精神科护理文书
精神病患者护理记录
精神病患者护理记录患者姓名：＿____ 性别：＿____ 年龄：＿____ 住院号：＿____入院日期：具体日期诊断：具体诊断一、病情评估患者入院时，精神状态较差，表情淡漠，眼神呆滞，存在明显的言语紊乱和思维逻辑障碍。
与患者交流时，其回答问题不切题，注意力难以集中，且情绪不稳定，时而激动易怒，时而沉默不语。
通过进一步的观察和评估，发现患者存在睡眠障碍，入睡困难，夜间易醒，且多梦。
饮食方面，患者食欲减退，进食量少。
此外，患者的个人卫生状况不佳，自理能力较差。
二、护理目标1、稳定患者的情绪，减少激动和冲动行为的发生。
2、改善患者的睡眠质量，确保其充足的休息。
3、提高患者的饮食摄入量，保证营养均衡。
4、增强患者的自理能力，促进其个人卫生习惯的养成。
三、护理措施1、心理护理每天安排专门的时间与患者进行交流，倾听其内心的想法和感受，给予关心和支持，让患者感受到被尊重和理解。
运用温和、耐心的语气与患者沟通，避免使用刺激性的语言，尽量减少患者的心理压力。
当患者出现情绪波动时，及时进行安抚和疏导，帮助其控制情绪。
2、睡眠护理为患者创造安静、舒适的睡眠环境，调整室内温度、湿度和光线适宜。
建立规律的作息时间，督促患者按时上床睡觉和起床。
睡前避免让患者进行过于兴奋或紧张的活动，可以为其播放轻柔的音乐，帮助放松身心。
必要时，在医生的指导下给予患者适量的镇静催眠药物。
3、饮食护理根据患者的口味和营养需求，制定个性化的饮食计划。
鼓励患者自主进食，对于进食困难的患者，给予耐心的协助。
定期评估患者的营养状况，根据需要调整饮食方案。
4、生活护理协助患者进行个人卫生清洁，如洗脸、刷牙、洗澡等，定期更换衣物和床单。
指导患者进行简单的自理活动，如穿衣、整理物品等，逐步提高其自理能力。
5、安全护理定期检查病房设施，确保环境安全，避免患者发生意外伤害。
密切观察患者的行为举止，对于有自杀、自伤或攻击倾向的患者，采取相应的防范措施，并加强监护。
精神科护理常规范本
【精神科一般护理常规】一、精神科入院护理常规1、病房护士接到患者住院通知后，应立即准备好床位及治疗用物,并通知医师。
2、新入院患者到病区后，由主班护士负责接待患者并观察患者的一般情况，重点观察极度兴奋、衰竭、谵妄、明显消瘦、伴有严重外伤、高热等情况，如有上述情况应立即通知医生，做好急救准备。
3、护士给患者更衣时观察有无躯体外伤和女患者月经情况，并对患者进行安全检查，防止将危险品带入病室，如有贵重物品以及患者多余的衣物一并交给护送人或家属带回，并告知家属（1一2人）向医生介绍病史。
4、协助新入院患者做好卫生处理，包括沐浴、更衣、理发、剪指甲等。
观察全身情况，如有伤痕、压疮、头虱、体虱或牙齿缺失等异常情况应及时处理并记录。
5、进行入院常规检查，测T、P、R、BP及体重。
如有异常变化时立即通知医生。
6、患者进入病房后，向患者介绍病房情况，包括主管医生、主管护士、科主任、护士长、病室环境、作息制度等内容（意识不清、不合作者可暂缓），注意态度要平和、耐心。
7、主班护士向护送人或家属讲介绍探视制度及要求。
入院当日作入院评估，并根据病情需要作好护理记录。
8、新入院患者测BP、T、P、R、每日四次，连测一周，一周后每日下午测体温一次。
(第一周护理同分级护理制度的特级护理内容)二、精神疾病护理常规1、保持病区整洁，空气流通和舒适安静，创造良好的治疗和休息环境，并根据病情进行分级护理。
2、进行各种操作前应向患者做好告知、解释工作，并认真观察病情和治疗反应，发现异常及时报告医师，详细记录和交接班。
3、坚守工作岗位，加强巡回，对意识不清、精神运动性兴奋或抑郁状态等重点患者加强护理，以防自杀、伤人、逃跑、毁物等意外事故的发生。
4、注意患者饮食及排便，对生活不能自理者应按时协助喂水、喂饭，三日内无大便应通知医生给予处理，对拒食和拒服药者应设法劝导，或报告医师处理。
5、做好晚间护理，每晚督促患者洗脚、女患者洗会阴、生活不能自理者护士应协助定期洗澡、更衣、剪指甲、理发、饭前便后应洗手，保证患者做到六洁（脸、头发、手足、皮肤、会阴、床单位清洁），四无（无褥疮、坠床、烫伤、交叉感染的发生）。
认真写好精神科护理文书
精神科护理文书是精神科护理工作中的重要记录，是展示精神科护理工作成果的重要
依据，也是执行精神科护理计划和评估精神病患者病情进展的重要依据。
因此，在精神科护理工作中，认真写好精神科护理文书至关重要。
首先，精神科护士在写精神科护理文书时，要认真读取患者的临床资料，仔细观察患
者的表现，并及时记录患者的行为特征和心理状况，以便及时发现患者的异常行为或情绪变化。
其次，在写精神科护理文书时，要认真收集患者的实际情况，深入了解患者的病情以
及患者的生活状况，尽可能准确地记录下患者的病史、体征、实验室检查结果等，以便为临床医生提供准确的信息。
此外，精神科护士在写精神科护理文书时，要认真记录患者接受的护理和治疗措施，
并及时记录患者对护理和治疗措施的反应，以及治疗效果的变化情况。
这样，可以为临床
医生提供及时的参考，以便及时调整护理和治疗措施，保证患者得到有效的治疗。
总之，认真写好精神科护理文书，不仅有助于临床医生准确诊断患者的精神疾病，而
且能够更好地为患者提供有效的护理和治疗。
因此，精神科护士在写精神科护理文书时，应该认真负责，以确保临床医生及时准确地诊断病情，从而给患者带来更多的帮助和实惠。
精神病患者护理记录
精神病患者护理记录一、患者基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____诊断：＿____住院时间：＿____二、病情概述患者入院时，精神状态极差，表现出明显的_____症状（如幻觉、妄想、思维紊乱等），情绪波动较大，时而激动愤怒，时而低落抑郁。
在与患者的交流中，发现其言语表达混乱，逻辑不清晰，对周围环境和人物存在认知障碍。
三、护理目标1、确保患者的安全，防止自伤、伤人等意外事件的发生。
2、稳定患者的情绪，减轻精神症状。
3、提高患者的生活自理能力，促进其社会功能的恢复。
4、建立良好的护患关系，增强患者对治疗的依从性。
四、护理措施1、环境管理为患者提供一个安静、舒适、安全的住院环境。
病房内布置简洁，避免过多的刺激物。
定期清洁和消毒病房，保持空气流通，温度和湿度适宜。
2、生活护理协助患者完成日常生活活动，如洗漱、穿衣、进食等。
关注患者的饮食情况，保证营养均衡，对于食欲不振的患者，采取少食多餐的方式。
定期为患者修剪指甲、理发，保持个人卫生。
3、病情观察密切观察患者的精神症状、情绪变化、睡眠情况以及躯体症状等。
记录患者的行为表现，如有无冲动行为、自杀倾向等。
发现异常及时报告医生，并配合医生进行处理。
4、心理护理与患者建立良好的信任关系，耐心倾听其倾诉，给予关心和支持。
运用心理疏导的方法，帮助患者缓解焦虑、恐惧等不良情绪。
鼓励患者表达内心的感受，引导其正确对待疾病。
5、安全护理加强病房的安全管理，对危险物品进行严格管控。
定期检查病房设施，确保无安全隐患。
对于有自杀、自伤、伤人倾向的患者，采取专人陪护，并给予适当的约束保护。
6、药物护理严格按照医嘱为患者发放药物，确保患者按时按量服药。
观察患者服药后的反应，如有无药物不良反应等。
对于不配合服药的患者，耐心劝说，必要时采取强制手段。
7、康复护理根据患者的病情和恢复情况，制定个性化的康复计划。
组织患者参加各种康复活动，如工娱治疗、社交技能训练等。
通过康复训练，提高患者的生活技能和社会适应能力。
精神病患者护理记录范文
精神病患者护理记录范文一、患者基本信息。
姓名：李大力。
性别：男。
年龄：35岁。
诊断：精神分裂症。
二、护理日期：[具体日期]# 上午。
今天早上我去叫大力起床的时候，这小子还迷迷糊糊的呢。
我一拉开窗帘，他就像个受惊的小兔子一样，眼睛瞪得老大，嘴里嘟囔着：“外星人入侵啦，快躲起来！”我就笑着跟他说：“大力啊，哪有什么外星人，这是美好的早晨，该起床吃饭啦。
”好不容易哄着他下了床，可他死活不肯换衣服，非说他身上这件“超级战衣”能抵御所有邪恶力量。
我好说歹说，给他讲了个超级英雄也要换衣服保持整洁的故事，他这才勉强换上了干净衣服。
到了早饭时间，大力可挑剔了。
瞅着碗里的粥，他皱着眉头说：“这是毒药，你们想害死我！”我端起碗，自己喝了一口，跟他说：“你看，我喝了都没事，这是营养粥，喝了能让你变得像超人一样强壮呢。
”他半信半疑地接过碗，一小口一小口地喝起来，喝的时候还时不时地左顾右盼，像是在提防着什么。
# 中午。
中午带大力去院子里晒太阳，他就像个刚从笼子里放出来的小动物，在院子里跑来跑去，一会儿对着大树说话，一会儿又对着天空敬礼。
我就跟在他后面，像个保镖一样，时刻注意着他的安全。
他跑累了，突然一屁股坐在地上，开始放声大哭，说他找不到回家的路了。
我赶紧过去安慰他，告诉他这里就是他的家，有我陪着他呢。
他用那满是泪水的眼睛看着我，仿佛在判断我说的话是真是假，过了一会儿，他才慢慢平静下来。
午饭的时候，大力的表现还不错。
可能是上午玩累了，他大口大口地吃着饭，还跟我说：“这个菜像我妈妈做的。
”我一听，就顺着他的话聊：“那你妈妈一定是个很棒的厨师。
”他点了点头，脸上露出了难得的笑容。
吃到一半的时候，他突然把筷子一扔，说：“我吃饱了，我要去拯救世界了！”我无奈地摇摇头，只能先收拾碗筷，然后陪着他在病房里“拯救世界”，他拿着个扫帚当宝剑，到处挥舞，我还得小心别被他打到呢。
# 下午。
下午安排了心理治疗课程，刚开始的时候，大力根本坐不住，在椅子上扭来扭去，还不停地打断治疗师的话。
精神科入院护理记录范文
精神科入院护理记录范文Psychiatric Inpatient Care Record Template.Presenting Problem.The patient presents with a history of [insert presenting problem]. The patient is currently experiencing [insert current symptoms].History of Present Illness.The patient has a history of [insert history of present illness]. The patient's symptoms began [insert when symptoms began]. The patient has been experiencing these symptoms for [insert how long symptoms have been present].Past Psychiatric History.The patient has a history of [insert past psychiatric history]. The patient was previously diagnosed with [insertprevious diagnosis]. The patient was treated with [insert previous treatment].Medical History.The patient has a history of [insert medical history]. The patient is currently taking [insert current medications]. The patient has no known allergies.Substance Use History.The patient has a history of [insert substance use history]. The patient is currently using [insert current substance use]. The patient has no history of alcohol or drug abuse.Social History.The patient is [insert marital status]. The patient has [insert number] children. The patient lives with [insert who the patient lives with]. The patient is employed as a [insert occupation].Mental Status Examination.The patient is alert and oriented to person, place, and time. The patient's mood is [insert mood]. The patient's affect is [insert affect]. The patient's speech is [insert speech]. The patient's thought process is [insert thought process]. The patient's judgment and insight are [insert judgment and insight].Physical Examination.The patient's physical examination is unremarkable.Assessment.The patient meets the criteria for [insert diagnosis].Plan.The patient will be treated with [insert treatment plan]. The patient will be monitored closely for [insertwhat the patient will be monitored for]. The patient will be discharged when [insert discharge criteria].中文回答：就诊问题。
精神科入院护理记录范文
精神科入院护理记录范文Title: The Wacky Ward: A Nutshell of My Nuts and Bolts as a Psychiatric Nurse.Hello there, dear reader! Buckle up, as we're about to embark on a whimsical journey into the world of psychiatric nursing. Now, I know what you're thinking: "Nuts and bolts? In a psychiatric ward?" Well, hang on to your bedpans, because this is gonna be a wild ride!So, let me paint you a picture: Imagine a colorful circus tent, filled with a menagerie of quirky characters some with clown-like grins, others with sad, puppy-dog eyes. These folks are my patients, and every day in the psychiatric ward is a new episode of "The Human Condition."First, there's Mr. Bipolar, who's as unpredictable as a rollercoaster ride. One moment, he's on cloud nine, the next, he's down in the dumps.He's a real mood swingin' minstrel, but I've learned to keep a steady hand on the reins.Next up, we have Ms. Paranoid, who's as sharp as a tack but believes that everyone's out to get her. She's a bit of a challenge, but I've learned that a friendly smile and a calming voice can work wonders.Then there's Mr. Schizophrenic, who's got a whole cast of characters living in his head. He's got his alters, each with their own unique personality, and it's my job to make sure they all play nicely together.It's like being a referee in a never-ending game of musical chairs.But, fear not, for every challenge comes with its rewards. Watching my patients grow, learn, and heal is a truly humbling experience. And let metell you, there's nothing quite like the feeling of helping someone find their smile again.So, there you have it, folks! A peek into the world of psychiatric nursing, where every day is a new adventure. It's a job that requires patience, compassion, and a sense of humor, but it's also one of the most rewarding experiences I've ever had.Now, if you'll excuse me, I've got a circus to run! Until next time, keep smiling, and remember: life is a beautiful, wacky ride, and we're all just trying to find our way through it together.Your friendly neighborhood Psychiatric Nurse, signing off! .。
精神科护理记录范文
精神科护理记录范文患者基本信息：姓名，李华。
性别，女。
年龄，35岁。
入院日期，2022年1月1日。
诊断，抑郁症。
护理记录：1. 2022年1月1日。
患者李华因情绪低落、食欲减退、失眠等症状入院，经初步检查诊断为抑郁症。
患者表现消沉，拒绝与他人交流，情绪不稳定。
护士进行心理疏导，鼓励患者积极参与康复治疗，增强信心。
2. 2022年1月3日。
患者情绪波动较大，出现自责、自卑的情绪。
护士加强心理护理，采用音乐疗法和艺术治疗等方式，帮助患者缓解情绪，增强心理调适能力。
3. 2022年1月5日。
患者情绪有所好转，开始逐渐与他人交流，参加康复活动。
护士鼓励患者多参与社交活动，增加社会支持，促进康复进程。
4. 2022年1月8日。
患者情绪稳定，食欲增加，睡眠质量有所改善。
护士进行心理评估，制定个性化的康复方案，包括心理治疗、药物治疗和康复训练，全面帮助患者恢复健康。
5. 2022年1月10日。
患者情绪稳定，能够积极参与康复训练和社交活动，与家人关系和睦。
护士进行心理干预，教授患者应对压力的方法，预防疾病复发。
6. 2022年1月15日。
患者症状缓解，情绪稳定，康复进展良好。
护士进行出院指导，教育患者及家属关于抑郁症的注意事项和预防方法，建议定期复诊，保持良好的生活方式。
结语：通过精心的护理和综合治疗，患者李华的抑郁症症状得到有效缓解，情绪稳定，生活质量得到提升。
希望患者能够继续保持良好的心态，积极配合治疗，预防疾病复发，重返美好生活。
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山东省精神科护理文书书写基本要求和格式（2018年修订版）护理文书是护士在临床护理过程中，记录患者信息和为患者提供的护理照顾的书面或电子文件。
一、基本要求（一）护理文书书写要求1.清晰：护理文书书写应字迹工整，清晰可辨。
2.及时：为避免记忆错误或遗漏，应在事件发生后及时记录，如果因各种原因未及时记录，应由责任护士当班完成补记。
3.有序：护理文书应当根据事件发生的时间顺序，进行客观记录。
4.规范：护理文书记录中应遵守以下书写规范（1）护理文书应由医院注册护士按照规定的内容书写，记录人应为所记录内容的执行人。
（2）上级护理人员有审查修改下级护理人员所书写护理文书的责任，实习护生、试用期护士、进修护士书写的护理文书，应由本医院注册护士审阅、修改、确认并共同签名，形式如下：学生/老师）。
（3）纸质护理文书应按要求用蓝/黑或红色钢笔/签字笔书写，不应使用铅笔及可涂擦笔。
（4）护理文书中的日期和时间应采用阿拉伯数字，24小时制。
（5）计量单位应采用中华人民共和国法定计量单位。
（6）护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
（7）护理文书记录应使用规范医学术语。
（8）护理文书书写过程中出现错别字时，应用同色双横线划掉，保持原记录清楚可辨，在出错的第一个字上方书写正确内容并注明修改时间、修改人签名。
不应采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
（9）护理文书的每一页上均应有患者的识别信息，如姓名、性别、科室、住院号/病案号等。
（二）护理文书内容要求1.准确（1）记录内容的表述应清楚准确，不应使用模糊不确定的描述，比如：“多饮水”应记为“2小时内饮水不少于1000ml”。
（2）记录时间应与实际执行时间一致；与其他医疗文件内容一致，互相补充，不应有矛盾。
2.客观、真实（1）记录内容应描述患者的客观信息，护理人员通过观察、交谈、体格检查获得的信息，不应有主观的推测、判断，禁止伪造。
（2）记录内容应反映患者接受的真实照护，包括健康教育和心理护理。
3.完整（1）记录内容应体现患者病情变化和治疗护理的动态变化过程。
（2）记录内容应反映护理程序的全过程，体现护理问题的解决思路和过程。
4.以患者为中心护理文书应体现以患者为中心的服务理念。
记录内容应体现患者病情变化、健康需求及护士给予的照护等。
二、不同护理文书书写要求（一）体温单体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等，有条件的医院亦可将疼痛评估结果记入体温单。
主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。
1.体温单书写的基本要求（1）体温单应以表格的形式呈现。
（2）体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。
各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。
数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
（3）在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“呼吸心跳停止于X时X分”的方式表述。
（4）体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。
如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。
（5）体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。
（6）住院天数：自入院当日开始计数，入院及出院当天填写，其余时间不填写。
（7）手术当日写0，次日开始计数，连续填写14天；如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。
例：第一次手术10天又做第二次手术，即写10（2），1/11，2/12，3/13，4/14；如在第一次、第二次手术14天内又做第三次手术，则将第二次手术天数作为第三次手术天数的分母进行填写，如在第一次手术第12天、第二次手术第2天又做第三次手术，即写2/12（0），1/3/13，2/4/14，3/5,4/6，……。
体温单换页后只记录最近一次手术天数，其他手术天数不再记录。
（8）患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。
患者如特殊情况必须外出者，其外出期间，在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写“不在”两字，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。
若患者有特殊测血压医嘱，返院后即时测血压1次，记录于体温单相应栏内。
（9）体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温相连。
2.体温的记录（1）体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“●”表示口温。
（2）降温30分钟后测量的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。
（3）连续测划体温的患者与上次测量记录的体温相比，体温骤然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃）者要进行复试，在体温右上角用红笔划复试标号“√”。
（4）新入院患者，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。
常规体温每日测试1次，体温 < 37.5℃时不绘制。
当日手术患者早、晚各加试1次；手术后3天内每天常规测试2次。
（5）发热患者(体温≥37.5℃)每4小时测试1次。
如患者体温在38℃以下者，夜间体温酌情免试。
体温正常后连测3次，再改常规测试。
3.脉搏的记录（1）脉搏以红点“●”表示，连接曲线用红色笔绘制。
×”、“◎”、（2）脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。
如“○“⊙”。
（3）短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。
心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“●”表示，并以红线分别将“○”与“●”连接。
在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。
（4）脉搏过快，其数字不能在体温单上呈现时，可在180次/分横线下面用蓝黑或碳素笔写“过快”两字，不与相邻两次测试的脉搏相连，并将具体数字记录到护理记录单上。
4.呼吸的记录（1）呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内，每一页第1次呼吸应当记录在上方。
（2）使用呼吸机患者的呼吸以○R表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用蓝黑笔或碳素笔画○R。
5.血压的记录（1）血压应当按医嘱或者护理常规测量。
（2）入院时应测量血压并记录。
住院期间每周至少1次。
MECT治疗（手术）前后均应测量血压，记录于体温单相应栏内。
持续监测血压，每日记录两次，根据病情需要确定记录的时间。
（3）如为下肢血压应当标注，如：140/80mmHg(下肢)。
6.大便的记录（1）应在每日常规测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用蓝黑或碳素墨水笔填写。
（2）用“*（3）服用导泻剂或灌肠后大便1次，应在当日大便次数栏内记1/E，大便2次记2/E，无大便记0/E，12/E表示自行排便1次灌肠或服用导泻剂后又排便2次，依此类推。
当大便次数无法记数或无需时，记录为*/E。
7.尿量的记录（1）可根据病情需要和医嘱要求进行测量并记录。
8.体重的记录（1）体重应当按医嘱或者护理常规测量。
（2）入院当天测量体重并记录，住院期间每月至少1次。
（3）入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”、“轮椅”或“卧床”“不合作”表示。
9.身高：可根据病情需要和医嘱要求进行测量并记录。
10.其他：如腹围、24小时痰量、呕吐量、引流量等项目，可根据病情需要和医嘱要求进行测量，并记录。
（二）医嘱单医嘱单是医生开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。
分为长期医嘱单和临时医嘱单。
1.医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。
2.长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名。
临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名等。
3.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
医嘱不得涂改。
需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样并签名。
4.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。
因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，核对无误方可执行。
抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
5.医嘱必须经医生签名后方为有效。
（三）入院护理评估记录入院护理评估记录是患者入院后，由责任护士通过观察、交谈、测量、体格检查、查阅记录及诊断报告方式，评估患者与护理相关的健康资料，并对资料归纳分析而成的记录。
1.入院护理评估记录的基本要求（1）评估内容应包括患者生理、心理、社会等方面的情况，体现整体护理理念。
（2）书写内容应基于循证、可靠；对患者诊治有价值，能作为制定护理计划和护理措施的基础。
（3）入院护理评估记录应由责任护士当班完成。
2.书写内容及要求（1）患者一般情况应包括姓名、性别、年龄、入院时间、入院医疗诊断等内容。
（2）现在健康状况及生理功能按发生的先后顺序记录主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素、演变发展情况以及伴随症状。
（3）日常状况及自理程度应包括进食与营养、休息与睡眠、排泄、活动与运动。
（4）心理社会状况（5）症状严重程度以及风险评估①可根据患者情况进行症状严重程度及风险评估。
②症状严重程度以及风险评估应选择合适的评估工具和方法，选择的评估量表应具有较高的信度和效度。
③症状严重程度以及风险评估的内容可根据患者病情及专科特点进行选择，可涉及以下几个方面：a)自杀风险评估；b)暴力行为风险评估；c)擅自离院风险评估；d)跌倒风险评估；e)压疮风险评估；f)噎食风险评估；g)其他评估：如营养风险评估、疼痛严重程度评估、意识状态评估等。
（四）护理记录护理记录是指继入院护理评估记录之后，对患者在整个住院期间的病情观察、实施的护理措施以及护理效果的真实、客观、及时、完整的连续性记录。
1.护理记录基本要求（1）护理记录应体现整体护理理念，体现护理程序的基本方法，反映护理工作的连续性；（2）应结合相应专科疾病护理特点、反映专业内涵。
（3）应根据病情需要决定记录频次，实时反映病情及治疗护理动态。
（4）每一条护理记录的时间应具体到分钟。
（5）护理记录的格式可根据专科特点设计为表格式。
（6）病危病重患者必须建立护理记录单，一般患者可根据病情需要做相应记录。
2.书写内容及要求（1）患者病情评估应根据患者病情及医嘱，评估并记录生命体征、出入量及重点观察内容的变化情况。