【护理课件】 山东省护理文书书写格式及基本要求
合集下载
山东省医疗护理文书书写规范
山东省医疗护理文书书写规范篇一：山东省医疗护理文书书写规范山东省医疗护理文书书写规范第一章概论第一节病历、病案的概念及历史一、病历和病案的概念《病历书写基本规范（试行）》（卫医发[2002]190号）第一条明确规定：“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
”新版《辞海》对病历的定义为：病历亦称“病案”，古称“诊籍”，是医务人员对病人患病经过和治疗情况所作的文字记录。
卫生部颁布的《医疗机构病历管理规定》第三条中指出：“医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存和管理工作。
”病历和病案为两个不同的概念。
目前大家公认的概念是：从病历资料的建立之时起到整理归档之前称为病历；而病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档即成为病案。
对于病历的概念必须说明两点：第一，由于现代医疗活动存在着分工和协作，不可避免地存在一些中间环节，需履行文字手续，形成一些临时文件，而这些文件一旦达到了具体医疗行为的目的之后就没有存在的价值，医院一般不予保存，如入院须知等。
因此，不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病历。
第二，病理切片、X线片等不是病历的组成成分，只能是报告单。
当然在实行电子病历之后，病理切片图像及其他影像资料可成为病历的组成部分。
二、病历的起源及发展病历是伴随着医学的产生而产生、伴随着医学的发展而发展的。
病历的历史可追溯到旧石器时代，在西班牙的旧石器石窟的墙上，发现有侧面描绘用环锯施行手术和手指截断术的壁画。
人类保存最早的医疗记录是埃及医师Imhotep在大约公元前2900年记录的48例外科手术病历。
大约在公元前460年，以医师誓约而闻名于世的医学之父、希腊的名医Hippocrates 也有精彩的医疗记录留传于世。
他对病人病情记述详细，包括体温、脉搏、呼吸、排泄物、痰以及局部疼痛、整体活动等，他书写的病历的体裁风格以及顺序，后被医学界视为典范。
护理文书书写规范ppt课件
11.患者出现疼痛应随时进行评估。描述数字评估为 几级或面容评估为几分，并将评估结果及处理措施 记录在护理记录单上。
二、体温单
(一)内容 1．楣栏：包括病区、姓名、年龄、性别、床
号、住院号、入院日期及页码。 2．一般项目栏：包括日期、住院天数、手术
后天数。 3．生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记栏
3．健康评估：包括既往病史、过敏史、 饮食、睡眠、大便、小便、自理能力、 肢体活动、带管情况、生命体征、意识 状态、皮肤完整性、压疮、视力、听力、 情绪、职业状态、家属状态等。
一、入院患者护理评估单
4．压疮危险因子评分表：包括意识状态、排 泄状态、活动能力、微循环状况、皮肤及皮下 脂肪、温度、肌力、药物、局部感觉及认知、 体重、危险度等。
5．坠床、跌倒危险因子评分表：包括年龄、 既往史、感觉、机能障碍、活动范围、认知、 排泄、药物、危险度等。
6．评估日期及签名。
一、入院患者护理评估单
(二)要求 1.入院患者护理评估应由护士在本班内完成。 2.入院患者护理评估填写要求无漏项，评估后
应在所选项目前的方格内以“√”表示。 3.有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗
护理记录单上记录Βιβλιοθήκη 否通畅及其色、量。 8.皮肤有破损和（或）压疮时，应注明部位，详细情
况记入护理记录。 9.视力、听力有障碍应具体描述，如近视、远视、青
光眼、白内障等，如为特殊情况则如实注明，如： 昏迷、婴儿等。
一、入院患者护理评估单
10.对压疮及坠床、跌倒危险因子评估表逐项进行评 估。压疮危险因子评分表必须有评分才能判断有无 发生压疮的可能性；坠床、跌倒如果有危险因子存 在，则在相对应的项目内评分。病情发生变化时如 危重、手术患者应随时评估，并将分值及护理措施 记录在护理记录单上；不存在危险因子的项目用“/” 填写。
二、体温单
(一)内容 1．楣栏：包括病区、姓名、年龄、性别、床
号、住院号、入院日期及页码。 2．一般项目栏：包括日期、住院天数、手术
后天数。 3．生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记栏
3．健康评估：包括既往病史、过敏史、 饮食、睡眠、大便、小便、自理能力、 肢体活动、带管情况、生命体征、意识 状态、皮肤完整性、压疮、视力、听力、 情绪、职业状态、家属状态等。
一、入院患者护理评估单
4．压疮危险因子评分表：包括意识状态、排 泄状态、活动能力、微循环状况、皮肤及皮下 脂肪、温度、肌力、药物、局部感觉及认知、 体重、危险度等。
5．坠床、跌倒危险因子评分表：包括年龄、 既往史、感觉、机能障碍、活动范围、认知、 排泄、药物、危险度等。
6．评估日期及签名。
一、入院患者护理评估单
(二)要求 1.入院患者护理评估应由护士在本班内完成。 2.入院患者护理评估填写要求无漏项，评估后
应在所选项目前的方格内以“√”表示。 3.有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗
护理记录单上记录Βιβλιοθήκη 否通畅及其色、量。 8.皮肤有破损和（或）压疮时，应注明部位，详细情
况记入护理记录。 9.视力、听力有障碍应具体描述，如近视、远视、青
光眼、白内障等，如为特殊情况则如实注明，如： 昏迷、婴儿等。
一、入院患者护理评估单
10.对压疮及坠床、跌倒危险因子评估表逐项进行评 估。压疮危险因子评分表必须有评分才能判断有无 发生压疮的可能性；坠床、跌倒如果有危险因子存 在，则在相对应的项目内评分。病情发生变化时如 危重、手术患者应随时评估，并将分值及护理措施 记录在护理记录单上；不存在危险因子的项目用“/” 填写。
山东省护理文书书写格式及基本要求专家讲座
建立护理文书书写质量反馈机制，及时收集 反馈意见和建议，不断改进和提高书写质量 。
护理文书书写中的法律责任与风险防范
法律责任
护理文书书写中应遵守法律法 规和医疗伦理规范，保护患者 的合法权益，避免侵犯患者权
益的行为发生。
风险防范
加强护理人员的风险意识培训， 使其了解护理文书书写中可能存 在的风险和隐患，避免因书写不 当导致的医疗纠纷或法律风险。
结构合理
护理文书应采用适当的分 类和结构，如时间顺序、 问题分类等，方便查阅和 理解。
详略得当
对于重要的护理活动和患 者病情变化，应详细记录 ；对于常规护理活动，可 适当简略。
语言与文字规范
准确描述
护理文书中的描述应准确 、客观，避免主观臆断和 模糊表述。
清晰易懂
护理文书应使用通用的医 学术语和缩写，确保其他 医护人员能够快速理解。
重要性
护理文书是医疗文书的重要组成部分，能够客观地反映病人的病情和护理过 程，为医生提供重要的参考依据，同时也是医疗纠纷处理中的重要证据。
护理文书书写的基本要求
规范性
书写格式要规范，符合医疗文书书写的基 本要求。
及时性
书写要及时，按照规定的时间节点进行记 录。
准确性
记录内容要准确，客观地反映病人的病情 和护理过程。
建立风险防范机制
建立护理文书书写风险防范机制， 及时发现和处理书写中的问题，防 止因书写不当导致的医疗纠纷或法 律风险。
05
护理文书书写实践与案例 分析
优秀护理文书书写案例展示
案例一
张护士在患者入院时，认真记录了患者的病史、体征、诊断等信息，书写规范、 清晰，能够充分体现患者的病情和护理要点。
案例二
护理文书书写规范及要求PPT课件
天。
③危重患者无发热者至少每日测量4次 （ 7-11-15-19）。
④一般患者无发热者每日测量1次（15）。
2、脉搏数据录入/曲线绘制
（1）脉搏以红“●”表示，相邻的脉搏以 红线相连。
（2）脉搏与体温重叠一点时，若系口温则 先画蓝“●”表示体温，再将红“○” 画于其外表示脉搏；若系肛温先画蓝 “○”表示体温，其内画红“●”表示 脉搏；若系腋温，则先画蓝“×”表示 体温，再将红“○”画于其外表示脉搏。
到月（如3112 岁，表示3岁零1月）。
2、血压、体重数据填写或录入：入院当日 应有血压、体重记录，每周至少记录1次 体重。因病情限制不能测量体重者，在体 重栏内填写“平车”或“卧床”。按医嘱 每日测量血压1次，或需每日多次测量血 压者，如已记录在护理记录单上，则可以 不记录在体温单上。儿科患儿5岁以上入 院当日测血压，5岁以下可以免测，其它 特殊情况按医嘱执行。
要求文字工整、字迹清晰、表述准确、语
句通顺、标点正确。书写过程中出现错字
时，应当用原色笔双线划在错字上并签名 (例：咳李嗽丽 ××× ；神志清楚李)丽，不得采用
刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
三、护理文书书写应当正确使用中文和医学 术语。通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可使用外文。 记录时间用24小时制（例：8:10，14:05)。
3、呼吸数据录入/曲线绘制
（1）呼吸用蓝色笔在呼吸栏相应时间内填 写，相邻两次呼吸上下交错填写，先上 后下。
（2）辅助呼吸标识，在起始相应时间用蓝 色钢笔在体温单呼吸栏横线上方纵向填写 “呼吸机”，用“↑”标识开始，终止以 “↓”标识；呼吸机设定频率以数字表示， 用蓝色笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻 两次呼吸上下交错填写，先上后下。
③危重患者无发热者至少每日测量4次 （ 7-11-15-19）。
④一般患者无发热者每日测量1次（15）。
2、脉搏数据录入/曲线绘制
（1）脉搏以红“●”表示，相邻的脉搏以 红线相连。
（2）脉搏与体温重叠一点时，若系口温则 先画蓝“●”表示体温，再将红“○” 画于其外表示脉搏；若系肛温先画蓝 “○”表示体温，其内画红“●”表示 脉搏；若系腋温，则先画蓝“×”表示 体温，再将红“○”画于其外表示脉搏。
到月（如3112 岁，表示3岁零1月）。
2、血压、体重数据填写或录入：入院当日 应有血压、体重记录，每周至少记录1次 体重。因病情限制不能测量体重者，在体 重栏内填写“平车”或“卧床”。按医嘱 每日测量血压1次，或需每日多次测量血 压者，如已记录在护理记录单上，则可以 不记录在体温单上。儿科患儿5岁以上入 院当日测血压，5岁以下可以免测，其它 特殊情况按医嘱执行。
要求文字工整、字迹清晰、表述准确、语
句通顺、标点正确。书写过程中出现错字
时，应当用原色笔双线划在错字上并签名 (例：咳李嗽丽 ××× ；神志清楚李)丽，不得采用
刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
三、护理文书书写应当正确使用中文和医学 术语。通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可使用外文。 记录时间用24小时制（例：8:10，14:05)。
3、呼吸数据录入/曲线绘制
（1）呼吸用蓝色笔在呼吸栏相应时间内填 写，相邻两次呼吸上下交错填写，先上 后下。
（2）辅助呼吸标识，在起始相应时间用蓝 色钢笔在体温单呼吸栏横线上方纵向填写 “呼吸机”，用“↑”标识开始，终止以 “↓”标识；呼吸机设定频率以数字表示， 用蓝色笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻 两次呼吸上下交错填写，先上后下。
护理文书书写规范PPT课件
38.5℃,22：00加测1次，22：00超过38.5℃,02：00加测1 次，体温正常3天后改每日1次。 c、监护病人q4h，每日记录六次（2－6－10－14－18－ 22）；病危病人至少每日4次（ 6－10－14－18）。
13
体温单书写要求
8、手术患者：术前1天晚18：00测体温、 脉搏、呼吸。 手术后患者体温、脉搏和呼吸每 日至少记录4次，3天后无异常变化改为 每日1次。
生命体征
吸氧
血
日 期
时 间
脉呼 体搏 吸 温次 次 ℃/ /
分分
血 压
m m H
氧 神饱 志和
度
％
通 升/ 畅分
入 水 量
ml
出 水 量
ml
g
病情观察及措施
28
护理记录细节规范
1、一级（非病危、病重）、二、三级护理病人 ①记入院评估（首次护理记录单） ②发生病情变化或意外情况时随时记录,(昏迷休
克、自杀、坠床等，随后医嘱病重或病危） ③临嘱中吸氧、口服药、检查、化验不再记录，
5、T、P曲线绘制。（温脉仪正确使用）
11
体温单书写要求
6、底栏填写，用蓝钢笔。 （入院时测身高、体重，不能测体重时 用“卧床”表示，手术前或根据医嘱病情测 量体重）
12
体温单书写要求
7、生命体征测量次数： a、新入院患者、转入患者正常体温Bid×3后改 qd； b、发热患者体温、脉搏和呼吸每日记录4次 (qid 06： 00－10：00－14：00－18：00) ，18：00体温超过
应具体到分钟。
26
护理记录单书写要求
5、按时测量生命体征。出入水量记录准确，并总结 （6:00—6:00）。
6、病情记录客观、真实、准确。医学术语、通用缩 写，简明扼要、重点突出，问题、措施、效果均准 确，病情观察记录体现专科特点，描述确切。
13
体温单书写要求
8、手术患者：术前1天晚18：00测体温、 脉搏、呼吸。 手术后患者体温、脉搏和呼吸每 日至少记录4次，3天后无异常变化改为 每日1次。
生命体征
吸氧
血
日 期
时 间
脉呼 体搏 吸 温次 次 ℃/ /
分分
血 压
m m H
氧 神饱 志和
度
％
通 升/ 畅分
入 水 量
ml
出 水 量
ml
g
病情观察及措施
28
护理记录细节规范
1、一级（非病危、病重）、二、三级护理病人 ①记入院评估（首次护理记录单） ②发生病情变化或意外情况时随时记录,(昏迷休
克、自杀、坠床等，随后医嘱病重或病危） ③临嘱中吸氧、口服药、检查、化验不再记录，
5、T、P曲线绘制。（温脉仪正确使用）
11
体温单书写要求
6、底栏填写，用蓝钢笔。 （入院时测身高、体重，不能测体重时 用“卧床”表示，手术前或根据医嘱病情测 量体重）
12
体温单书写要求
7、生命体征测量次数： a、新入院患者、转入患者正常体温Bid×3后改 qd； b、发热患者体温、脉搏和呼吸每日记录4次 (qid 06： 00－10：00－14：00－18：00) ，18：00体温超过
应具体到分钟。
26
护理记录单书写要求
5、按时测量生命体征。出入水量记录准确，并总结 （6:00—6:00）。
6、病情记录客观、真实、准确。医学术语、通用缩 写，简明扼要、重点突出，问题、措施、效果均准 确，病情观察记录体现专科特点，描述确切。
山东省护理文书书写格式及基本要求专家讲座
患者基本情况
患者男，68岁，糖尿病史10年，行胆囊切除术
护理措施
制定合理的糖尿病饮食计划，监测血糖变化，及时调整胰岛素用量，防止并发症发生
病例三：糖尿病患者手术后的护理文书书写
05
护理文书书写的培训与考核
护理文书书写培训的需求与目标
提高护理人员的书写技能与规范意识
确保护理文书书写的真实、准确、完整和及时
xx年xx月xx日
《山东省护理文书书写格式及基本要求专家讲座》
CATALOGUE
目录
护理文书书写概述护理文书书写格式护理文书书写基本要求护理文书书写实例分析护理文书书写的培训与考核
01
护理文书书写概述
护理文书书写是指护士在日常护理工作中，按照规范要求，将患者病情、护理措施及效果等以文字、图表、数据等形式进行记录、分析、总结和报告的行为过程。
逐步推广电子化改造，提高书写效率和数据处理能力。
加强护理文书书写格式的培训和教育，提高书写能力和水平。
03
护理文书书写基本要求
护理文书书写应按照规定的格式和要求进行，如文字、符号、标点符号等应规范、准确、清晰。
书写格式规范
内容简洁明了
记录及时准确
护理文书书写应简明扼要，重点突出，用精炼的语言描述患者的病情、护理措施和效果。
护理文书书写的定义与特点
01
02
03
04
05
护理文书书写的重要性
护理文书书写是医疗护理工作的重要组成部分，是保障患者安全和医疗质量的基础。
护理文书书写能够记录患者的病情变化和护士的护理措施，为医生提供重要参考依据，协助医生做出更为准确的诊断和治疗。
护理文书书写还能够为医疗纠纷和法律事务提供原始证据，保护医护人员的合法权益。
护理文书书写规范及要求(共83张PPT)全篇
反映患者病情发展和动态变化
反映患者住院期间的医疗护理过 程
二、护理文书的作用
在医疗护理团队内部各成员之间传 达、传递患者的重要信息，是医疗 护理诊断，判断病情变化、制定医 疗护理方案的重要依据。
二、护理文书的作用
反映护士的依法执业行为，护士 及相关人员在某个时间地点上为 患者提供的护理技术、服务和实 行某种患者安全管理的护理行为。
妇产科：产前—入院时常规测体
重。胎儿监护一次，遵医嘱每日
听胎心音4-6次。
体温、脉搏、呼吸3次/日(8Am、 12N、8Pm)，血压1次/日或遵 医嘱。
告病重患者4次/
日（ 8Am、 12N、4Pm、
8Pm ）告病危
新生儿：每4小时测体温、心率、
呼吸1次或遵医嘱；每周测体重 2-3次。
普儿：新入院患儿每天测量体温、
• 七、护理记录单的书写内容 • 八、手术清点记录要求
• 国外护理界盛行一句话：
•If something is recoded then is not happen。
• 就是说：如果某事没有被 记录即视作没有发生。
• 提示了护理文书的重要性。
临床护理文书是指护士在临床护理 活动过程中形成的全部文字、符号、 图表等资料的总和，是护士在观察、 评估、判断患者护理问题，以及解 决患者问题而执行医嘱、护嘱或实 施护理行为过程的记录。
二、护理文书的作用
提供医疗护理行为的法律凭证。
2002年国务院颁布的《医疗 事故处理条例》及卫生部和 国家中医药管理局联合印发 的《病历书写基本规范》中， 进一步明确了临床护理文书 的法律地位。
1.刑事或者民事伤害案件中的 证据 2.商业保险理赔的根据
3.医保付费凭据
4.医疗鉴定依据 5.医疗损害赔偿诉讼医疗举证 的重要证
反映患者住院期间的医疗护理过 程
二、护理文书的作用
在医疗护理团队内部各成员之间传 达、传递患者的重要信息，是医疗 护理诊断，判断病情变化、制定医 疗护理方案的重要依据。
二、护理文书的作用
反映护士的依法执业行为，护士 及相关人员在某个时间地点上为 患者提供的护理技术、服务和实 行某种患者安全管理的护理行为。
妇产科：产前—入院时常规测体
重。胎儿监护一次，遵医嘱每日
听胎心音4-6次。
体温、脉搏、呼吸3次/日(8Am、 12N、8Pm)，血压1次/日或遵 医嘱。
告病重患者4次/
日（ 8Am、 12N、4Pm、
8Pm ）告病危
新生儿：每4小时测体温、心率、
呼吸1次或遵医嘱；每周测体重 2-3次。
普儿：新入院患儿每天测量体温、
• 七、护理记录单的书写内容 • 八、手术清点记录要求
• 国外护理界盛行一句话：
•If something is recoded then is not happen。
• 就是说：如果某事没有被 记录即视作没有发生。
• 提示了护理文书的重要性。
临床护理文书是指护士在临床护理 活动过程中形成的全部文字、符号、 图表等资料的总和，是护士在观察、 评估、判断患者护理问题，以及解 决患者问题而执行医嘱、护嘱或实 施护理行为过程的记录。
二、护理文书的作用
提供医疗护理行为的法律凭证。
2002年国务院颁布的《医疗 事故处理条例》及卫生部和 国家中医药管理局联合印发 的《病历书写基本规范》中， 进一步明确了临床护理文书 的法律地位。
1.刑事或者民事伤害案件中的 证据 2.商业保险理赔的根据
3.医保付费凭据
4.医疗鉴定依据 5.医疗损害赔偿诉讼医疗举证 的重要证
山东省护理文书书写基本要求和格式PPT文档50页
39、没有不老的誓言，没有不变的承 诺，踏 上旅途 ，义无 反顾。 40、对时间的价值没有没有深切认识 的人， 决不会 坚韧勤 勉。
21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈
23、一切节省，归根到ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基
谢谢！
山东省护理文书书写基本要求和格式
36、“不可能”这个字(法语是一个字 )，只 在愚人 的字典 中找得 到。--拿 破仑。 37、不要生气要争气，不要看破要突 破，不 要嫉妒 要欣赏 ，不要 托延要 积极， 不要心 动要行 动。 38、勤奋，机会，乐观是成功的三要 素。(注 意：传 统观念 认为勤 奋和机 会是成 功的要 素，但 是经过 统计学 和成功 人士的 分析得 出，乐 观是成 功的第 三要素 。
21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈
23、一切节省，归根到ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基
谢谢！
山东省护理文书书写基本要求和格式
36、“不可能”这个字(法语是一个字 )，只 在愚人 的字典 中找得 到。--拿 破仑。 37、不要生气要争气，不要看破要突 破，不 要嫉妒 要欣赏 ，不要 托延要 积极， 不要心 动要行 动。 38、勤奋，机会，乐观是成功的三要 素。(注 意：传 统观念 认为勤 奋和机 会是成 功的要 素，但 是经过 统计学 和成功 人士的 分析得 出，乐 观是成 功的第 三要素 。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
危重护理记录单—修改方法Ⅱ
书写过程中若出现错误的修改方法： ➢ 如本人书写时发现错误，自己在错误处用蓝黑墨
水笔画两条横线（修改符）后继续书写。 如：呼西 呼吸急促 ➢ 如本人书写完毕后发现错误，自己在 错误处使用蓝黑墨水笔画修改符 后，在错误处上方写上修改字词， 并在修改处下方标明时间。 如： 呼吸
患者因特殊检查或其他原因而未按时测量体温、 脉搏、呼吸时，需补测并绘制在相应时间格内。
体 温 单：手术天数的填写（三）
手术当日用红笔在体温单的相应时间内填 写“手术”，手术后的天数当天写为0（不 可在写手术），术后手术日数连续填写14 天，如在14天内又做手术，则第二次手术 日数作为分子，第一次手术日数作为分母 填写，连续记录至末次手术后的第14天例 如：0、1、2、3（2）、1／4；如一天内做 了三次手术，术后第三天又做了第四次手 术记录方式是：
1／1∕1、 2／2／2、 3／3／3（4）、 1／4／4／4、……14／13／13／13.
体温单：体温测量频次（四）
常规体温每日15：00测试一次。 新入院病人即时测量体温一次并记录，当日手术者7：
00、 19：00各加试一次；术后3天内每天常规测二次 体温（ 7：00 、 15：00 ）根据病人的情况可多测但 不可少于2次的测量，手术3天后体温正常者改常规测 试。（但现在手术科室术后测2次至出院也可以。） 发热病人体温在≧37.5 ℃者，每4小时测一次（7、11、 15、19、23、3），38 ℃之下者，23：00（晚11点） 和晨3：00酌情免测。体温正常后连测三次（时间顺延 4小时一次），再改常规测试。
体温单（七）
脉率与心率不一致时，心率以红“○”表示， 脉率以红“ ●”表示 ，并分别连线，两曲线 之间用红实斜线填满构成图像。
大便记录:用蓝笔记录24小时内的大便次数， 入院当日即填写（在家大便也算)。用﹡表示
大便失禁，用☆表示有假肛， ﹡ ／E表示灌
肠后大便次数多，1／E表示灌肠后大便次数为 1次； 11/E为自行排便一次，灌肠后又排便一 次。2次灌肛后表示2Ｅ.
转科时转出不用写，由接收科室将“转入” 写在转入的相应时间格内， 与前面的体温、脉搏等相连。
体温单：患者外出的处理（二）
“外出”的说明：患者因特殊情况必须外出者， 须经医师批准书写医嘱并记录在交班报告上， （如无医嘱也要记录在交班报告上）外出期间 不测体温、脉搏、呼吸，作空项处理，返院前 后体温不再相连，但在护理交班报告本上作说 明（体温单上取消请假、外出、回家的时间).
山东省护理文书书写格式及 基本要求
根据山东省护理病历书写基本规范 〔2010版〕
医疗机构病历管理制度
严格病例管理：禁止任何人涂改、伪造、隐匿、 销毁、抢夺、窃取病历。(如有患者抢夺病历 可报110处理）
病历复复印病历资料。（医务科管理严格）
护理文书的组成
分两部分：（一种存放一种不存放，共6项内 容)
1.◆ 存放在住院大病历内的护理文书：(4项) 体温单 医嘱单（医护） 危重患者护理记录单 手术清点记录单
——护理文书组成
2. ◆不存放在住院大病历内的护理文书：(2项） 护理日夜交班报告（科内保存1年） 体温记录本（科内保存2年）
护理文书书写的一般要求（分5项 内容）
版面字迹的要求 书写完成时间的要求 眉栏、项目填写的要求 规范署名的要求 修改符的使用要求
体 温 单：项目填写（一）
眉栏项目均用蓝黑钢笔或碳素墨水笔填写,不得漏项，均使用正楷字体。 （工整清晰即可）
“日期”栏每一页第一日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填 日。在本页中跨月者，写月、日；跨年者，写年、月、日。年、月、日 中间用 “、”连接。注：不足1个月写天数，不足1岁写月份。
体温单：物理降温（五）
体温骤然上升（≥1.5℃）或突然下降（ ≥2.0℃ ）需复试，并在 体温符号(×)的右上角用红笔画复试符号“√”（骤然上升是指相 邻2次体温而言，不受时间的限制）
物理降温半小时后加试体温。 体温下降时用红‘○’表示，并用红色虚线与降温前的体温相连； 体温上升时，用蓝黑色水笔将“×”绘制在两竖格之间的竖线上，
下次体温与上升的体温相连，多次降温无效者，记录在体温记录 本中。 体温不升者在35℃横线下相应时间栏内用蓝黑笔纵向填写体温 “不升”，不与下次测试的体温相连，但脉搏与呼吸照常记录。 （原则：生命体征是不可分割的）
体 温 单：呼吸、血压、体重（六）
呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑钢笔上下 错开填写在相应时间纵列内。使用呼吸机者用®上下错开填 写。
危重护理记录—书写的基本要求Ⅰ
使用蓝黑笔记录。 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通
顺，标点正确，眉栏齐全无漏项。 书写使用中文，通用的外文缩写和无正式
中文译名的症状、体征、疾病名称等可以 使用外文。 书写日期和时间及词句中的数字一律用阿 拉伯数字书写。时间用24小时制，十位制 记录，如：2011-02-11 13:05
血压、体重的记录：按医嘱或者护理常规测量（护理常规是 指每天测一次体温、脉搏、呼吸，血压每周测一次），每周 至少一次。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院 期间因病情不能测体重时，用“平车” 或“卧床”表示。
总出入量的记录：将24小时各入量、出量项目综合后（7： 00）填写于该栏目的相应格内。“﹡”米字为大、小便失禁。 出、入量每24小时记录一次。（如病人昨天下午3点入院到第 二天7点就总结这一时间段的出入量，再从第二天的早晨7:00 到明晨7:00整24小时总结一次即可）
40度以上相应格内用红笔纵向顶42度格填写入院、分娩、手术、转入、 出院、死亡等项目(转出、请假、外出），除死亡时间外其它项目都按要 求一字一格，竖破折号占用2个小格，手术不写时间（以医嘱时间为准）， “手术”写在去手术室的时间格内，其它项目均写时间，要求具体到分。 停手术时在“手术”下画一竖线（占两格）写 “停”字，体温单下面手 术后天数不写“停手术”。死亡时间应当以“死亡于x 时x分”的中文方 式表述。时间按24小时制,精确到分钟,如:”8时30分”（用阿拉伯数字表 示）