指南·共识口服抗栓药物相关消化道损伤防治专家共识
抗栓治疗消化道损伤防治中国专家建议(2016·北京)
Ｔｒｉｍ）中－２２。２３Ｉ，ＰＰＩ联合氯吡格雷组与
单用氯吡格雷组相比，两组心血管不良事件的发生率并无统 计学差异。替代终点与临床终点的不一致，造成了临床用药
Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ Ｅｖｅｎｔｓ Ｃｌｏｐｉｄｏｇｒｅｌ ａｎｄ ｔｈｅ Ｏｐｔｉｍｉｚａｔｉｏｎ ｏｆ
・合氯吡格雷可以降低氯吡 格雷相关的消化道黏膜损伤，明显降低消化道出血风险。 ２０１３年美国关于胃食管反流病（ＧＥＲＤ）的指南中指出：对于 同时服用氯吡格雷的ＧＥＲＤ患者，并不需要改变ＰＰＩ处方， 因为并无ＰＰＩ增加心血管事件危险性的证据（强烈推荐，高 级别证据）‘２“。 最近发表的一篇关于服用氯吡格雷的患者联合／不联合 ＰＰＩ其消化道出血和心血管事件发生率的荟萃分析中，总体 分析显示与单用氯吡格雷组相比，ＰＰＩ联合氯吡格雷组显著 增加了心血管不良事件的发生率（总死亡率、支架内血栓形 成、心肌梗死、ＡＣＳ等）；而如仅选择ＲＣＴ研究和倾向评分匹 配（ＰＳＭ）研究，除心肌梗死事件外，两组心血管不良事件的 发生率差异并无统计学意义；但在消化道出血方面，联合 ＰＰＩ均使患者获益’２“；临床证据等级高的ＲＣＴ和ＰＳＭ的研 究尚无ＰＰＩ降低氯吡格雷作用的临床证据，而临床证据等级 相对较低的病例对照研究等则证实二者之间存在统计学差 异，可能原因是证据等级低的研究存在选择偏差和患者基线 特征的不同，以及患者基因多态性等影响。 对于长期使用氯吡格雷的患者，虽然没有ＰＰＩ与氯吡格 雷相互作用而增加其心血管风险的ＲＣＴ研究证据，但不能 排除ＰＰＩ本身有增加其心血管风险的作用，因此，要充分评 估患者的心血管风险和消化道风险，权衡利弊。当获益大于 风险时，如果没有绝对的禁忌证，可以考虑应用ＰＰＩ减少消 化道损伤。 建议：现有的临床研究尚不能证实联合ＰＰＩ增加服用氯 吡格雷患者的心血管事件或总死亡率，但ＰＰＩ可使服用氯吡 格雷的患者在降低消化道出血风险方面获益。 六、服用氯吡格雷患者需要联合使用ＰＰＩ的选择及疗程 从药理学角度看氯吡格雷为前体药物，必须经ＣＹＰ２Ｃ１９ 代谢为有活性的产物才能抑制血小板。而奥美拉唑既是 ＣＹＰ２Ｃ１９的底物，又是ＣＹＰ２Ｃ１９的强效抑制剂，与氯吡格雷 同服，彼此既可发生竞争性抑制ＣＹＰ２Ｃ１９，也可直接抑制 ＣＹＰ２Ｃ１９，减少氯吡格雷代谢为有活性的产物，从而降低其 抗血小板作用；如患者携带ＣＹＰ２Ｃ１９＋２，其表型药酶则几无 活性，即所谓氯吡格雷“低反应”。２００９年美国食品药品管 理局建议“服用氯吡格雷的患者需要联合使用ＰＰＩ时，应尽 量避免使用奥美拉唑及埃索美拉唑。”埃索拉唑与奥美拉唑 的药物说明书中也指出避免与氯吡格雷联用。因此对于临 床医师，应遵循药物说明书，尽量选择没有争议的ＰＰＩＨ…。 长期应用ＰＰＩ可能会导致高胃泌素血症、维生素Ｂ．：吸 收障碍、低镁血症、骨质疏松、骨折、小肠细菌过度增殖、获得 性肺炎等’２“。但对于需要长期ＰＰＩ治疗的患者来说，使用 最小有效剂量并且有明确的临床适应证。ＰＰＩ是一个相对 安全的药物，其治疗的益处远远超过其风险。 建议：药理学研究证实不同ＰＰＩ对氯吡格雷抗血小板作 用的影响存在差异，但尚无临床预后终点研究证据Ⅲ１，对于 服用氯吡格雷的患者。临床医师应遵循药物说明书，选择没 有争议的ＰＰＩ；建议根据患者具体情况。决定ＰＰＩ联合应用
应用NSAID胃肠道风险及降低抗血小板治疗的专家共识
应用NSAID胃肠道风险及降低抗血小板治疗的专家共识2011-1越来越多的证据证实抗血小板药物在预防动脉粥样硬化血栓事件中的获益，抗血小板药物的应用不断增加。
然而应用抗血小板药物确实存在风险，尤其是胃肠道并发症，例如消化性溃疡及与之相关的消化道出血。
这些风险在抗血小板药物联合应用，及与其他的药物如非甾体类抗炎药(NSAID)、糖皮质激素及抗凝药合用时会进一步增加。
基于临床上抗血小板治疗的广泛性，医生有必要了解抗血小板治疗在预防心脑血管事件发生中的获益以及相关的风险。
只有了解了这些，临床医生才能合理充分的评估每个患者的风险与获益，给予最佳的治疗方案。
2008年发布的美国心脏病学院基金会/美国胃肠病学会/美国心脏协会(ACCF/ACG/AHA)降低抗血小板治疗及应用NSAID胃肠道风险的专家共识对于抗血小板药物应用给出了与以往不同的建议。
(CircuLation，2008，118:1894—190%)1阿司匹林和其他NSAID的胃肠道并发症建议:当服用任何NSAID时，包括COX-2选择性药物和非处方剂量的传统NSAID以及心脏病治疗剂量的阿司匹林，都会增加溃疡并发症的风险，对于具有溃疡风险的患者应同时处方胃肠道保护药物。
上消化道事件包括有症状的以及并发的溃疡，在NSAID服用者中每20例有1例发生，每7例老年人有1例发生，占上消化道事件相关的住院和死亡的30%消化不良定义为上腹痛或上腹部不适，可发生于服用NSAID包括阿司匹林的患者。
消化不良不能准确的提示溃疡的存在，因为它的发生太常见了。
NSAID还会加重一些胃食管反流病患者的症状。
每年NSAID相关的上消化道事件的发生率为2.O%,4.5%，出血、穿孔、梗阻的风险为0.2,1.9%。
每年因NSAID导致的住院为10,20/1000，死亡率增加4倍。
仅在美国，关节炎患者中每年因服用NSAID导致10700次住院和16500例死亡。
联合应用阿司匹林和其他NSAID的人群是另一组高危人群。
1抗血小板药物引起的消化道损伤特点及预防
1抗血小板药物引起的消化道损伤特点及预防摘要:随着全球的老龄化，越来越多的人使用抗血小板药物来防治心脑血管事件，但这些抗血小板药物可能导致出血相关的并发症，其中最常见的就是消化道出血，严重者甚至可引起死亡。
关键词:抗血小板药物;冠心病;消化道损伤;质子泵抑制剂1抗血小板药物导致胃黏膜损伤的特点（1）上消化道损伤长期口服小剂量阿司匹林的中老年男性消化道最常见的损伤类型为斑片状糜烂，也可见溃疡及出血点。
好发部位多见于胃窦、胃体部。
在非紧急内镜止血的情况下，常规内镜检查需要停用抗血小板药物7天，因此前些年缺乏抗血小板药物导致消化道黏膜损伤发病率的报道。
近年来随着胶囊内镜的普及，关于消化道损伤的问题越来越被重视。
（2）下消化道损伤虽然阿司匹林等抗血小板药物导致的上消化道出血（UGIB）继续是研究的重点，但是也有越来越多的研究涉及到小剂量阿司匹林使用者的小肠黏膜损伤和下消化道出血（LGIB）。
一项回顾性研究显示小剂量阿司匹林可以导致小肠黏膜损伤，而在PCI术后应用P2Y12受体抑制剂的DAPT治疗患者会加重阿司匹林导致的小肠损伤，但其确切的机制还不明确，考虑可能与其抑制血小板衍生生长因子（PDGF）的释放有关[1]。
因此，以后还需要完善抗血小板药物导致的下消化道损伤的预防策略。
2抗血小板药物的胃肠道出血风险联合应用双联抗血小板治疗或者三联抗血小板+抗凝治疗时，消化道出血的风险会明显增加。
在双联抗血小板治疗选择时，替格瑞洛等P2Y12受体抑制剂的出现使抗血小板治疗强度更高，但随之而来的是出血风险的增加。
一项比较替格瑞洛和氯吡格雷治疗冠心病患者疗效的研究也显示，服用两种药物的患者主要心血管事件结局类似，但是替格瑞洛组出血风险更高[2]。
同时，在一些延长双联抗血小板治疗大于12个月的患者中，虽然缺血事件的发生会显著减少，但它也会增加胃肠道出血的风险。
3抗血小板药物致消化道黏膜损伤的治疗对于抗栓药导致的急性消化道出血的患者，治疗上首选急诊内镜止血治疗，危险性消化道出血应在出血后24h内进行内镜检查。
抗血栓药物发生消化道出血原因、胃肠道损伤和出血表现、健康教育及消化道损伤风险预防
抗血栓药物发生消化道出血原因、胃肠道损伤和出血表现、健康教育及消化道损伤风险预防抗血栓药物发生消化道出血胃肠道黏膜和黏膜下组织血管丰富，服用抗血栓药物时，在胃酸、多种消化酶以及幽门螺旋杆菌等的作用下更容易发生消化道损伤或出血，进而出现如上腹不适、烧心、反酸、恶心、纳差和腹痛等，严重者可发生消化道出血，出现呕血或黑便等症状。
抗栓药物可通过多种机制导致消化道损伤和出血，主要包括全身抗栓作用、药物局部刺激以及抗栓作用之外的局部生物学效应（如抑制黏膜修复）。
抗血小板药物主要通过抑制COX-I介导的前列腺素合成以及局部刺激作用导致胃肠黏膜损伤，引起黏膜糜烂、溃疡和出血等并发症。
抗凝药物相关的消化道出血风险与抑制维生素K依赖性凝血因子产生的抗凝作用相关。
应用抗血栓药物后胃肠道损伤和出血表现（I）当出现腹部不适、腹痛、反酸、嘈杂、大便习惯改变时，说明有了胃肠损伤症状。
（2）当感到乏力、头昏时，查出有贫血、大便隐血试验阳性时,说明已有小量胃肠道出血。
（3）当大便呈柏油样时，说明已经有小到中等量胃出血。
（4）当解柏油样便同时呕血伴有头昏、心悸时，说明已是中等至大量出血。
（5）当呕血同时解暗红色便，伴有冷汗、少尿、黑蒙时，说明胃内大出血。
健康教育应用抗血栓药物期间，为降低出血风险建议患者：①严密自我观察有无出血情况：若出现皮肤割破处或鼻子流血不止，刷牙时牙龈出血，月经量比平时多或阴道流血，红色或黑色大便，皮肤上有不明原因的出血点、紫瘢、皮疹，发热、头痛、恶心、呕吐、腹泻等应及时告知医护人员。
②平时进易消化、少渣的饮食，不食过热、过硬、含粗纤维以及刺激性食物。
③应使用软毛牙刷，衣着柔软、宽大舒适。
④不要用指甲挖鼻孔，不搔抓皮肤，小心或尽量不使用锋利工具。
⑤外出应注意安全，避免剧烈运动及危险运动，防止外伤出血。
重点关注人群有：老年（＞65岁），既往有消化道疾病，尤其是消化道溃疡或出血病史。
胃食管反流；幽门螺杆菌感染；服用类固醇皮质激素和非留体类抗炎药；联用其他抗血栓药；烟酒过量、药物滥用以及情绪应激等。
口服抗栓药物相关消化道损伤防治专家共识PPT课件
实验室检查
通过血常规、凝血功能、肝功能 等相关指标，评估患者的出血风 险和肝功能状况。
风险评估工具
可采用HAS-BLED评分等风险评 估工具，对患者进行出血风险的 综合评估。
高危人群识别与干预
高龄患者Biblioteka 5药物调整与替代方案抗栓药物调整策略
评估消化道损伤风险
在使用抗栓药物前，应对患者进行全面的消 化道损伤风险评估，包括年龄、既往消化道 疾病史、合并用药等因素。
调整药物剂量
根据患者具体情况，如消化道损伤风险较高，可适 当减少抗栓药物的剂量，以降低消化道损伤的发生 率。
更换药物种类
若患者无法耐受某种抗栓药物，可在医生评 估后更换其他类型的抗栓药物。
药物影响胃黏膜屏障
抗栓药物可能破坏胃黏膜屏障，增加胃酸和胃蛋 白酶对黏膜的侵蚀。
ABCD
药物影响消化道血流
抗栓药物可能影响消化道血流，导致黏膜缺血、 坏死。
个体差异与遗传因素
不同个体对药物的反应和耐受性存在差异，遗传 因素也可能影响药物对消化道损伤的发生。
03
风险评估与预防策略
风险评估方法
询问病史
诊断依据
根据患者的病史、症状、体征及实验 室检查，结合内镜检查等辅助检查结 果，综合判断患者是否出现消化道损 伤。
内镜检查在诊断中应用
01
02
03
胃镜检查
可直接观察食管、胃、十 二指肠等上消化道黏膜的 病变情况，确定损伤部位 、范围及严重程度。
结肠镜检查
对于下消化道出血或疑似 结肠病变的患者，可进行 结肠镜检查以明确诊断。
隐匿性出血
双抗共识专家解读意见分享
但要充分考虑不同PPI对氯吡格雷抗血小板作用的
影响，建议避免使用对CYP2C19酶抑制作用强的
PPI，如奥美拉唑或埃索美拉唑。
潘妥洛克药物间相互作用最少
• 临床近30种常用药物无相互作用
潘妥洛克® ，药物间相互作用最 少
Blume H, et al. Drug Saf. 2006;29(9):769-84..
EMEA警示…
...没有理由将警告扩展到其他PPIs。合并氯吡咯雷的患者 使用PPIs，对于所有PPIs的警告将仅仅是针对奥美拉唑的， 但埃索美拉唑也许也需要被禁止
埃索美拉唑在瑞典（生产国）- 22 Feb 2011
质子泵抑制剂 (PPI):
[…] 埃索美拉唑存在与预期相似的与氯吡咯雷之间的药物相互作
2009年1月 FDA 早期通报
2009年11月， FDA发表警告。
2010年3月 EMA 通报
10/2010 FDA 提醒
2009
2010
2010年8月 波立维说 明书更新
2011
2011年1月 奥美拉唑说 明书更新
2012
2011年12月 氯吡格雷说 明书更新 2012年10月 埃索美拉唑 说明书更新
抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗 中国专家共识-2009版
2009版共识中指出： 对消化道损伤的治疗：按照循证医学原则，选择PPI、H2RA和黏膜保护剂 进行个体化治疗是必需的，其中PPI是预防和治疗阿司匹林相关消化道损伤的首 选药物。
抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗 中国专家共识-2009版
PPIs与CYP2C19的亲和力
PPIs对人类CYP2C19的Ki(表观抑制常数)（μM）的数值
标志性反应 微粒体 奥美拉唑 艾索美拉唑 兰索拉唑 泮托拉唑 雷贝拉唑
PPI的预防性应用及建议指南共识
PPI的预防性应用及建议指南共识
应激性溃疡的预防
对于应激性溃疡高危人群，应在危险因素出现后静脉注射或滴注常规剂量PPI，当患者病情稳定可耐受足够的肠内营养或已进食、临床症状开始好转或转入普通病房后可改为口服或逐渐停药。
药物相关性胃肠黏膜损伤及溃疡的预防
对于预防非类固醇类抗炎药（NSAID）和抗血小板药物引起的胃肠黏膜损伤及溃疡，推荐可按常规剂量的PPI给药，每日1次。
ESD/EMR术后迟发出血的预防
预防内镜黏膜下剥离术/内镜下黏膜切除术(ESD/EMR)后迟发出血和促进人工溃疡愈合：建议从手术当天起静脉应用常规剂量PPI，每天2次，2~3ｄ后改为口服常规剂量PPI，每天1次，疗程4~8周。
对于ESD/EMR术后的高危患者，也可使用80mg静脉注射，8mg/h持续输注共72h的方案，伴有术后迟发出血风险及人工溃疡延迟愈合高危因素（切除标本长径＞40mm、术中反复电凝止血、凝血功能异常、糖尿病等）的患者，可酌情增加PPI用量、延长疗程或加用胃黏膜保护剂，并定期随访，调整用药。
肿瘤化疗致胃黏膜损伤的预防
不推荐在化疗期间常规使用PPI预防胃黏膜损伤；肿瘤患者使用存在致吐风险的化疗药物时，如果伴有胃部不适，可在止吐方案中短程应用PPI对症处理至化疗结束。
文章首发自消化学苑
内容来自《质子泵抑制剂优化应用专家共识》。
《抗栓药物围手术期管理多学科专家共识》(2023)要点
《抗栓药物围手术期管理多学科专家共识》(2023)要点抗栓药物围手术期管理多学科专家共识(2023) 要点1. 介绍：本文档是针对抗栓药物在手术期间的管理所达成的多学科专家共识的要点。
2. 目的：本共识的目的是为了提供一个统一的指导原则，以帮助医生在手术期间合理、安全地管理患者正在使用的抗栓药物。
3. 术前评估：术前评估是手术团队准备的重要一环。
在评估时，应注意患者所使用的抗栓药物种类、剂量以及治疗期限。
4. 抗栓药物管理策略：- 非紧急手术：对于患者在手术前停用抗栓药物，需在医生指导下进行。
根据不同抗栓药物的特点，停药时间可能会有所不同。
- 紧急手术：在紧急手术情况下，应根据患者的抗栓药物使用情况、手术的紧迫性，以及可能的出血风险综合评估决定是否继续使用抗栓药物。
- 血栓性事件风险评估：术前应对患者进行血栓性事件风险评估，包括根据疾病种类、手术情况、术前评估结果等综合考虑，以确定是否需要抗栓药物的使用。
5. 术后管理：术后管理是确保患者安全的重要一环。
在术后期间，应密切观察患者出血和血栓的风险，并根据具体情况确定是否需要继续或重新开始使用抗栓药物。
6. 多学科协作：抗栓药物的管理需要多学科专家的协作，包括内科医生、外科医生、麻醉医生和临床药师等。
他们应共同参与术前评估、管理策略的制定以及术后的监测和管理。
7. 信息共享和教育：针对抗栓药物管理的共识应及时分享，并与医疗团队成员共同参与相关教育，以提高对抗栓药物管理的准确性和一致性。
8. 总结：本共识提供了抗栓药物围手术期管理方面的要点，为医生提供了指导原则和决策依据。
在实践中，医生应根据实际情况和每位患者的特点，灵活运用这些原则，并与其他医疗专家共同合作，以最大限度地确保患者的安全和健康。
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指南·共识口服抗栓药物相关消化道损伤防治专家共识
口服抗栓药物治疗是心血管疾病防治的重要措施。
抗栓治疗在获益的同时可导致消化道损伤甚至出血。
《口服抗栓药物相关消化道损伤防治专家共识》主要聚焦口服抗栓药物的消化道损伤及相关问题，旨在促进抗栓药物的合理使用。
关于口服抗栓药物相关消化道损伤的治疗，共识主要涉及以下内容。
一抗栓药物的调整
发生消化道损伤及出血时，建议评估心血管疾病的风险后调整抗栓治疗方案，并给予消化道药物及/ 或内镜诊治、排查消化道肿瘤。
发生消化道症状或微小出血，应严密观察出血情况，可继续服用抗栓药物，并予质子泵抑制剂（PPI）等胃肠道保护药物治疗。
使用三联抗栓药物治疗出现消化道少量出血的患者，降级为双联抗栓药物治疗并联用PPI。
服用双联抗血小板治疗（DAPT）或抗凝联合抗血小板药物双联治疗的患者，考虑抗栓药物减量或换用疗效较弱的P2Y12受体拮抗剂（如将替格瑞洛替换为氯吡格雷）并联用PPI。
消化道出血导致血红蛋白下降>20 g/L和/或需住院治疗的患者，若无血流动力学异常，服用三联抗栓药物治疗的患者，改为单联抗血小板和/或抗凝治疗；服用DAPT 改为抗血小板单药治疗，抗血小板单药治疗者可继续服用或减少剂量。
服用抗凝药物的患者，除血栓风险较高者（如植入机械瓣膜或心脏辅助装置等），应减少剂量或停用抗凝药物。
当存在血流动力学异常或经积极治疗后仍持续出血时，停用所有抗栓药物。
抗凝药物导致威胁生命的出血时应给予拮抗剂。
发生消化道损伤时抗栓药物的调整方案如图1所示。
图1 发生消化道损伤时抗栓药物的调整方案
对于出血风险高的患者，建议使用小剂量阿司匹林或氯吡格雷联合PPI治疗。
不能耐受常用口服抗血小板药物的患者，可考虑选用胃肠反应较少且出血风险较低的药物，如吲哚布芬及西洛他唑，详见《常用口服抗血小板药物不耐受及低反应性人群诊疗专家共识》。
二消化道损伤的治疗方案
常用胃肠道保护药物
1. 常用抑酸药：PPI是防治上消化道损伤的首选药物，优于H2RA 和黏膜保护剂。
建议消化道损伤高风险患者联用PPI，病情稳定后间断服用PPI或改为H2RA。
PPI不能减少下消化道出血的风险，尚无有效预防下消化道出血的药物。
2. 常用黏膜保护药：替普瑞酮为胃黏膜保护药，具有改善溃疡和胃黏膜病变的作用，可减少胃肠道症状和胃黏膜损伤。
瑞巴派特可增加胃黏膜血流量、前列腺素E2合成和胃黏液分泌，有改善急性胃黏膜病变、预防溃疡发生和促进溃疡愈合的作用。
消化道出血的治疗
对于血流动力学不稳定的消化道大出血患者，应积极进行容量复苏。
血红蛋白<70 g/L应输注悬浮红细胞至70~90 g/L，心血管疾病患者血红蛋白<80 g/L应输注悬浮红细胞至80~100 g/L，必要时输注血小板。
抗凝药物导致的威胁生命的消化道大出血应给予拮抗剂。
（1）服用华法林的患者，应使用维生素K、4因子凝血酶原复合体浓缩物（4F-PCC）逆转。
如没有4F-PCC，可使用新鲜冷冻血浆。
如需行内镜诊治，应将国际标准化比值（INR）)纠正到<2.5。
（2）服用达比加群的患者，静脉注射达比加群特异性逆转剂依达赛珠单抗（idarucizumab）。
（3）服用Ⅹa因子抑制剂的患者，可静脉注射Ⅹa竞争性拮抗剂Andexanet-alpha（重构无活性凝血因子Ⅹa）。
非大出血患者经局部止血治疗后，根据个体特点、出血性质和抗栓治疗强度等决定是否停用口服抗栓药物。
推荐根据年龄、实验室检查和合并症进行消化道出血ABC评分，早期识别高死亡风险（≥8分）的患者，密切监测并进行针对性处理。
经积极治疗仍有活动性出血时，应权衡利弊，紧急或24 h内行内镜检查明确出血部位、性质并进行止血治疗。
上消化道再出血风险高的患者应尽早静脉使用大剂量PPI（如奥美拉唑、泮托拉唑、艾司奥美拉唑），之后根据内镜下分型和疗效调整。
必要时，行介入或外科止血治疗。
以上内容摘自：中华心血管病杂志（网络版）编辑委员会. 口服抗栓药物相关消化道损伤防治专家共识[J/OL]. 中华心血管病杂志(网络版),2021,4:e1000081(2021-08-09).
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