学生身体健康状况调查表
大学生健康状况及体质分类量表
大学生健康状况及体质分类量表各位同学大家好！非常感谢您在忙碌的学习中参与我课题组的调研。
本课题欲调查我校大学生的健康状况，中医体质类型及您的生活习惯，同时希望您配合我课题组成员拍摄您的舌象，旨在通过此研究能让您知晓自己的身体健康情况及体质特点，同时协助我们研究如何通过舌象判断个人的健康状态、辨识中医体质特点及制定相应的干预措施。
我们的调查会为替您保密，量表后面附有九种体质及健康调查的计算方法，若不明之处可向我课题组成员咨询。
再次向您表示感谢！学生基本信息：学号：_______________________专业：_______________________年龄：_______________________性别：_______________________身高(CM)：_______________________体重(Kg)：_______________________籍贯：_______________________您的学习压力是否很大？[]1是2 一般3不是家人对您的期望？[]1比您的能力低2与您的能力相符3超过了您的能力您对所选专业是否满意？[]1满意2 一般3不满意对自己的就业前景感到？[]1乐观2 一般3不乐观您平时进行体育锻炼吗？[]1经常2 一般3不经常除体育课外，您每周参加体育锻炼的次数？[] 1-0次/周2-1次/周3-2-3次/周4-3次/周及以上您觉得自己属于什么性格？[]1偏开朗型（偏外向型）2偏忧郁型（偏内向型）您吃饭有规律吗？[]1多数有2偶尔有3完全没有晚上休息时间？[]1-22点以前2-23 占-24 占J 八、、 Jr 八、、3-24点以后您吸烟吗？[]1经常2偶尔3完全没有您喝酒吗？[]1经常2偶尔3不会一次上网持续时间？[]1小于1小时21-3小时33-5小时4大于5小时是否是学生干部或社团成员？[]1是2否您与同学之间的关系是否融洽？[]1融洽2 一般3不融洽有否自行心理调节，保持良好的心理状态？[]1经常2偶尔3无您目前处在月经期吗？（限女生）口1是2不是您目前正在生病吗口1没有2有_________________ 目前您在服药吗？[]1没有2有_________________ 以前您患过重大疾病吗?口1没有2有，疾病名_________________中医体质类型调查本问卷是为了调查与您的体质有关的一些情况，从而为今后的健康管理和临床诊疗等提供参考。
学生体质健康状况调查表
学生体质健康状况调查表
家长：
您好，您的孩子已经开始寄宿学校的学习生活。
为了更好地保障您的孩子在校园学习、生活和参加体育活动的安全进行，现与您联系，希望您能向我们提供您的孩子身体健康状况的相关信息。
信息内容包括：目前身体健康状况；是否患有某种疾病以及既往病史（请提供市级以上医疗机构的相关诊断资料或复印件）和过敏史等。
开展这项工作，我们本着尊重、理解、保密的原则，请家长给予我们积极的配合和支持并及时交回调查表。
有需要可与学校医务室直接联系。
请家长阅读并填写相关内容，签名后在月日之前由您的孩子交到班主任处。
医务室电话号码：87323531。
请按要求填写，字迹清楚，学生和家长双签名。
杭七中医务室
2019年 5月10 日。
学生健康状况及影响因素调查表(小学版)
学生健康状况及影响因素调查表（小学版）学生健康状况及影响因素调查表（小学版）姓名：年级：性别：日期：请根据以下问题勾出相应选项：1. 你每天睡眠时间是多少？a. 小于6小时b. 6-8小时c. 大于8小时2. 你每天吃早餐的次数是多少？a. 从不吃早餐b. 偶尔吃早餐c. 每天都吃早餐3. 你每周进行体育活动的频率是多少？a. 从不进行体育活动b. 偶尔进行体育活动c. 每周都进行体育活动4. 你每天使用电子设备（手机、平板电脑、电视等）的时间是多少？a. 小于1小时b. 1-2小时c. 大于2小时5. 你每天喝水的数量是多少？a. 小于500毫升b. 500-1000毫升c. 大于1000毫升6. 你每天吃水果的数量是多少？a. 从不吃水果b. 偶尔吃水果（少于一份）c. 每天吃水果（一份或更多）7. 你每天吃蔬菜的数量是多少？a. 从不吃蔬菜b. 偶尔吃蔬菜（少于一份）c. 每天吃蔬菜（一份或更多）8. 你每天喝牛奶的数量是多少？a. 从不喝牛奶b. 偶尔喝牛奶（少于一杯）c. 每天喝牛奶（一杯或更多）9. 你每天吃零食的频率是多少？a. 每天吃零食b. 偶尔吃零食c. 从不吃零食10. 你每天刷牙的次数是多少？a. 从不刷牙b. 偶尔刷牙c. 每天刷牙11. 你每天洗手的次数是多少？a. 从不洗手b. 偶尔洗手c. 每天洗手12. 你每天进行户外活动的时间是多少？a. 从不进行户外活动b. 少于30分钟c. 大于30分钟谢谢您参与本次调查！根据您的回答，我们可以更好地了解学生的健康状况及影响因素，并制定相应的健康教育计划。
请将填写的调查表交给班主任或导员。
学生健康状况及影响因素调查表的填写，可以为我们提供一个整体了解学生健康状况的基础。
下面我们将根据调查表的结果，分析一些常见的影响学生健康的因素，并提出相应的建议。
睡眠时间是影响学生身体健康的重要因素之一。
根据调查表中的问题一，我们可以看到学生的睡眠时间分布情况。
学生健康调查表
学生健康调查表请问您是否愿意参加我们的学生健康调查？这是一份匿名调查问卷，旨在了解学生们的健康状况和生活惯。
您的回答将对我们的研究和改进学生健康项目非常有帮助。
本调查只需大约10分钟的时间，请您认真填写以下问题。
感谢您的参与！---个人信息1. 姓名：2. 年龄：3. 性别：4. 班级：---身体状况1. 您每天的睡眠时间是多少小时？2. 您每天的体育锻炼时间是多少分钟？3. 您每天摄入的水量大约是多少毫升？4. 您是否有长期慢性疾病，例如哮喘、糖尿病、高血压等？如果有，请注明具体疾病名称和治疗情况。
5. 您是否有任何过敏史？如果有，请注明过敏源和症状。
---饮食惯1. 您每天吃早餐的频率是？（每天、几天一次、偶尔、从不）2. 您是否经常吃快餐或加工食品？是/否3. 您每天摄入新鲜水果和蔬菜的数量是否达到建议的五份？是/否4. 您喝含咖啡因的饮料（如咖啡、茶、碳酸饮料）的频率是？（每天、几天一次、偶尔、从不）5. 您是否有任何特殊饮食要求或限制？如果有，请注明具体内容。
---生活惯1. 您每天使用电子设备（包括手机、平板电脑、电视等）的平均时间是多少小时？2. 您是否经常身体不活动，长时间坐着（超过2小时）的情况多吗？3. 您每天的研究时间是多少小时？4. 您平均每天使用社交媒体的时间是多少小时？---其他问题1. 您对自己的身体状况满意吗？请简单说明原因。
2. 您认为自己的身心健康状态对研究和生活是否有影响？如果有，请简要描述。
---非常感谢您的参与！请将填写完整的调查表交给我们的工作人员。
如有任何隐私或保密问题，请放心，您的回答将被严格保密，仅用于研究目的。
有任何疑问，请随时联系我们。
谢谢！。
学生健康调查表
尊敬的各位家长您好:
近年来，中小学生在运动中意外伤害不断增多，为了让班主任、体育老师、校医更加全面准确地把握您孩子的健康状况，确保您孩子在学校开展的各项体育运动和外出活动中得到更加悉心的照顾，健康、安全得到保障，我们专门印发此表，对学生的健康状况进行调查。
此表最终由学校医务室建档保存，仅作为学生组织教育教学和开展各项活动的参考,不作为学生毕业体检的依据,因此希望各位家长能够如实填写,如果您提供的信息不准确，对我们的工作产生误导，最终导致学生在学校活动中发生意外，后果需您自负。
如果您需要对信息保密,可将本表直接交送医务室，我们承诺绝不泄密信息.谢谢您的支持!。
学生健康状况调查表
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10、您是否患有深度近视
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11、您是否患有精神分裂史
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12、您是否患有癫痫
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13、您是否患有癔病
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14、您是否患有胃或十二指溃疡
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15、您是否患有糖尿病
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16、您是否患有甲亢
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17、您是否患有血液病
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18、您是否患有甲肝、乙肝等肝炎
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19、您是否患有结核病
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20、您是否做过手术
您是否曾患有下列疾病，请在下列选择项□中打√
个人健康调查内容
是
否
1、您是否患有哮喘
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2、您是否患有高血压
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3、您是否常有早搏
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4、您是否曾患有病毒性心肌炎
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5、您是否曾患有先天性心脏病
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6、您是否曾患有风湿性心脏病
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7、您是否患有先天性心脏病手术史
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8、您是否患有急性或慢性肾炎
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9、您是否患有尿路感染
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何时
何种手术
21、其他需要说明的疾病
院部 通知书编号 学生姓名 日期
学生健康状况调查表
新同学： 欢迎您到我们电子信息职业技术学院生活学习，并祝您生活愉快，学习进 步！ 由于在校期间要参加军训、体育等一系列的活动，我们需要了解您的身体 状况，请您认真如实的填写下表，牵涉隐私我们会为您保密。新生报到时请将 此调查表交予院部老师。 谢谢！
上海电子信息职业技术学院 后勤保障处 医务室 2018 年 8 月
学生健康状况调查表
小学
学生健康状况调查表
（请家长务必如实填写）
各位家长：
根据教育部有关要求，学校应组织在校学生开展体育大课间等体育锻炼活动，为避免因为学生存在慢性病或其它不适宜体育锻炼的疾病而导致伤害事故的发生，也为了建立较为详细的学生健康档案，确保学生的身心健康，请您如实填写下表：
家长签名
小学
2010年9月1日
小学
学生健康状况调查表
（请家长务必如实填写）
各位家长：
根据教育部有关要求，学校应组织在校学生开展体育大课间等体育锻炼活动，为避免因为学生存在慢性病或其它不适宜体育锻炼的疾病而导致伤害事故的发生，也为了建立较为详细的学生健康档案，确保学生的身心健康，请您如实填写下表：
家长签名
小学
2010年9月1日。
学生健康状况及影响因素调查表
学生健康状况及影响因素调查表尊敬的同学：为了更好地了解学生的健康状况及影响健康的因素，学校开展此项调查。
请您根据实际情况填写此表，您的回答仅用于健康状况的分析和改善。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1、性别：[ ] 男[ ] 女2、年级：[ ] 高一[ ] 高二[ ] 高三3、年龄：_______________ 岁二、健康状况4、您是否有过长期或慢性疾病？（糖尿病、哮喘等）[ ] 是[ ] 否如果有，具体是什么疾病？___________________________5、您过去一个月内，是否感到经常出现以下健康问题？（可多选）[ ] 头痛[ ] 失眠[ ] 背部疼痛[ ] 眼睛疲劳[ ] 消化不良[ ] 咳嗽[ ] 感冒[ ] 其他（请注明）：______________6、您平时的体力活动情况如何？[ ] 每天有规律的运动（跑步、游泳、骑行等）[ ] 每周至少运动三次[ ] 每周运动一到两次[ ] 很少运动7、您对自己的健康状况感到满意吗？[ ] 非常满意[ ] 满意[ ] 一般[ ] 不满意三、生活方式与饮食8、您每天的睡眠时间大约是多少小时？[ ] 少于6 小时[ ] 6-7 小时[ ] 7-8 小时[ ] 8小时以上9、您平时的饮食情况如何？[ ] 饮食规律、营养均衡[ ] 偶尔饮食不规律，偶尔吃快餐或零食[ ] 经常饮食不规律，偏爱快餐或零食[ ] 不太关心饮食健康10、您每周摄入蔬菜和水果的次数是？[ ] 每天都有[ ] 每周几次[ ] 很少[ ] 几乎不吃11、您每天饮水量是多少？[ ] 少于1 杯[ ] 1-2 杯[ ] 3-4 杯[ ] 5 杯以上四、心理健康12、您感到压力的主要来源是什么？（可多选）[ ] 学业压力[ ] 家庭压力[ ] 个人关系问题[ ] 健康问题[ ] 其他（请注明）：_________________13、您如何应对压力和焦虑？（可多选）[ ] 运动、锻炼[ ] 与朋友、家人谈心[ ] 看书、听音乐[ ] 休息、放松[ ] 寻求心理咨询帮助[ ] 其他（请注明）：_________________14、您是否曾感到情绪低落或抑郁？[ ] 经常[ ] 偶尔[ ] 很少[ ] 从不15、您是否感到心理健康方面的困扰或有心理问题？[ ] 是[ ] 否如果是，请简要说明：_______________________________________________________五、健康行为16 您是否吸烟？[ ] 是[ ] 否17、您是否饮酒？[ ] 是[ ] 否18、您是否有过滥用药物的情况？[ ] 是[ ] 否19、您是否有任何健康方面的困扰，或者有希望改善的地方？___________________________________________________________六、总体评价20、您觉得学校或社区提供的健康服务如何？[ ] 非常好[ ] 比较好[ ] 一般[ ] 不太好21、您希望学校在学生健康方面增加哪些服务或措施？___________________________________________________________感谢您的参与与支持！。