(综合)医院医疗质量管理考核标准
医疗质量管理与考核细则(4篇)
医疗质量管理与考核细则一、医疗质量管理内容(一)基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。
1、制度建设。
建立健全(1)工作制度、岗位职责；(2)诊疗规范操作技术、常规；(3)医疗流程；(4)医疗质量考核标准。
2、人力资源管理。
按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。
3、服务临床一线。
医务科、护理部、办公室、产物科、后勤科、供应室、等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。
4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。
挂号交费合一缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。
(二)环节质量管理：医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。
1、职工自觉履行好岗位职责。
全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。
每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。
2、抓好科室质量管理。
科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。
科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。
3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。
⑴、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。
⑵、抓好查对工作。
⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。
2024年医院医疗质量管理与考核细则（三篇）
2024年医院医疗质量管理与考核细则1、医师未履行首诊负责制，对转诊患者处理不当，每例罚款____元。
如延误治疗及必要检查，对急诊新入院病人未及时诊治，一次罚款____元。
若导致不良后果，将依据具体情况另行处理。
2、严格遵守会诊规定，确保在规定时间内完成，每逾期一例罚款____元。
如因此产生后果，将依据情节严重程度另行处理。
3、如未在规定时间内完成或未按规定书写住院病历相关记录，责任人将被罚款____元。
如导致不良后果，将依据具体情况另行处理。
4、医疗文书修改需使用双横线标示错误，若出现涂黑、刮除等不当修改，每处罚款____元。
两处及以上将按丙级病历处理。
5、死亡病例讨论需在一周内完成，每逾期一例罚款____元。
若无讨论记录，将按丙级病历处理。
6、医疗文书中出现患者姓名等基本信息错误，经证实投诉属实，每次罚款____元。
如造成严重后果，将依据情节严重程度另行处理。
7、病历书写模糊不清，缺乏内涵，每份罚款____元。
医务人员在医疗活动中发生或发现医疗事故、医疗过失行为或医疗事故争议，未立即报告科室负责人，科室负责人未及时上报，将对当事人罚款____元。
如导致严重后果，将另行处理。
8、医疗操作存在缺陷，导致患者投诉，经核实后，视情节对当事人罚款____元。
如造成后果，将依据具体情况另行处理。
9、无特殊情况，迟到、早退一次罚款____元。
10、门诊日志未按规定登记，每例罚款____元。
11、违反无菌技术操作规范，每次罚款____元。
12、未做到合理检查、治疗、用药、收费，经查实投诉，每次罚款____元。
13、医技科室未完成检查不下班，发现一次罚款____元。
14、医技检查时未核对患者姓名、性别、年龄及检查部位，漏检、错检一个器官罚款____元。
15、科室设备表面清洁不达标，室内发现吸烟现象，罚款____元。
16、药剂科需严格审方、准确划价、精确配药，双人复核，注明用量和用法，耐心解释药品服用方法。
发错药每例罚款____元，患者投诉一次罚款____元。
医院质量管理考核标准
医院质量管理考核标准医院是人们生病时候的避风港，是保障人们身体健康的重要场所。
因此，医院的质量管理至关重要，它直接关系到患者的生命安全和身体健康。
为了提高医院的服务质量，医院质量管理考核标准应运而生。
首先，医院质量管理考核标准应包括医疗质量、服务质量、安全管理、医疗设备管理等多个方面。
医疗质量是医院的核心竞争力，它包括医生的专业水平、医疗技术的先进性、医疗流程的规范性等。
服务质量则是医院对患者的态度、服务效率、服务环境等方面的考核标准。
安全管理是医院质量管理的重要组成部分，它包括医疗事故的预防、应急处理能力等。
医疗设备管理则是保障医疗设备的正常运行，确保医疗过程的顺利进行。
其次，医院质量管理考核标准的制定应当注重科学性和实用性。
科学性是指考核标准应当基于医疗行业的发展趋势和国家相关政策法规，保证医院质量管理考核的科学性和合理性。
实用性是指考核标准应当具有可操作性，医院能够根据考核标准进行具体的质量管理工作，提高医疗服务水平。
再次，医院质量管理考核标准的实施需要全员参与。
医院的每个员工都应当认识到医院质量管理的重要性，积极参与到质量管理工作中。
医生要提高自身的医疗技术水平，护士要提高服务意识和服务水平，管理人员要加强对医院质量管理工作的组织和领导。
最后，医院质量管理考核标准的实施需要不断完善和提高。
医院应当定期对质量管理考核标准进行评估和调整，及时发现和解决质量管理中存在的问题，不断提高医院的整体质量水平。
总之，医院质量管理考核标准是医院质量管理工作的重要依据，它直接关系到医院的服务质量和患者的生命安全。
医院应当高度重视质量管理考核标准的制定和实施，不断提高医院的整体质量水平，为患者提供更加优质的医疗服务。
医疗机构考核评分标准
附件1
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
20。
医疗质量控制考核细则（4篇）
医疗质量控制考核细则医疗质量控制是保障患者安全和提高医疗质量的重要手段。
为了确保医疗质量的稳定和可持续发展，医疗机构需要制定相应的考核细则。
本文将从质量控制目标、考核指标、考核方法和考核结果反馈等方面，详细介绍医疗质量控制考核的细则。
一、质量控制目标1. 提供安全、有效、高质量的医疗服务；2. 提高医疗机构员工的技术水平和服务意识；3. 促进医疗质量的稳步提升和可持续发展；4. 加强患者满意度的监测和提升。
二、考核指标1. 医疗安全指标- 医疗事故发生率：计算一定时间内发生的医疗事故的数量和比例；- 检验室误差率：检验结果与实际情况之间的误差比例；- 医疗器械使用合规率：医疗器械使用是否符合规定。
2. 病人满意度指标- 患者满意度调查结果：通过定期开展患者满意度调查，了解患者对医疗服务的满意度；- 投诉率：记录患者的投诉数量和比例；- 平均等候时间：患者在医院就诊过程中的平均等候时间。
3. 临床质量指标- 手术并发症率：手术过程中发生的并发症的数量和比例；- 门诊处方准确率：门诊医生开出处方与患者病情匹配的准确性；- 住院病历完整性：病历的完整性和准确性。
4. 医务人员考核指标- 医生技术水平考核：通过定期考核医生的业务水平和学术能力；- 护理人员综合素质评估：对护理人员的技术水平和服务态度进行评估；- 医务人员培训参与率：参与培训活动的医务人员比例。
三、考核方法1. 数据统计和分析：医疗机构需要收集、统计和分析各项指标相关数据，进行质量绩效评估和分析，及时发现问题，采取相应措施改进。
2. 自查和自评：医疗机构应定期进行自查和自评，对各项指标进行评估，发现不足之处及时进行整改。
3. 专家评审：通过邀请医疗质量管理专家对医疗机构进行专业评审，全面评估医疗机构的质量水平和运行情况。
4. 不定期现场检查：医疗机构要接受相关管理部门的不定期现场检查，保证相关指标的准确性和真实性。
四、考核结果反馈1. 绩效考核通报：医疗机构应向医务人员及时通报考核结果，对考核成绩优秀者予以表彰，对存在问题的人员进行指导和培训。
医疗质量管理持续改进方案、配套制度、 考核标准与质量指标
xx医院医疗质量管理持续改进方案、配套制度、考核标准和质量指标一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。
实行医疗质量责任追究制。
2.门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求。
3.有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。
4.依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。
5.规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。
6.制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。
7.开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。
8.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。
（二）相关评价指标1.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。
2.合格病历率≥90％。
3.处方合格率≥95％。
4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。
（三）门诊质量考核标准四、医院感染管理八、患者安全目标管理医疗质量指标：过程控制指标如下：1.门诊医师(1)严格执行首诊医师负责制。
(2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
(3)门诊病历书写完整、规范、准确。
(4)合理检查，申请单书写规范。
(5)具体用药在病历中记载。
(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。
(7)处方书写合格。
(8)第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊;b.请上级医师诊视;c. 收住院。
(9)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 收住院;b. 患者拒绝住院需履行签字手续。
(10)按专科收治病人。
(11)按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。
2.病房住院医师(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
医院医疗质量管理考核标准(各科室全)
XXXXX医院医疗质量管理考核标准二 0 一五年九月目录一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准第二部分手术科室医疗质量管理考核标准第三部分急诊科医疗质量管理考核标准第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准第五部分门诊质量管理考核标准第六部分重症医学科质量管理考核标准第七部分血液透析室质量管理考核标准第八部分检验科医疗质量管理考核标准第九部分医学影像（放射、 CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准第十一部分介入治疗质量管理考核标准第十二部分输血质量管理考核标准第十三部分医疗安全与持续改进考核标准二、护理质量管理考核标准第一部分护理管理考核标准第二部分护理安全质量考核标准第三部分病房管理考核标准第四部分优质护理服务考核标准第五部分责任制整体护理考核标准第六部分护理文书考核标准第七部分护理健康教育管理考核标准第八部分消毒隔离考核标准第九部分危重症患者护理考核标准第十部分急救护理考核标准第十一部分便民服务队考核标准第十二部分服务中心考核标准第十三部分供应室考核标准第十四部分摆药中心考核标准第十五部分急诊科护理考核标准第十六部分手术室护理考核标准第十七部分重症医学科护理考核标准第十八部分产前护理质量考核标准第十九部分血液透析室护理质量考核标准第二十部分注射室考核标准三、院感质量管理考核标准第一部分临床科室医院感染管理考核标准第二部分医技科室医院感染管理考核标准第三部分检验科医院感染管理考核标准第四部分血液净化室医院感染管理考核标准第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准第六部分门诊科室医院感染管理考核标准第七部分供应室医院感染管理考核标准第八部分内镜室医院感染管理考核标准第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准第十部分重症监护病房医院感染管理考核标准第十一部分病理科医院感染管理考核标准第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准四、药事管理考核标准第一部分药学专业质量管理考核标准第二部分临床科室药事管理考核标准五、医德医风质量管理考核标准医德医风考核标准六、医保质量管理考核标准医保（新农合）质量管理考核标准七、医学装备质量管理考核标准医学装备质量管理考核标准八、科研教学质量管理考核标准第一部分科教季度考核标准第二部分临床教学质量管理考核标准第三部分继续医学教育质量管理考核标准一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准（100 分）考核项目考核标准一、科室质量1、科室有质量与安全管理小组。
医院医疗质量管理考核标准(含表格)【范本模板】
XXX医院医疗质量管理考核标准XXXX年X月目录一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准第二部分手术科室医疗质量管理考核标准第三部分急诊科医疗质量管理考核标准第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准第五部分门诊质量管理考核标准第六部分重症医学科质量管理考核标准第七部分血液透析室质量管理考核标准第八部分检验科医疗质量管理考核标准第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准第十一部分介入治疗质量管理考核标准第十二部分输血质量管理考核标准第十三部分医疗安全与持续改进考核标准二、护理质量管理考核标准第一部分护理管理考核标准第二部分护理安全质量考核标准第三部分病房管理考核标准第四部分优质护理服务考核标准第五部分责任制整体护理考核标准第六部分护理文书考核标准第七部分护理健康教育管理考核标准第八部分消毒隔离考核标准第九部分危重症患者护理考核标准第十部分急救护理考核标准第十一部分便民服务队考核标准第十二部分服务中心考核标准第十三部分供应室考核标准第十四部分摆药中心考核标准第十五部分急诊科护理考核标准第十六部分手术室护理考核标准第十七部分重症医学科护理考核标准第十八部分产前护理质量考核标准第十九部分血液透析室护理质量考核标准第二十部分注射室考核标准三、院感质量管理考核标准第一部分临床科室医院感染管理考核标准第二部分医技科室医院感染管理考核标准第三部分检验科医院感染管理考核标准第四部分血液净化室医院感染管理考核标准第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准第六部分门诊科室医院感染管理考核标准第七部分供应室医院感染管理考核标准第八部分内镜室医院感染管理考核标准第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准第十部分重症监护病房医院感染管理考核标准第十一部分病理科医院感染管理考核标准第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准四、药事管理考核标准第一部分药学专业质量管理考核标准第二部分临床科室药事管理考核标准五、医德医风质量管理考核标准医德医风考核标准六、医保质量管理考核标准医保(新农合）质量管理考核标准七、医学装备质量管理考核标准医学装备质量管理考核标准八、科研教学质量管理考核标准第一部分科教季度考核标准第二部分临床教学质量管理考核标准第三部分继续医学教育质量管理考核标准一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准(100分）第二部分手术科室医疗质量管理考核标准（100分）第三部分急诊科医疗质量管理考核标准（100分）检查人员按要求逐条认真检查、逐条记录、评价；科室质量与安全小组对存在问题进行讨论,制定措施。
医院质量年度综合考核细则2023版
考核扣分细则
五、效
1
村社卫生 室管理
能管理
各镇办卫生室、社区卫生服务中心须对辖区内村社卫生室的医疗行为、收费 行为、进销存系统等进行业务指导和全覆盖监督检查，如村社卫生室发生严
重违规行为，负责管理的镇办卫生院、社区卫生服务中心扣200分。
2
严重违规 行为
定点医院严重违规违纪，被相关部门查号 项目内容 分值
考核扣分细则
得分
1
在院率管 理
60
①日常稽查在院率不足80%的，一次扣10分；②挂床住院的，一例扣10分；③ 现场稽查在院率不足80%的，扣20分
二、医 疗管理 （530
分）
2
出入院管 理
3
价格服务 管理
4
诊疗行为 管理
5
诊疗项目 管理
①未按转诊规定收治患者、拒诊参保患者、放宽出入院指征、分解住院的，一 60 例扣5分；②通过虚假宣传、减免或变相（给参保人员发放补助）减免个人承
（看文件看场地），缺一项扣5分;
①因医院自身原因住院超时登记或未及时结算的，一例扣2分；②无故扣留参 保人员相关证件的，1例扣5分；③未按要求及时提供纸质或电子资料、没有参 60 加会议的，一次扣5分；④当年发布的医保文件和通知收集整理不齐全的，扣3 分；⑤阻挠或不配合医疗保障部门开展必要监督检查的，一次扣20分;⑥医共 体单位未按要求落实对下级单位的监督检查的，扣50分
分值
考核扣分细则
得分
网络、硬 1 件、安全
建设
10
①未配备信息管理专职人员，未配备医保联网相关设施设备，该项不得分；② 未制定系统故障应急预案的，扣5分
三、信 息管理 （120
分）
信息系统
医院医疗质量管理考核标准(科室齐全)
XXXX医院医疗质量管理考核标准word教育资料二Ｏ一八年五月目录一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准第二部分手术科室医疗质量管理考核标准第三部分急诊科医疗质量管理考核标准第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准第五部分门诊质量管理考核标准第六部分重症医学科质量管理考核标准第七部分血液透析室质量管理考核标准第八部分检验科医疗质量管理考核标准第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图）质量管理考核标准word教育资料第十部分病理质量管理考核标准第十一部分介入治疗质量管理考核标准第十二部分输血质量管理考核标准第十三部分医疗安全与持续改进考核标准二、护理质量管理考核标准第一部分医院感染控制质量考核标准第二部分病房管理考核标准第三部分护理安全质量考核标准第四部分护理服务质量考核评分标准第五部分护理文件书写质量考核评分标准第六部分药、物品管理护理质量考核评分标准第七部分手术室护理质量安全考核评分标准第八部分消毒供应中心护理质量安全考核评分标准word教育资料第九部分新生儿护理质量安全考核评分标准第十部分血透室护理质量安全考核评分标准第十一部分急诊科护理质量安全考核评分标准第十二部分介入导管室护理质量安全考核标准三、院感质量管理考核标准第一部分临床科室医院感染管理考核标准第二部分手术室医院感染管理考核标准第三部分导管室医院感染管理管理考核标准第四部分供应室院感管理考核标准第五部分重症医学科医院感染管理考核标准第六部分急救中心医院感染管理考核标准第七部分检验科医院感染管理考核标准第八部分透析室医院感染管理考核标准word教育资料第九部分产科医院感染管理考核标准第十部分口腔科医院感染管理考核标准第十一部分新生儿科医院感染管理考核标准第十二部分血库感染管理工作考核标准四、药事管理考核标准第一部分药学专业质量管理考核标准第二部分临床科室药事管理考核标准五、医德医风质量管理考核标准医德医风考核标准六、医保质量管理考核标准医保（新农合）质量管理考核标准七、医学装备质量管理考核标准医学装备质量管理考核标准word教育资料八、科研教学质量管理考核标准第一部分科教季度考核标准第二部分临床教学质量管理考核标准第三部分继续医学教育质量管理考核标准word教育资料一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准（100分）word教育资料word教育资料word教育资料word教育资料word教育资料第二部分手术科室医疗质量管理考核标准（100分）word教育资料word教育资料word教育资料word教育资料word教育资料word教育资料第三部分急诊科医疗质量管理考核标准（100分）word教育资料word教育资料检查人员按要求逐条认真检查、逐条记录、评价；科室质量与安全小组对存在问题进行讨论，制定措施。
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______________________________________________________________________________________________________________ 精品资料 第一部分 非手术科室医疗质量管理考核标准（100分） 考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准
一、科室质量 管理工作
1、科室有质量与安全管理小组。 2、质量与安全管理小组有质控计划。 3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动一次。 4、质控工作能体现质量持续改进。 5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。 6、科室质控资料记录齐全。 7、科室管理规范、符合标准。 8、认真开展“三基三严”培训及考核工作。 1、 检查科室质量与安全管理质量小组质控记录。 2、 是否按时参加医院及科室会议。 3、 是否及时传达会议内容。 4、 科务会、科周会是否记录齐全。 5、 科室排班等资料是否及时上报。 6、 三基三严培训考核是否开展，开展 效果。 20分 1、每项不符合要求扣2分。 2、科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣10分。 3、未开展三基工作的扣10分。
二、依法执业 1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。 2、严格执行人员准入制度。 3、严格执行技术准入制度。 4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。 5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。 1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及 诊疗规范、操作规程执行落实情况。 2、检查科室人员准入执行情况（执业证、 资格证）。 3、检查科室开展新技术准入及质控记 录。 4、有无私自外出会诊、手术或讲座。 5、有无越权操作记录。 10分 每项不符合要求扣2分。 三、住院患者诊疗工作 1、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析。 2、治疗及时、规范、安全、有效、经济。 3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。 1、抽查住院病历、重点考核本科前5位住院病种和疑难危重病例。 2、主要诊断不符合（疑难病例除外）、诊断不全面、不规范或遗漏并发症
10分 每项不符合要求扣2分。 ______________________________________________________________________________________________________________ 精品资料 4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。 的诊断。 3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长者。 4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录。 5、常规会诊是否24小时内完成。
四、医疗文书质量
1、按照《国家病历书写基本规范（2010年版）》书写病历。 2、病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及内涵质量。 3、甲级病历≥90%，无丙级病历。 1、抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量。 2、抽查申请单、处方，检查书写质量。 3、病历未及时打印视为未完成（已出院病人）。 4、查看当月出院病历归档记录。 10分 1、每项病历缺陷扣1分。 2、出现丙级病历该项不得分。 3、病历出现拷贝扣2分。 4、每份不能按时完成的出院病历扣0.5分。
五、医疗工作制度执行情况 1、严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论）、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度等核心制度。 2、严格执行医嘱制度。 3、对住院时间≥30天的患者进行管理与评价。 4、执行患者评估管理制度。 5、严格执行医疗技术管理制度。 1、抽查运行病历及出院病历，检查各种医疗工作制度落实情况，重点检查与医疗质量和患者安全有关的核心制度的落实情况。 2、检查交接班记录、病例讨论记录等相关记录。 3、检查住院时间超30天患者管理记录。 4、违反医院首诊负责制、急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救者。
10分
1.各种医疗工作制度落实执行，一项不符合扣1分。 2、危重病人未及时下病危和抢救扣2分。
六、单病种管理及临床路径工作 1、各相关科室按照卫生部要求病种实行单病种管理。 2、有规范的单病种管理标准。 1、检查单病种管理制度，查相关登记。 2、检查临床路径管理工作，检查是否10分 1、未开展单病种管理扣5分。 2、未开展临床路径工作扣5______________________________________________________________________________________________________________ 精品资料 3、建立单病种管理登记，每月一次活动，提出持续改进措施，每季度对单病种管理进行总结分析。 4、规范实施临床路径工作，有登记，每月一次活动，每季度一次总结分析，体现持续改进。 规范执行临床路径、入径率、变异分析、有无患者知情同意书、满意度调查。 分。 3、考核要点达不到要求每项扣2分。
七、患者安全目标 1、科室建立查对制度并在工作中落实。 2、有接获患者危急值或其他重要检查结果的处理方法和可执行的程序。有危急值可追溯记录及处理记录。 3、正确、规范执行口头医嘱。 4、鼓励患者参与医疗安全管理。 5、毒麻精药品管理符合要求。 6、积极主动报告医疗不良事件 1、 抽查运行病历及出院病历，检查患者安全目标落实情况。 2、 检查危急值登记、处理记录。 3、 检查口头医嘱执行情况。 4、 检查不良事件报告情况。（≧3件/10张床位/年） 5、 检查毒麻精药品管理。
10分 1项不合格扣2分。
八、医患沟通情况 1、按医院《医患沟通制度》要求进行医患沟通。 2、严格执行患者知情同意制度，规范书写告知文书。 3、能为患者及其近系家属提供相关的健康知识教育。 1、抽查病历，检查医患沟通、知情告知执行情况。包括病情、诊疗计划、特殊检查及操作、术前等。 2、对患者进行调查，了解沟通情况。 5分 1.医患沟通、知情告知不达要求，每项扣0.2分。 2、医患沟通不当引发医疗纠纷该项不得分。
九、医疗安全管理 1、 科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。 2、 有不良事件、医疗纠纷登记，有分析及整改措施。 3、 积极开展非处罚性不良事件报告制度。 4、 不违规向外院介绍患者，无违规介绍院外取药。 1、 检查相关记录：不良事件上报记录、医疗纠纷登记等。 2、 统计科室投诉及差错、事故情况。 3、 有无私自外转病人或院外取药。 5分 1、有过失投诉扣1分。 2、发生医疗差错扣2分。 3、发生医疗事故扣4分。 4、其他不符合每项扣1分。
十、出院病人随访 1、科室出院病人一周内随访率大于90%。 1、检查每月随访登记记录。并电话落实是否随访。 2、出院随访有效性总结分析（每半年） 5分 1、出院病人随访率不达标，每降低1个百分点扣0.1分。 2、未进行随访不得分。 十一、医疗工作任务 1、完成医院下达的医疗任务，提高核心竞争力，为专业疾病患者提供高水平诊疗服务，承担急危重症1、检查科室完成医疗任务情况。 2、检查科室对下级医疗机构进行技术5分 要点一项不符合要求扣1分。 ______________________________________________________________________________________________________________ 精品资料 和疑难病症的诊疗任务，开展双向转诊。 2、对下级医疗机构进行技术指导，人员培训。 3、100%完成医院卫生应急、支农、援外及其他指令性任务 指导、人员培训执行情况。 3、检查科室执行医院指令性任务情况。 ______________________________________________________________________________________________________________
精品资料 第二部分 手术科室医疗质量管理考核标准（100分） 考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准
一、科室质量管理工作
1、科室有质量与安全管理小组。 2、质量与安全管理小组有质控计划。 3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动1次。 4、质控工作能体现质量持续改进。 5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。 6、科室质控资料记录齐全。 7、科室管理规范、符合标准。 8、认真开展“三基三严”培训及考核工作。 1、检查科室质量与安全管理小组质控记录。 2、是否按时参加医院及科室会议。 3、是否及时传达会议内容。 4、科务会、科周会等记录是否齐全。 5、科室资料是否及时上报。 6、三基三严培训考核是否开展，开展 效果。 15分 1、每项不符合要求扣2分。 2、科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣5分 3、未开展三基工作的扣10分。
二、依法执业
1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。 2、严格执行人员准入制度。 3、严格执行技术准入制度。 4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。 5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。 6、严格执行手术分级管理制度。 1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情况。 2、检查科室人员准入执行情况（执业证、资格证）。 3、检查科室开展新技术准入及质控记录。 4、有无私自外出会诊、手术或讲座。 5、有无越权操作记录。 5分 每项不符合要求扣1分。
三、住院患者诊疗工作
1、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析。 2、诊疗及时、规范、安全、有效、经济。 3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。 4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。 1、抽查住院病历，重点考核本科常见住院病种和疑难危重病例。 2、主要诊断不符合（疑难病例除外）、诊断不全面、不规范或遗漏并发症合并症的诊断。 3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、5分 每处不符合要求扣0.5分。