健康状况问卷
个人健康状况及生活方式问卷
个人健康状况及生活方式问卷本问卷旨在对您个人健康状况和健康风险进行全面的评估。
为了使评估结果更为可靠，请您尽可能按实际情况填写。
您填写的所有信息都将严格保密且只用于本次评估。
您填写完本问卷的1-2周内，将会通过您提供的邮件地址获得您个人的健康评估结果和风险信息提示。
您的认真填写将有助于Fidelity为员工提供更加有效的健康管理项目。
第1项：我知晓以上内容，并自愿参加健康状况及生活方式的评估。
○同意○不同意第2项：第一部分：一般信息第3项：公司或个人邮箱地址： ____________第4项：性别○男○女第5项：出生日期:（日期格式示例：年2016，月01，日28）年 ____________ 月 ____________ 日 ____________第6项：第二部分：个人健康状况及家族病史第7项：一、您目前或曾经患过以下疾病吗？第8项：1．慢性支气管炎○从未患过○曾经患过○目前患有,医生指导治疗○目前患有，自我医疗○目前患有，未治疗第9项：2．哮喘○从未患过○曾经患过○目前患有,医生指导治疗○目前患有，自我医疗○目前患有，未治疗第10项：3．肺气肿○从未患过○曾经患过○目前患有,医生指导治疗○目前患有，自我医疗○目前患有，未治疗第11项：4．肺结核○从未患过○曾经患过○目前患有,医生指导治疗○目前患有，自我医疗○目前患有，未治疗第12项：5．慢性职业性肺病○从未患过○曾经患过○目前患有,医生指导治疗○目前患有，自我医疗○目前患有，未治疗第13项：6．肺心病○曾经患过○目前患有,医生指导治疗○目前患有，自我医疗○目前患有，未治疗第14项：7．高血压病○从未患过○曾经患过○目前患有,医生指导治疗○目前患有，自我医疗○目前患有，未治疗第15项：8．冠心病或心肌梗死○从未患过○曾经患过○目前患有,医生指导治疗○目前患有，自我医疗○目前患有，未治疗第16项：9．心力衰竭○从未患过○目前患有,医生指导治疗○目前患有，自我医疗○目前患有，未治疗第17项：10．脑卒中（脑中风）○从未患过○曾经患过○目前患有,医生指导治疗○目前患有，自我医疗○目前患有，未治疗第18项：11．糖尿病○从未患过○曾经患过○目前患有,医生指导治疗○目前患有，自我医疗○目前患有，未治疗第19项：12．慢性胃炎或溃疡病○从未患过○曾经患过○目前患有，自我医疗○目前患有，未治疗第20项：13．慢性肠道疾病○从未患过○曾经患过○目前患有,医生指导治疗○目前患有，自我医疗○目前患有，未治疗第21项：14．痔疮○从未患过○曾经患过○目前患有,医生指导治疗○目前患有，自我医疗○目前患有，未治疗第22项：15．慢性肝炎○从未患过○曾经患过○目前患有,医生指导治疗○目前患有，未治疗第23项：16．肝硬化○从未患过○曾经患过○目前患有,医生指导治疗○目前患有，自我医疗○目前患有，未治疗第24项：17．贫血○从未患过○曾经患过○目前患有,医生指导治疗○目前患有，自我医疗○目前患有，未治疗第25项：18．慢性肾衰竭○从未患过○曾经患过○目前患有,医生指导治疗○目前患有，自我医疗第26项：19．骨质疏松症○从未患过○曾经患过○目前患有,医生指导治疗○目前患有，自我医疗○目前患有，未治疗第27项：20．痛风○从未患过○曾经患过○目前患有,医生指导治疗○目前患有，自我医疗○目前患有，未治疗第28项：21．肺癌○从未患过○曾经患过○目前患有,医生指导治疗○目前患有，自我医疗○目前患有，未治疗第29项：22．胃癌○从未患过○曾经患过○目前患有,医生指导治疗○目前患有，自我医疗○目前患有，未治疗第30项：23．肝癌○从未患过○曾经患过○目前患有,医生指导治疗○目前患有，自我医疗○目前患有，未治疗第31项：24．大肠癌○从未患过○曾经患过○目前患有,医生指导治疗○目前患有，自我医疗○目前患有，未治疗第32项：25.乳腺癌○从未患过○曾经患过○目前患有,医生指导治疗○目前患有，自我医疗○目前患有，未治疗第33项：26.前列腺癌○从未患过○曾经患过○目前患有,医生指导治疗○目前患有，自我医疗○目前患有，未治疗第34项：其他疾病（如有，请列出） ____________第35项：二、您父母或兄弟姐妹患有或患过以下疾病吗？（每项单选）第36项：1．慢性支气管炎或肺气肿○否○是○不知道第37项：2．肺结核○否○是○不知道第38项：3．糖尿病○否○是○不知道第39项：4．父母都患有糖尿病○否○是○不知道第40项：5．高血压病○否○是○不知道第41项：6．父母都患有高血压病○否○是○不知道第42项：7．冠心病○否○是○不知道第43项：8．脑卒中（脑中风）○否○是○不知道第44项：9.老年痴呆○否○是○不知道第45项：10．慢性肝炎○否○是○不知道第46项：11．肺癌○否○是○不知道第47项：12．肝癌○否○是○不知道第48项：13．胃癌○否○是○不知道第49项：14．大肠癌○否○是○不知道第50项：15.乳腺癌○否○是○不知道第51项：15.前列腺癌○否○是○不知道第52项：三、如果您是女性，请回答以下问题（每项单选或填写数字）第53项：1.您第一次来月经的年龄是 ____________第54项：2. 您是否已经绝经？○否○是，您的绝经年龄是第55项：3．您是否已经生育小孩?○否○是，您生第一胎的年龄是第56项：4．您是否哺养过孩子（喂奶）？○否○是第57项：5．您是否做过“宫颈细胞学涂片”检查？○否○是○不知道第58项：6．您是否在服用雌激素类药物？○否○是，您服用多少年了？第59项：7．您患有或患过乳腺增生症吗？○否○是○不知道第60项：8．您多长时间做一次乳腺检查？○1年及以下○2年○3年及以上第61项：第三部分：饮食习惯和生活方式一、饮食习惯第62项：1、一般情况下，您平均每周有几天吃下列食物？（每项单选）第63项：1．谷类（大米，面食，杂粮）○ 5 - 7 天○ 3 - 4 天○ 1 - 2 天○1天第64项：2．肉类（猪，牛，羊，家禽）○ 5 - 7 天○ 3 - 4 天○ 1 - 2 天○1天第65项：3．鱼类或其它水产品○ 5 - 7 天○ 3 - 4 天○ 1 - 2 天第66项：4．新鲜蔬菜和水果○ 5 - 7 天○ 3 - 4 天○ 1 - 2 天○1天第67项：5．牛奶及奶制品○ 5 - 7 天○ 3 - 4 天○ 1 - 2 天○1天第68项：6．蛋类及其制品○ 5 - 7 天○ 3 - 4 天○ 1 - 2 天○1天第69项：7．豆类及豆制品○ 5 - 7 天○ 3 - 4 天○ 1 - 2 天○1天第70项：8．甜食（甜点，糖果等）○ 5 - 7 天○ 3 - 4 天○ 1 - 2 天○1天第71项：9．油炸食品○ 5 - 7 天○ 3 - 4 天○ 1 - 2 天○1天第72项：10．腌、熏类食物○ 5 - 7 天○ 3 - 4 天○ 1 - 2 天○1天第73项：2、一般情况下，您平均每天吃的食物量是多少？（每项单选）1．谷类(米，面，杂粮)○≥12 两(600g)○ 5 -11 两(250-550g)○ 2 - 4两(100-200g)○≤1两(50g)第74项：2．肉类（猪，牛，羊，禽）○≥4两（200g）○ 2 -3两（100-150g）○≤1 两（50g）○基本不吃第75项：3．新鲜蔬菜和水果类○≥10 两（500g）○ 5 -9 两(250-450g)○≤4 两(400g)○基本不吃第76项：3、您的口味与周围的人相比如何？（单选）○很淡○略淡○相同○略咸○很咸第77项：4、您每周几天不吃早饭？○ 5 - 7 天○ 3 - 4 天○ 1 - 2 天○1天第78项：5、您每周几天下厨？○ 5 - 7 天○ 3 - 4 天○ 1 - 2 天○1天第79项：二、吸烟情况（每项单选或填写数字）第80项：您吸烟吗？○是，请回答1-3○否，请回答6○已戒，请回答3-6第81项：1．您主要抽哪种类型的烟？□卷烟□雪茄□烟丝第82项：2．您平均每天吸多少支香烟？ ____________第83项：3．您多少岁开始吸烟的？ ____________第84项：4. 您多少岁戒的烟？ ____________第85项：5．戒烟前，您平均每天吸多少支香烟？ ____________第86项：6．您工作场所或居住场所有人吸烟吗？○是/YES○否/NO第87项：三、饮酒情况（每项单选或填写数字）第88项：1．您喝酒吗？○不喝○以前喝，现在不喝○喝酒第89项：2．您一般多长时间喝一次酒？○每天2次○几乎每天1次○每周3-4次○每周1-2次○每周＜1次第90项：3．您通常每次饮多少酒（只填写您常喝的酒）？○白酒(两/50ml)○葡萄酒或黄酒(两/50ml)○啤酒(瓶/630ml）第91项：4．如果一天不喝酒，您会感到不舒服吗？○不会○会第92项：四、体力活动及体育锻炼（每项单选或填写数字）第93项：工作性质○静坐为主○轻度活动○体力劳动第94项：上班交通○步行或骑车○乘公交车或班车○自驾○家庭办公第95项：每次步行或骑车，大概要多长时间？○20分钟○≥20分钟第96项：干家务活○从不○偶尔○经常第97项：体育锻炼1．近年来，您参加每次持续20分钟以上的体育锻炼吗？○否○是，请回答以下问题第98项：2．您平均每周锻炼多少次？○3次或以上○1-2次○1次第99项：3．您平均每次锻炼的时间是多少分钟？○＞60分钟○30-60分钟○＜30分钟第100项：4．您常用的体育锻炼方式是什么？○散步/快走○跑步○游泳○球类○室内健身○太极、气功○其他第101项：5.您保持坐姿时，起身活动变化姿势或伸展的间隔时间是多少分钟？○＞60分钟○30-60分钟○＜30分钟第102项：五、职业、精神及社会因素（每项单选）第103项：1.总的来说，您对目前的生活满意吗？○很满意○满意○一般○不满意○很不满意第104项：2．总的来说，您对目前的工作满意吗？○很满意○满意○一般○不满意○很不满意第105项：3．在过去的一年中，您认为您工作和生活中的精神压力大吗？○压力较少○一般○压力较大○压力极大第106项：4．在过去的一年中，您有过心情沮丧或情绪低落吗？○没有○偶尔○经常第107项：5．在过去的一年中，您有过心情烦躁或焦虑不安吗？○没有○偶尔○经常第108项：6．在过去的一年中，您是否受到睡眠不足的困扰？○没有○偶尔○经常第109项：7.您每天睡眠时间是多少小时？○6-8小时○＜6小时第110项：8.您是否会通过冥想、深呼吸或其他方式来减轻精神压力和改善情绪？○没有○偶尔○经常第111项：9．在过去2周内，您是否因身体不适而服药、就医或者请假？○没有○有第112项：10．在过去的一年中，您因病请假的天数是多少天？ ____________第113项：六、用药情况第114项：1.一般情况下，您更倾向于选择哪种药物治疗方法？○中草药○西药第115项：第四部分：体检指标请根据您最近一年的体检报告，填写以下内容。
健康问卷(最全)
健康问答亲爱的会员：您好！“健康”一直是我们不断追求的目标，通过疾病史、饮食情况、生活习惯、运动情况等了解您目前的状况，我们将为您提供健身、营养及生活方式等建议，以提高您的健康水平。
一、既往病史调查1.您最近体检过吗（半年内）□没有□有□一年内□半年内□ 3 个月内□1 个月内□其它2.您有下列家族病史吗？（父母、祖父母、兄弟、姐妹）□高血压□高血脂□糖尿病□癌症□心脏病□中风□其它3.您最近有以下症状吗（近三个月以内）□头疼□便秘□口腔溃疡□食欲不振□无精打采□牙疼□肩膀酸痛□视物模糊□腰痛□经常感冒□尿频尿急□其它4.您现在是否患有以下疾病□高血压□高血脂□脂肪肝□痛风□心脏病□中风□颈椎病□腰椎病□糖尿病□肾病□其它5.您在四周之内受过伤吗□没有□有□肌肉拉伤□韧带拉伤□扭伤□骨折□其它二、身体状况调查6.以下这些问题都与日常活动有关。
请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？限制很大有限制毫无限制（ 1）重体力活动，如：跑步、参加剧烈运动等□□□（ 2）适度的活动，如：扫地、打太极拳等□□□（ 3）手提日用品，如：买菜、购物等□□□（ 4）上几层楼梯□□□（ 5）上一层楼梯□□□（ 6）弯腰、曲膝、下蹲□□□（ 7）步行 1600 米以上的路程□□□（ 8）步行 800 米的路程□□□（ 9）步行 100 米的路程□□□（ 10）自己洗澡、穿衣□□□7.在过去 4 个星期里，您的日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？是不是（ 1）减少了工作或其他活动的时间 □ □ （ 2）本来想做的事情只能完成一部分 □ □ （ 3）想要干的工作和活动的种类受到限制 □□（ 4）完成工作或其他活动困难增多（如需额外的努力）□ □8. 在过去 4 星期里，您的日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或者忧虑） ，而出现以下问题？ 是 不是 （ 1）减少了工作或活动的时间 □ □ （ 2）本来想做的事情只能完成一部分□□（ 3）干事情不如平时仔细 □ □9. 在过去的□完全没影响 4 个星期里， 您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、□有一点影响 □中等影响 □影响很大朋友、 邻居或集体的正常社会交往？□影响非常大 10. 总体来讲，您的健康状况是 □非常好 □很好 □一般 □差□和去年一样 11．您每周睡眠时间保证在几个小时 ?□ 30 小时 □40-50 小时 □ 56 小时以上 12. 您的睡眠质量如何 ?□好□一般□多梦易醒□失眠13．烟酒问题是否吸烟 1 从不吸烟 2 过去吸，已戒烟 3 吸烟家人吸烟1 从不吸烟2 过去吸，已戒烟3 吸烟 吸烟史开始吸烟时间 戒烟时间 吸烟量 平均每天吸烟 支 饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒时间 年饮酒史开始饮酒时间岁 是否醉酒 1 否 2 是主要饮酒品种 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒饮酒量平均每次饮酒两三、运动习惯调查问卷 ：1. 您希望得到哪种类型的健身计划（可多选）□养生保健操类 □家庭保健操类 □健身俱乐部中的有氧运动类 □功能性训练计划类2. 您参加体育运动的主要原因是什么（可多选）？□改善健康状况 □医生建议 □减压放松 □工作社交需要 □减肥3.您经常和谁一起锻炼（可多选）？□自己□朋友□家人□邻居□俱乐部会员4.您的运动爱好（可多选）□球类□徒行□瑜伽普拉提□游泳□跑步□舞蹈课程□力量性训练□对抗性运动 ( 拳击等 ) □马术高尔夫5.您的运动爱好坚持至今有多长时间？□半年以下□ 1 年□2 年-4 年□4 年以上6.如果您还没有运动爱好, 您可以规律的坚持的体育活动是（可多选）?□散步□爬楼梯□健美操类□球类□健身房运动□骑自行车□其它__________7.您最不擅长的运动是（可多选）□灵活及技巧性要求高的运动项目□柔韧性要求要的运动项目□体能要求高的运动项目□耐力要求高的运动项目□其它 ________8.您每次运动时通常感觉□心跳变化不大□心跳略有加快微微出汗□心跳明显加快, 出汗较多9.您每次运动能够持续多长时间？□ 15 分钟□ 15-30 分钟□ 30- 60 分钟□ 60-120 分钟□ 2 小时以上10.您通常在每日的什么时间运动□早晨□上午□中午□下午□晚上 7 点后11. 您认为在什么地点锻炼更容易坚持?□家中小区□办公室□健身房□户外12.您已有的健身设备条件有哪些 , 并希望拥有相关健身计划 ?□哑铃杠铃□健身球□跳绳□健身会员卡□游泳卡其它 _______13.您可以做到的运动频率□1次/周□2-3 次/ 周□3次以上 /周□5 次以上 /周14.您每次运动前是否进行 8-15 分钟热身？□是□否15.您通常运动多长时间感觉全身微热并出汗□5 分钟□10 分钟□15 分钟以上16.您每次运动后是否进行放松拉伸？□是□否17.您在运动中是否遇到过损伤?□是 _____________( 请注明受伤位置及损伤名称 ) □否18.您在运动后的第二天经常感到？□疲惫□浑身酸痛难忍□有点酸痛可以接受□ 精神百倍19.您在运动后当晚的睡眠状况如何？□非常好□一般□很累睡不着20.您的运动目标 :第一阶段第二阶段第三阶段21.您是如何解决锻炼平台期的（可多选）□继续坚持锻炼□放弃□咨询专业人士□没注意过22. 您的运动计划是否经常中断□是□否23.您的运动计划中断通常是因为什么原因（可多选）□朋友聚会□工作原因□运动给您带来的心理压力□运动中受伤□没有健身效果□季节原因□缺乏科学指导□没有兴趣四、膳食调查问卷24.您在运动前几小时进餐？□ 2 小时左右□一小时左右□半小时左右25.您在运动前通常吃哪类食物？□ 主食类: □切片面包□麦片□粥□其它_________□水果类 : □香蕉□苹果□橙子□梨□其它 _________□饮料 : □白开水□矿泉水□纯净水□碳酸饮料□纯果汁□果汁饮料□酸奶□ 没有计划26. 您在运动后几小时进餐？□ 2 小时左右□ 1 小时左右□半小时左右27.您在运动后通常吃哪类食物□ 主食类：□切片面包□麦片□粥□其它_________□ 水果类：□香蕉□苹果□橙子□梨□其它 _________□ 饮料：□白开水□矿泉水□纯净水□碳酸饮料□纯果汁□果汁饮料□酸奶□ 没有计划28.您每次在运动中饮水状况？□从来不喝□每 15-20 分钟补水100 毫升□想喝多少喝多少29.您每天喝水的量？（每杯 250ml）□8杯以上□5-8 杯□3-5 杯□3杯以下30.每次吃零食的量？□每次只是品尝一点□每天都吃， 1-2 次 / 天□每天吃，大于 2 次 / 天□吃够为止31.通常吃什么零食通常吃什么零食□膨化食品□ 水果□ 坚果□ 豆干□ 奶制品□油炸食品□其它 _____________32.您外出就餐较多选择的种类？（可多选）□川菜□火锅□烧烤□西餐□茶餐厅□快餐□东北菜□湘菜□日餐□韩餐□粥粉店□上海菜□台湾菜□其它 _______33.您的饮食嗜好及口味？（可多选）□荤素均衡□荤食为主□素食为主□嗜盐□嗜油□嗜糖□嗜辣□其它34.是否有禁口或不喜欢吃的食物？□否□是 _____________35.平时吃饭的速度？□ 15 分钟之内□ 15-30 分钟□ 30 分钟以上36.您一日三餐是否定时定量？□ 从不□经常□偶尔□从不37.您每周三餐在外就餐频率 ?早餐□5 次以上□ 3-4 次□ 1-2 次午餐□5 次以上□ 3-4 次□ 1-2 次晚餐□5 次以上□ 3-4 次□ 1-2 次38. 您认为在三餐中哪餐最重要□早餐□午餐□晚餐□ 夜宵39.您的早餐情况是什么？□每天吃早餐□偶尔吃早餐□很少吃□不吃40.通常早餐吃什么通常早餐都吃什么（可多选）？□牛奶□豆浆□粥□豆腐脑□肉（素）包子□油条□煎饼□其它 ______________□肯德基（麦当劳）41.您在晚 9 点后通常吃什么食物（可多选）？□水果□主食□干果□主食类□饮料□奶制品□肉食□□蔬菜□想起什么吃什么□什么也不吃（注：量具图示）42.通常情况下您每天米饭或面食吃多少（一份相当于一碗米饭、一平碗面、2 片面包、馒头 2 两）□每天 4 份或以上□每天 2-4 份□每天 1-2份□不吃或每天少于 1 份43.通常情况下您每天蔬菜吃多少（熟重）?□3 碗以上□ 2-3 碗以上□1-2 碗□1 碗以下44.通常情况下您每天水果吃多少（一份相当于中型苹果、橙、桃子1 个，葡萄 3 两、西瓜 5 两、中型香蕉1根）?□不吃或每天少于 1 份□每天 1-2 份□每天 2-3 份□每天 3-4 份□每天 4 份以上45.通常情况下您每天肉类吃多少（ 1 份相当于猪牛排1 片约手掌大小， 1 厘米厚；鸡小腿1个、虾 1两）?□不吃或每周少于 1 份□每周 1-3 份□每周 4-6 份□每天 1 份□每天 2 份或以上46.通常情况下您牛奶、豆浆、酸奶共喝多少？□每天 2 杯以上□每天一杯□每周 4-6 杯□每周 1-3 杯□不喝或每周少于一杯，原因_______47.您补充的营养品或保健品有哪些（可多选）?□无□维生素 C □维生素 E □钙剂□铁剂□复合维生素矿物质□植物纤维□深海鱼油□鱼肝油□卵磷脂□蜂胶□蛋白粉□胶原蛋白□其他 _______ 48.您最注重的饮食是哪方面（可多选）？□色香味□热量□食品安全□食物营养。
12项一般健康问卷(GHQ-12)
12项一般健康问卷（GHQ-12）
指点语：我们将懂得您比来几周内的身材健康状况.在以下问题中最恰当的一栏划上圆圈.请答复所有的问题.这里的问题是针对从2.3周前到如今的状况.
答复前两项者计0分,答复后两项者计1分,总分规模为0-12分,3分为切分值.
1.在做什么工作的时刻,能分散精力吗？ 能分散 和日常平凡一样
不克不及分散 完整不克不及分散 2.有因为过火管心而掉眠的情形吗？ 没有过 和日常平凡一样
有过 总如许 3.认为本身是有效的人吗？ 有效 和日常平凡一样
没有效 完整没有效 4.认为本身有定夺力吗？ 有 和日常平凡一样
没有 完整没有 5.老是处于重要状况吗？
不重要 和日常平凡一样
重要 异常重要 6.认为本身不克不及解决问题吗？ 能 和日常平凡一样
不克不及 完整不克不及 7.能享受日常运动吗？
能 和日常平凡一样
不克不及 完整不克不及 8.可以或许面对你所面对的问题吗？ 能 和日常平凡一样
不克不及 完整不克不及 9.认为苦楚.放心吗？ 不认为 和日常平凡一样
认为 老是认为 10.掉去自负了吗？
没有 和日常平凡一样
掉去 完整掉去 11.认为本身是没有价值的人吗？ 没有认为 和日常平凡一样
认为 老是认为 12.认为所有的工作都顺遂吗？
顺遂
和日常平凡一样
不顺遂
完整不顺遂。
在职员工身体健康状况调查表
在职员工身体健康状况调查表为了更好地了解公司在职员工的健康状况，我们通过问卷调查的方式为您提供健身、营养和生活方式的合理化建议，以进一步提高您的健康水平。
请如实填写问卷部分，您的个人资料和健康档案将得到妥善保管。
一）职工个人基本情况调查1.您的性别是。
⑴男性□ ⑵女性□2.您的岗位属于哪一类。
⑴一线销售岗职工□ ⑵行政岗人员（含后勤管理）□请注明您的岗位名称：__________________3.您的年龄是。
⑴20岁以下□ ⑵21-30岁□ ⑶31-40岁□⑷41-50岁□ ⑸51-60岁□二）职工既往慢性病患病情况调查4.您是否患有下列“三高”病症？【多选】⑴高血压□ ⑵糖尿病□ ⑶血脂异常□ ⑷同时患2项以上□ ⑸否□5.您是否曾被诊断为下列心脏类疾病。
⑴冠心病□ ⑵脑卒中（中风）□ ⑶心律失常□ ⑷风湿性心脏病□ ⑸同时患2项以上□ ⑹否□6.您是否患有经医生诊断的其他慢性疾病？【多选】⑴颈椎病□ ⑵慢性骨关节病□ ⑶骨质疏松□ ⑷慢性胃炎□ ⑸胃溃疡□ ⑹病毒性肝炎□ ⑺白内障□ ⑻青光眼□ ⑼外周血管病□ ⑽甲状腺疾病□ ⑾慢性肾脏疾病□ ⑿肺结核□ ⒀哮喘□ ⒁痔疮□ ⒂前列腺增生□ ⒃恶性肿瘤（请详述）_______□ ⒄其他（请注明）________□ ⒅无□7.您是否患有经医生诊断的其他特殊疾病？请注明：________________8.过敏性疾病A。
您是否被医生诊断为以下疾病。
⑴支气管哮喘□ ⑵眼部过敏症□ ⑶药物过敏□ ⑷过敏性皮炎□ ⑸慢性支气管炎□ ⑹食物过敏□ ⑺过敏性鼻炎□ ⑻以上疾病均未患过□B。
您是否对某些食物过敏。
⑴没有□ ⑵有（请详述）___________□C。
您是否对某些药物过敏。
⑴没有□ ⑵有（请详述）___________□D。
您是否知道自己对某些其他物质过敏。
⑴没有□ ⑵有（请详述）___________□E。
您一年中什么时间过敏。
⑴春季□ ⑵夏季□ ⑶秋季□ ⑷冬季□ ⑸不定季节□ ⑹常年□ ⑺季节转换时□ ⑻无□F。
食品健康状况调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了解公众对食品健康状况的认知、态度和行为，提高食品安全意识，我们特制定此问卷。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
您的宝贵意见将有助于我们更好地开展食品安全教育和监管工作。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您的学历：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专（）本科及以上4. 您的职业：（）学生（）农民（）教师（）医生（）公务员（）企业职员（）自由职业者（）其他二、食品安全认知5. 您是否了解食品安全知识？（）完全了解（）比较了解（）一般（）不太了解（）不了解6. 您是否知道“三无”产品指的是什么？（）知道（）不知道7. 您认为食品安全问题主要集中在哪些环节？（）种植养殖环节（）食品加工环节（）食品流通环节（）餐饮消费环节三、食品安全态度8. 您对食品安全问题的关注程度如何？（）非常关注（）关注（）一般（）不太关注（）不关注9. 您认为以下哪些因素对食品安全影响最大？（）政府监管（）企业自律（）消费者自身（）其他10. 您认为目前我国食品安全状况如何？（）非常好（）较好（）一般（）较差（）非常差四、食品安全行为11. 您购买食品时，通常关注哪些信息？（）生产日期和保质期（）品牌和生产厂家（）食品安全标志（）产品成分（）其他12. 您在购买食品时，是否会关注食品添加剂的使用情况？（）非常关注（）关注（）一般（）不太关注（）不关注13. 您在购买食品时，是否关注食品包装的完整性？（）非常关注（）关注（）一般（）不太关注（）不关注14. 您在日常生活中，是否会主动了解食品安全相关信息？（）经常（）偶尔（）从不15. 您是否支持绿色、有机食品？（）非常支持（）支持（）中立（）不支持（）非常不支持五、其他建议16. 您对提高食品安全有哪些建议？（）政府应加强监管力度（）企业应加强自律（）消费者应提高自身食品安全意识（）其他感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！祝您生活愉快！【调查问卷结束】。
健康状况调查问卷
健康状况调查问卷（SF－36）及其使用说明健康状况调查问卷（SF－36）评分原则：（l ）该量表为MOS-SF36生存质量量表中文版。
（2）评分原则是分量表及各条目积分越高，则表示健康状况越佳。
（3）SF ～36量表包括36个条目，可归纳为8个分量表，详见正文。
（4）评分的标准化：·条目积分的正向化处理：有些条目的原始积分越高，反而健康状况越差，需做正向化，如条目1（SF1）：原始积分1分表示总体健康状况非常好，5分表示总体健康状况非常差，则在评分时，转化后原始积分应为：6－转化前原始积分。
·原始积分需转化成标准积分（百分制），转化公式为：标准积分=（原始积分－该条目最低分值）×100／（该条目最高分值－该条目最低分值）。
说 明SF-36作为简明健康调查问卷，它从生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能以及精神健康等8个方面全面概括了被调查者的生存质量。
1．生理机能（PF ：Physical Functioning ）：测量健康状况是否妨碍了正常的生理活动。
条目：3。
2．生理职能（RP ：Role-Physical ）：测量由于生理健康问题所造成的职能限制。
条目：4（10）不健康影响了您的社会活动（如走亲访友等） ○○○○○○□总体健康情况10．请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？请在每一条问题后√一个答案绝对 正确 大部分 正确 不能 肯定 大部分 错误 绝对 错误（l ）我好像比别人容易生病 ○ ○ ○ ○ ○ □ （2）我跟周围人一样健康 ○ ○ ○ ○ ○ □ （3）我认为我的健康状况在变坏○ ○ ○ ○ ○ □ （4）我的健康状况非常好○○○○○□ 如果您有注释或评论，请写在下面：非常感谢您的合作！请按要求将这份表填好后交还给我们3．躯体疼痛（BP：Bodily Pain）：测量疼痛程度以及疼痛对日常活动的影响。
条目：7，84．一般健康状况（GH：General Health）：测量个体对自身健康状况及其发展趋势的评价。
健康评估问卷
健康评估问卷一、个人基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 职业：5. 联系方式：二、身体状况1. 身高(cm)：2. 体重(kg)：3. 是否有慢性疾病？若有，请列举：4. 是否有家族疾病史？若有，请列举：5. 是否有过敏史？若有，请列举过敏源：三、饮食习惯1. 每日膳食结构（请填写所占比例）主食：蔬菜：水果：蛋白质（肉类、豆类等）：奶制品：饮料（含酒精饮品）：零食：2. 您是否有特殊饮食需求？若有，请说明：四、运动习惯1. 您每周进行体育锻炼的频率是多少次？2. 您每次锻炼的时间是多长？3. 您主要进行的运动类型是什么？4. 是否参加过体育竞赛或长时间剧烈运动？若有，请说明：五、睡眠质量1. 您每晚的睡眠时间是多少小时？2. 您是否有入睡困难或睡眠不深的问题？若有，请说明：3. 您是否有经常醒来或早醒的情况？若有，请说明：六、心理健康1. 您是否经常感到压力大或焦虑不安？若有，请说明：2. 您是否经常感到情绪低落或抑郁？若有，请说明：3. 您是否经常感到疲劳或缺乏动力？若有，请说明：七、生活习惯1. 您是否有吸烟或饮酒的习惯？若有，请填写每天的数量：吸烟（支）：饮酒（杯）：2. 您是否有长时间处于工作或学习压力下？若有，请说明：八、健康问题1. 您是否有以下健康问题？请勾选。
- 高血压- 糖尿病- 心脏病- 肥胖- 高血脂- 骨质疏松- 肾脏疾病- 呼吸系统疾病- 消化系统疾病- 神经系统疾病- 其他（请注明）：2. 您是否有其他健康问题或需要特别关注的事项？若有，请说明：九、补充信息请在此处补充您认为对于健康评估有帮助的任何其他信息：以上是健康评估问卷的标准格式，通过填写这份问卷，我们能更全面地了解您的身体状况、生活习惯和健康问题。
这将有助于我们为您提供更准确的健康评估和建议。
感谢您的配合！。
小学生健康状况调查问卷(样本)
小学生健康状况调查问卷(样本)调查目的本问卷旨在了解小学生的健康状况及相关生活惯，为学校和家长提供有关孩子健康管理方面的参考和建议。
调查说明请根据实际情况填写问卷。
所有信息将保密，并仅用于统计分析和报告中。
调查问题1. 姓名：_________________2. 年级：_________________3. 男孩 / 女孩4. 你的身高是多少？(单位：厘米)5. 你的体重是多少？(单位：千克)6. 你每天的睡眠时长是多少？(单位：小时)7. 你平均每天锻炼多长时间？(单位：分钟)8. 你每天的饮食结构主要包括以下哪些原料？(多选)- [ ] 碳水化合物（米饭、面食、面包等）- [ ] 蛋白质（肉类、鱼类、豆类等）- [ ] 蔬菜（绿叶蔬菜、根茎类蔬菜等）- [ ] 水果（苹果、香蕉、橙子等）- [ ] 奶及其制品（牛奶、酸奶、奶酪等）- [ ] 零食（巧克力、薯片、饼干等）- [ ] 其他，请注明：_________________9. 你每天饮水量一般为多少？- [ ] 少于500毫升- [ ] 500毫升 - 1升- [ ] 1升 - 2升- [ ] 2升 - 3升- [ ] 多于3升10. 你每天看电视/玩电子游戏的时间一般为多长？(单位：小时)11. 你觉得自己的视力如何？(单位：分为5级，5表示很好，1表示很差)- [ ] 5- [ ] 4- [ ] 3- [ ] 2- [ ] 112. 你每天是否有阅读书籍的惯？- [ ] 是- [ ] 否如果是，平均每天阅读时间为多长？(单位：分钟)13. 你是否定期进行身体检查？- [ ] 是- [ ] 否如果是，大约每多久进行一次？(单位：月/季度/半年/年)14. 你每天晚上入睡前是否刷牙？- [ ] 是- [ ] 否15. 请列举你认为自己身体最健康的几个方面，并说明原因：__________________________________________________________ __结束语感谢你花时间参与我们的调查。
(完整版)一般健康问卷
一般健康问卷（ GHQ-12）题目从很有经不少时常1.能集中精力于你所做的任何事情吗？2.因为忧虑而失眠3.感觉对事物发挥作用了吗？4.感觉对事物能做出决定吗？5.向来感觉精神紧张6.感觉不可以战胜困难7.能喜爱平时的活动吗？8.能不回避矛盾吗？9.感觉不快乐和抑郁10.对自己失掉信心了吗？11.以为自己是一个没有价值的人12.总的来看，感觉适合的快乐吗？一、计分方式该问卷共包含 12 个项目，采纳 4 级记分，从“从不”计 1 分到“常常”计 4 分，得分范围在 12～ 48 分之间，分数越高，表示心理健康水平越低，总分超过27 为心理情况不好。
此中有 6 项为踊跃性项目，回答“极少”或“从不”者视为异样； 6 项为悲观性项目，回答“常常”或“有时”者视为异样。
1.能集中精力于你所做的任何事情吗？3.感觉对事物发挥作用了吗？4.感觉对事物能做出决定吗？踊跃性项目（反向计分题）7.能喜爱平时的活动吗？8.能不回避矛盾吗？12.总的来看，感觉适合的快乐吗？2.因为忧虑而失眠5.向来感觉精神紧张悲观性项目6.感觉不可以战胜困难9.感觉不快乐和抑郁10.对自己失掉信心了吗？11.以为自己是一个没有价值的人二、量表根源李永鑫 , 申继亮 , & 张娜 . (2008).教师的交流满意感、组织认可与心理健康的关系. 心理学探新 (03), 53-57.三、量表丈量特色GHQ-12 被宽泛用于评放心理健康情况，任职业人群中应用的信度和效度都已获得查验。
GHQ-12 的内部一致性信度系数为四．其余说明1. 在西方文件中，一般健康问卷（GHQ）平时被用来丈量心理问题。
心理健康状况调查问卷
心理健康状况调查问卷
引言
此问卷旨在了解您的心理健康状况，以促进人们的心理健康和幸福感。
请根据个人情况如实回答以下问题。
调查问题
1. 您感觉快乐的频率如何？
- 非常快乐
- 经常快乐
- 有时快乐
- 很少快乐
- 很少或从不感觉快乐
2. 您是否感到焦虑或紧张？
- 从不感到焦虑或紧张
- 很少感到焦虑或紧张
- 有时感到焦虑或紧张
- 经常感到焦虑或紧张
- 总是感到焦虑或紧张
3. 您是否经常感到孤独？- 从不感到孤独
- 很少感到孤独
- 有时感到孤独
- 经常感到孤独
- 总是感到孤独
4. 您是否感到自信？
- 非常自信
- 经常自信
- 有时自信
- 很少自信
- 很少或从不感到自信
5. 您是否有睡眠问题？- 从不有睡眠问题
- 很少有睡眠问题
- 有时有睡眠问题
- 经常有睡眠问题
- 总是有睡眠问题
6. 您是否经常感到压力？
- 从不感到压力
- 很少感到压力
- 有时感到压力
- 经常感到压力
- 总是感到压力
结论
请在回答完上述问题后，根据您的个人情况，对自己的心理健康状况进行简要评估，并思考是否有必要寻求专业心理健康支持。
注意：本问卷仅供参考，不能替代专业医学或心理学意见。
如有心理健康问题，请咨询专业医生或心理咨询师。
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健康状况调查问卷（Hsq）
编号_________ 姓名_________ 性别_________ 年龄_________
下面的问题是询问您对自己健康状况的看法、您的感觉如何以及您进行日常活动的能力
如何。如果您没有把握如何回答问题，尽量选择一个最好的答案。
1．总体来讲，您的健康状况是：
1)非常好 2)很好 3)好
4)一般 5)差 6)放弃
2．跟一年前相比，您觉得您现在的健康状况是：
1)比一年前好多了 2)比一年前好一些 3)和一年前差不多
4)比一年前差一些 5)比一年前差多了 6)放弃
以下这些问题都与日常活动有关。您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程
度如何？
3．重体力活动能够（如跑步、举重物、激烈运动等）
1)有很多限制 2)有一点限制 3)根本没限制
4)放弃
4．适度活动（如移桌子、扫地、做操等）
1)有很多限制 2)有一点限制 3)根本没限制
4)放弃
5．手提日杂用品(如买菜、购物等)
1)有很多限制 2)有一点限制 3)根本没限制
4)放弃
6．上几层楼梯
1)有很多限制 2)有一点限制 3)根本没限制
4)放弃
7．上一层楼梯
1)有很多限制 2)有一点限制 3)根本没限制
4)放弃
8．弯腰、曲膝、下蹲
1)有很多限制 2)有一点限制 3)根本没限制
4)放弃
9．步行1500米左右的路程
1)有很多限制 2)有一点限制 3)根本没限制
4)放弃
10．步行800米左右的路程
1)有很多限制 2)有一点限制 3)根本没限制
4)放弃
11．步行约100米的路程
1)有很多限制 2)有一点限制 3)根本没限制
4)放弃
12．自己洗澡、穿衣
1)有很多限制 2)有一点限制 3)根本没限制
4)放弃
在过去四个星期里，您的工作和日常活动有没有因为身体健康的原因而出现以下这些问
题？
13．减少了工作或其他活动的时间
1)有 2)没有 3)放弃
14．本来想要做的事情只能完成一部分
1)有 2)没有 3)放弃
15．想要做的工作或活动的种类受到限制
1)有 2)没有 3)放弃
16．完成工作或其他活动有困难(比如,需要额外的)
1)有 2)没有 3)放弃
在过去四个星期里，您的工作和日常活动有没有因为情绪(如感到消沉或者忧虑)而出现
以下问题？
17．减少了工作或其他活动的时间
1)有 2)没有 3)放弃
18．本来想要做的事情只能完成一部分
1)有 2)没有 3)放弃
19．做工作或者其它活动能够不如平时仔细
1)有 2)没有 3)放弃
20．在过去四个星期里，您的身体健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻
居或集体的正常社交活动？
1)根本没有影响 2)很少有影响 3)有中度影响
4)有较大影响 5)有极大影响 6)放弃
21．在过去四个星期里，您有身体上的疼痛吗？
1)根根本没有疼痛 2)很有很轻微疼痛 3)有有轻微疼痛
4)有有中度疼痛 5)有有严重疼痛 6)放有很严重的疼痛
7)放弃
22．在过去四个星期里，身体上的疼痛影响您的正常工作吗(包括上班工作和家务活动)？
根本没有影响
1)根本没有影响 2)有一点影响 3)有中度影响
4)有较大影响 5)有极大影响 6)放弃
有以下这些问题有关过去一个月里您的感觉如何以及您的情况如何。
(对每一个问题，请钩出最接近您的感觉的那个答案)
23．您觉得生活充实吗?
1)所有的时间 2)大部分时间 3)比较多的时间
4)一部分时间 5)小部分时间 6)没有此感觉
7)放弃
24．您是一个精神紧张的人吗?
1)所有的时间 2)大部分时间 3)比较多的时间
4)一部分时间 5)小部分时间 6)没有此感觉
7)放弃
25．您感到垂头丧气,什么事都不能 使您振作起来吗?
1)所有的时间 2)大部分时间 3)比较多的时间
4)一部分时间 5)小部分时间 6)没有此感觉
7)放弃
26．您觉得平静吗?
1)所有的时间 2)大部分时间 3)比较多的时间
4)一部分时间 5)小部分时间 6)没有此感觉
7)放弃
27．您精力充沛吗?
1)所有的时间 2)大部分时间 3)比较多的时间
4)一部分时间 5)小部分时间 6)没有此感觉
7)放弃
28．您的情绪低落吗?
1)所有的时间 2)大部分时间 3)比较多的时间
4)一部分时间 5)小部分时间 6)没有此感觉
7)放弃
29．您觉得筋疲力尽吗?
1)所有的时间 2)大部分时间 3)比较多的时间
4)一部分时间 5)小部分时间 6)没有此感觉
7)放弃
30．您是个快乐的人吗?
1)所有的时间 2)大部分时间 3)比较多的时间
4)一部分时间 5)小部分时间 6)没有此感觉
7)放弃
31．您感觉疲劳吗?
1)所有的时间 2)大部分时间 3)比较多的时间
4)一部分时间 5)小部分时间 6)没有此感觉
7)放弃
32．您的健康限制了您的社交活动(如走亲访友)吗?
1)所有的时间 2)大部分时间 3)比较多的时间
4)一部分时间 5)小部分时间 6)没有此感觉
7)放弃
请对下面的每一句话，选出最符合您情况的答案
33．我好象比人容易生病
1)绝对正确 2)大部分正确 3)不能肯定
4)大部分错误 5)绝对错误 6)放弃
34．我跟我认识的人一样健康
1)绝对正确 2)大部分正确 3)不能肯定
4)大部分错误 5)绝对错误 6)放弃
35．我认为我的健康状况在变坏
1)绝对正确 2)大部分正确 3)不能肯定
4)大部分错误 5)绝对错误 6)放弃
36．我的健康状况非常好
1)绝对正确 2)大部分正确 3)不能肯定
4)大部分错误 5)绝对错误 6)放弃
社会支持总分35分为低社会支持组(低分组),45分为高社会支持组(高分组),进行各量表得分
及解剖学习成绩的比较
第二部分为为Morisky 服药依从性问卷[4]，通过以下4 个问题来评定：a. 您是否有忘记用
药经历? b. 您是否有时不注意服药? c. 当您自觉症状改善时,是否曾停药? d. 当您服药自觉
症状更坏时,是否曾停药? 4 个问题均回答为“否”即为依从性佳,否则为依从性不佳。