤其对巨核系细胞产生抑制作 用，导致外周血中血小板计数低于正常值。
美国一项针对43995例实体瘤CIT患者的调研显示，CIT是肿瘤化疗中常见并发 症，各瘤种中CIT*的发生率，最高的可达61.7% 1。
多项随机前瞻性输血试验：比较了预防性 血小板输注的阈值带来的临床获益，发现 当PLT ≤10x109/L时输注血小板与PLT ≤20x109/L时输注血小板，在出血风险上 无明显差异；
美国ASH血小板输注指南中推荐：预防性 血小板输注的阈值为PLT≤10x109/L，这 样不仅降低出血风险，还能减少血小板输 注所需的昂贵费用。
1. 王芳, 等.[J]. 内科急危重症杂志, 2008, 14(2):109-112.
更新要点一： 规范血小板输注治疗
成人白血病和多数实体瘤患者中
新版共识规定预防性血小板输注的阈值为PLT≤10x109/L
2014版CIT共识1
2018版CIT共识2
1. 肿瘤化疗所致血小板减少症诊疗中国专家共识(2014版) 2. 肿瘤化疗所致血小板减少症诊疗中国专家共识(2018版)
• rhTPO超适应症使 用比例为67.75%
用药剂量不规范
• rhTPO未使用个体 化治疗剂量，而是 采用固定剂量；
• rhIL-11在推荐剂量 范围内使用比例仅 为24%
用药疗程不规范
• 正确监测PLT的水 平，并且合理停药 的比例仅为55.9% （rhTPO）和 41.2%（rhIL-11）
赵敏, 吴楠.[J]. 临床合理用药杂志,2016,9(22):31-32.
CSCO肿瘤治疗所致血小板减少症指南全文
CSCO肿瘤治疗所致血小板减少症指南（全文）肿瘤所致血小板减少症（CTIT）是指肿瘤患者在疾病治疗过程中因抗肿瘤治疗导致的血小板减少症，包括化疗、放疗、靶向治疗和免疫治疗所致的血小板减少症。
CT1T增加出血风险，限制肿瘤治疗药物的剂量和频率，从而影响临床治疗效果。
同时还需要增加血常规检查、药物治疗和输注血小板的费用。
作用机制化疗药物对巨核系细胞产生抑制和破坏，从而影响血小板的释放。
血小板的正常寿命为8-10天，血小板计数一般在化疗后第5天开始下降，第14天达到低点，第28-35天恢复至基线水平。
烷化剂类、卡粕多影响干细胞，导致持续时间较长而难以纠正的血小板减少。
环磷酰胺多影响处于发育较晚阶段的祖细胞，血小板减少症持续时间较短。
化疗药物中，基于吉西他滨和粕类的治疗方案引起血小板减少症的比例最高。
有研究表明，以粕类为基础的治疗方案发生3级和4级血小板减少症的比例分别为6.5%和4.1%,而以吉西他滨为基础的治疗方案发生3级和4级血小板减少症的比例分别为7.8%和3.4%o靶向药物如贝伐珠单抗可能引起急性严重免疫性血小板减少症。
达沙替尼、舒尼替尼、PARP抑制剂是较为常见的引起严重血小板减少症的靶向药物。
附录1不同化疗药物引起血小板减少症的发生率αKO1FOX：亚叶⅛!(1eomcnn)400呷指3JfcR噫碇(5∙FU)400m酬√,5S沙利向OMIiPuJn)85mg∕π√诊断标准(1)外周血血小板计数＜100*1OV1;(2)发病前确切应用某种引起血小板减少的治疗，停药后血小板计数恢复，引起的症状与体征减轻；重新应用同样的治疗后血小板减少症再次出现；(3)伴有或不伴有出血倾向，如皮肤出血点、瘀斑、不明原因的鼻出血甚至器官出血;(4)排除其他导致血小板减少症的原因，特别是基础疾病和合并症;(5)排除使用能引起血小板减少的其他药物(如磺胺)；(6)排除应用EDTA抗凝剂注:a.CHOP：环畸侬K(cyc1ophosphamide)750mg∕f w2∙W霉素(doκomb>dn)50mg∕m'•利度拚i P-⅛t<ri(uximιb)375mg∕m∖强的松(prednisone)40mβ∕,m1：b.MAID：>fJfβ1BWfi(1fαsfamidc)250OmWm'•间布点(doxorubicin)20m8，m'•达卡巴∙⅛(daCartWZinC)300mg∕∏f所致的假性血小板减少症。
化疗相关性血小板下降的应对策略
化疗相关性血小板下降的应对策略作者大乘血小板是从骨髓成熟的巨核细胞胞浆解脱落下来的小块胞质。
巨核细胞在骨髓的造血细胞中为数最少，仅占骨髓有核细胞总数的0.05%。
与白细胞相比，我们血液中的血小板体积要小得多，但在需要止血时，它却能发挥强大的作用。
血小板的主要功能是凝血和止血，修补破损的血管。
血小板的表面糖衣能吸附血浆蛋白和凝血因子Ⅲ，血小板颗粒内含有与凝血有关的物质。
当血管受损害或破裂时，血小板受刺激，由静止相变为机能相，迅即发生变形，表面粘度增大，凝聚成团；同时在表面第Ⅲ 因子的作用下，使血浆内的凝血酶原变为凝血酶，后者又催化纤维蛋白原变成丝状的纤维蛋白，与血细胞共同形成凝血块止血。
血小板颗粒物质的释放，则进一步促进止血和凝血。
血液中的血小板数低于10万/μL(100×10^9/L)为血小板减少，低于5万/μL(50×10^9/L)则有出血危险，不能承受手术治疗和侵袭性损伤检查。
肿瘤化疗相关性血小板减少（chemotherapy-induced thrombocytopenia，CIT）是指抗肿瘤化疗药物对骨髓巨核细胞产生抑制作用，导致外周血中血小板计数低。
CIT是最常见的化疗药物相关性血液学毒性之一，可增加出血风险，延长住院时间，增加医疗费用，导致化疗剂量强度降低，应用时间推迟，甚至治疗终止，从而影响抗肿瘤效果。
某些恶性肿瘤应用化疗药物（或放射治疗）后，患者出现外周血血小板低于正常范围（＜100×109/L），叫做化疗相关性血小板减少，通常出现于化疗结束后3-14天。
化疗相关性血小板减少分级血小板计数减少的分级标准（2017年11月）化疗相关性血小板减少的治疗1.输血小板：输注血小板为治疗重度血小板减少症最快、最有效的治疗方法，能够有效降低大出血的发生风险和死亡率，血小板低于25建议输血小板。
血小板输注指征包括：血小板输注因价格昂贵，容易产生自身免疫反应并存在感染风险而受到限制。
2019版：中国肿瘤化疗相关性血小板减少症专家诊疗共识(全文版)
2019版：中国肿瘤化疗相关性血小板减少症专家诊疗共识(全文版)摘要肿瘤化疗相关性血小板减少症（chemotherapy-induced thrombocytopenia，CIT）为化疗常见的不良反应，发生率与肿瘤类型、治疗方案和化疗周期等有关。
CIT可能导致化疗药物剂量强度降低或化疗时间延迟，甚至需要输注血小板，增加了治疗费用、降低了化疗效果和生存质量，影响预后。
CIT的治疗主要包括输注血小板和给予促血小板生长因子。
对高危患者进行一、二级预防有助于降低CIT的发生率和严重程度。
基于近期文献和临床研究，中国抗癌协会肿瘤化疗专业委员会和肿瘤支持治疗专业委员会制定了《中国肿瘤化疗相关性血小板减少症专家诊疗共识（2019版）》，旨在为中国肿瘤学医师提供更合理的诊疗方案以帮助CIT 患者改善肿瘤化疗所致血小板减少，提高患者生存质量。
1 概述1.1 定义肿瘤化疗相关性血小板减少症（chemotherapy-induced thrombocytopenia，CIT）是指抗肿瘤化疗药物对骨髓巨核细胞产生抑制作用，导致外周血中血小板计数低于100×109/L[1]。
CIT为最常见的化疗相关性血液学毒性之一，可增加出血风险、延长住院时间、增加医疗费用，严重时可导致死亡。
CIT可导致化疗剂量强度降低、时间推迟，甚至治疗终止，从而影响抗肿瘤效果，对患者的长期生存产生不利影响[2]。
1.2 流行病学关于CIT的流行病学资料多来自国外，国内尚缺乏大样本数据。
根据其定义及纳入标准，文献报道的CIT发生率差距较大，并且与化疗药物种类、是否为联合治疗及肿瘤类型有关。
如单用顺铂或吉西他滨时，3～4级CIT发生率分别为4.0%和3.7%，而二者联用时CIT发生率则高达37%[3]。
接受异环磷酰胺、多柔比星、达卡巴嗪联合化疗的肉瘤患者CIT发生率高达79%[4]。
接受替伊莫单抗（ibritumomab）与90钇联合治疗的滤泡性淋巴瘤患者则几乎全部发生3～4级CIT[4]。
化疗诱导的血小板减少症9个治疗策略
化疗诱导的血小板减少症9个治疗策略虽然化疗诱导的血小板减少症（CIT）在临床上已经是一个比较常见的肿瘤治疗相关并发症，但并不是所有的 CIT 都需要干预，只有那些使出血风险增加的、「有意义」的 CIT 才需要干预，简单的以血小板水平为判断标准，就是75×109/L，一般只有低于这个水平才给予 IL-11 等细胞因子治疗。
主要的治疗选择包括促血小板生长因子，以及在严重血小板减少情况下的血小板成分输血。
促血小板生长因子目前国内临床应用的刺激血小板生长的细胞因子主要包括白介素 -11（IL-11）和促血小板生成素（TPO）。
1.IL-11 应如何使用？适用人群和不良反应有哪些？临床研究显示：IL-11 可以缩短 CIT 的持续时间、减轻 CIT 的严重程度、减少血小板的输注需求，是目前唯一一个被美国 FDA 批准用于 CIT 的细胞因子。
一般建议在化疗后开始应用，每日一次皮下注射，连续应用 7 到 10 天，直至血小板恢复至50×109/L 以上。
血小板的峰值一般是在 IL-11 用药的 14 天之后。
但 IL-11 的作用是有限的，对于轻度及中度的 CIT 尚可发挥作用，对于重度的 CIT（血小板＜20×109/L）似乎就无能为力了。
此外，还要注意 IL-11 的主要不良反应，尤其是水钠潴留和房性心律失常，所以，对于有水钠潴留、充血性心力衰竭、房性心律失常的患者，尤其是老年人，应用要慎重、密切观察不良反应的发生。
2.TPO 应如何使用？TPO 是比较有针对性的作用于巨核细胞系列的一个细胞因子，前期的临床试验显示，它同样可以提升血小板的水平，缩短血小板减少持续的时间，减少血小板输注的需求。
TPO 推荐在化疗后应用，剂量 300U/Kg，皮下注射，每日一次，连续用药 14 天。
血小板的升高一般在一周之后，血小板的高峰大多出现在用药后的第 10～14 天之后。
用药期间要监测血常规。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
化疗所致血小板减少症( CIT )是指抗肿瘤化疗药物对骨髓产生抑制机制，尤其是对巨核系细胞产生抑制作用，导致外周血中血小板计数低于正常值的一种最常见的肿瘤治疗并发症，是临床常见的血液学毒性反应。
•化疗导致CIT：作用于血小板生成和凋亡的不同环节
•放化疗导致CIT：除化疗因素外，还要考虑放射造成造血干细胞凋亡、分化异常、老化、造血微环境
血小板减少因素
初诊时有5-10% 的实体肿瘤伴有血小板减少，其发生机制复杂，涉及免疫和非免疫等多种因素。
美国最新一项关于215,508 例淋巴瘤和实体瘤化疗患者的真实世界数据回顾分析发现，CIT 整体发生率为9.7%，其中以含吉西他滨和铂类发生率较高。
CIT 会影响肿瘤治疗、增加出血风险以及增加患者经济负担等方面的问题。
因此需要进行全病程管理进行规范化治疗，重点在于诊断-治疗-院外管理三环节。
CIT 诊断要点
a.外周血血小板计数＜100 x 109/L；
b.发病前应有确切的应用某种能引起血小板减少的化疗药物，且停药后血
小板减少所致症状与体征逐渐减轻或血小板计数恢复正常；
c.重新使用同样化疗药后血小板减少症再次出现。
d.排除其他引起血小板减少的原因: 基础疾病/非化疗药物/假性血小板减
少等
在诊断过程中，需要注意实验室中影响血小板计数的因素：如采血时间、采血部位、保存条件、检查方法等。
同时，诊断上需注意EDTA 所致的假性血小板减少。
一项对71535 例住院患者血常规分析，EDTA 假性血小板减少发生率0.12%，占血小板减少病例
6.56%。
CIT 临床治疗
根据出血/不同血小板值进行相关方面的紧急治疗、常规治疗、预防治疗。
CIT 二级预防治疗
对于出血风险较高的患者进行二级预防，为预防下一个化疗周期再发生严重的血小板减少，可预防性应用促血小板生长因子，以保证化疗的顺利进行。
出血高风险因素
A.既往有出血史；
B.接受含铂类、吉西他滨、阿糖胞苷、蒽环类等药物化疗；
C.易导致血小板减少的靶向药物和易导致血小板减少的化疗药物联用；
D.肿瘤细胞骨髓浸润所造成的血小板减少；
E.ECOG 体能评分≥２分；
F.既往接受过放疗或者正在接受放疗，特别是长骨、扁骨（如骨盆、胸骨
等）接受放疗
治疗方案
•化疗结束后1～2d 内开始使用rhTPO 和（或）rhIL-11
•已知血小板最低值出现时间者，可在血小板最低值出现的前10～14d 皮下注射rhTPO ，300U·kg-1 ·次-1，每日或隔日１次，连续7～10d •对于采用GC 或GP 方案者，可以在本周期化疗2、4、6、9 天皮下注射rhTPO ，300U·kg-1 ·次-1
rhTPO 用药注意事项
•定期监测PLT 水平：常规 2 次/周，特殊病人应隔日一次；
rhIL-11 用药注意事项
•定期监测PLT 水平；
•过敏或超敏患者中禁用；
•肾功能受损需减量使用；
•老年患者尤其有心脏病史者慎用
停药指标
•PLT ≥100*109/L 或血小板较用药前升高50* 109/L
院外CIT患者的管理需多方协作
美国最新一项实体瘤化疗患者的真实世界数据回顾分析发现，超过2/3 CIT 发生在院外。
因此，一方面需要临床医生明确CIT 时间特点，做好高风险人群的预防，另一方面患者重视院外CIT 风险，定期监测血常规，此外，护士开展CIT 健康教育，做好血小板监测制度化。
小结
CIT 常导致化疗减量延迟，增加出血风险和治疗成本，实施全病程管理很有必要。
CIT 的全病程管理，重点在于诊断-治疗-院外管理三环节。
我国目前治疗 CIT 以 rhTPO 和 rhIL-11 为主，rhTPO 全程调控血小板生成，疗效和安全性更符合全程管理需求。