最新整理健康管理健康信息调查表填表说明.doc
健康调查表模板
健康调查表模板健康调查表模板一、个人信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 职业：5. 身高（cm）：6. 体重（kg）：二、身体状况1. 您是否有以下疾病史？（1）高血压：是/否（2）糖尿病：是/否（3）心脏病：是/否（4）肝脏疾病：是/否（5）肾脏疾病：是/否（6）呼吸系统疾病：是/否（7）消化系统疾病：是/否（8）其他：请注明____________2. 您是否有过以下手术史？（1）心脏手术：是/否（2）肝脏手术：是/否（3）肾脏手术：是/否（4）胃肠道手术：是/否（5）其他：请注明____________3. 您是否有以下药物过敏史？（1）青霉素类药物：是/否（2）链霉素类药物：是/否（3）头孢菌素类药物：是/否（4）阿司匹林及其它非甾体类抗炎药：是/否（5）其他：请注明____________4. 您是否有以下不适症状？（1）头痛：是/否（2）胸闷：是/否（3）呼吸困难：是/否（4）恶心、呕吐：是/否（5）腹泻：是/否（6）便秘：是/否（7）其他：请注明____________三、生活习惯1. 您是否有以下饮食习惯？（1）喜欢吃高油脂食物：是/否（2）喜欢吃高盐食物：是/否（3）喜欢吃高糖食物：是/否（4）喜欢吃辛辣刺激食物：是/否2. 您是否有以下运动习惯？（1）每周运动时间少于2小时：是/否（2）长期缺乏运动：是/否3. 您是否有以下睡眠习惯？（1）经常熬夜或睡眠不足：是/否（2）经常失眠或易醒夜间难以入睡：是/否四、心理健康状态调查1. 您是否感到情绪低落或抑郁？是/否2. 您是否感到焦虑或紧张？是/否3. 您是否经常感到疲劳或无力？是/否4. 您是否有过以下心理疾病史？（1）抑郁症：是/否（2）焦虑症：是/否（3）强迫症：是/否（4）其他：请注明____________五、家族史1. 您的父亲是否有以下疾病史？（1）高血压：是/否（2）糖尿病：是/否（3）心脏病：是/否（4）肝脏疾病：是/否（5）肾脏疾病：是/否（6）呼吸系统疾病：是/否（7）消化系统疾病：是/否（8）其他：请注明____________2. 您的母亲是否有以下疾病史？同上。
《个人健康相关信息》表样及填写说明新
个人健康相关信息
体检时间: 国标编号：□□□□□□—□□□—□□□—□□□□□
《个人健康相关信息》表格填写说明
一、本表必填，请于开展老年人体检时同步完成，并于平台升级完毕后录入。
（现有条目不能满足区域老年人健康报告中关于现患病状况的分析要求，故增加该内容。
）
二、“体检时间”至“文化程度”:均为必填项，且“编号”按照国标（第三版）要求，为17位，“身份证号”为18位。
三、联系方式为必填项。
“固话”、“手机号码”、“联系人和联系人电话”三项中至少得填写一项。
四、“家族病史”和“过敏史”：若填写“无”，就不要填写“有”及后面的选项。
若填“有”，其后选项可以多选，超出选项的情况可以填写在“其他”里。
四、“您是否经医院确诊，患有下方所示疾病”：若没有，则选“我不患任何疾病”，并结束《个人健康相关信息询问》。
若有下列一种或数种情况，则选“是”，并根据实际情况记录。
五、其他录入要求请遵循国标（第三版）老年人健康管理服务规范。
健康管理制度登记表怎么填
健康管理制度登记表怎么填姓名： _________性别： _________年龄： _________联系方式： _________邮箱： _________单位名称： _________职务： _________健康管理制度登记表是为了更好地管理个人健康而设计的一份档案表格。
通过填写此表格，您能清楚地了解自己的健康状况，并制定相应的健康管理计划。
请您根据实际情况如实填写以下内容：1. 健康情况：- 是否有慢性疾病？是哪些疾病？______- 是否有过敏症状？是哪些过敏原？______- 是否有家族遗传病史？是哪些疾病？______2. 饮食习惯：- 您的饮食习惯是什么样的？______- 您是否有进食油脂高、盐分过多等不良饮食习惯？______- 您是否有规律饮食的习惯？______3. 睡眠质量：- 您的睡眠质量如何？______- 您是否有失眠、多梦、易醒等睡眠问题？______- 您是否保持规律作息时间？______4. 运动锻炼：- 您是否有规律进行运动锻炼？______- 您的运动频率和时长是多少？______- 您是否有出现运动受伤、运动不适等情况？______5. 心理状态：- 您是否有焦虑、压力过大、情绪低落等心理问题？______- 您是否有寻求心理咨询、心理辅导等心理健康服务的需求？______6. 其他健康问题：- 您是否有其他需要关注的健康问题？______- 您是否有接受过健康体检？检查结果如何？______根据以上信息，我们将根据您的具体情况制定个性化的健康管理计划，以帮助您保持健康、快乐的生活。
请您如实填写以上信息，并与我们共同努力，保持健康，享受生活！声明：您提供的以上信息将被严格保密，仅用于制定个性化健康管理计划，不会被用于其他用途。
感谢您的配合！填写人：_________日期：_________。
体检健康管理报告表格模板
体检健康管理报告表格模板摘要体检健康管理是现代人们非常关注的话题之一。
为了更好地掌握个人身体健康状况，许多人会定期进行体检。
而体检报告作为体检后最重要的输出结果之一，需要提供详细的身体健康指标，供人们参考，进一步完善自己的健康管理。
为了更方便地呈现和记录体检报告，本文提供一份体检健康管理报告表格模板。
该表格模板为统计多项指标的健康报告而设计。
表格内容序号项目性别年龄数据单位参考值结果1 体重女30 58.3 Kg 50 ~ 75 正常范围2 身高女30 165 cm 150 ~ 174 正常范围3 BMI值女30 21.3 K g / m²18.5 ~ 24.9 正常范围4 血压女30 118/72 mmHg 90/60 ~ 140/90 正常范围5 血糖女30 4.6 mmol/L 3.9 ~ 6.1 正常范围6 转氨酶女30 15 U/L 0 ~ 40 正常范围7 身体脂肪率女30 24.2 % <=28 正常范围表格说明1.序号：按顺序排列的项目编号。
2.项目：体检项目名称。
3.性别：适用性别。
4.年龄：适用年龄。
5.数据：具体数据数值。
6.单位：数据的单位。
7.参考值：正常数值范围，包括最低值和最高值。
8.结果：健康状态的具体结果，如正常范围等。
使用方法在使用此模板时，用户需要按照自己的个人情况，填写相应的数据。
具体步骤如下：1.记录完全体检指标数据。
2.按照体检报告表格模板的格式，填写相应的数据。
3.通过与参考值的对比，确定自己的健康状况。
4.自我评价并计划相应的健康管理措施。
5.定期进行体检，记录数据变化，进行健康评估。
结论通过使用本文提供的体检健康管理报告表格模板，人们可以更好地记录体检数据，通过健康数据的追踪与分析，全面了解个人的身体状况，及时发现问题，做出相应的健康管理和调整。
(完整版)健康调查表
(完整版)健康调查表
健康调查表
个人信息
- 姓名：[填写姓名]
- 性别：[填写性别]
- 年龄：[填写年龄]
- 职业：[填写职业]
身体状况
- 身高：[填写身高]
- 体重：[填写体重]
- 血型：[填写血型]
- 是否有长期慢性疾病：[是/否]
- 如果是，请填写疾病名称和治疗情况：[填写疾病名称和治疗情况]
生活惯
- 是否每天都进行体育锻炼：[是/否]
- 如果是，请填写锻炼方式和频率：[填写锻炼方式和频率]
- 是否每天都保持足够的睡眠时间：[是/否]
- 是否有吸烟和饮酒惯：[是/否]
- 如果是，请填写吸烟和饮酒的情况：[填写吸烟和饮酒的情况]
饮食惯
- 是否有特殊膳食需求：[是/否]
- 如果是，请填写特殊膳食需求的原因和措施：[填写特殊膳食需求的原因和措施]
- 是否有过敏食物：[是/否]
- 如果是，请填写过敏食物和症状：[填写过敏食物和症状]
心理健康状况
- 是否有经常感到焦虑或沮丧的情况：[是/否]
- 如果是，请填写感到焦虑或沮丧的原因和应对方法：[填写感到焦虑或沮丧的原因和应对方法]
家族病史
- 是否有家族中有慢性疾病的亲属：[是/否]
- 如果是，请填写亲属患病情况和与自身的关系：[填写亲属患
病情况和与自身的关系]
请如实填写以上信息，以便我们能更好地了解您的健康状况。
谢谢您的配合！
注意：本调查表仅用于健康调查，不作为诊断依据。
如有需要，请咨询医生进行进一步的评估和检查。
健康管理调查表(系统)
杯
两
两
两 两
两
两
3
XXXX 健康管理服务
会员编码由医生填写：
酒 类 白酒
两
啤酒
杯
葡萄酒
两
您自己认为您的口味是：
□轻 □适中 □重
油炸及多脂类食品食用习惯是：□多（≥5 次/周） □中（2-4 次/周） □少（0-1 次/周）
植物油（每月）：
□＞4 斤 □3-4 斤 □2-3 斤 □＜2 斤
您常吃早餐吗？
□少于 1 年 □1 年前 □2 年前 □3 年前 □从未做过
您是否在服用雌激素类的药物？
□是 □否
如是，服用多长时间了（年）
年
如果您是男性，请回答以下问题
距上一次医生给您做前列腺检查有多长时间了？
□少于 1 年 □1 年前 □2 年前 □3 年前 □从未做过
1、您的父亲、兄弟及儿子中是否有人曾患前列腺癌？ □是 □否 □不知道
姓名： 民族： 工作单位： 邮编： 办公电话：
电子邮箱：
性别：
血型：
出生日期： 年 月 日
文化程度：
职务：
婚姻状况：□未婚 □已婚 □离异 □丧偶 □其他
身份证号码：
家庭电话：
手机：
服务医生姓名：
服务医生电话：
通讯地址：
目前健康状况
1、总体来讲，您自觉健康状况是：
口非常好 口好
口一般
口差
2、您过去一段时间感到疲劳的程度： 口无疲劳 口稍微疲劳 口很疲劳 口非常疲劳
3、在过去一个月时间里，您精力充 口大部分时间 口比较多时间 口小部分时间 口
沛吗？
没有此感觉
4、在过去一个月时间里，您生活得 口大部分时间 口比较多时间 口小部分时间 口
整理健康管理健康信息调查表填表说明.doc
健康管理健康信息调查表填表说明1、 建立健康档案是对全院职工进行健康管理的重要组成部分， 《健 康管理健康信息调查表》是建立健康档案和健康评估的重要组成 部分，为了我们的健康请大家务必认真填写《健康管理健康信息 调查表》中各项内容，在相应选项处将口填充为？。
表格填好后，请另存为：健康管理健康信息调查表-XXX （您的姓名）。
2、 请各部门将填好后的《健康管理健康信息调查表》务必于20xx 年7月20日之前以电子表格形式，以部门为单位交到服务中心医 务室，或将表格以部门为单位发送到电子xxxx donghong_20xxxxxx 。
1.姓名部门2.性别 口男口女3.出生日期4.民族 口汉 口回 口壮 口满 口其他5.婚姻状况口未婚口已婚口离异口丧偶口其他 口本科及以上 6.文化程度口文盲 口小学 口初中 口咼中与中专 口大专 7.职业 口机关干部 口医药卫生 口教师口科技人员 口金融 口公司职员 口工人口农民口待业口离退休 口家务口其他8.通讯地址9.联系xxxx一、基本情况、目前健康状况1.总体来讲，您的健康状况是:口非常好 口好口一般 口差20xx.7.xxxx服务中心医务室健康信息调查表2.7 您平均每周锻炼的次数？口 w 2次 口 3-4次 口》5次2. 您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳 口稍微疲劳 口很疲劳 口非常疲劳3. 同一年前相比，您的体重是： 口增加 口基本不变 口下降 口不清楚三、膳食与运动1. 膳食结构1.1 每日主副食比例：口主食为主 口主副食各半 口主食为辅 口副食为主 1.2 豆腐和豆制品摄入量： 口每天吃 口经常吃 口偶尔吃 口不吃 1.3 奶和奶制品摄入量： 口每天吃 口经常吃 口偶尔吃 口不吃 1.4 平均每天吃蔬菜： 口》8两 口 5-7 两 口 2-4 两 口V 2两 1.5 平均每天吃水果： 口》5两 口 3－ 4 两口w 2两 口不吃 1.6 平均每天吃鸡蛋： 口》3个 口 2个 口 1个 口V 1个 1.7 平均每天吃鱼和肉：口》8两口 5-7 两口 2-4 两口w 1两1.8 每人每月植物油消费量： 口〉 4斤口 3-4 斤 口 2-3 斤 口V 2斤1.9 每人每月食盐消费量： 口》8两 口 6-7 两 口 4-5 两 口 V 4 两1.10您常吃早餐吗？口每天吃 口经常吃 口偶尔吃 口不吃1.11 您通常一日吃几餐？ 口两餐口三餐口四餐口五餐以上2. 体力活动及锻炼2.1 工作或日常生活中 （8 小时） 坐着的时间： 口几乎全部 口多于 4 小时 口少于 4 小时 口几乎没有 2.2 近距离（3 公里以内 ）外出办事 ,您主要的出行方式是 : 口步行 口骑自行车 口乘车或开车 口很少外出办事2.3 一般情况下，外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟？口 w 10 口 11-30 口 31-60 口〉602.4 日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动：口经常 口有时 口很少 口没有 2.5 您参加体育锻炼吗 ?2.6 如果参加，您最常用的锻炼方式是4. 在近一年内，您曾试图减过体重吗？5. 您近半年内测过血压吗？6. 您近半年内测过血脂吗？7. 是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛： 8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常 9. 慢性生活方式疾病史口高血压 口冠心病 口糖尿病 口脂肪肝口肥胖 口痛风 10. 家族史糖尿病 高血压高脂血症征父亲口口 口 母亲口口口口否 口是 口未测 口测过口未测 口测过□否 □是□否□是口血脂异常 口脑卒中口下肢动脉闭塞 口多囊卵巢综合征 冠心病 脑卒中 肥胖 下肢动脉闭塞代谢综合口口口 口 口 口口口口口□否 □是（只选一个最常用的 ） ：口散步 口跑步 口上下楼梯口球类口自行车 口舞蹈或太极拳 口游泳口其他四、行为习惯1.吸烟情况1.1有无被动吸烟？口经常口偶尔口很少口从无1.2是否吸烟：口否口是口偶吸口已戒1.3每日吸烟支数：口1-5 支口6-10 支口11-20 支口20支以上1.4吸烟年数：. 口1年内口1-5 年口6-10 年口11年以上2.饮酒情况2.1是否经常饮酒：口否口是口很少口已戒2.2主要饮酒种类：口白酒口啤酒口果酒口其他2.3每日平均饮酒量ml/日2.8平均每次锻炼时间是多少分钟？口w20 口21-40 口41-60 口〉603.精神和睡眠情况3.1在过去一个月时间里，您精力充沛吗？口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉3.2在过去一个月时间里，您生活得充实吗？口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉3.3您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗？口否口是3.4睡眠状况：口很差口差口一般口良好3.5睡眠时间：口v 6小时口6-8小时口9-10小时口〉10小时3.6经常熬夜吗？口经常口偶尔口很少口无记录日期年月日。
健康状况调查表参考模板范本
健康状况调查表
姓名：性别：单位：
一、最近六个月内是否有新发的或以往既有的身体不适症状？如反复持续头痛、胸痛、咯血、紫斑、视力下降、消瘦（体重短期内下降5公斤以上）。
有□无□
二、你是否曾治疗过或被告知患有下列疾病：抽搐、瘫痪、多次晕倒、精神病、肺结核、肝炎、癌、瘤、囊肿及增生物、风湿热、性病、再障、红斑狼疮、特殊疾病及脏器移植、被建议不宜献血。
是□否□
三、身体残障情况：有无智能障碍；四肢及中枢神经系统机能障碍；完全丧失劳动能力。
有□无□
四、不良嗜好：有无使用镇静安眠剂、迷幻药、吸食有机溶剂、毒品。
有□无□
五、是否从灵活就业人员转来。
是□否□
六、现在是否已经怀孕。
是□否□
七、是否放弃生育津贴。
是□否□
注：本人对此文卷的各项要求均已了解，所填事项属实，并无欺瞒。
否则，所发生的医疗、生育费用自负。
本人签字：
单位盖章
年月日。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
健康管理健康信息调查表填表说明
1、建立健康档案是对全院职工进行健康管理的重要组成部分，《健康管理健康信息调查表》是建立健康档案和健康评估的重要组成部分，为了我们的健康请大家务必认真填写《健康管理健康信息调查表》中各项内容，在相应选项处将口填充为☑。
表格填好后，请另存为：健康管理健康信息调查表-xxx（您的姓名）。
2、请各部门将填好后的《健康管理健康信息调查表》务必于2012年7月20日之前以电子表格形式，以部门为单位交到服务中心医务室，或将表格以部门为单位发送到电子xxx donghong_ @sina 。
服务中心医务室
.7.13
健康管理健康信息调查表
1.姓名部门
2.性别口男口女
3.出生日期
4.民族口汉口回口壮口满口其他
5.婚姻状况口未婚口已婚口离异口丧偶口其他
6.文化程度口文盲口小学口初中口高中与中专口大专口本科及以上
7.职业口机关干部口医药卫生口教师口科技人员口金融口公司职员
口工人口农民口待业口离退休口家务口其他
8.通讯地址 9.联系xxx
口非常好口好口一般口差
2.您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳
3.同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变口下降口不清楚
4.在近一年内，您曾试图减过体重吗？口否口是
5.您近半年内测过血压吗？口未测口测过
6.您近半年内测过血脂吗？口未测口测过
7.是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：□否□是
8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: □否□是
9.慢性生活方式疾病史
口高血压口冠心病口糖尿病口血脂异常口脑卒中
口脂肪肝口肥胖口痛风口下肢动脉闭塞口多囊卵巢综合征
10. 家族史糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中肥胖下肢动脉闭塞代谢综合征
父亲口口口口口口口口
母亲口口口口口口口口
1.膳食结构
1.1每日主副食比例：口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主
1.2豆腐和豆制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃
1.3奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃
1.4平均每天吃蔬菜：口≥8两口5-7两口2-4两口＜2两
1.5平均每天吃水果：口≥5两口3－4两口≤2两口不吃
1.6平均每天吃鸡蛋：口≥3个口2个口1个口＜1个
1.7平均每天吃鱼和肉：口≥8两口5-7两口2-4两口≤1两1.8每人每月植物油消费量：口＞4斤口3-4斤口2-3斤口＜2斤1.9每人每月食盐消费量：口≥8两口6-7两口4-5两口＜4两
1.10您常吃早餐吗？口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃
1.11您通常一日吃几餐？口两餐口三餐口四餐口五餐以上
2.体力活动及锻炼
2.1工作或日常生活中(8小时)坐着的时间：
口几乎全部口多于4小时口少于4小时口几乎没有
2.2近距离(3公里以内)外出办事,您主要的出行方式是:
口步行口骑自行车口乘车或开车口很少外出办事
2.3一般情况下，外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟？
口≤10 口11-30 口31-60 口＞60
2.4日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动：口经常口有时口很少口没有
2.5您参加体育锻炼吗? □否□是
2.6如果参加，您最常用的锻炼方式是(只选一个最常用的)：
口散步口跑步口自行车口舞蹈或太极拳
口上下楼梯口球类口游泳口其他
2.7您平均每周锻炼的次数？口≤2次口3-4次口≥5次
2.8平均每次锻炼时间是多少分钟？口≤20 口21-40 口41-60 口＞60
1.吸烟情况
1.1有无被动吸烟？口经常口偶尔口很少口从无
1.2是否吸烟：口否口是口偶吸口已戒
1.3每日吸烟支数：口1-5支口6-10支口11-20支口20支以上
1.4吸烟年数：口1年内口1-5年口6-10年口11年以上
2.饮酒情况
2.1是否经常饮酒：口否口是口很少口已戒
2.2主要饮酒种类：口白酒口啤酒口果酒口其他
2.3每日平均饮酒量 ml/日
3.精神和睡眠情况
3.1在过去一个月时间里，您精力充沛吗？
口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉
3.2在过去一个月时间里，您生活得充实吗？
口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉
3.3您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗？口否口是
3.4睡眠状况：口很差口差口一般口良好
3.5睡眠时间：口＜6小时口6-8小时口9-10小时口＞10小时
3.6 经常熬夜吗？口经常口偶尔口很少口无
记录日期年月日。