身体健康状况调查表
健康状况调查表(SF-36)
健康状况调查表(SF-36)健康状况调查表 (SF-36)简介健康状况调查表（SF-36）是一种常用的自评量表，用于评估个体的健康状况、生活质量和功能能力。
该量表由36个问题组成，涵盖了生理、心理和社会领域的多个方面。
结构SF-36由八个量表构成，每个量表包含2至10个问题。
以下是每个量表的名称和简要描述：1. 生理功能（Physical Functioning）：评估个体在日常活动中的身体功能。
2. 生理角色（Role Physical）：评估个体在日常活动中因健康问题而受限制的程度。
3. 身体疼痛（Bodily Pain）：评估个体在过去一周内的疼痛程度和影响。
4. 常规健康状况（General Health）：评估个体对自身健康状况的整体评价。
5. 生活质量（Vitality）：评估个体的精力和活力水平。
6. 社交功能（Social Functioning）：评估个体在社交活动中的能力和受限程度。
7. 情绪角色（Role Emotional）：评估个体在日常活动中因情绪问题而受限制的程度。
8. 心理健康（Mental Health）：评估个体的心理状态和情绪健康水平。
使用方法SF-36通常以自填方式使用。
被调查者需要根据自身情况选择最符合自己情况的答案。
每个问题有不同的选择项，被调查者需要选择最适合自己的答案，并将其转化为分数。
评估结果SF-36的评估结果可以通过计算每个量表的得分来获得。
每个量表的分数范围为0-100，分数越高表示该领域的功能和生活质量越好。
SF-36提供了对个体健康状况和生活质量的综合评估，可以用于疾病研究、健康干预和临床决策的参考。
以上是对健康状况调查表（SF-36）的简要介绍。
使用该量表可以帮助个体了解自己的健康状况和生活质量，并为医疗决策提供参考。
身体健康状况调查表
□胃溃疡 □病毒性肝炎 □哮喘
□恶性肿瘤
□外周血管病 □甲状腺疾病 □慢性肾脏疾病 □肺结核 □以上疾病均没患过
□其他：
过敏性疾病调查
是否有以下的 疾病 【多选 □支气管哮喘 □眼部过敏症
□药物过敏
□过敏性皮炎
□慢性支气管炎 □食物过敏
是否对什么食 物过敏 □没有 □有
是否对什么药 物过敏 □没有 □有
个人基本情况 调查
姓名
身体健康状况调查表
性别
年龄
血型
联系电话
既往慢性病患病情况调查
是否患有下列“三高”病症？
□高血压 □糖尿病 □血脂异常
是否曾被诊断 为下列心脏类
□冠心病
□脑卒中（中风）
□同时患 □2项以上 □否 □心律失常
□风湿性心脏病 □同时患2项以上
□否
是否患有经医 生诊断的其它
□颈椎病 □慢性骨关节病 □骨质疏松 □慢性胃炎
是否对其他物 质过敏 □没有 □有
□过敏性鼻炎 □以上疾病均没患过
幼儿健康状况调查表
大小便
定时排便不定时经常便秘
有便意的时候能主动告诉成人其他
运动
情况
不宜参加的运动、活动有
备注：请勿隐瞒孩子的真实病史，如有特殊情况，可单独与保健为孩子提供健康、安全、卫生的救助。
家长签名：填写时间：
饮
食
习
惯
进餐时间
早餐：午餐：晚餐：
进餐方式
自己用勺吃自己用筷子吃要成人喂
饭量
大一般小
进餐情绪：愉悦不积极挑食：是否
饮食好恶
拒绝吃的食物：
过敏食品：
生
活
习
惯
喝水
喝水习惯：能主动喝水需要承认提醒
使用水杯：会不会
睡眠
是否有午睡习惯：有没有入睡速度：快慢
是否会尿床：会不会
穿脱
衣服
自己穿衣：会不会自己脱衣：会不会
幼儿健康状况调查表
幼儿姓名
性别
出生年月
幼
儿
健
康
状
况
出生体重：（斤） 身体素质：较好一般较差
一般病史
经常感冒支气管炎佝偻病皮肤病其他
癫痫哮喘心脏病高热抽搐其他
传染病史
水痘腮腺炎荨麻疹猩红热其他
风疹菌痢甲肝百日咳其他
现病史
营养不良贫血过敏体制其他
药物过敏史
青霉素过敏磺胺类药过敏其他
食物过敏史
过敏食物名称：
健康情况SF-36调查表
健康情况SF-36调查表
尊敬的参与者：
感谢您参与我们的健康情况调查。
本调查使用SF-36健康量表，该量表是一种广泛应用于评估个体健康相关生活质量的工具。
本调
查旨在收集有关您的生活质量信息，以帮助我们更好地了解和改善
健康状况。
请您根据过去一个月的情况，回答以下问题。
我们保证
您的回答将仅用于研究目的，并严格保密。
1. 您有身体疼痛吗？
- 是，持续疼痛
- 是，有时疼痛
- 否
2. 您有精力充沛感吗？
- 是，精力充沛
- 否，精力不足
3. 您有睡眠障碍吗？
- 是，严重的睡眠障碍
- 是，轻微的睡眠障碍
- 否
4. 您有心理健康问题（如焦虑、抑郁）吗？- 是，有心理健康问题
- 否
5. 您有多少时间感到无法正常进行日常活动？- 每天
- 每周
- 每月
- 很少或从未
6. 您有多少时间感到无法正常工作？
- 每天
- 每周
- 每月
- 很少或从未
7. 您有多少时间感到无法正常进行社交活动？
- 每天
- 每周
- 每月
- 很少或从未
8. 您的生活质量总体如何？
- 非常好
- 好
- 一般
- 差
- 非常差
请您在填写调查表时，尽量做到客观、真实。
我们感谢您的宝贵时间和合作。
祝您身体健康，生活愉快！
此致
敬礼
（调查者签名）
（日期）。
(完整版)健康调查表
(完整版)健康调查表
健康调查表
个人信息
- 姓名：[填写姓名]
- 性别：[填写性别]
- 年龄：[填写年龄]
- 职业：[填写职业]
身体状况
- 身高：[填写身高]
- 体重：[填写体重]
- 血型：[填写血型]
- 是否有长期慢性疾病：[是/否]
- 如果是，请填写疾病名称和治疗情况：[填写疾病名称和治疗情况]
生活惯
- 是否每天都进行体育锻炼：[是/否]
- 如果是，请填写锻炼方式和频率：[填写锻炼方式和频率]
- 是否每天都保持足够的睡眠时间：[是/否]
- 是否有吸烟和饮酒惯：[是/否]
- 如果是，请填写吸烟和饮酒的情况：[填写吸烟和饮酒的情况]
饮食惯
- 是否有特殊膳食需求：[是/否]
- 如果是，请填写特殊膳食需求的原因和措施：[填写特殊膳食需求的原因和措施]
- 是否有过敏食物：[是/否]
- 如果是，请填写过敏食物和症状：[填写过敏食物和症状]
心理健康状况
- 是否有经常感到焦虑或沮丧的情况：[是/否]
- 如果是，请填写感到焦虑或沮丧的原因和应对方法：[填写感到焦虑或沮丧的原因和应对方法]
家族病史
- 是否有家族中有慢性疾病的亲属：[是/否]
- 如果是，请填写亲属患病情况和与自身的关系：[填写亲属患
病情况和与自身的关系]
请如实填写以上信息，以便我们能更好地了解您的健康状况。
谢谢您的配合！
注意：本调查表仅用于健康调查，不作为诊断依据。
如有需要，请咨询医生进行进一步的评估和检查。
身体健康状况调查表
身体健康状况调查表（一）个人基本情况调查1．性别: □男□女2．年龄:□20岁以下□21—30岁□31—40岁□41-50岁□51—60岁（二）既往慢性病患病情况调查1．您是否患有下列“三高”病症？【多选】□高血压□糖尿病□血脂异常□同时患□2项以上□否2．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？□冠心病□脑卒中（中风）□心律失常□风湿性心脏病□同时患2项以上□否3．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】□颈椎病□慢性骨关节病□骨质疏松□慢性胃炎□胃溃疡□病毒性肝炎□白内障□青光眼□外周血管病□甲状腺疾病□慢性肾脏疾病□肺结核□哮喘□痔疮□前列腺增生□恶性肿瘤□无4．过敏性疾病A 您被医生诊断过以下的疾病吗?□支气管哮喘□眼部过敏症□药物过敏□过敏性皮炎□慢性支气管炎□食物过敏□过敏性鼻炎□以上疾病均没患过B您对什么食物过敏吗？□没有□有C您有对什么药物过敏吗?□没有□有D您知道自己对什么其他物质过敏吗？□没有□有E您一年中什么时间过敏？□春□夏□秋□冬□不定季□常年□季节转换时□无F您的家族中过敏性疾病史吗?□没有□有（三）健康相关行为8．关于吸烟A您吸烟吗？□经常吸□偶尔吸□从不吸(回答此项直接跳到第9题)B您一天可以吸多少烟?□每天半包□每天一包□每天两包以上□不一定C您的吸烟原因?【多选】□工作应酬□周围人都吸烟,习惯成自然□吸烟有益健康D未来几年您的吸烟情况会怎样？□增加吸烟频次和数量□维持现状□视身体状况而定□适当控制，减少吸烟频次□打算戒烟9．关于饮酒A 您饮酒吗？□饮酒□偶尔□滴酒不沾(回答此项直接跳到第10题）B您通常的饮酒频次？□每天2-3次□每天1次□每周3—5次□每周1—2次□每月1次C您的饮酒原因？【多选】□工作应酬多,不得不喝□朋友聚会多,联络感情□小酒怡情□喝酒有益健康D未来几年您的饮酒情况会怎样？□增加饮酒频次和饮用量□维持现状□视身体状况而定□适当控制，减少饮酒量□打算戒酒10．关于睡眠A您每天晚上几点就寝?□9点之前□10点左右□11点左右□12点后B睡眠状况：□良好□一般□差□很差C熬夜的原因？【多选】□工作性质,经常夜班或倒班□习惯晚上处理工作或学习□上网聊天或打游戏□家庭生活习惯□天生“夜猫子”，晚上有精神□从不熬夜D您是否服用过安眠类药物？□从未服用过□累计服用过3次以下安眠类药物□累计服用过3次以上，每月服用少于等于3次□每月服用4次以上，且尚未达到每日服用□每日服用E每日睡眠时间共有：□少于6小时□6-8小时□8—10小时□超过10小时11．关于饮食A您平均每周有几天吃早餐?□基本不吃□1—2天□3—4天□5—6天□每天都吃B您每日的食盐习惯？□喜清淡□口味适中□口味偏重□口味很重C您日常使用油脂的习惯？□喜清淡少油食物□食油量适中□喜油量偏大的食物□食油量较大D您经常吃下列哪种食品?(经常指每月4次及以上)□油炸□红烧□腌制□甜食□动物内脏□都基本不吃。
个人健康信息调查表
个人健康信息调查表精品文档个人健康信息调查表一、基本情况1.姓名身份证号2.性别口男口女3.出生日期4.民族口汉口回口壮口满口其他5.婚姻状况口未婚口已婚口离异口丧偶口其他6.文化程度XXX与中专口大专口本科以上7.XXX职员口工人口农民口待业口离退休口家务口其他8.通讯地址9.联系电话二、目前健康状况1.总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口一般口差2.您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳3.同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变口下降口不清楚4.在近一年内，您曾试图减过体重吗？口否口是5.您近半年内测过血压吗？口未测口测过6.您近半年内测过血脂吗？口未测口测过7.是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：□否□是8.是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常:□否□是9.慢性生活方式疾病史口糖尿病口高血压口高脂血症口肥胖口冠芥蒂口脑卒中口脂肪肝口痛风口下肢动脉闭塞口多囊卵巢综合征10.家族史糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中肥胖下肢动脉闭塞代谢综合征父亲口口口口口口口口母亲口口口口口口口口三、膳食与运动1.膳食结构1.1每日主副食比例：口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主1.2豆腐和豆制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.3奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.4平均每天吃蔬菜：口≥8两口5-7两口2-4两口＜2两1.5平均每天吃水果：口≥5两口3－4两口≤2两口不吃1.6平均每天吃鸡蛋：口≥3个口2个口1个口＜1个1.7平均每天吃鱼和肉：口≥8两口5-7两口2-4两口≤1两1.8每人每月植物油消费量：口＞4斤口3-4斤口2-3斤口＜2斤1.9每人每月食盐消费量：口≥8两口6-7两口4-5两口＜4两1.10您常吃早餐吗？口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃 1.11您通常一日吃几餐？口两餐口三餐口四餐口五餐以上2.体力活动及锻炼.精品文档2.1工作或日常生活中(8小时)坐着的时间：口几乎全部口多于4小时口少于4小时口几乎没有2.2近距离(3公里以内)外出办事,您主要的出行方式是:口步行口骑自行车口乘车或开车口很少外出办事2.3一般情况下，外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟？口≤10口11-30口31-60口＞602.4日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动：口经常口有时口很少口没有 2.5您参加体育锻炼吗?如果参加，您最常用的锻炼方式是(只选一个最常用的)：口散步口跑步口自行车口舞蹈或太极拳口上下楼梯口球类口游泳口其他2.6您平均每周锻炼的次数？口≤2次口3-4次口≥5次2.7平均每次锻炼时间是多少分钟？口≤20口21-40口41-60口＞60四、行为惯1.吸烟情况1.1有无被动吸烟？口经常口偶尔口很少口从无1.2是否吸烟：口否口是口偶吸口已戒1.3每日吸烟支数：口1-5支口6-10支口11-20支口20支以上1.4吸烟年数：口1年内口1-5年口6-10年口11年以上2.饮酒情况2.1是否经常饮酒：口是口否口很少口已戒2.2主要饮酒种类：口白酒口啤酒口果酒口其他2.3每日平均饮酒量ml/日3.精神和睡眠情况3.1在过去一个月时间里，您精力充沛吗？口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉3.2在过去一个月时间里，您生活得充实吗？口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉3.3您感到垂头丧气，甚么事都不能使您振作起来吗？口是口否3.4睡眠状况：口很差口差口一般口良好3.5睡眠时间：口＜6小时口6-8小时口9-10小时口＞10小时3.6经常熬夜吗？口经常口偶尔口很少口无五、体格搜检1.一般搜检2.尝试室搜检身高（cｍ）总胆固醇（mmol/L）体重（kg）甘油三酯（mmol/L）腰围（cm）高密度脂蛋白（mmol/L）血压（mmHg）低密度脂蛋白（mmol/L）空腹血糖（mmol/L）。
学生身体健康状况调查表1
4．所用照片为近期免冠二寸，彩色黑白均可
辅导员（班级导师）审定
辅导员（班级导师）签名_______
院系审查
院系盖章
年月日
校医院审查
校医院盖章
年月日
教务处审查
教务处盖章
年月日
学生工作处审查
学生工作处盖章
年月日
备注：
1．此表一式四份，院系、教务处、学生工作处、校医院存档。
2．表中各项内容均须学生本人用蓝黑钢笔或碳素笔如实填写。填写时必须字迹工整清楚，内容准确，项目齐全。
省门牌号父母或亲属工作单位及联系电话父母工作单位联系电话宅手机亲属工作单位联系电话宅手机现居住地详细地址学校校区公寓楼门牌号近三年接受医疗机构健康检查结论何时向学校提出休学或见习申请健康状况申明本人签名
学生身体健康状况调查表1
院系专业班级学号姓名 Nhomakorabea性别出生
年月
相片
民族
文化
程度
出生
地
家庭详细地址
城镇：省市区街道门牌号
农村：省县乡村门牌号
父母或亲属工作单位及联系电话
父母工作单位
联系电话（宅）（手机）
亲属工作单位
联系电话（宅）（手机）
现居住地详细地址
学校___________校区________
公寓楼门牌号
既往
病史
家族
病史
近三年接受医疗机构健康检查结论
何时向学校提出休学或见习申请
健康状况申明
本人签名：年月日
参加体育锻炼情况
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身体健康状况调查表
（一）个人基本情况调查
1．性别: □男□女
2．年龄：□ 20岁以下□ 21-30岁□ 31-40岁□ 41-50岁□ 51-60岁
（二）既往慢性病患病情况调查
1．您是否患有下列“三高”病症？【多选】
□高血压□糖尿病□血脂异常□同时患□ 2项以上□否
2．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？
□冠心病□脑卒中（中风）□心律失常□风湿性心脏病□同时患2项以上□否3．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】
□颈椎病□慢性骨关节病□骨质疏松□慢性胃炎□胃溃疡□病毒性肝炎
□白内障□青光眼□外周血管病□甲状腺疾病□慢性肾脏疾病□肺结核□哮喘□痔疮□前列腺增生□恶性肿瘤□无
4．过敏性疾病
A 您被医生诊断过以下的疾病吗？
□支气管哮喘□眼部过敏症□药物过敏□过敏性皮炎
□慢性支气管炎□食物过敏□过敏性鼻炎□以上疾病均没患过
B您对什么食物过敏吗？□没有□有
C您有对什么药物过敏吗？□没有□有
D您知道自己对什么其他物质过敏吗？□没有□有
E您一年中什么时间过敏？
□春□夏□秋□冬□不定季□常年□季节转换时□无
F您的家族中过敏性疾病史吗？□没有□有
（三）健康相关行为
8．关于吸烟
A您吸烟吗？□经常吸□偶尔吸□从不吸 (回答此项直接跳到第9题)
B您一天可以吸多少烟？□每天半包□每天一包□每天两包以上□不一定
C您的吸烟原因？【多选】□工作应酬□周围人都吸烟，习惯成自然□吸烟有益健康D未来几年您的吸烟情况会怎样？
□增加吸烟频次和数量□维持现状□视身体状况而定
□适当控制，减少吸烟频次□打算戒烟
9．关于饮酒
A 您饮酒吗？□饮酒□偶尔□滴酒不沾 (回答此项直接跳到第10题)
B您通常的饮酒频次？□每天2-3次□每天1次□每周3-5次□每周1-2次□每月1次C您的饮酒原因？【多选】
□工作应酬多，不得不喝□朋友聚会多，联络感情□小酒怡情□喝酒有益健康
D未来几年您的饮酒情况会怎样？
□增加饮酒频次和饮用量□维持现状□视身体状况而定
□适当控制，减少饮酒量□打算戒酒
10．关于睡眠
A您每天晚上几点就寝？□9点之前□10点左右□11点左右□12点后B睡眠状况：□良好□一般□差□很差
C熬夜的原因？【多选】
□工作性质，经常夜班或倒班□习惯晚上处理工作或学习□上网聊天或打游戏□家庭生活习惯□天生“夜猫子”，晚上有精神□从不熬夜
D您是否服用过安眠类药物？
□从未服用过
□累计服用过3次以下安眠类药物
□累计服用过3次以上，每月服用少于等于3次
□每月服用4次以上，且尚未达到每日服用
□每日服用
E每日睡眠时间共有：
□少于6小时□6-8小时□8-10小时□超过10小时
11．关于饮食
A您平均每周有几天吃早餐？
□基本不吃□1-2天□3-4天□5-6天□每天都吃
B您每日的食盐习惯？
□喜清淡□口味适中□口味偏重□口味很重
C您日常使用油脂的习惯？
□喜清淡少油食物□食油量适中□喜油量偏大的食物□食油量较大
D您经常吃下列哪种食品？（经常指每月4次及以上）
□油炸□红烧□腌制□甜食□动物内脏□都基本不吃。