环甲间隙入路甲状腺手术对喉上神经的识别与保护的意义
环甲间隙入路甲状腺手术对喉上神经的识别与保护的意义
环甲间隙入路甲状腺手术对喉上神经的识别与保护的意义目的：甲状腺手术中从环甲间隙开始暴露甲状腺，探讨寻找新的暴露及保护喉上神经方法，从而避免术后的并发症。
方法：2013年9月-2014年7月本科收治的159例甲状腺肿瘤患者，手术全部从环甲间隙开始暴露和解剖甲状腺，从而完成标准的甲状腺腺叶切除。
结果：在159例手术患者中，很容易找到环甲间隙，并且从这个间隙开始入路，很容易就可以解剖和保护好喉上神经。
159例患者均完成了标准的甲状腺腺叶切除术，其中28例患者行了全甲状腺切除，共行187侧甲状腺腺叶切除，158侧（84.5%）腺叶切除术中看到了喉上神经外侧支，187侧腺叶切除术中均看到了喉返神经，术后除了1例患者可能因术中牵拉而出现了暂时性声音嘶哑外，无其他永久性低钙、声音低沉、饮水呛咳、声嘶等并发症发生。
结论：甲状腺手术从环甲间隙开始入路，很容易解剖与保护喉上神经。
隨著耳鼻咽喉头颈外科的不断发展，现在，许多的耳鼻咽喉头颈外科科医生慢慢涉足甲状腺手术，对于有经验的外科医生而言，术后并发症并不常见，但低钙血症，声带麻痹，声音低沉等并发症将严重影响患者的生活质量，所以甲状腺术后的相关并发症让有些刚开始涉足甲状腺手术的耳鼻咽喉科医师望而怯步。
众所周知，甲状腺手术的难点主要在于两个方面：一个方面是手术过程中对喉上神经、喉返神经的识别与保护，另一个方面是手术过程中对甲状旁腺的识别与保护。
所以，甲状腺手术中若上述二方面出现的问题，术后将出现并发症如发音低沉、饮水时呛咳、声音嘶哑、手足发麻或抽搐等等，这些并发症的出现均与术中损伤了喉上神经、喉返神经以及甲状旁腺有关，而导致这些并发症的常见原因之一就是在甲状腺手术术野比较狭小，在这相对狭小的区域内要识别出这些结构比较难，因此，寻找一个比较适当的方法去识别与保护好这些重要结构是外科医生不断追求的目标。
笔者从2013年9月开始研究从环甲间隙入路进行甲状腺手术，探讨解剖和保护喉上神经外侧支的方法，效果满意，现报告如下。
甲状腺手术中喉返神经和喉上神经的保护
甲状腺手术中喉返神经和喉上神经的保护发表时间：2016-02-26T16:50:33.483Z 来源：《中国综合临床》2015年12月供稿作者：李圆杨方亮通讯作者周海华胡玉霆朱春富[导读] 南京医科大学附属常州市第二人民医院在进行甲状腺手术的过程当中,若由于操作不当等因素致使患者的喉返神经和喉上神经遭受损伤。
李圆杨方亮通讯作者周海华胡玉霆朱春富南京医科大学附属常州市第二人民医院江苏常州２１３０００【摘要】目的:探讨甲状腺手术中对喉返神经和喉上神经的保护.方法:加强各级医生对于喉神经变异的识别、保护方法的选择,提升其运用显露技术的经验,并给予其相应的规范与指导.结果:通过上述方法的实施与应用,能够对传统手术方式的不足之处加以改进,使医生在临床治疗过程中改变甲状腺囊内切除等一系列盲目的操作方法,显著提升了医生对患者甲状腺手术中喉返神经和喉上神经的保护意识.结论:临床上在进行甲状腺手术操作时,手术医师若能全面掌握患者喉神经的解剖特征,提高手术的操作理念及技巧,通过常规显露喉神经,并辅以相应的神经监测手段,能够有效的减少患者术后的喉神经损伤发生率, 增强手术的安全性,从而取得更加理想的治疗效果,值得在临床上大力推广.【关键词】甲状腺手术;喉返神经;喉上神经【Abstract】objective:tostudyoflaryngealrecurrentnerveinthyroidsurgeryandlaryngealnerveprotection．Methods:strengtheningdoctorsatalllevelsforlaＧryngealnervevariationoftheprotectmethodsofidentification,selection,increaseitsuseshowtechnologyexperience,andgivethecorrespondingspecificationandguid Results:throughtheimplementationandapplicationoftheabovemethods,toimproveonthedeficiencyoftraditionaloperationmethod,makethedoctorintheclinicaltreat Conclusions:inclinicalthyroidsurgery,surgerydoctorifcanfullygrasptheanatomicalcharacteristicsofthepatientswithlaryngealnerveandimprovesurgicaloperationco Ｇtedbythecorrespondingneuralmonitoringmethod,caneffectivelyreducetheincidenceofpostoperativelaryngealnerveinjurypatients,enhancetheoperationsafeＧty,so【aKseytowaocrhdise】vebettertreatmenteffect,isworthpromotinginclinic．thyroidsurgery;Laryngealrecurrentnerve;Laryngealnerveon 【中图分类号】R５８１【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－００２８－０２在进行甲状腺手术的过程当中,若由于操作不当等因素致使患者的喉返神经和喉上神经遭受损伤,则将直接导致患者术后的声音发生变化,一般单侧喉返神经损伤,会致使患者出现短时间内或永久性的声带麻痹,而双侧受损的情况则更为严重,往往会引发患者出现窒息等情况并同时存在生命危险[１]. 因而在甲状腺手术的操作过程当中避免出现喉神经的损伤,是其整个手术过程当中的重中之重.目前最为主流的保护措施即为神经监测仪,其主要通过电的生理性刺激过程来掌握患者术中的喉神经损伤情况.伴随着近些年来相应监测设备的不断优化,监测的步骤过程也得到了明确的标准确立,此种手段已成为在甲状腺手术当中评判喉神经损伤及其程度的主要辅佐方式.１术中喉神经保护在甲状腺手术当中对于喉镜进行前后频闪,并采用分析声音等措施,能够使患者的喉部神经受损率降低为６％~２７％[２].同时伴随着对于相关喉返神经的探究程度不断深入,喉上的功能性及其临床表征也同时变得清晰起来,其损伤情况通常有声音会出现一定程度的嘶哑状况,并同时有可能会出现程度不一的喘息声,患者需要经常性的清嗓,患者只要发出声音就会出现不同程度上的声带劳累,同时声音的波段频率也会较低并直接导致音色发生改变.人体当中的喉部神经结构往往较为复杂,若不采取解剖显露措施难以进行有效辨别,因而应当在甲状腺全切手术的操作过程中全程保持喉部神经的显露. 而行甲状腺部分切除的手术时应当依据可能会牵涉到的喉神经位置选择相应的显露区域,从而规避不必要的损伤.２方法２．１喉返神经保护要点首先一般采用纯肉眼进行相应的喉部神经识别,同时因喉返神经的位置、分布状况以及形态等各方面的变化情况,肉眼识别应当辅以相应的解剖措施进行甄别,仔细观察喉神经的变化情况,解剖时要理清各神经间的层级,确保手术过程当中所见视野之内的清洁,对于喉返神经有可能存在后期并发的变化趋势进行个体化的考量,例如常出现的因肿瘤体积较大而导致神经因压迫而发生偏移的情况,患者在腺外受到侵害,胸骨后的肿大以及二次手术过程中的解剖层级发生转变所导致的喉返神经位置移动等. ２．２喉上神经保护要点在临床治疗过程中,大多甲状腺外科医师对于喉返神经已经具有广泛的保护意识,而对于喉上神经却重视不足,喉上神经通常可划分为内部与外部两部分,内部神经主要为感觉纤维,主要为入喉之后主喉管当中的粘膜触感;而外部神经为运用纤维往往较为纤细,其直径一般为０．８mm[３],处于甲状腺的上侧动脉处,倾斜穿插于胸骨甲状肌的止点深面,主要负责主管环甲肌的运动.喉上神经的外侧部位通常位于胸骨处的甲状腺体基部上侧,其侧面一般存在由下缩肌与环甲肌共同构成,从而形成了胸骨处的甲状肌同喉部的三角形态.在位于甲状腺体的主动脉及其上侧静脉的前端位置的内侧及背部,能够清晰可见喉上神经的大致走向趋势,期通常与甲状腺的最顶端处相距４~１４mm,同时也可能存在紧密贴合于甲状腺的顶端处或相对应的较低位置.在对于一部分病人的临床观察中发现,其喉上神经由于内部的走向趋势较为高耸因而难以有效的观察到其具体的形态特征.可采用蚊式制钳向其上部分离出喉上神经,对喉上神经的外侧支亦或深层肌肉进行确切的位置确定,进而紧密贴合甲状腺体使其上端位置的骨骼化处于游散分离的状态,从而实施对于甲状腺体上端血管位置的切除.在此过程当中应当尽量规避因牵拉过度或相应的监测器械对于患者所造成的神经损伤.３讨论对于甲状腺手术过程当中的喉返神经采取显露措施,一直在医学界存在争议.鼓励不显露喉返神经的一部分医生及学者认为,应采取甲状腺囊内切除,从而达到对于喉返神经的保护目的,在对于良性甲状腺体进行切除时,应当尽可能的为患者保留其背部的完整性;在采取全切手术时,尽可能的留存甲状腺体的背部包膜.此类内切手术在对较为良性的病症情况进行手术操作时才能收到良好的效果.在术后的缝合过程中采用止血钳止血的方式是出于对其内部情况的不能准确预测,具有一定的不确定性.通常较难避免因误缝操作而对喉返神经所造成的损伤;在对于阳性的肿瘤实行不暴露的内切除时往往不够彻底,对于患者气、食管的淋巴组织无法进行有效清洁,极易导致手术过程中的切除不够彻底,增加了再次手术的风险. 对于喉上神经的保护方面,大部分的甲状腺外科医师都不具备一般的辨别能力,通常会采取规避选择.但是,在应对较为肿大的甲状腺时亦或由于其它因素所导致的甲状腺体上部抬升时,甲状腺体的解剖因无法有效识别喉上神经出现损伤情况在所难免.因而在喉上神经的手术过程当中实行相应的神经监测能够达到一定的辅佐作用,从而提高了手术医师对于喉上神经的准确判断,缩小解剖的范围以及降低神经损伤情况的发生概率.根据相关的研究表明,在甲状腺手术过程当中采用神经监测,能够有效辅助超过８６％的初次手术学习者[４]准确找到相应的喉部神经,再通过给予甲状腺外科医师以一定的神经功能量化评价指标,用以辅佐医生在进行手术时应对喉部位置的复杂结构解剖,有效规避了对神经区域造成的损伤. 综上所述,临床上在进行甲状腺手术操作时,手术医师若能全面掌握患者喉神经的解剖特征,提高手术的操作理念及技巧.通过常规显露喉神经,并辅以相应的神经监测手段,能够有效减少患者术后的喉神经损伤发生率,增强手术的安全性,从而取得更加理想的治疗效果,值得在临床上大力推广. 参考文献[１] 郑志强．甲状腺术中使用超声刀对神经甲状旁腺的保护作用[J]．延边医学,２０１４,(３６):２００－２０１． [２] 佘永华,张志栋,吴俊学等．喉上神经和喉返神经的应用解剖[J]．川北医学院学报,２０１３,２０(１):１－３． [３] 艾可为,刘茂希,马翔等．改进法甲状腺次全切除治疗甲状腺机能亢进症: 附８６例报告[J]．中国普通外科杂志,２０１２,２１(１１):１４６８－１４７０． [４] 程若川,刁畅,张建明等．甲状腺腺叶切除规范化操作及关键性技术[C]．//全国第四届甲状腺肿瘤学术大会论文集．２０１２:２０３－２１３．。
甲状腺手术中显露喉返神经的临床意义
因其可能有多个人 喉点 ， 以在处 理 甲状 所
腺 悬 韧 带 的 时候 ， 尽 可 能靠 近 甲 状 腺 组 应
甲状腺 手术 中喉返神经损 伤的原 因： 左、 右喉返神经从迷走 神经发出后分别绕 主动脉 弓和右 侧 锁 骨 下 动脉 下 方 上 行 。 喉返神经 的变异较大 ， 常在 喉外分为 ２支
的 意 义 。 方 法 ： 手 术 治 疗 患 者 ３ ０例 ， 经 ０
任何不 当的操作都有 『能损伤 喉返 神经 。 Ｊ Ｊ 如需在此 使用电刀 ， 特别注意避免 囚组 应 织过热 而 引 起 的神 经 灼 伤 ； 合止 血 缝
对其 一 资 料 进 行 回 顾 性 分 析 。 １０例 临床 ８ 常规 显 露 喉返 神 经 ，２ １０例 按 传 统 方 法 对 喉 返 神 经 行径 区进 行 保 护 ， 显 露 喉 返 神 未 经 。 结 果 ： 露 喉 返 神 经 组神 经 暂 时性 损 显
解剖喉返神 经时 ， 遇 出血 ， 如 可暂 时压 迫 止血。不可盲 目钳夹组 织 ， 以免损伤 喉返 神经。
参 考 文 献
１ 赵 俊 ， 善 全 ． 状 腺 手 术 区喉 返 神 经 及 其 孙 甲 分 支 的应 用 解 剖 研 究 ［ ］ 中 华 外 科 杂 志 ， Ｊ．
２ ０ ，９ ４ ３ ７—３ ９ ０ １ ３ （ ）： １ １．
例， 甲状腺瘤 １４例 ， ８ 甲状腺 功能亢 进 ２ ３ 例， 甲状腺癌 ４ １例 。一 侧 甲状 腺全 切 除 术 ＋对侧 甲状 腺 次 全 切 除 术 ５ ｌ例 ， 侧 双 甲状腺 次全切 除术 ４ ８例 ， 患侧 甲状 腺 次
全 切 除术 ２ １ 。 ０例 显露 喉返 神 经 的 方 法 ： 理 好 甲状 腺 处 中静脉 与上极 血管后 ， 常用 三种方法显 露
甲状腺手术喉上神经损伤的预防
甲状腺手术喉上神经损伤的预防２００６年８月第３卷第２４期甲状腺手术喉上神经损伤的预防刘文芳（河北省张家口市第一医院，河北张家口，０７５０００）［关键词］甲状腺手术；喉上神经损伤；预防甲状腺疾病如甲状腺恶性肿瘤时常需行甲状腺切除术，但若术者对甲状腺周边的解剖结构不清楚，或态度不谨慎等，极易造成喉上神经的损伤，如何预防其损伤，现报道如下。
神经外支与甲状腺上动脉关系：外支位于甲状腺上动脉内侧占８４．２％；位于动脉后方占１３．７％；外支位于上动脉两分支之间占１．９％。
以上几种分类法大体相同，均在解剖关系上阐述了１喉上神经与甲状腺解剖关系喉上神经起自迷走神经下神经结，经颈外动脉的内侧向前下走向甲状舌骨膜，至舌骨大角处分为内、外两支：喉上神经内支是感觉纤维，较粗，在舌骨大角下与喉上动脉伴行，与喉上动脉同穿甲状舌骨膜入喉，内支入喉后可分为３支：上支支配双侧会厌及部分前声门壁的黏膜，中间支支配杓会厌襞的感觉，下支向下行，与喉返神经末梢相连管理假声襞区。
喉上神经还支配杓间肌，其末梢终于下缩肌。
喉上神经外支是运动纤维，细小，在甲状腺上动脉的背侧下行，在甲状腺软骨平面处位于咽下缩肌表面的气管旁筋膜。
沿甲状腺上动脉外侧下行，并从动脉深面转向内侧，在胸骨甲状肌的止点深面斜行，穿行咽下缩肌的部分纤维，到达并支配环甲肌。
由于喉上神经内外支的解剖位置不同，在甲状腺手术时多为损伤外支。
在处理甲状腺上极时，如果向上分离位置过高，则有可能损伤内支。
喉上神经外支损伤多发生在处理甲状腺上极血管时，因此，熟悉甲状腺上极血管与ＥＢＳＬＮ的解剖关系尤为重要：（１）１９９２年Ｃｅｍｅａ等提出喉上神经外支与甲状腺上动脉解剖关系的分类法：ＥＢＳＬＮ与甲状腺上动脉的关系。
据Ｐｏｙｒａｚ等研究，７１．９％ＥＢＳＬＮ在甲状腺上动脉的内侧通过，２．１％在动脉分支间穿过，没有发现其在动脉外侧通过。
除此之外，Ｆｕｒｌａｎ等研究发现喉上神经易损伤因素还包括病人体形及单侧甲状腺腺体体积。
甲状腺手术中喉返神经及其分支走行解剖的临床意义
甲状腺手术中喉返神经及其分支走行解剖的临床意义摘要】目的：探讨甲状腺手术中喉返神经及其分支走行解剖的临床意义。
方法:对 97例甲状腺切除术中观测的107 侧喉返神经的有关资料进行回顾性分析。
结果:99 侧(92.52% ) 喉返神经入喉前分成前后2 支，1支入喉者 7侧( 6.54%) ，3 支入喉者1侧(0.93% ) ; 分叉距入喉点0.35-2.7cm ; 2例术后出现暂时性声音嘶哑。
结论: 喉返神经存在着分支不同等解剖特点，术中正确辨认并安全地解剖喉返神经是避免喉返神经损伤的关键。
【关键词】喉返神经解剖甲状腺外科手术【中图分类号】R602 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）12-0139-021．资料与方法1.1一般资料本组男23例，女74例; 年龄15-71岁。
其中甲状腺瘤40例，甲状腺癌9例，结节性甲状腺肿42例，甲状腺高功能腺瘤4例，结节性甲状腺肿合并甲状腺功能亢进1例，甲状腺恶性淋巴瘤1例手术方式:一侧腺叶全切除49例，一侧腺叶全切除，对侧腺叶部分切除41例，甲状腺癌改良根治术7例。
1.2方法首先游离甲状腺被膜; 然后3-0丝线结扎切断甲状腺上动脉和中静脉，将甲状腺上极和侧叶向内侧牵拉，在气管颈总动脉及甲状腺下动脉所形成的三角内探找喉返神经喉返神经为灰白色线条状组织在分离喉返神经时，沿其前方上下显露全程，上至喉返神经入喉点，下至甲状腺下动脉或其分支下方1cm，尽量避免显露出喉返神经，妥善保护喉返神经后方与组织相连，以保证喉返神经的血液供应。
2．结果手术中共观测了107侧喉返神经99侧入喉前分前后2支，分叉距入喉点0.35-2.7cm;前支经环状软骨侧方下缘入喉，后支紧贴颈段食管上行;由于分叉方向朝向后外，因而显露分叉本身并不增加手术操作难度，相反神经特有的分叉形态以及分叉的方向有助于术中进一步确认喉返神经。
99侧分2支入喉喉返神经喉支部分病例 2支神经一样粗细，部分有1支较粗而另1 支较细仅有1支入喉者7侧(6.54%)，支入喉者1侧(0.53%) ，本组未发现喉不返神经有2例患者术后出现暂时性声音嘶哑，但在5个月内恢复，无永久性声音嘶哑者。
甲状腺手术中喉返神经和喉上神经的保护分析
甲状腺手术中喉返神经和喉上神经的保护分析摘要：目的：探讨甲状腺手术中喉返神经和喉上神经的保护对策，为患者病情恢复提供可行思路及方法。
方法：选取我院于2017年1月-2018年1月期间收治的甲状腺手术患者77例，回顾性分析其临床资料。
结果：所有患者都没有出现喉上神经受损。
1例（1.30%）二次残留腺体的切除与中央区淋巴结清扫术患者，出现短暂喉返神经功能性损伤，手术完成后出现声音嘶哑，术后21d完全恢复。
结论：对甲状腺手术中喉返神经与喉上神经进行有效地保护是对患者生命健康的负责任的体现。
要想对甲状腺手术患者进行有效的喉返神经和喉上神经的保护，必须对喉上神经与喉返神经的解剖充分了解，手术技术十分精巧。
关键词：甲状腺手术；喉返神经；喉上神经Protection of recurrent laryngeal nerve and suprahal laryngeal nerve during thyroid surgeryAbstract : Objective: To investigate the protection strategies of recurrent laryngeal nerve and superior laryngeal nerve during thyroid surgery, and to provide feasible ideas and methods for the recovery of patients. METHODS: A total of 77 patients with thyroid surgery who were admitted to our hospital between January 2017 and January 2018 were selected and their clinical data were analyzed retrospectively. RESULTS: All patients did not show any damage to the laryngeal nerve. In1 patient (1.30%) with secondary residual gland resection and central lymph node dissection, there was a transient laryngeal nerve dysfunction, and hoarseness appeared after completion of the operation, and recovery was complete 21 days after surgery. Conclusion: The effective protectionof the recurrent laryngeal nerve and laryngeal nerve during thyroid surgery is a responsible reflection of the patient's health. To effectively protect patients with thyroid surgery in the recurrent laryngeal nerve and laryngeal nerve protection, we must fully understand the anatomy of the laryngeal nerve and recurrent laryngeal nerve, surgical techniques are very sophisticated.Key words: thyroid surgery; recurrent laryngeal nerve; superior laryngeal nerve甲状腺手术造成喉神经损伤是困扰医患双方的难题。
甲状腺手术喉返神经与甲状旁腺的识别与保护分析
中 有男 ４ ２例 ， 女３ ２例 ， 年龄 ２ ８— ５ ９岁 ， 平均 ３ ８ ． ４岁 ； 包括６ ２
例为结节性 甲状 腺肿 ， ７例早期 甲状腺癌 ， ５例 甲状 腺功能 亢 进症 ； 随机 将其 分为对 照组 和观察 组 ， 两组在 一 般资 料上 比 较， 差异无统计学意义（ Ｐ＞０ ． ０ ５ ） ， 存在可 比性 。 １ ． ２ 方法 ： 根据患者实际病情 ， 给予对照组患者术前 、 术后 血
讨论 ， 取得 了较为理想的效果 。现报告如下 。
１ 资 料 与 方法
在并发症发生率 、 住 院时 间等方 面 ， 两组 比较差异无 统计学 意
义（ Ｐ＞ ０ ． ０ ５ ） 。见表 １ 。
表 １ 两组患者的临床治疗情况对 比（ ±ｓ ）
组别
例数损伤率［ 例（ ％） 并 发症 ［ 例（ ％） ］住院时间（ ｄ ）
分组 ， 其中对照组 ３ ４ 例患者采用常规手术治疗 ， 观察组 ４ ０ 例患者在对照组治疗 的基础上加强对喉返神经与 甲状旁腺 的识别 与保 护， 分析和 比较两组 患者 的临床治疗情况。结果 ： 观察组 的喉返神经与 甲状旁腺损伤率为 ２ ． ５ ％， 明显优于对照组 的 ２ ０ ． ６ ％， 两组
比较差异有统计学意义 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） ； 在并 发症发生率 、 住院 时间等方面 ， 观察组 分别为 ２ ． ５ ％和 （ ３ ． ２± ０ ． ８ ） ｄ ， 与对照 组 的 １ ４ ． ７ ％ 和（ ５ ． １ ±１ ． ３ ） 比较 ， 差异无统计学意义 （ 尸＞ ０ ． ０ ５ ） 。结论 ： 加强对 甲状腺手术患 者的喉返神经 与 甲状 旁腺 的识 别与保 护 ， 能够有 效减少对喉返神经 、 甲状旁腺 的损伤 ， 缩短 患者 的住 院时间 ， 并且安全、 可靠 ， 值得推广。 ［ 关键词 ］ 甲状腺手术 ； 喉返神经 ； 甲状旁腺 临床上 ， 在给予普外科患者行 甲状 腺手术治疗 时 ， 若未 对 患者的喉返神经或 甲状旁腺 加强识 别与保 护 ， 往往 可能导 致
甲状腺手术中喉返神经和喉上神经的保护研究
甲状腺手术中喉返神经和喉上神经的保护研究发表时间：2018-12-03T11:33:48.640Z 来源：《心理医生》2018年31期作者：易守勤[导读] 分析甲状腺手术中保护喉返神经及喉上神经的要点。
易守勤（四川省宣汉县人民医院普外科四川达州 636150）【摘要】目的：分析甲状腺手术中保护喉返神经及喉上神经的要点。
方法：回归分析2015年6月—2018年3月期间我院耳鼻喉头颈外科采取精细化手术治疗的78例甲状腺疾病患者资料。
结果：78例患者中25例行甲状腺全切术，34例行甲状腺叶切除术，甲状腺叶切除+对侧部分切除19例，术中暴露喉返神经64例，不暴露14例。
患者均顺利完成手术，3例患者短暂性喉返神经损伤，1例患者短暂性喉上神经损伤，经过激素以及营养药物等治疗3个月后均可以正常发音。
无一例患者出现永久性喉返神经或（及）喉上神经损伤。
结论：熟悉甲状腺中喉返神经以及喉上神经的生理解剖结构，掌握新技术操作要点是降低神经损伤的重点。
【关键词】甲状腺手术；喉返神经；喉上神经【中图分类号】R653 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）31-0163-01 随着B超以及针穿刺细胞检测技术的发展使得甲状腺结节尤其是甲状腺癌的检出率提高，因此甲状腺手术临床应用也增加。
甲状腺手术容易引发并发症，其中最为突出并发症为喉返神经（recurrent laryngeslnerve，RLN）及喉上神经（superior laryngeslnerve，SLN)的损伤以及甲状腺功能减退。
临床研究显示，甲状腺手术后RLN损伤发生率为1%～4%，SLN损伤发生率为0.5%～3%[1]，因此探讨甲状腺手术中对于以上两种神经的保护，对于手术意义重大。
1.资料来源及方法1.1 基础资料2015年6月—2018年3月期间我院耳鼻喉头颈外科采取精细化手术治疗的78例甲状腺疾病患者。
男性患者46例，女性患者32例，年龄21～76岁，平均（45.4±3.2）岁，疾病类型：甲状腺乳头状癌18例，结节性甲状腺瘤43例，甲状腺囊性病变3例，甲状腺髓样癌14例。
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环甲间隙入路甲状腺手术对喉上神经的识别与保护的意义作者：刘家锋赖华英彭韶平金日群来源：《中国医学创新》2016年第35期【摘要】目的：甲状腺手术中从环甲间隙开始暴露甲状腺，探讨寻找新的暴露及保护喉上神经方法，从而避免术后的并发症。
方法：2013年9月-2014年7月本科收治的159例甲状腺肿瘤患者，手术全部从环甲间隙开始暴露和解剖甲状腺，从而完成标准的甲状腺腺叶切除。
结果：在159例手术患者中，很容易找到环甲间隙，并且从这个间隙开始入路，很容易就可以解剖和保护好喉上神经。
159例患者均完成了标准的甲状腺腺叶切除术，其中28例患者行了全甲状腺切除，共行187侧甲状腺腺叶切除，158侧（84.5%）腺叶切除术中看到了喉上神经外侧支，187侧腺叶切除术中均看到了喉返神经，术后除了1例患者可能因术中牵拉而出现了暂时性声音嘶哑外，无其他永久性低钙、声音低沉、饮水呛咳、声嘶等并发症发生。
结论：甲状腺手术从环甲间隙开始入路，很容易解剖与保护喉上神经。
【关键词】喉上神经；环甲间隙；甲状腺肿瘤Efficacy Observation of Superior Laryngeal Nerve in Thyroid Surgery Starting from Cricothyroid Space/LIU Jia-feng，LAI Hua-ying，PENG Shao-ping，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（35）：016-020【Abstract】 Objective：To look for a good method that can make the exploration of thyroid and protect the external branch of surperior laryngeal nerve easier，in order to avoid postoperative complications，we begin to expose thyroid from the cricothyroid space in thyroid surgery.Method：We used the technique of capsular dissection and performed on 159 consecutive thyroidectomies through a standard approach that was started from the cricothyroid space from September 2013 to July 2014.Result：In all 159 consecutive thyroidectomies，the cricothyroid space was easily created.We used the technique of capsular dissection，superior laryngeal nerve was identified easier.Standard thyroidectomies that were started from the cricothyroid space were performed in all 159 patients.The singal standard thyroidectomy cases were 187（total standard thyroidectomies were performed in 28 cases），the external laryngeal nerves were seen in 158（84.5%） of 187 nerves.The recurrent laryngeal nerves were identified and preserved in all patients，1 patient had a temporary voice change，none of the patients had permanent hypoparathyroidism or low and deep voice or bucking during drink water or recurrent laryngeal nerve palsy.Conclusion：The cricothyroid space is a good guide for thyroidectomy that allows easy and safe exploration of superior laryngeal nerve.【Key words】 Surperior laryngeal nerve； Cricothyroid space； Thyroid tumorFirst-author’s address：The First Affiliated Hospital of Gannan Medical University，Ganzhou 341000，Chinadoi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.35.004随着耳鼻咽喉头颈外科的不断发展，现在，许多的耳鼻咽喉头颈外科科医生慢慢涉足甲状腺手术，对于有经验的外科医生而言，术后并发症并不常见，但低钙血症，声带麻痹，声音低沉等并发症将严重影响患者的生活质量，所以甲状腺术后的相关并发症让有些刚开始涉足甲状腺手术的耳鼻咽喉科医师望而怯步。
众所周知，甲状腺手术的难点主要在于两个方面：一个方面是手术过程中对喉上神经、喉返神经的识别与保护，另一个方面是手术过程中对甲状旁腺的识别与保护。
所以，甲状腺手术中若上述二方面出现的问题，术后将出现并发症如发音低沉、饮水时呛咳、声音嘶哑、手足发麻或抽搐等等，这些并发症的出现均与术中损伤了喉上神经、喉返神经以及甲状旁腺有关，而导致这些并发症的常见原因之一就是在甲状腺手术术野比较狭小，在这相对狭小的区域内要识别出这些结构比较难，因此，寻找一个比较适当的方法去识别与保护好这些重要结构是外科医生不断追求的目标。
笔者从2013年9月开始研究从环甲间隙入路进行甲状腺手术，探讨解剖和保护喉上神经外侧支的方法，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选择2013年9月-2014年7月本科收治的159例甲状腺肿物患者，其中男28例，女131例，年龄14～79岁，平均46.5岁，良性甲状腺肿瘤148例，甲状腺癌11例，其中28例行双侧甲状腺全切除。
159例患者，共行187侧甲状腺腺叶切除术。
手术时均从环甲间隙入路，开始暴露和解剖甲状腺，进行标准的甲状腺腺叶切除手术。
1.2 手术方法患者取平卧位，经口气管插管行全麻，双眼涂眼药膏后用眼膜保护，患者垫肩头后仰，颈部过伸，头部用软头圈固定，充分暴露术野，术区常规消毒，铺无菌手术巾，常规在颈部低位沿皮纹作一领式切口，切开皮肤至颈阔肌深面掀起皮瓣，该层面将颈浅筋膜与颈深筋膜浅层分开，注意勿损伤颈前静脉，上下分离皮瓣，上至甲状软骨切迹上1 cm，下至胸骨柄上缘水平，皮瓣用7号线与手术巾固定在一起。
从颈前正中白线处用电刀分开左右两侧带状肌，其间的交通静脉结扎，暴露甲状腺，如果甲状腺上极位置太上者，可适当离断部分上极周围胸骨甲状肌以便于甲状腺上极的暴露。
在甲状腺的侧面，尽早识别出甲状腺中静脉并妥善切断、结扎，妥善切断、结扎处理好甲状腺中静脉有助于在术中更容易移动甲状腺，用一把血管钳钳住甲状腺并向下侧拉，同时应用一直角钳钳住甲状腺上极并向外下侧拉，此时可以发现在甲状腺上极和环甲肌之间将出现一无血管的手术区域：这个区域是一些结缔组织筋膜，没有血管通过，被称为环甲间隙[1]（图1）。
从环甲间隙开始入路，沿着甲状腺真假被膜间隙层面，运用甲状腺被膜解剖技术[2]，逐步游离甲状腺上极，在甲状腺上极近腺体处逐步结扎进入甲状腺上极的血管（甲状腺上动脉，甲状腺上静脉及它们的分支），并且紧贴甲状腺上极电凝经过此区域的小血管，行甲状腺上极脱帽。
在完成的187侧甲状腺腺叶切除术中，158侧腺叶切除时在此区域看到喉上神经外侧支，占84.5%（158/187），术中识别喉上神经外侧支者，马上将它与上极分离并保护好，若在腺叶切除术中未看到喉上神经者，则紧贴甲状腺被膜游离上极，把甲状腺上极表面的血管逐个结扎，微小血管双极电凝掉后，离断甲状腺上极，然后用4号丝线安全结扎上极，不可不经仔细分离就将甲状腺上极神经血管蒂结扎[3]。
这时，手术开始由甲状腺上极往上甲状旁腺区域内进行，术中嘱助手钳住甲状腺上极并向外下方牵拉，这时很容易在环甲关节的后侧面或者甲状腺上极的后面看到呈棕黄色的上甲状旁腺（图2），识别出上甲状旁腺之后，嘱助手将甲状腺上极沿顺时针方向向甲状腺峡部翻转（以右侧腺叶切除为例），并且从上往下找出甲状腺峡部下平面。
然后用一血管钳夹住甲状腺峡部向上提，这时手术继续从甲状腺下极向上顺时针方向进行， 74.9%（140/187）的病例找到了下甲状旁腺，然后将它从甲状腺被膜上小心剔除、分离下来，注意保护好下甲状旁腺的供应血管。
术者一边在甲状腺被膜上分离甲状腺血管，同时一边在气管食管沟处寻找喉返神经，在甲状腺峡部下夹一个血管钳的目的是可以帮助术者识别气管，而且可以使这一区域变小，更有利于术者在气管食管沟寻找喉返神经。
一般在气管食管沟处可以找到喉返神经，找到喉返神经后（图3），运用甲状腺脱帽技术，逐个结扎或电凝甲状腺下极的三级分支供应血管，然后把喉返神经从甲状腺被膜上分离开来，这时可以发现，上甲状旁腺也就随后可以从甲状腺被膜上安全地分离下来，分离时注意保留上甲状腺的血供，最后断甲状腺峡部，完成腺叶切除。
若要行全甲状腺切除者，按上述相同方法完成对侧甲状腺腺叶切除，并注意切除甲状腺锥体叶。
标本切除后，用生理盐水反复冲洗术腔，术区彻底止血。
术腔放置负压引流管，单侧腺叶切除者放一根负压引流管，全甲状腺切除者放置二根负压引流管，若行颈清扫者颈清扫术区再按需要放置负压引流管，引流管在切口边缘固定而不是在切口下方打洞穿出，以避免术后不必要的手术瘢痕[4]。
术腔逐层缝合关闭，避免带状肌中线位严密缝合，留下颈部深浅间隙的沟通，以便一旦术后血肿发生时血液引流，缝合皮肤用可吸收蛋白线，手术结束。
2 结果在159例患者中，手术时在暴露甲状腺后，均是从环甲间隙入路开始行甲状腺腺叶切除手术的，在手术过程中，并努力解剖与鉴别喉上神经加以保护，对于术中未发现喉上神经者，按前述方法断甲状腺上极。
159例患者中，手术范围单侧腺叶切除者131例，全甲状腺切除加各种类型颈清扫者7例，全甲状腺切除21例，共行187侧甲状腺腺叶切除术，158侧腺叶切除时在此区域看到喉上神经外侧支，占84.5%（158/187）。