山东省护理文书书写基本要求和格式.共51页文档
护理文书书写规范
护理文书书写规范在医疗护理领域，护理文书是记录和传递病人信息的重要工具。
准确、规范、整洁的书写可以确保信息的准确性和传达的清晰性，对于提高医疗服务的质量至关重要。
本文将介绍护理文书的书写规范，以提供一种标准和指南，确保护理文书的可读性和有效性。
一、字体与字号在护理文书的书写中，应使用容易辨认和阅读的字体。
常见的字体选择包括宋体、微软雅黑、Arial等，避免使用花体字或难以辨认的字体。
字号一般选择12号，标题可以适当加大到14号。
保持字体统一，避免在同一文档中使用过多不同字体或字号的组合。
二、行距与缩进为了保持文档的整洁美观，行距应适中，建议设置为1.5倍行距或者2倍行距。
段落间空一行，以增加段落之间的分隔感。
对于长篇文档，建议适当进行段落缩进，保持段落层次清晰。
三、标点符号与格式1. 标点符号的使用应准确无误，符合语法规则。
常见的标点包括句号、逗号、问号、感叹号等，应根据语境和语义进行恰当运用。
2. 注意书写符号的间隔和对齐。
在使用标点符号时，应确保符号与文字之间有恰当的间隔，不过分靠近或过于分散。
3. 时间、日期、药物剂量等重要信息的书写应注意格式的规范性。
例如，日期可以按照“年-月-日”的格式书写，药物剂量应按照规定的单位和标准进行书写。
四、阿拉伯数字与中文数字的使用在护理文书中，阿拉伯数字和中文数字的使用应根据具体情况决定。
一般情况下，阿拉伯数字用于测量和计数，中文数字用于概述和强调。
例如，使用阿拉伯数字表示血压值、体温、药物剂量等，使用中文数字表示病人年龄、住院天数等。
五、专业术语的书写在书写护理文书时，应正确使用和书写专业术语，避免拼写错误和术语混淆。
特别是药物的名称和剂量应准确无误，以避免给病人带来不必要的风险。
六、纸张与文档整理对于纸质护理文书，应选择适合的纸张规格，确保书写充分利用纸面空间，避免文字过小或过密。
同时，可以使用纸质文件夹或袋子等工具，保持文档的整洁和有序，便于存档和查阅。
护理文书书写基本要求和格式 (2)
• 病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施 和效果等。记录时间应当具体到分钟。手术患 者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病 室时间、伤口情况、引流情况等。
第33页，共84页。
• 根据患者情况决定记录频次，病情变化随时 记录，病情稳定后每班至少记录1次。
第34页，共84页。
第8页，共84页。
体温单
体温单的书写要求
体温单的书写要求
• 手术后日数连续填写14天，如在14天内又做手 术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术 日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做 第二次手术即写1（2），1/2，2/3， 3/4……14/15，连续写至末次手术的第14天 （含转科的病人）。
第6页，共84页。
体温单
体温单的书写要求
体温单的书写要求
• 体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6 天只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应 填写月、日或年、月、日。
• 体温单34℃以下各栏目，用蓝黑笔填写。
第7页，共84页。
• 新入、转入的病人，入科时间要有体温、脉 搏、呼吸、血压、体重，3岁以下小儿只测 心率、体温、体重。
• 书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科 （入院、转入）、病重（病危）、当日手术患 者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查 患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。
第36页，共84页。
班次 项目
内容
病人总
数
21
白班 入院
小夜班
大夜班
1
出 院
2
病人总 数
22
入院
出
病人总
1院0
数
22
入院
出 0院0
第30页，共84页。
护理文书书写的基本要求
护理文书书写的基本要求
1.准确、简洁- 应准确反映患者的病情和治疗情况，用简明清晰的语言表达，避免使用过于模糊或夸张的描述。
2.完整、规范- 包含患者的完整个人信息、病史、体格检查、诊断、治疗计划、药物治疗、护理措施等方面内容，并满足医疗机构规定的格式和标准。
3.有序、连贯- 应按照时间先后顺序编写，排版清晰，条理分明，逻辑连贯，便于医护人员查阅和使用。
4.保密性- 需要严格遵守患者的隐私和保密原则，并经过授权方可被查阅和使用。
5.签名、日期- 需要有责任人签名确认并注明日期，以便于查阅和核实。
护理文书书写规范及要求
护理文书书写规范及要求一、概述护理文书是护理工作中最基本、最重要的文书之一。
它能够准确、清晰地记录患者的病情、护理过程和效果，为医务人员提供必要的参考和依据。
因此，良好的护理文书书写规范和要求对于护理工作的质量和安全至关重要。
本文将介绍护理文书的书写规范和要求，以帮助护士们提高文书书写的准确性和科学性。
二、书写规范1. 书写工具：使用黑色或蓝色的签字笔进行书写，保持整洁。
2. 书写字体：使用常见的宋体或楷体字，字体大小为10号或12号，保持字迹清晰可辨。
3. 行距和段落：行距宜为1.5倍行距，段落要求有层次感，避免一大段文字连写。
4. 标题和边距：重要内容宜用标题进行突出，采用居中或加粗形式，边距宜留2-3cm。
5. 符号和缩写：避免使用不常见的符号和缩写，如需使用缩写，需在文首进行解释和标注。
三、书写要求1. 信息准确性：护理文书中的信息应准确地反映患者的病情、护理过程和效果，避免主观性和片面性。
2. 逻辑清晰性：文书应按照时间顺序进行书写，避免跳跃和混淆，确保护理过程的条理性和可追溯性。
3. 描述详细性：在书写护理措施时，应详细描述具体的操作步骤和观察结果，避免笼统和模糊的表述。
4. 风格规范性：护理文书应简明扼要，语句通顺，不使用网络语言和强烈的情感色彩。
5. 完整性和完整性：护理文书应包含所有必要的内容和信息，如患者基本信息、护理诊断、护理措施、效果评价等。
四、注意事项1. 记录及时性：护理文书的记录应及时进行，避免信息滞后和漏写。
2. 保密性和安全性：护理文书中的患者信息应确保保密，并妥善保管文书，防止信息泄露和丢失。
3. 修改和签名：如需修改护理文书，应在修改处注明修改原因和修改时间，并由书写人员签名确认，确保信息的可信度和准确性。
4. 沟通协作：护理文书也是医患沟通的重要方式，护士应与其他医务人员共同利用护理文书，确保信息的准确传递和共享。
五、总结本文介绍了护理文书的书写规范和要求，包括书写工具、字体、行距、对齐、符号缩写等要求。
关于印发山东省精神卫生专业护理文书书写基本要求和格式
关于印发山东省精神卫生专业护理文书书写基本要求和格式（试行）的通知鲁卫医字〔2010〕58号各市卫生局、大企业卫生处、省（部）属医疗机构：为认真贯彻卫生部《关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发[2010]11号）和《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）的要求，结合我省精神卫生专业护理工作实际，我厅组织制定了《山东省精神卫生专业护理文书书写基本要求和格式（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。
二〇一〇年四月十九日山东省精神卫生专业护理文书书写基本要求和格式（试行）根据卫生部《病历书写基本规范》和《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）要求，为保证患者安全，落实护理交班制度，我厅确定护士需填写或书写的精神卫生专业护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录，护理日夜交接班报告。
现将我省精神卫生专业护理文书书写基本要求和格式规定如下：一、体温单（格式详见附件1）体温单用于记录体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、性别、年龄、病房、住院日期、门诊号、住院号、日期、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、睡眠时间、体重、住院天数、页码。
主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。
㈠体温单的书写要求1．体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑或碳素墨水笔填写。
各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。
2．在体温单40-42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、转入、出院、转出、假出院、返院、死亡等项目及其时间，要求具体到时和分，外出不写时间（以医嘱时间为准）。
竖破折号占两个小格。
3．体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。
如在本页中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。
4．住院天数填写:住院当日填“1”，出院当日填写实际住院天数。
5．体温单34℃以下项目，用蓝黑或碳素墨水笔填写。
护理文书书写规范及要求范文
护理文书书写规范及要求一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
护理文书书写基本规范及要求
护理文书书写基本规范及管理制度一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】：1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
护理文书书写基本规范及要求
护理文书书写根本标准及要求一、根本要求1.依据卫生部《病历书写根本标准〔2022〕》及《卫生部办公厅关于在诊治机构推行表格式护理文书的通知》〔卫办医政发2022]125号〕文件要求制定本标准。
2.护士需要填写、书写的护理文书包含：体温单、医嘱单、病危〔病重〕患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学搜集整理日期用年－月－日，时间采纳24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、X、及时、标准。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清楚，表述X，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保存原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本诊治机构具有合法执业资格的护士批阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的诊治机构认定其工作能力前方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单工程分为楣栏、一般工程栏、生命体征绘制栏、特别工程栏。
2.各工程栏除特别要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特别说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】：1.楣栏工程包含：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号〔或病案号〕、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般工程栏包含：日期、住院天数、手术后天数等。
〔1〕日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日〔如：2022－07－29〕。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日〔如08-01〕，其余只填写日期。
〔2〕住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
〔3〕手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，假设在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。