健康状况调查问卷.docx

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健康状况调查问卷（ SF－36）及其使用说明
健康状况调查问卷（SF－ 36）
以下问题是询问您对自己健康状况的看法，您自己觉得做日常活动的能力怎么样。

如果您不知如
何回答是好，就请您尽量给出最好的答案，并在本问卷最后的空白处写上你的注释与评论。

请√一个答案
1.总体来讲，您的健康状况是：非常好
很好○
好○□
一般○
差○
2．跟一年前相比，您觉得您现在的健康状况是：比一年前好多了○
比一年前好一些○
跟一年前差不多○□
比一年前差一些○
比一年前差多了○
健康和日常活动
3．以下这些问题都与日常活动有关。

请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果
有限制，程度如何？
请在每一行√一个答案
有限制有限制毫无
限制很大有些限制限制
（ l）重体力活动，如：跑步、举重物、参加剧烈运动等○○○□
（ 2）适度的活动，如：移动一张桌子、扫地、打太极
拳、做简单体操等○○○□
（ 3）手提日用品，如买菜、购物等○○○□
（ 4）上几层楼梯○○○□
（ 5）上一层楼梯○○○□
（ 6）弯腰、曲膝、下蹲○○○□
（ 7）步行 1600m 以上的路程○○○□
（ 8）步行 800m 的路程○○○□
（ 9）步行 100m 的路程○○○□
（ 10）自己洗澡、穿衣○○○□
4．在过去四个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？
对每条问题请回答“是”或“不是”
是不是
（ 1）减少了工作或活动的时间○○□
（ 2）本来想要做的事情只能完成一部分○○□
（ 3）想要干的工作和活动的种类受到限制○○□
（ 4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）○○□
5．在过去四个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或者忧虑），而出现以下问题？
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对每条问题请回答“是”或“不是”
是不是
（ l）减少了工作或活动的时间○○（ 2）本来想要做的事情只能完成一部分○○（ 3）干事情不如平时仔细○○6．在过去的四个星期里，你的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？
请√一个答案：
安全没影响○
有一点影响○
中等影响○
影响很大○
影响非常大○7．过去四个星期里，您有身体疼痛吗？
完全没有疼痛○
稍微有一点疼痛○
有一点疼痛○
中等疼痛○
严重疼痛○
很严重疼痛○8.过去四个星期里，身体上的疼痛影响你的工作和家务事吗？
完全没有影响○
有一点影响○
中等影响○
影响很大○
影响非常大○您的感觉□□□
□□□
9．以下这些问题有关过去一个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，
你的情况是什么样的？请圈出最接近您的情况的那个答案。

请在每一条问题后√出一个答案
持续的时间所有的大部分比较多一部分一小部没有这
时间时间时间时间分时间种感觉
（ l）您觉得生活充实○○○○○○□
（ 2）您是一个敏感的人○○○○○○□
（ 3）您情绪非常不好，
○○○○○○□什么事都不能使您高兴
（ 4）您心里很平静○○○○○○□
（ 5）您做事精力充沛○○○○○○□
（ 6）你的情绪低落○○○○○○□
（ 7）你觉得精疲力尽○○○○○○□（ 8）您是个快乐的人○○○○○○□（ 9）您感觉厌烦○○○○○○□
（ 10）不健康影响了您
的社会活动（如走亲访○○○○○○□
友等）
总体健康情况
10．请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？
请在每一条问题后√一个答案
绝对大部分不能大部分绝对
正确正确肯定错误错误
（ l）我好像比别人容易生病○○○○○□
（ 2）我跟周围人一样健康○○○○○□
（ 3）我认为我的健康状况在
○○○○○□变坏
（4）我的健康状况非常好○○○○○□如果您有注释或评论，请写在下面：
非常感谢您的合作！
请按要求将这份表填好后交还给我们
评分原则：
（l）该量表为 MOS-SF36 生存质量量表中文版。

（2）评分原则是分量表及各条目积分越高，则表示健康状况越佳。

（3） SF～36 量表包括 36 个条目，可归纳为 8 个分量表，详见正文。

（4）评分的标准化：
·条目积分的正向化处理：有些条目的原始积分越高，反而健康状况越差，需做正向化，如条目1（SF1）：原始积分 1 分表示总体健康状况非常好， 5 分表示总体健康状况非常差，则在评分时，转化后原始积分应为：6－转化前原始积分。

·原始积分需转化成标准积分（百分制），转化公式为：
标准积分 =（原始积分－该条目最低分值）×100 ／（该条目最高分值－该条目最低分值）。

说明
SF-36 作为简明健康调查问卷，它从生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能以及精神健康等8 个方面全面概括了被调查者的生存质量。

1．生理机能（ PF： Physical Functioning）：测量健康状况是否妨碍了正常的生理活动。

条目： 3。

2．生理职能（ RP： Role-Physical）：测量由于生理健康问题所造成的职能限制。

条目：4
3．躯体疼痛（ BP：Bodily Pain ）：测量疼痛程度以及疼痛对日常活动的影响。

条目：7，8
4．一般健康状况（ GH： General Health）：测量个体对自身健康状况及其发展趋势的评价。

条目： 1，10
5．精力（ VT ：Vitality ）：测量个体对自身精力和疲劳程度的主观感受。

条目：9.1，9.5，
9.7， 9.9
6．社会功能（ SF： Social Functioning）：测量生理和心理问题对社会活动的数量和质量所造成的影响，用于评价健康对社会活动的效应。

条目：6， 9.10
7．情感职能（ RE： Role-Emotional）：测量由于情感问题所造成的职能限制。

条目：5 8．精神健康（ MH ：Mental Health）：测量四类精神健康项目，包括激励、压抑、行为或情感失控、心理主观感受。

条目：9.2， 9.3， 9.4， 9.6， 9.8
另：健康变化（ HT ：Reported Health Transition），用于评价过去一年内健康状况的总体变化情况。

条目： 2。