个人健康信息调查表模板
健康调查表(全面)
肝、胆
□偏头痛□面赤口苦□面黄□痘、疹□眼干涩、充血□眼花
□咽干燥□失眠多梦□右肋疼痛□情绪不良□乳腺增生□筋骨酸痛
□臭脚扭脚□月经色红□月经量少□经期提前□白带量少、黄
脾、胃
□牙龈出血□唇色暗□皮肤松弛□腰腹肿胀□肌肉松弛□打嗝□厌食
□胃酸、胃痛、胃胀□白带多、白□月经量少□经期推后□小腹追涨
□宫颈炎□子宫内膜炎□盆腔炎□附件炎□滴虫性阴道炎□霉菌性阴道炎
家族吧遗传史：□高血压□高血脂□高血糖□肥胖症□视力差□皮肤癌□糖尿病
□心脏病□风湿性关节炎□痛经
（包括双亲父母及兄妹等直系亲属）补充说明：
工作环境：□使用电脑超过5小时/天□开车超过3小时/天□使用手机（辐射）超过4小时/天
肺、大肠
□咽炎□鼻炎□皮肤干燥□讽刺、黑头□咳嗽无力□容易感冒□声音低沙哑
□胸闷□便秘毛孔粗大□口干、咽燥□口臭
□腹硬□大便拉不净□生疮□手臂皮肤粗糙
心、小肠
□手心热、发红、出汗□手无力、冰凉□心慌心悸□心神不安□建安
体内环保不药而愈健康调查表
姓名：年龄：点名：
电话：性别：身高：
体重：尺寸、胃部、脐小腹
在您有的地方打勾，为了能够更加准确的判断您的亚健康状态，请认真填写以下选项；
皮肤：□苍白□暗黄□潮红□发青□暗沉□铭感
体重：□干瘦□上身胖□下身胖□腰腹胖
饮食习惯：□辛辣□油炸□清□□饮水多、少□咖啡□宵夜
休息习惯：□经常熬夜□偶尔熬夜
□风湿□瘀青不退□容易便秘、排便不畅
肩膀胱
□黑眼圈、眼袋□脱发、掉发、白发□记忆力下降□颈椎、ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ椎增生、凸起□痛经
□腰酸背痛□经血暗、血块□下肢肿胀□手脚冰凉□尿频□肾炎□肾结石
个人14天健康调查表
个人14天健康调查表
调查目的：
本调查表用于记录个人连续14天的健康状况，以评估健康状况的变化和可能存在的健康问题。
使用说明：
请根据以下指导填写表格，并在每天结束时提交表格。
个人信息：
- 姓名：[填写姓名]
- 性别：[填写性别]
- 年龄：[填写年龄]
- 联系方式：[填写联系方式]
调查时间段：
[填写起始日期] 至 [填写终止日期]
表格：
调查记录解释：
- 体温：填写测量的体温，单位为摄氏度。
- 咳嗽：选择是或否来表示是否出现咳嗽症状。
- 呼吸困难：选择是或否来表示是否出现呼吸困难症状。
- 疲劳：选择是或否来表示是否出现疲劳症状。
- 其他症状：若出现其他症状，请在该栏目注明。
注意事项：
- 如有疑问或需要补充说明，请在每天的记录下方添加备注。
- 如在调查期间出现明显的健康问题，请及时与医疗专业人士联系。
- 此调查表不代替正式的医学诊断和建议，请咨询医疗专业人士获得准确的诊断和治疗方案。
免责声明：
本调查表旨在协助健康状况的监测和记录，我们不对任何基于表格结果而采取的行动负责。
我们建议您在做出任何决策之前咨询医疗专业人士。
以上为个人14天健康调查表的内容，请按照上述指导填写并提交。
感谢您的参与！
***。
身体健康状况调查表
□胃溃疡 □病毒性肝炎 □哮喘
□恶性肿瘤
□外周血管病 □甲状腺疾病 □慢性肾脏疾病 □肺结核 □以上疾病均没患过
□其他：
过敏性疾病调查
是否有以下的 疾病 【多选 □支气管哮喘 □眼部过敏症
□药物过敏
□过敏性皮炎
□慢性支气管炎 □食物过敏
是否对什么食 物过敏 □没有 □有
是否对什么药 物过敏 □没有 □有
个人基本情况 调查
姓名
身体健康状况调查表
性别
年龄
血型
联系电话
既往慢性病患病情况调查
是否患有下列“三高”病症？
□高血压 □糖尿病 □血脂异常
是否曾被诊断 为下列心脏类
□冠心病
□脑卒中（中风）
□同时患 □2项以上 □否 □心律失常
□风湿性心脏病 □同时患2项以上
□否
是否患有经医 生诊断的其它
□颈椎病 □慢性骨关节病 □骨质疏松 □慢性胃炎
是否对其他物 质过敏 □没有 □有
□过敏性鼻炎 □以上疾病均没患过
健康调查表模板
健康调查表模板健康调查表模板一、个人信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 职业：5. 身高（cm）：6. 体重（kg）：二、身体状况1. 您是否有以下疾病史？（1）高血压：是/否（2）糖尿病：是/否（3）心脏病：是/否（4）肝脏疾病：是/否（5）肾脏疾病：是/否（6）呼吸系统疾病：是/否（7）消化系统疾病：是/否（8）其他：请注明____________2. 您是否有过以下手术史？（1）心脏手术：是/否（2）肝脏手术：是/否（3）肾脏手术：是/否（4）胃肠道手术：是/否（5）其他：请注明____________3. 您是否有以下药物过敏史？（1）青霉素类药物：是/否（2）链霉素类药物：是/否（3）头孢菌素类药物：是/否（4）阿司匹林及其它非甾体类抗炎药：是/否（5）其他：请注明____________4. 您是否有以下不适症状？（1）头痛：是/否（2）胸闷：是/否（3）呼吸困难：是/否（4）恶心、呕吐：是/否（5）腹泻：是/否（6）便秘：是/否（7）其他：请注明____________三、生活习惯1. 您是否有以下饮食习惯？（1）喜欢吃高油脂食物：是/否（2）喜欢吃高盐食物：是/否（3）喜欢吃高糖食物：是/否（4）喜欢吃辛辣刺激食物：是/否2. 您是否有以下运动习惯？（1）每周运动时间少于2小时：是/否（2）长期缺乏运动：是/否3. 您是否有以下睡眠习惯？（1）经常熬夜或睡眠不足：是/否（2）经常失眠或易醒夜间难以入睡：是/否四、心理健康状态调查1. 您是否感到情绪低落或抑郁？是/否2. 您是否感到焦虑或紧张？是/否3. 您是否经常感到疲劳或无力？是/否4. 您是否有过以下心理疾病史？（1）抑郁症：是/否（2）焦虑症：是/否（3）强迫症：是/否（4）其他：请注明____________五、家族史1. 您的父亲是否有以下疾病史？（1）高血压：是/否（2）糖尿病：是/否（3）心脏病：是/否（4）肝脏疾病：是/否（5）肾脏疾病：是/否（6）呼吸系统疾病：是/否（7）消化系统疾病：是/否（8）其他：请注明____________2. 您的母亲是否有以下疾病史？同上。
健康档案调查表
健康档案调查表个人信息
姓名：
性别：
出生日期：
联系
邮箱：
居住地址：
健康状况
身体状况
1. 是否有慢性疾病？（是/否）
2. 如果是，请列出已知的慢性疾病：
-
-
3. 过去一年内是否住院治疗过？（是/否）- 如果是，请解释原因：
- 住院时长：
4. 过去一年内是否接受过手术？（是/否）
- 如果是，请解释手术类型和原因：
5. 请列出目前正在使用或曾使用的药物，包括处方药和非处方药：
-
-
心理健康
1. 是否有心理健康问题？（是/否）
2. 如果是，请解释具体情况：
-
-
3. 过去一年内是否接受过心理咨询或治疗？（是/否）
- 如果是，请解释原因和治疗情况：
-
生活惯
1. 是否有吸烟或酗酒的惯？（是/否）
- 如果是，请解释具体情况和频率：
-
-
2. 是否经常进行体育锻炼？（是/否）
- 如果是，请解释运动项目和频率：
-
其他信息
请提供任何其他有关您健康状况的重要信息：
-
以上信息将被保密处理，仅用于健康档案记录，感谢您的配合和参与！
注意：以上调查表仅供参考，对于具体的个人健康状况和治疗建议，请咨询专业医生意见。
个人健康情况筛查表
姓名（本人签名）：性别：单位：居住地:
体温（℃）及其他症状
日期
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
早
晚
日期
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ症状
早
晚
注：1.本表供参与活动及相关人员进行健康监测使用。2.“体温”填水银体温计腋下温度；其他症状填写相应情况：发热、干咳、乏力、嗅（味）觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻。3.说明：此表由个人填写，填完后交报到处。活动主办方留存备查
健康信息调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解我国居民的健康状况，提高全民健康水平，我们特此开展本次健康信息调查。
您的参与对我们来说至关重要，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
本问卷采取匿名方式，所有信息将严格保密。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 职业：（1）学生（2）工人（3）农民（4）公务员（5）企事业单位员工（6）个体经营者（7）自由职业者（8）其他4. 婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）离异（4）丧偶5. 居住地：（1）城市（2）农村二、生活习惯6. 每日睡眠时间：（1）少于6小时（2）6-8小时（3）8-10小时（4）10小时以上7. 每日饮食：（1）均衡饮食（2）偏食（3）节食（4）暴饮暴食8. 每日运动：（1）经常运动（2）偶尔运动（3）很少运动（4）不运动9. 吸烟情况：（1）吸烟（2）不吸烟10. 饮酒情况：（1）经常饮酒（2）偶尔饮酒（3）不饮酒11. 使用电子产品时间：（1）少于2小时（2）2-4小时（3）4-6小时（4）6小时以上三、健康状况12. 近一年内是否有以下症状出现？（可多选）（1）头痛（2）失眠（3）疲劳（4）消化不良（5）关节疼痛（6）视力下降（7）听力下降（8）其他13. 近一年内是否患有以下疾病？（可多选）（1）高血压（2）糖尿病（3）心脏病（4）癌症（5）其他14. 是否有慢性病？（1）是（2）否15. 是否接受过健康检查？（1）是（2）否四、心理健康16. 近一年内是否出现过以下情绪问题？（可多选）（1）焦虑（2）抑郁（3）烦躁（4）自卑（5）其他17. 您认为自己的心理健康状况如何？（1）非常好（2）较好（3）一般（4）较差（5）非常差五、其他18. 您认为影响健康的因素有哪些？（可多选）（1）遗传因素（2）生活习惯（3）环境因素（4）工作压力（5）社会因素（6）其他19. 您对健康知识的获取渠道有哪些？（可多选）（1）电视、广播（2）网络、社交媒体（3）亲朋好友（4）健康讲座（5）其他20. 您对健康知识的需求程度如何？（1）非常高（2）较高（3）一般（4）较低（5）非常低请您在百忙之中抽出宝贵时间，认真填写本问卷。
(完整版)健康调查表
(完整版)健康调查表
健康调查表
个人信息
- 姓名：[填写姓名]
- 性别：[填写性别]
- 年龄：[填写年龄]
- 职业：[填写职业]
身体状况
- 身高：[填写身高]
- 体重：[填写体重]
- 血型：[填写血型]
- 是否有长期慢性疾病：[是/否]
- 如果是，请填写疾病名称和治疗情况：[填写疾病名称和治疗情况]
生活惯
- 是否每天都进行体育锻炼：[是/否]
- 如果是，请填写锻炼方式和频率：[填写锻炼方式和频率]
- 是否每天都保持足够的睡眠时间：[是/否]
- 是否有吸烟和饮酒惯：[是/否]
- 如果是，请填写吸烟和饮酒的情况：[填写吸烟和饮酒的情况]
饮食惯
- 是否有特殊膳食需求：[是/否]
- 如果是，请填写特殊膳食需求的原因和措施：[填写特殊膳食需求的原因和措施]
- 是否有过敏食物：[是/否]
- 如果是，请填写过敏食物和症状：[填写过敏食物和症状]
心理健康状况
- 是否有经常感到焦虑或沮丧的情况：[是/否]
- 如果是，请填写感到焦虑或沮丧的原因和应对方法：[填写感到焦虑或沮丧的原因和应对方法]
家族病史
- 是否有家族中有慢性疾病的亲属：[是/否]
- 如果是，请填写亲属患病情况和与自身的关系：[填写亲属患
病情况和与自身的关系]
请如实填写以上信息，以便我们能更好地了解您的健康状况。
谢谢您的配合！
注意：本调查表仅用于健康调查，不作为诊断依据。
如有需要，请咨询医生进行进一步的评估和检查。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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个人健康信息调查表
知己个人健康信息调查表
一、基本情况
1•姓
名_______________________________________________________
身份证号________________________________________
2. 性别
3. 出生日期
口男口女
4.民族口汉口回口
壮口满口其他
5.婚姻状况口未婚口已婚口离
异口丧偶口其他
6.文化程度口小学口初中口高中与中专口大
专口本科以上
7.职业口机关干部
1 口医药卫生口教师口科技人
员口金融口公司职员
口工人口农民口待业口离退
休口家务口其他
8.通讯地
址9.联系电话
、目前健康状况
1. 总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口- 般口差
2. 您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口
非常疲劳
3. 同一年前相比，您的体重是：
降口不清楚
4. 在近一年内，您曾试图减过体重吗？
5. 您近半年内测过血压吗？测过
6. 您近半年内测过血脂吗？测过
7. 是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：
8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常口增加口基本不变口下
口否
口是口未测口
口未测
口
□否
:□否
□是
□是
口主食为主口主副食各半口主口每天吃口经常吃口
口每天吃口经常
口不吃
口》8两口5-7
口V 2两
口》5两口3-4
口不吃
口》3个口2
口V 1个
口》8两口5-7 两口口〉4斤口3-4斤口2-3口》8两口6-7 两口4-5
口每天吃口经常吃口偶尔
9.慢性生活方式疾病史
口糖尿病口高血压
病
口脑卒中口脂肪肝
塞口多囊卵巢综合征
10. 家族史糖尿病咼血压动脉闭塞代谢综合征
父
亲口口
口口
母
亲口口
口口
口高脂血症口肥胖口冠心口痛风口下肢动脉闭
高脂血症冠心病脑卒中肥胖下肢
口口口
口
口口口
口
三、膳食与运动
1.膳食结构
1.1每日主副食比例：食为辅
口副食为主
1.2豆腐和豆制品摄入量：偶尔吃口不吃
1.3奶和奶制品摄入量：吃
口偶尔吃
1.4平均每天吃蔬菜：
两口 2-4两
1.5平均每天吃水果：
两口w 2两
1.6平均每天吃鸡蛋：个口1个
1.7平均每天吃鱼和肉：
2-4两口w 1两
1.8每人每月植物油消费量: 斤口V 2斤
1.9每人每月食盐消费量：
两口V 4两
1.10您常吃早餐吗？
吃口不吃
1.11您通常一日吃几餐？餐
口五餐以上
2.体力活动及锻炼
2.1工作或日常生活中（8小时）坐着的时间：
口几乎全部口多于4小时
口少于4小时口两餐口三餐口
四
口几乎没有
2.2近距离（3公里以内）外出
办事，您主要的出行方式是：
口步行口骑自行车口乘车或开车口很少外出办事
2.3 —般情况下，外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟？
口W 10 口 11-30 口 31-60 口〉60
2.4日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动：口经常口有时口很少口没有
2.5您参加体育锻炼吗？如果参加，您最常用的锻炼方式是（只选一个最常用的）：
口散步口跑步口自行车口舞蹈或
太极拳
口上下楼梯口球类口游泳口其他
2.6您平均每周锻炼的次数？口w 2次口 3-4次口》5 次
2.7平均每次锻炼时间是多少分钟？口w 20
口 21-40 口 41-60 口>60
四、行为习惯
1.吸烟情况
1.1 有无被动吸烟？口经常口偶尔口很
少口从无
1.2 是否吸烟：口否口是口偶
吸口已戒
1.3 每日吸烟支数：口 1-5 支口 6-10 支口11-20 支口20支以上
1.4 吸烟年数：口 1年内口 1-5年口 6-10 年
11年以上
2.饮酒情况
2.1 是否经常饮酒：口是口否口很
少口已戒
2.2 主要饮酒种类：口白酒口啤酒口果
酒口其他
2.3 每日平均饮酒量ml/日
3. 精神和睡眠情况
3.1 在过去一个月时间里, 您精力充沛吗？
口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉
3.2 在过去一个月时间里, 您生活得充实吗？
口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉
3.3 您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗？口是口否
3.4 睡眠状况：口很差口差口-一一
般口良好
3.5 睡眠时间：口v 6小时口 6-8小时口 9-10小时口〉10 小时
3.6经常熬夜吗? 少口经常
口无
口偶尔口很
五、体格检杳
1.般检
查 2. 实验室检杳
身高（c
m）总胆固醇（mmol/L）
体重
（kg）甘油三酯（mmol/L）
腰围
（cm 高密度脂蛋白（mmol/L）
血压
（mmHg 低密度脂蛋白（mmol/L）
空腹血糖（mmol/L）
餐后2小时血糖（mmol/L）
糖化血红蛋白
（%
3.其他检杳
B超脂肪肝::口无口轻度口中度口重度
六、病史及用药情况
记录日
期年月—日。