《抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识》(2020)要点
口服抗栓药物患者门诊拔牙围手术期管理的专家共识(2022)要点
口服抗栓药物患者门诊拔牙围手术期管理的专家共识（2022）要点血栓栓塞性疾病是由于血栓形成和血栓栓塞导致的疾病总称，主要涵盖两个方面：1）静脉血栓栓塞性疾病，包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症；2）动脉血栓栓塞性疾病，原因包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑卒中、心房颤动、心脏瓣膜置换等。
血栓栓塞性疾病患病人数多，且往往伴随致死、致残等严重并发症，极大地威胁人类健康。
这些患者中，有很大一部分需要长期口服抗栓药物对血栓形成进行防治，在降低血栓事件发生的同时也带来了出血风险的增加。
拔牙手术是口腔外科门诊最常见的手术，研究表明服用抗栓药物患者拔牙术后出血的风险较普通患者高，这使得众多口腔外科医师对这类患者拔牙围手术期的管理感到困惑。
此外，种类繁多的抗栓药物，各个患者不同的基础疾病和全身情况等因素加剧了这种困惑，使医生们陷入“不停药有出血风险，停药又有血栓形成风险”的两难境地。
1 术前管理1.1 不建议术前停药拔牙前不需停药已成为基本共识，主要有以下3 点原因：1）停用药物导致血栓风险升高，可导致死亡。
2）术前停药和不停药，拔牙后出血事件的发生率差异无统计学意义。
3）大样本研究和系统性综述都表明口服抗栓药物的患者拔牙前无需停用药物，因为不停药进行拔牙手术是安全可控的，术后出血通过局部止血措施就能处理；部分研究中有报道需要局部措施以外的止血措施，但不引起死亡。
1.1.1 口服抗血小板药物对拔牙的影响1.1.2 口服抗凝药物对拔牙的影响1.2 拔牙手术出血风险评估口腔外科医师可以从手术本身出发去考虑如何规避风险，即制定手术计划时控制一次拔牙的数目，当患牙拔除难度大，需要翻瓣、去骨时可选择单颗、多次拔除所有患牙。
1.3 其他出血风险的术前管理术前使用抗生素可能导致口服抗栓药物患者拔牙术后出血的风险升高；曾有病案报道口服抗栓药物患者联用阿莫西林拔牙后严重出血，或联用克拉霉素、红霉素或甲硝唑时出现其他部位的出血事件，其具体机制不明，或许与抗生素干扰肠道菌群从而影响了维生素K摄入相关。
2020围术期用药安全专家共识
用药安全不仅关系到患者的治疗效果，也是影响患者生命安全的重要因素。除外药品质量事件，用药安全问题主要包括两个方面: 用药错误( medication errors，ME ) 和 药物不良反应 ( adverse drug reaction，ADＲ) ，二者具有显著区别。ME 是指药品在临床使用及管理过程中出现的任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在或直接的损害，由于 ME 引起的医疗纠纷，当事人要承担一定的法律责任; ADＲ 是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应，是药品的自然属性。ME 和 ADＲ 都可能对患者造成伤害，二者是药物不良事件( adverse drug events，ADE) 的重要组成部分。一般而言，医务人员报告 ADＲ 无需承担相关责任，国家法规也明确规定不得以 ADＲ 为理由提起医疗诉讼。用药安全不仅要关注 ADＲ，更需要降低ME 的发生率，本次组织编写专家共识也以降低 ME发生率为目的。
围术期麻醉相关用药与医院其他医疗单元的用药有着明显的区别，主要体现在两个方面: 一是多数情况下在整个用药过程中，仅有麻醉医生参与，包括开处方、药品的准备、配置和给药环节，而缺少了药师、护士等其他人员的监管和核对; 二是麻醉过程中所用的药品通常都是高风险药品，治疗窗较窄、药效强，ME 造成潜在或实际患者伤害的可能性较高。
围术期用药安全的现状不容乐观。有研究表明，院内发现 ME 并且上报的病例中，由药师发现并上报的高达 96. 2％ ，这提示在缺少药师监管的围术期用药过程中，很难及时发现并终止 ME 的发生。既往的数据表明，手术室内的 ME 很常见，全球各地的ME 或者未遂事件的发生率也大致相同，为 0. 36％ ～0.75％ 。我国尚缺乏大样本的统计数据，2013 年国内某大型医院对 24 380 例麻醉进行问卷调查，共 179份问卷报告了 ME，错误发生率为 0. 72％。以上相近的数据提示我们 ME 是一个职业共性问题，也是麻醉医生必须关注的问题。需要考虑的一点是，这些数据的获得多数基于 ME 报告所得，而这种获取数据的方法已经在其他医疗单元关于 ME 的研究中被证明是缺乏可信度的。
《输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识(2020版)》要点
《输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识（2020版）》要点近年来，随着各类输液导管在临床中的应用日益普遍，输液导管相关静脉血栓形成（CRT）发病率明显增高，其是静脉血栓栓塞症（VTE）的一种特殊类型，在病因上与置入的导管密切相关，而在处理上又须考虑导管的临床使用而存在特殊之处。
对其认识及处理不当，会增加医务人员、病人及其家属的心理负担，导致过度诊断和过度治疗，也在一定程度上阻碍了导管的合理使用。
本共识涉及的输液导管包括中心静脉通路装置（CVAD）和外周静脉通路装置（PVC）。
CVAD是指导管末端位于腔静脉（上腔静脉和下腔静脉）的输液装置，包括中心静脉导管（CVC）、经外周置入中心静脉导管（PICC）和输液港。
外周静脉通路装置包括长度8～10cm的长外周导管（或称“迷你中线导管”）和长度20～30cm的中等长度导管。
导管长度<6cm的外周静脉短导管不在本共识讨论范围。
1 CRT分类本专家共识以病人的临床表现作为主要的分类标准，将CRT分为以下4类：（1）深静脉血栓形成（DVT）。
（2）血栓性浅静脉炎。
（3）无症状血栓。
（4）血栓性导管失功。
2 CRT的危险因素与预防措施2.1 危险因素2.1.1 与病人相关的危险因素置管病人常处于与疾病相关的特殊状态，而这些状态多与静脉血栓高危因素高度重叠，如手术、恶性肿瘤、长期卧床等。
同一病人往往存在多重危险因素的叠加。
2.1.2 与导管相关的危险因素导管管径是最重要的危险因素。
大管径、多腔导管有更高的血栓发生率。
导管的材质也是影响因素之一。
目前，随着导管材质的改进，主流材料聚氨酯和硅胶相关风险已明显降低。
2.1.3 与操作和治疗相关的危险因素置管环节反复穿刺、退送导管会加重内膜损伤，增加血栓发生风险。
使用过程中，药物及输液速度与血栓形成密切相关。
部分药物如化疗中的抗血管生成类制剂、促红细胞生成素等有促进血栓发生的风险。
不规范的冲、封管操作会增加血栓性导管失功风险。
冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》(2020)要点
冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》(2020)要点冠心病和心房颤动（房颤）具有多种相同的危险因素，因此两种疾病常常同时存在。
冠心病患者合并房颤的比例为6%～21%，房颤患者合并冠心病的比例为20%～30%。
为了减少心肌缺血事件，冠心病患者需要进行抗血小板治疗，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需要口服抗凝药物（OAC）治疗以减少卒中等血栓栓塞事件。
当冠心病和房颤同时存在时，联合应用抗血小板和抗凝治疗可以有效减少缺血和血栓栓塞事件，但也会增加出血风险。
因此，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点问题。
一、血栓栓塞/卒中风险血栓栓塞事件是房颤致死、致残的主要原因，而卒中则是房颤栓塞最常见的表现类型。
房颤患者的血栓栓塞风险是连续且不断变化的，应定期进行评估。
目前推荐对所有非瓣膜性房颤（NVAF）患者采用CHA2DS2VASc评分进行血栓栓塞风险评估。
对于冠心病合并NVAF患者，推荐如下抗凝治疗方案：（1）CHA2DS2VASc评分≥2分（男性）/3分（女性）的患者应进行长期抗凝治疗；（2）对于依从性较好、CHA2DS2VASc评分为1分（男）/2分（女）的患者也建议进行抗凝治疗；（3）CHA2DS2VASc评分为分（男）/1分（女）的患者应避免抗凝治疗，预防血栓栓塞。
阵发性房颤与持续性或永久性房颤危险性相同，抗凝治疗的方法均取决于患者的危险分层。
瓣膜性房颤具有明确的抗凝适应证，无需再进行血栓栓塞风险评估。
二、缺血/血栓形成风险心脏缺血事件最强的预测因素是近1年内发生过缺血事件。
既往有急性冠状动脉综合征（ACS）病史的患者缺血事件风险远远高于稳定性冠心病患者，且对于支架置入的患者同样适用。
高龄、糖尿病、慢性肾脏病、弥漫性冠状动脉病变、左心室射血分数低、支架选择不合理等均是缺血事件的重要危险因素。
可以采用SYNTAX、SYNTA II或GRACE评分对PCI合并房颤患者进行缺血事件风险评估。
三、出血风险出血风险与抗栓药物及抗栓治疗强度有关。
2020《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》要点
2020《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》要点冠心病与心房颤动（房颤）常合并存在。
当冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但增加出血风险。
这类患者如何选择最佳的抗栓方案一直是临床医生关注的热点问题。
6月11日上午，在2020东北心血管病线上论坛上，由中华医学会心血管病学分会编写的《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》正式发布。
该共识是我国首部致力于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践问题的文件，对指导我国冠心病合并房颤患者的治疗意义重大。
发达国家房颤患者抗凝治疗率达80%，美国注册研究中冠心病合并房颤患者抗凝治疗率为40%~50%。
相比之下，我国房颤患者抗凝治疗率仅30%，冠心病合并房颤患者抗凝治疗率不足20%。
提升冠心病合并房颤患者的抗栓治疗任重道远，也迫切需要我国自己的证据和经验。
去年，在韩雅玲院士的领导下，冠心病和心律失常领域的专家齐心协力，经过半年多的辛苦付出，方促成该共识的正式面世。
相信伴随着新共识的发布，冠心病合并房颤患者的抗栓管理将开启新的征程，必将为这类患者的管理做出重大贡献。
一、评估冠心病合并房颤患者的缺血和出血风险为提高抗栓治疗的获益并减少出血风险，在启动抗栓治疗前应对患者的血栓栓塞/缺血风险和出血风险进行评估。
共识推荐使用的风险评估方法如表1所示。
表1 缺血和出血风险评估二、ACS和/或PCI 合并房颤患者的抗栓治疗（一）急性期抗栓治疗所有口服抗凝药（OAC）治疗的房颤患者在发生急性冠脉综合征（ACS）后应立即口服负荷剂量阿司匹林（100~300 mg），然后维持剂量75~100 mg/d。
在已了解冠状动脉解剖结构或紧急情况下，如很可能行经皮冠脉介入治疗（PCI），可考虑采用P2Y12受体拮抗剂进行预处理（图1）。
图1 房颤患者PCI 术中抗栓策略。
在不了解冠状动脉解剖结构时，应延迟至行PCI时再使用P2Y12受体拮抗剂进行预处理，P2Y12受体拮抗剂首选氯吡格雷。
抗栓药物围手术期管理课件-PPT精选文档
心血管事件风险较低
术前7-10天停阿司匹林
进行冠状动脉旁路移植术的患者
应继续使用阿司匹林 术前5天停用氯吡格雷
四、抗栓药物围手术期使用（二）
抗血小板药物—— 桥 接 抗血小板
术中停用氯吡格雷时，短效静脉用糖蛋白IIb/IIபைடு நூலகம்a受体拮抗剂：
埃替非巴肽（eptifibatide） 替罗非班（tirofiban） 已经被用作为抗血小板的桥接治疗。
（三）静脉血栓栓塞症患者 高危 中危
3月内发生VTE；严重易栓症； 过去3-12个月发生过VTE； 反复发生的VTE； 活动癌症（6个月内治疗过或缓解期）； 不严重的易栓症 12个月前发生过VTE并且无其他危险因素
低危
严重易栓症：包括缺少C 蛋白、S蛋白或抗凝血酶、抗磷脂抗体、或多 重畸形（例如：V因子突变和凝血酶原G20210A多重杂合） 不严重易栓症：包括V因子突变、或者凝血酶原G20210A的杂合。
五、特殊人群抗栓药物围手术期使用
（三）冠脉支架置入术后双联抗血小板患者
PCI指南推荐： 支架置入术后给予双联抗血小板治疗（dualantiplatelet therapy，DAPT）疗程：
球囊成形术后的患者术后14天； 裸金属支架置入1月； 药物洗脱支架置入1年。
裸金属支架置入者6周内；药物洗脱支架置入者6个月内避免手术。
（肌酐清除率<30ml/min）
选择普通肝素作为桥接抗凝，术前4-6小时停用
四、抗栓药物围手术期使用（一）
维生素K拮抗剂—— 术后（2C级）
术后约12到24小时 （手术当晚或术后第二天） 重新使用
对于术后出血风险大的 手术，可推迟至 术后24到48小时 重新使用
手术出血风险
临床经验谈：抗栓药物在围手术期使用的注意事项
抗栓药物一般是指抗血小板药物或抗凝药物，其对已形成的血栓或栓塞无直接溶解作用，但有助于阻止已形成的血栓的扩大，预防新的血栓或栓塞的形成。
围手术期因术前活动量减少、术中制动、术后卧床、麻醉药物及自身因素（高龄、肿瘤、肥胖）等因素，可增加静脉血栓栓塞症（VTE）发生的风险。
此外，有机械瓣膜置换术、冠脉支架置入术、心房颤动、卒中、静脉血栓栓塞等病史者，长期使用抗栓药物同时接受外科手术，需进行术前评估，根据评估结果调整围术期抗栓药物。
抗栓药物的分类抗血小板药物主要通过抑制花生四烯酸代谢、拮抗血小板膜受体如二磷酸腺苷（ADP）受体和血小板糖蛋白（GP）IIb/IIIa受体及增加血小板内环腺苷酸（cAMP）水平而起效，其中血小板糖蛋白（GP）IIb/IIIa受体介导的血小板聚集是血栓形成的最后共同途径。
其可分为环氧酶抑制剂、血小板二磷酸腺苷（ADP）P2Y12受体拮抗剂、血小板糖蛋白（GP）IIb/IIIa受体拮抗剂（GPI）、磷酸二酯酶抑制剂、血小板腺苷环化酶刺激剂、血栓烷合成酶抑制剂、血小板蛋白酶活化受体-1（PAR-1）拮抗剂。
抗凝药物的主要作用环节是针对凝血酶和凝血X因子，根据作用机制的不同，可分为凝血酶直接抑制剂、凝血酶间接抑制剂、维生素K抑制剂、选择性Xa因子抑制剂。
表1 抗血小板药物的分类分类药物环氧酶抑制剂阿司匹林血小板二磷酸腺苷（ADP）P2Y12受体拮抗剂噻吩吡啶类药物：噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷非噻吩吡啶类药物：替格瑞洛血小板糖蛋白（GP）IIb/IIIa受体拮抗剂（GPI）单克隆抗体：阿昔单抗肽类化合物：依替巴肽非肽类化合物：替罗非班、拉米非班磷酸二酯酶抑制剂双嘧达莫、西洛他唑血小板腺苷环化酶刺激剂前列环素、依洛前列素、西卡前列素血栓烷合成酶抑制剂奥扎格雷血小板蛋白酶活化受体-1（PAR-1）拮抗剂沃拉帕沙表2 抗凝药物分类分类药物凝血酶直接抑制剂达比加群酯、比伐卢定、阿加曲班、重组水蛭素等凝血酶间接抑制剂肝素、低分子肝素（达肝素钠、依诺肝素钠、那曲肝素钙）维生素K抑制剂华法林选择性Xa 因子抑制剂选择性Xa因子直接抑制剂利伐沙班、阿哌沙班等选择性Xa因子间接抑制剂磺达肝癸钠抗栓药物在围手术期的选用围术期VTE预防药物首选肝素或低分子肝素，对VTE高风险但无大出血风险者，若不能耐受肝素或低分子肝素，如既往有肝素诱导的血小板减少症（HIT）病史者，可考虑使用磺达肝葵钠或阿司匹林预防。
《止血栓剂围手术期管理多学科专家共识》(2023)要点
《止血栓剂围手术期管理多学科专家共识》(2023)要点止血栓剂围手术期管理多学科专家共识 (2023)要点1. 引言：- 止血栓剂的使用在临床实践中得到广泛应用，然而，围手术期管理仍然存在一定的争议和不一致性。
- 该多学科专家共识旨在提供一致的指导，以确保止血栓剂在手术期间的安全和有效使用。
2. 术前评估：- 在患者接受手术之前，必须进行全面评估，以确定患者的血栓风险。
- 这包括评估患者的年龄、性别、既往病史、药物使用史等，并采用合适的风险评分工具。
3. 止血栓剂的选择：- 根据患者的风险评估结果，选择最适合的止血栓剂。
- 针对不同患者群体，应根据明确的指南和临床试验结果进行选择。
4. 止血栓剂的使用：- 止血栓剂的使用应在专业医生的指导下进行，遵守药物的使用说明和剂量。
- 必须评估患者的肝肾功能、出血风险等因素，并定期监测药物的疗效和安全性。
5. 术后管理：- 患者在手术后应继续接受止血栓剂治疗，以预防血栓复发。
- 医护人员应密切观察患者的出血情况，并根据需要进行相应调整。
6. 风险与益处平衡：- 使用止血栓剂时，必须认真评估潜在的风险和益处。
- 医护人员应充分与患者沟通，并共同决定是否使用止血栓剂。
7. 临床实践指南：- 参考权威的临床实践指南，如国际止血栓形成和止血研究基金会（ISTH）指南等，以指导止血栓剂的围手术期管理。
8. 结论：- 该多学科专家共识提供了止血栓剂在手术期间管理的基本要点。
- 在围手术期使用止血栓剂时，应遵循临床指南、评估患者的风险和益处，并密切监测患者的病情和药物疗效。
参考文献：- International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH). 2019. ISTH Guidelines on the Perioperative Management of Thrombosis and Hemostasis in Patients Undergoing Surgery. Thromb Haemost.119(06): 1175-1201.- 其他相关指南和临床试验结果。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
《抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识》（2020）要点随着我国老龄人口的增多，以及对血栓性疾病管理规范化水平的不断提高，术前长期服用抗血栓药物患者在外科手术患者中所占比例也在不断增加。
抗血栓药物主要包括抗凝药物、抗血小板药物和纤溶药物。
术前长期服用抗血栓药物（抗凝药物和抗血小板药物）的患者，围手术期如继续服用可增加手术出血风险，而停用则可致血栓栓塞事件的风险增加。
鉴于出血和血栓栓塞对患者近远期预后均有重要不良影响，如何平衡两种风险至关重要，有时需多学科协作评估以制定个体化的患者管理方案。
一、临床常用抗血栓药物根据作用不同可分成3类：（1）抗凝药物：抑制凝血过程；（2）抗血小板药物：抑制血小板聚集；（3）纤溶药物：通过诱导纤维蛋白降解使已经形成的血栓溶解。
（一）抗凝药物1. 维生素K拮抗剂（VKA）：华法林是VKA中最常用的一种，其治疗剂量区间较为狭窄且具有明显的个体差异，患者的年龄、体重、饮食情况等均可影响患者对该药物的敏感性；同时华法林经肝脏细胞色素P450（CYP450）酶途径代谢，这也使其易发生药物与药物间的相互作用。
临床抗凝治疗中需进行抗凝强度监测，以国际标准比值（INR）为监控目标，控制INR 在2.0～3.0之间。
服用华法林后12～18h 起效，36～48h 达到抗凝高峰，单次给药持续时间为2～5d，多次给药则可持续4～5d。
由于本品为间接作用的抗凝药，半衰期长，给药5～7d后疗效才可稳定，故维持量是否足够务必观察5～7d 后才能判断。
2. 非维生素K拮抗剂直接抗凝药：这类药物包括直接凝血酶抑制剂和直接a因子抑制剂。
其中达比加群酯、阿哌沙班、艾多沙班、利伐沙班是目前临床上常用的直接口服抗凝药，又称为非维生素K拮抗剂类口服抗凝剂（NOAC）。
3. 间接凝血酶抑制剂（肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠）：间接凝血酶抑制剂通过结合并激活抗凝血酶，间接抑制凝血因子主要是a和a因子活性，从而发挥抗凝作用。
在结合并激活这些抗凝血酶复合物后，能以原型自由解离，并继续与其他抗凝血酶结合发挥抗凝作用。
常见药物包括普通肝素（UFH）、低分子量肝素（LMWH）和磺达肝癸钠。
（二）抗血小板药物1. 环氧合酶抑制剂（阿司匹林）：阿司匹林对COX1和COX2的抑制作用持久，可持续整个血小板的寿命周期，约7～10 d。
其有效且不可逆的作用特点，使其成为缺血性脑卒中和心肌梗死的二级预防用药。
然而大约有1/3的患者在单独使用阿司匹林治疗的过程中仍然出现了血栓性并发症，因此高危患者可采用双联抗血小板药物进行治疗。
2. P2Y12受体拮抗剂（氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛、坎格瑞洛）：P2Y12受体位于血小板表面，通过结合二磷酸腺苷（ADP）促使血小板聚集而发挥凝血作用。
3. 糖蛋白b/a 抑制剂（阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽）：糖蛋白b/a 是血小板表面的受体，主要介导纤维蛋白原、血管性血友病因子（vonWillebrand因子）和玻璃粘连蛋白与血小板的结合，从而使血小板发生交联，引起血小板聚集。
4. 磷酸二酯酶（PDE）抑制剂（西洛他唑、双嘧达莫）：西洛他唑、双嘧达莫可通过此途径（PDE水解cAMP，降低细胞内cAMP水平，促进血小板聚集）发挥抗血小板作用，然而其同样具有舒张血管的作用，因此低血压是此类药物常见的不良反应。
（三）纤溶药物纤溶药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原变成纤溶酶，从而降解血栓的主要成分纤维蛋白，促进血栓的裂解并达到开通血管的目的。
1. 第一代纤溶药物（尿激酶、链激酶）：2. 第二代纤溶药物［组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）、单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（scu-PA）、重组人尿激酶原（rhPro-UK）］：scu-PA同时具有酶原和酶的双重性，其诱导的溶栓同样具有相对血栓的专一性。
二者无抗原性，过敏反应较少。
rhPro-UK具有溶栓作用强、出血风险小、再通率高等优点，目前较多应用于急性ST段抬高型心肌梗死的紧急溶栓治疗。
3. 第三代纤溶药物（替奈普酶、瑞替普酶）：瑞替普酶是目前国内临床用的重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物，血管开通率高，临床应用方便。
二、抗血栓药物停用后血栓栓塞的风险评估（一）非瓣膜性房颤【推荐意见】对于接受长期抗凝药物治疗的房颤患者，其围手术期停药所致的血栓栓塞风险，可以用CHA2DS2-VASc评分进行风险分级。
（二）人工心脏瓣膜【推荐意见】对于长期接受抗凝药物治疗的人工心脏瓣膜患者，围手术期停药可导致血栓栓塞风险增加。
可以参照心脏机械瓣膜置换术后栓塞风险分级表进行风险分级，或请心外科、心内科、麻醉科进行多学科会诊。
（三）VTE【推荐意见】对于长期接受抗凝药物治疗的VTE或易栓症患者，其围手术期停药所致血栓栓塞风险，可以按照围手术期血栓复发与形成的风险分级表进行风险分级，或请内科会诊。
（四）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）【推荐意见】长期接受抗血小板治疗用于冠心病一级预防的，属于低危人群；长期接受抗血小板治疗未行血运重建且病情稳定的冠心病患者也属于相对低危人群；未行PCI治疗心肌梗死后6个月内的患者属于血栓高危人群；如果已行PCI治疗且无心绞痛症状，可以按照PCI患者围手术期血栓栓塞风险分级表进行风险评估；如果已行PCI治疗或应用抗血小板药物进行冠心病二级预防但仍有心绞痛症状的患者，或者CABG 1年内的患者，可组织有相关外科、心内科、心外科、麻醉科等参与的多学科会诊，形成非心脏手术时机、手术方案以及围手术期血栓栓塞风险的综合评估及处理方案。
（五）缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）【推荐意见】对于长期接受抗血小板药物治疗的缺血性脑卒中/TIA患者，其围手术期停药后血栓栓塞的风险，可以按照围手术期脑卒中/TIA再发风险分级流程图进行风险分级；对于有缺血性脑卒中/TIA病史且合并颅内外血管狭窄的患者，可申请相关外科、神经内科、神经外科、麻醉科、血管外科等多学科会诊，形成非心脏手术时机、手术方案以及围手术期血栓栓塞风险的综合评估及处理意见。
（六）周围血管病【推荐意见】对于长期接受抗血小板药物治疗的周围血管病患者，其围手术期停药所致血栓栓塞风险，可由相关外科、介入/血管外科、心内科、心外科、麻醉科多学科会诊进行风险分级。
三、操作或手术的出血风险评估【推荐意见】对于长期接受抗栓药物治疗、拟行非心脏手术的患者，可以按照外科手术出血风险分级表进行风险分级。
【推荐意见】对于长期接受抗栓药物治疗、拟行非心脏手术的患者，抗凝治疗患者可以按照HAS-BLED评分表进行患者出血风险分级；抗血小板治疗患者可以参照PRECISE-DAPT评分表进行患者出血风险分级。
【推荐意见】对于长期接受抗栓药物治疗、拟行非心脏手术的患者，如果其手术出血风险分级与患者出血风险分级结果不一致，建议取风险较高的分级作为最终的手术与患者出血风险分级。
四、常见抗血栓药物的停药及桥接策略（一）VKA【推荐意见】对于长期接受VKA抗凝治疗的患者，应当根据手术患者出血风险和围手术期血栓栓塞风险，决定是否需要停药和桥接；如果需要桥接，通常应用LMWH和UFH进行桥接。
（二）NOAC【推荐意见】对于长期接受NOAC治疗的患者，应根据围手术期血栓栓塞风险和手术患者出血风险，决定是否需要停药；通常不给予桥接治疗。
（三）抗血小板药物【推荐意见】对于长期接受抗血小板药物治疗的患者，应当根据围手术期血栓栓塞风险和手术患者出血风险，决定是否需要停药和桥接；小剂量阿司匹林尽量不停药。
如果必须桥接，通常应用坎格瑞洛、替罗非班或依替巴肽进行桥接，整个桥接过程应当在重症监护室且有检验、监测条件的情况下进行；不推荐使用UFH、LMWH或非甾体类抗炎药作为桥接治疗。
五、择期手术围手术期抗血栓药物管理策略【推荐意见】长期接受抗栓药物治疗的患者拟行择期非心脏手术前，应当综合考虑停药所致血栓栓塞风险及手术患者自身出血风险，参照决策流程图，必要时申请相关学科进行多学科会诊，共同决定围手术期抗栓药物的个体化管理方案，保障患者围手术期安全。
六、接受抗血栓药物治疗拟行急诊手术患者的围手术期处理（一）抗凝药物【推荐意见】关于急诊手术前抗凝药物的紧急拮抗，可以通过特异拮抗剂进行拮抗治疗，也可以应用凝血酶原复合物、新鲜冰冻血浆对抗药物作用。
VKA可用维生素K半小时以上静脉输注、凝血酶原复合物以及新鲜冰冻血浆进行拮抗；UFH可用鱼精蛋白进行拮抗；LMWH 可用鱼精蛋白部分拮抗；达比加群酯可用Idarucizumab拮抗；直接a因子抑制剂可用凝血酶原复合物部分拮抗。
（二）抗血小板药物【推荐意见】关于急诊手术前抗血小板药物的紧急拮抗，可以应用单采血小板预防性输注对抗药物作用，如果单用阿司匹林的患者可以不用拮抗。
（三）纤溶药物【推荐意见】关于急诊手术前溶栓药物的紧急拮抗，应立即停用此类药物，给予冷沉淀或抗纤溶药物对抗药物作用。
七、区域阻滞麻醉及抗血栓药物【推荐意见】对于长期接受抗栓药物治疗的患者，区域阻滞麻醉的选择需要权衡患者出血风险与阻滞麻醉的获益；椎管内阻滞及深部神经阻滞是出血高风险操作；需要留置导管的阻滞操作，其置管与拔管具有相同的出血风险，对抗栓药物的停药与恢复要求一致，导管的应用不应影响术后抗栓药物的恢复；可以考虑将TEG/RoTEM用于高出血风险神经阻滞操作前检测，评估患者的出血风险；此类患者的神经阻滞操作推荐有经验的麻醉医师在超声引导下进行操作。
八、总结围手术期使用抗血栓药物的外科患者逐年增加，围手术期抗血栓药物的管理已成为一个重要的议题，而其围手术期管理策略的制定和执行则需要外科、麻醉科、内科医师共同进行多学科协作，以及患者的积极参与。
术前需要充分评估患者的血栓栓塞风险、拟行手术或操作的出血风险以及患者自身出血风险，并根据患者所服用药物的特性最终确认是否停药、停药时机及桥接方案。
需要指出的是，本文所述的抗凝桥接治疗仅针对患者术前服用抗血栓药物在围手术期所需的处理，若患者因手术原因术后长时间卧床，则需额外考虑是否需要给予抗凝治疗来预防深静脉血栓。
此外对于胃肠道或其他大手术患者，术后因肠外营养治疗而无法实施推荐意见下的恢复口服药物治疗时，是否有其他替代药物的治疗也需进一步研究。