身体健康调查表
身体健康状况调查表
□胃溃疡 □病毒性肝炎 □哮喘
□恶性肿瘤
□外周血管病 □甲状腺疾病 □慢性肾脏疾病 □肺结核 □以上疾病均没患过
□其他：
过敏性疾病调查
是否有以下的 疾病 【多选 □支气管哮喘 □眼部过敏症
□药物过敏
□过敏性皮炎
□慢性支气管炎 □食物过敏
是否对什么食 物过敏 □没有 □有
是否对什么药 物过敏 □没有 □有
个人基本情况 调查
姓名
身体健康状况调查表
性别
年龄
血型
联系电话
既往慢性病患病情况调查
是否患有下列“三高”病症？
□高血压 □糖尿病 □血脂异常
是否曾被诊断 为下列心脏类
□冠心病
□脑卒中（中风）
□同时患 □2项以上 □否 □心律失常
□风湿性心脏病 □同时患2项以上
□否
是否患有经医 生诊断的其它
□颈椎病 □慢性骨关节病 □骨质疏松 □慢性胃炎
是否对其他物 质过敏 □没有 □有
□过敏性鼻炎 □以上疾病均没患过
健康调查表模板
健康调查表模板健康调查表模板一、个人信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 职业：5. 身高（cm）：6. 体重（kg）：二、身体状况1. 您是否有以下疾病史？（1）高血压：是/否（2）糖尿病：是/否（3）心脏病：是/否（4）肝脏疾病：是/否（5）肾脏疾病：是/否（6）呼吸系统疾病：是/否（7）消化系统疾病：是/否（8）其他：请注明____________2. 您是否有过以下手术史？（1）心脏手术：是/否（2）肝脏手术：是/否（3）肾脏手术：是/否（4）胃肠道手术：是/否（5）其他：请注明____________3. 您是否有以下药物过敏史？（1）青霉素类药物：是/否（2）链霉素类药物：是/否（3）头孢菌素类药物：是/否（4）阿司匹林及其它非甾体类抗炎药：是/否（5）其他：请注明____________4. 您是否有以下不适症状？（1）头痛：是/否（2）胸闷：是/否（3）呼吸困难：是/否（4）恶心、呕吐：是/否（5）腹泻：是/否（6）便秘：是/否（7）其他：请注明____________三、生活习惯1. 您是否有以下饮食习惯？（1）喜欢吃高油脂食物：是/否（2）喜欢吃高盐食物：是/否（3）喜欢吃高糖食物：是/否（4）喜欢吃辛辣刺激食物：是/否2. 您是否有以下运动习惯？（1）每周运动时间少于2小时：是/否（2）长期缺乏运动：是/否3. 您是否有以下睡眠习惯？（1）经常熬夜或睡眠不足：是/否（2）经常失眠或易醒夜间难以入睡：是/否四、心理健康状态调查1. 您是否感到情绪低落或抑郁？是/否2. 您是否感到焦虑或紧张？是/否3. 您是否经常感到疲劳或无力？是/否4. 您是否有过以下心理疾病史？（1）抑郁症：是/否（2）焦虑症：是/否（3）强迫症：是/否（4）其他：请注明____________五、家族史1. 您的父亲是否有以下疾病史？（1）高血压：是/否（2）糖尿病：是/否（3）心脏病：是/否（4）肝脏疾病：是/否（5）肾脏疾病：是/否（6）呼吸系统疾病：是/否（7）消化系统疾病：是/否（8）其他：请注明____________2. 您的母亲是否有以下疾病史？同上。
最新身体健康状况调查表学习资料
身体健康状况调查表（一）个人基本情况调查1．性别: □男□女2．年龄：□ 20岁以下□ 21-30岁□ 31-40岁□ 41-50岁□ 51-60岁（二）既往慢性病患病情况调查1．您是否患有下列“三高”病症？【多选】□高血压□糖尿病□血脂异常□同时患□ 2项以上□否2．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？□冠心病□脑卒中（中风）□心律失常□风湿性心脏病□同时患2项以上□否3．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】□颈椎病□慢性骨关节病□骨质疏松□慢性胃炎□胃溃疡□病毒性肝炎□白内障□青光眼□外周血管病□甲状腺疾病□慢性肾脏疾病□肺结核□哮喘□痔疮□前列腺增生□恶性肿瘤□无4．过敏性疾病A 您被医生诊断过以下的疾病吗？□支气管哮喘□眼部过敏症□药物过敏□过敏性皮炎□慢性支气管炎□食物过敏□过敏性鼻炎□以上疾病均没患过B您对什么食物过敏吗？□没有□有C您有对什么药物过敏吗？□没有□有D您知道自己对什么其他物质过敏吗？□没有□有E您一年中什么时间过敏？□春□夏□秋□冬□不定季□常年□季节转换时□无F您的家族中过敏性疾病史吗？□没有□有（三）健康相关行为8．关于吸烟A您吸烟吗？□经常吸□偶尔吸□从不吸 (回答此项直接跳到第9题)B您一天可以吸多少烟？□每天半包□每天一包□每天两包以上□不一定C您的吸烟原因？【多选】□工作应酬□周围人都吸烟，习惯成自然□吸烟有益健康D未来几年您的吸烟情况会怎样？□增加吸烟频次和数量□维持现状□视身体状况而定□适当控制，减少吸烟频次□打算戒烟9．关于饮酒A 您饮酒吗？□饮酒□偶尔□滴酒不沾 (回答此项直接跳到第10题)B您通常的饮酒频次？□每天2-3次□每天1次□每周3-5次□每周1-2次□每月1次C您的饮酒原因？【多选】□工作应酬多，不得不喝□朋友聚会多，联络感情□小酒怡情□喝酒有益健康D未来几年您的饮酒情况会怎样？□增加饮酒频次和饮用量□维持现状□视身体状况而定□适当控制，减少饮酒量□打算戒酒10．关于睡眠A您每天晚上几点就寝？□9点之前□10点左右□11点左右□12点后B睡眠状况：□良好□一般□差□很差C熬夜的原因？【多选】□工作性质，经常夜班或倒班□习惯晚上处理工作或学习□上网聊天或打游戏□家庭生活习惯□天生“夜猫子”，晚上有精神□从不熬夜D您是否服用过安眠类药物？□从未服用过□累计服用过3次以下安眠类药物□累计服用过3次以上，每月服用少于等于3次□每月服用4次以上，且尚未达到每日服用□每日服用E每日睡眠时间共有：□少于6小时□6-8小时□8-10小时□超过10小时11．关于饮食A您平均每周有几天吃早餐？□基本不吃□1-2天□3-4天□5-6天□每天都吃B您每日的食盐习惯？□喜清淡□口味适中□口味偏重□口味很重C您日常使用油脂的习惯？□喜清淡少油食物□食油量适中□喜油量偏大的食物□食油量较大D您经常吃下列哪种食品？（经常指每月4次及以上）□油炸□红烧□腌制□甜食□动物内脏□都基本不吃民营企业如何留住人才时下，一个由于人才离职引发的产业新闻吸引了越来越多的关注者，尤其是民营企业家们。
幼儿健康状况调查表
大小便
定时排便不定时经常便秘
有便意的时候能主动告诉成人其他
运动
情况
不宜参加的运动、活动有
备注：请勿隐瞒孩子的真实病史，如有特殊情况，可单独与保健为孩子提供健康、安全、卫生的救助。
家长签名：填写时间：
饮
食
习
惯
进餐时间
早餐：午餐：晚餐：
进餐方式
自己用勺吃自己用筷子吃要成人喂
饭量
大一般小
进餐情绪：愉悦不积极挑食：是否
饮食好恶
拒绝吃的食物：
过敏食品：
生
活
习
惯
喝水
喝水习惯：能主动喝水需要承认提醒
使用水杯：会不会
睡眠
是否有午睡习惯：有没有入睡速度：快慢
是否会尿床：会不会
穿脱
衣服
自己穿衣：会不会自己脱衣：会不会
幼儿健康状况调查表
幼儿姓名
性别
出生年月
幼
儿
健
康
状
况
出生体重：（斤） 身体素质：较好一般较差
一般病史
经常感冒支气管炎佝偻病皮肤病其他
癫痫哮喘心脏病高热抽搐其他
传染病史
水痘腮腺炎荨麻疹猩红热其他
风疹菌痢甲肝百日咳其他
现病史
营养不良贫血过敏体制其他
药物过敏史
青霉素过敏磺胺类药过敏其他
食物过敏史
过敏食物名称：
儿童身体健康状况调研表
儿童身体健康状况调研表
调查目的
本调研表旨在了解儿童的身体健康状况，以便为改善儿童的健
康提供有效的参考。
调查内容
请回答以下问题：
1. 儿童的年龄范围是多少？
2. 儿童的身高和体重是多少？
3. 儿童是否有任何长期疾病或慢性病？如果有，请提供详细信息。
4. 儿童是否有过任何手术？如果有，请提供详细信息。
5. 儿童是否有过任何传染性疾病？如果有，请提供详细信息。
6. 儿童是否有任何过敏史？如果有，请提供详细信息。
7. 儿童的饮食惯如何？是否有任何饮食限制或特殊要求？
8. 儿童是否有参加任何体育运动或锻炼活动？请提供详细信息。
9. 儿童是否有过任何意外事故或受伤？如果有，请提供详细信息。
10. 儿童的睡眠质量如何？是否有任何睡眠障碍？
11. 儿童是否有过任何心理健康问题或情绪困扰？如果有，请提供详细信息。
12. 儿童是否有定期进行身体健康检查？如果有，请提供详细信息。
调查结果分析
根据调查结果，我们将能够全面了解儿童的身体健康状况，进而制定相应的健康改善计划。
调查结果将被保密，并仅用于统计和分析目的。
谢谢您的参与！。
(完整版)健康调查表
(完整版)健康调查表
健康调查表
个人信息
- 姓名：[填写姓名]
- 性别：[填写性别]
- 年龄：[填写年龄]
- 职业：[填写职业]
身体状况
- 身高：[填写身高]
- 体重：[填写体重]
- 血型：[填写血型]
- 是否有长期慢性疾病：[是/否]
- 如果是，请填写疾病名称和治疗情况：[填写疾病名称和治疗情况]
生活惯
- 是否每天都进行体育锻炼：[是/否]
- 如果是，请填写锻炼方式和频率：[填写锻炼方式和频率]
- 是否每天都保持足够的睡眠时间：[是/否]
- 是否有吸烟和饮酒惯：[是/否]
- 如果是，请填写吸烟和饮酒的情况：[填写吸烟和饮酒的情况]
饮食惯
- 是否有特殊膳食需求：[是/否]
- 如果是，请填写特殊膳食需求的原因和措施：[填写特殊膳食需求的原因和措施]
- 是否有过敏食物：[是/否]
- 如果是，请填写过敏食物和症状：[填写过敏食物和症状]
心理健康状况
- 是否有经常感到焦虑或沮丧的情况：[是/否]
- 如果是，请填写感到焦虑或沮丧的原因和应对方法：[填写感到焦虑或沮丧的原因和应对方法]
家族病史
- 是否有家族中有慢性疾病的亲属：[是/否]
- 如果是，请填写亲属患病情况和与自身的关系：[填写亲属患
病情况和与自身的关系]
请如实填写以上信息，以便我们能更好地了解您的健康状况。
谢谢您的配合！
注意：本调查表仅用于健康调查，不作为诊断依据。
如有需要，请咨询医生进行进一步的评估和检查。
在职员工身体健康状况调查表
在职员工身体健康状况调查表为了更好地了解公司在职员工的健康状况，我们通过问卷调查的方式为您提供健身、营养和生活方式的合理化建议，以进一步提高您的健康水平。
请如实填写问卷部分，您的个人资料和健康档案将得到妥善保管。
一）职工个人基本情况调查1.您的性别是。
⑴男性□ ⑵女性□2.您的岗位属于哪一类。
⑴一线销售岗职工□ ⑵行政岗人员（含后勤管理）□请注明您的岗位名称：__________________3.您的年龄是。
⑴20岁以下□ ⑵21-30岁□ ⑶31-40岁□⑷41-50岁□ ⑸51-60岁□二）职工既往慢性病患病情况调查4.您是否患有下列“三高”病症？【多选】⑴高血压□ ⑵糖尿病□ ⑶血脂异常□ ⑷同时患2项以上□ ⑸否□5.您是否曾被诊断为下列心脏类疾病。
⑴冠心病□ ⑵脑卒中（中风）□ ⑶心律失常□ ⑷风湿性心脏病□ ⑸同时患2项以上□ ⑹否□6.您是否患有经医生诊断的其他慢性疾病？【多选】⑴颈椎病□ ⑵慢性骨关节病□ ⑶骨质疏松□ ⑷慢性胃炎□ ⑸胃溃疡□ ⑹病毒性肝炎□ ⑺白内障□ ⑻青光眼□ ⑼外周血管病□ ⑽甲状腺疾病□ ⑾慢性肾脏疾病□ ⑿肺结核□ ⒀哮喘□ ⒁痔疮□ ⒂前列腺增生□ ⒃恶性肿瘤（请详述）_______□ ⒄其他（请注明）________□ ⒅无□7.您是否患有经医生诊断的其他特殊疾病？请注明：________________8.过敏性疾病A。
您是否被医生诊断为以下疾病。
⑴支气管哮喘□ ⑵眼部过敏症□ ⑶药物过敏□ ⑷过敏性皮炎□ ⑸慢性支气管炎□ ⑹食物过敏□ ⑺过敏性鼻炎□ ⑻以上疾病均未患过□B。
您是否对某些食物过敏。
⑴没有□ ⑵有（请详述）___________□C。
您是否对某些药物过敏。
⑴没有□ ⑵有（请详述）___________□D。
您是否知道自己对某些其他物质过敏。
⑴没有□ ⑵有（请详述）___________□E。
您一年中什么时间过敏。
⑴春季□ ⑵夏季□ ⑶秋季□ ⑷冬季□ ⑸不定季节□ ⑹常年□ ⑺季节转换时□ ⑻无□F。
健康状况调查表参考模板范本
健康状况调查表
姓名：性别：单位：
一、最近六个月内是否有新发的或以往既有的身体不适症状？如反复持续头痛、胸痛、咯血、紫斑、视力下降、消瘦（体重短期内下降5公斤以上）。
有□无□
二、你是否曾治疗过或被告知患有下列疾病：抽搐、瘫痪、多次晕倒、精神病、肺结核、肝炎、癌、瘤、囊肿及增生物、风湿热、性病、再障、红斑狼疮、特殊疾病及脏器移植、被建议不宜献血。
是□否□
三、身体残障情况：有无智能障碍；四肢及中枢神经系统机能障碍；完全丧失劳动能力。
有□无□
四、不良嗜好：有无使用镇静安眠剂、迷幻药、吸食有机溶剂、毒品。
有□无□
五、是否从灵活就业人员转来。
是□否□
六、现在是否已经怀孕。
是□否□
七、是否放弃生育津贴。
是□否□
注：本人对此文卷的各项要求均已了解，所填事项属实，并无欺瞒。
否则，所发生的医疗、生育费用自负。
本人签字：
单位盖章
年月日。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
单位：
岗位：
姓名：性别：年龄：民族
婚姻状况
未婚已婚离异丧偶再婚
配偶健康状况
良好欠佳卧床已故
过敏史
过敏药物பைடு நூலகம்称：
有害物接触史
无有接触时间年粉尘其他有害物质：
疫区生活史
无有生活时间年何种疫区
生活行为
饮食习惯
肉荤素食偏甜偏咸清淡辛辣生冷
饮酒情况
不饮偶饮常饮
吸烟情况
不吸偶吸常吸支/日已戒年
睡眠情况
较好常失眠多睡有睡眠呼吸暂停
每日运动
很少运动经常运动基本每日运动
家族疾病史
以前曾患疾病
现患主要疾病
目前主要异常
现服药情况
（长期服用）
请填具体药名：
现有不适症状
近一年内出现的明显不适症状打“√”
心情烦燥情绪低落体重下降严重失眠
易忘事经常头痛头晕皮肤瘙痒
视力下降耳鸣经常鼻出血鼻涕带血
声音嘶哑气喘经常干咳咳痰带血心慌
胸闷胸痛吞咽不适或梗塞感
食欲减退返酸、嗳气腹胀、腹痛腹部包块
便秘、腹泻便血大便变细尿频
尿痛血尿肢体麻木、无力脚踝浮肿
腰背痛女性血性白带接触性出血
对健康体检的建议