健康调查表模板
健康教育问卷调查表
健康教育问卷调查表
《健康教育问卷调查表》
尊敬的参与者，您好！您的参与对于我们的健康教育项目非常重要。
为了更好地了解您对健康教育的认知和需求，我们设计了以下问卷调查，请您耐心填写。
您的个人信息将被严格保密，仅用于统计分析和研究目的。
谢谢您的参与！
1. 您认为健康教育的重要性是什么？请简要说明。
2. 您个人在日常生活中关注健康问题的方式和习惯是什么？
3. 您认为哪些健康教育内容对您最有帮助？请列举几个例子。
4. 您在学校、社区或医疗机构中接受过哪些形式的健康教育？对您的影响如何？
5. 您认为现今的健康教育内容和方式有哪些不足之处？有什么建议改进的地方？
6. 您对健康知识的获取渠道有何看法？如何更好地提供健康知识？
7. 您认为个人责任和社会责任在健康教育中哪个更重要？为什么？
8. 您期望从健康教育中获得哪些方面的帮助？
9. 您在健康问题上遇到过哪些困惑和困难？您是如何解决的？
10. 您认为健康教育应该重点关注哪些人群和领域？
请在下方留下您的联系方式（可选）：
感谢您的参与！您的意见和建议对于我们改进和优化健康教育工作非常重要。
祝您身体健康，生活愉快！。
老师心理健康问卷调查表模板
老师心理健康问卷调查表模板以下是一份用于调查老师心理健康状况的问卷表模板。
请老师们根据个人实际情况进行认真填写。
您的回答将有助于我们了解您的心理健康状况，并提供相应的支持和帮助。
个人信息1. 姓名：____________________2. 年龄：____________________3. 性别：____________________4. 教龄：____________________5. 学历：____________________问题请根据以下问题回答是或否：1. 我每天都能有足够的休息和睡眠时间。
- 是- 否2. 我感到身心疲惫、精疲力竭。
- 是- 否3. 我感到对工作失去兴趣，缺乏动力。
- 是- 否4. 我感到焦虑、紧张或压力很大。
- 是- 否5. 我经常感到无法控制自己的情绪。
- 是- 否6. 我发现自己常常忘事或健忘。
- 是- 否7. 我感到情绪低落，缺乏幸福感。
- 是- 否8. 我经常感到身体不适，如头痛、肌肉紧张等。
- 是- 否9. 我发觉自己缺乏应对压力的方法。
- 是- 否10. 我感到与同事或学生的关系紧张不和。
- 是- 否11. 我感到工作压力影响到了个人生活。
- 是- 否12. 我发现自己经常无法集中注意力。
- 是- 否总结请老师们将上述问题的选择结果进行总结，并提出自己对心理健康的改善措施和建议。
{请在此处填写总结和建议}感谢您的填写和参与，我们将根据您的反馈提供相应的支持和帮助。
如果您对心理健康有其他问题或需要更多帮助，请随时联系我们。
健康问卷调查表模板
健康问卷调查表模板
健康问卷调查表
请您花费几分钟时间填写以下问题，以便我们了解您的健康状况。
所有信息将被保密，并仅用于分析统计。
1. 性别:
- 男性
- 女性
2. 年龄:
3. 身高（单位：厘米）:
4. 体重（单位：公斤）:
5. 您是否有以下慢性疾病？（可多选）
- 高血压
- 糖尿病
- 心脏病
- 高血脂
- 中风
- 癌症
- 骨质疏松症
- 哮喘/慢性阻塞性肺疾病
- 消化系统疾病
- 其他（请注明）________
6. 您是否有过手术史？如果有，请简要说明手术类型和日期：
7. 您是否有过敏史？如果有，请简要说明过敏原和反应：
8. 您每天的饮食习惯是什么？（可多选）
- 偏素食
- 偏荤食
- 偏高脂肪食物
- 偏高糖食物
- 偏咸食物
- 均衡饮食
9. 您每周进行的体育锻炼频率是多少？
- 从不运动
- 1-2次
- 3-4次
- 5次及以上
10. 您每次进行体育锻炼的时间是多久？（单位：分钟）
11. 您每天的睡眠时长是多久？（单位：小时）
12. 您是否抽烟？如果是，请填写每天抽烟的数量：
13. 您是否饮酒？如果是，请填写每周饮酒频率和每次饮酒的数量：
14. 您是否有家族疾病史？如果有，请简要说明家族成员患过的疾病类型：
15. 您每年做体检的频率是多少次？
感谢您的参与！您的反馈对我们非常重要，将有助于改善您的健康状况。
养生馆健康调查(模板)
①②
□难以分辨哪个症状是最困扰您的问题：
2、总体来说，近一年内，上述不适或问题经常出现，反复、持续存在的总时间：
偶尔□时间段，一周左右□1周—1月左右□
1—3个月□3—6个月□6个月以上□
3、上述不适或问题对您工作、生活、学习等的影响：
基本无影响□影响小□影响较大□严重影响□
36．您咽喉部有异物堵塞感吗？□□□□□
37．您常感到口苦或嘴里有异味吗？□□□□□
38．您嘴里常有粘粘的感觉吗？□□□□□
39．你容易食欲不振吗？□□□□□
40．您受凉、进冷食容易腹泻、拉肚子吗？□□□□□
41．您容易失眠、多梦吗？□□□□□
42．您容易大便稀溏吗（大便不成形）吗？□□□□□
43．您容易大便粘滞不爽、有解不尽的感觉吗？□□□□□
6．您容易头晕或站起时眩晕吗？□□□□□
7．您常喜欢安静、懒得说话（喜静懒言）吗？□□□□□
8．您常说话声音低弱无力吗？□□□□□
9．您容易忘事（健忘）吗？□□□□□
10．您容易注意力不集中吗？□□□□□
11．您比以前反应减慢了吗？□□□□□
12．您常感到闷闷不乐、情绪低沉、感情脆弱吗？□□□□□
13．您容易精神紧张、焦虑不安、感到害怕吗？□□□□□
以上都不是，本人无特殊饮食口味
●您的睡眠习惯：（请选择以下其中1项，在“□”处打“√”）
早睡早起□晚睡晚起□早睡晚起□晚睡早起□不规律□
平均每天睡眠：约小时；通常每天夜间时分开始睡眠
●生活工作：（请选择以下其中1项，在“□”处打“√”）
忙碌紧张□过于安逸□一般平常□
●体育锻炼/运动：（请选择以下其中1项，在“□”处打“√”）
人员健康情况调查表【模板】
人员健康情况调查表
请您本着对自己负责、对他人负责的态度，认真如实填写下表，在对应选项下打“√”。
承诺人：
姓名：工作单位或毕业院校：
联系手机：填表时间：年月日
基本情况
是
否
1.是否曾经确定为新冠肺炎疫情确诊病例、或疑似病例、或无症状感染者、或新冠肺炎核酸初筛阳性病例
2.近21天内，是否从境外返穗
3.近14天内，是否有国内新冠肺炎疫情中、高风险地区旅居史
4.近14天内，是否有封闭封控管理区、重点场所旅居史
5.近14天内，是否有出现发热、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、鼻塞、流涕、结膜炎、肌肉疼痛和腹泻等不适症状
10.个人健康码是否为红色或黄色
11.个人行程卡是否为红色或黄色
12.近14天内，共同居住的家庭成员是否被定义为密切接触者或次密接触者
13.近14天内，共同居住的家庭成员有无发热、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、鼻塞、流涕、结膜炎、肌肉疼痛和腹泻等不适症状
本人郑重承诺对表中所填内容及所提供材料的真实性负责，不隐瞒病史、疫情严重地区旅居史、与病人或者疑似病人接触史等，不存在逃避隔离医学观察等行为，认真遵守疫情管控条例，如有不实，自行承担相应法律责任。
6.近14天内，是否与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、核酸初筛阳性、无症状感染者、密切接触者或次密接接触者接触
7.近14天内，是否被定义为密切接触者或次密接接触者
大学生心理健康调查表模板
班级：一班
基本标准
表现为：1.乐于学习、工作；2.有强烈的求欲 一、智力 欲和探索兴趣；3.能发挥智力因素积极参与到各认 正常 识活动中。 表现为：1.积极向上，乐观开朗，充满热情， 富有朝气，满怀信心，善于自得其乐，对生活到充 二、良好 满希望；2.情绪稳定性好，善于控制和调节自己的 的情绪 情绪，情绪表达既符合社会的需求，也符合自身的 需要；3.情绪反应是由适当的原因引起的，反应的 强度和引起这种情绪的情境相符合。 表现为：1.乐于与人交往，既有稳定而广泛的 人际关系，又有知心朋友；2.在与人相处中保持独 立而完整的人格，有自知之明，不卑不亢，肯定的 三、和谐 态度（如尊重、信任、友善等）总是多于否定的态 的人际关 度（如憎恶、怀疑、恐惧等）；3.能客观评价别人 系 和自己，善于取人之长补己之短；以诚恳、谦逊、 公平和宽厚的态度待人，乐于助人；4.积极的交往 态度多于消极态度；5.交往动机端正。 表现为：1.具有正确的自我意识，既有自知之 明，又能根据自己的情况调整和完善自我；2.既不 四、统一 自视清高，也不自轻自贱、自惭形秽；3.能以积极 的人格 进取的人生观作为人格的核心，把自己的需要、愿 望、目标和行为统一起来。 主要表现为：1.行为具有较高的自觉性、果断性、 五、积极 坚韧性和自制力；3.能运用正确的方法解决学习、 的意志品 工作中的问题；4.在困难和挫折面前能采取较合理 质 的反应方式，主动克服困难。 六、能够 适应和改 造现实环 境 表现为：1.能够和社会保持良好的接触，能正 确地认识和了解社会，使自己的信念、目标、行为 与时代合拍，与社会要求吻合。2.一旦发现自己的 需要、愿望与社会要求、他人利益相冲突，能放弃 或修正自己的行动计划，以保持与社会的协调一致 。
姓名：
口腔健康调查表格模板
您好我们是广州医科大学口腔医学专业的学生为了我们能在将来的学习和工作中更好地理解作为一名口腔医务者对社会大众的意义故我们希望通过问卷调查的形式了解您的口腔健康状况和口腔保健意识。
问卷中的问题回答采用不记名方式请您认真阅读每一个问题在空格中填写适当的信息或按要求选择最符合您的观点或最适合于您的答案。
您的性别您的年龄一、自身存在的口腔疾病1.您是否有蛀牙？□一颗□两颗□两颗以上□没有2.您除了蛀牙外是否还有其它口腔疾病如果有请在横线上注明。
□有□没有□不知道3.您的牙龈是否出血？□经常出血□偶然出血□过去有过出血□刷牙时出血□不出血□不清楚4.以下哪些口腔问题曾经或正在困扰您？□牙齿发黄□口腔异味□牙龈出血□龋齿蛀牙□牙髓炎□牙周炎5.您有口腔溃疡吗？□从未有过□很少□经常□没注意过6.您的牙牙龈对冷、热、甜刺激敏感吗？□总是□经常□有时□很少□从不7.您是否有牙齿松动？□有（□在上颌□在下颌）□没有8.您是否牙菌斑？□有□没有二、口腔健康意识1、您是通过何种渠道进行保健或治疗的□电视□报纸□网络□朋友介绍□口腔医生2.您认为口腔健康对人们是否重要？□很重要□较重要□一般□不重要3.您是否会在饭后漱口？□一直□经常□有时□从不广州医科大学口腔医学4.您一天刷几次牙？□一次□两次□两次以上□不刷5.您平时是否注意保护牙齿？□注意□较注意□一般□不注意6.您是否会定期去医院检查牙齿？□一直□经常□有时□从不7.您平均多久去医院检查牙齿？□三个月□六个月□一年□从不8.□重度疾病9.□310.□11.□12.□13.□14.广州医科大学口腔医学。
在职员工身体健康状况调查表【范本模板】
在职员工身体健康状况调查表说明：为了更好的了解我公司在职员工，此次通过问卷调查方式，我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议,以此进一步提高您的健康水平。
为了您的健康，请如实填写、快速完整作答问卷部分。
您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管，敬请放心。
所属部门/店院：__________________________ （一）职工个人基本情况调查1．性别：⑴男□⑵女□2．属别:⑴一线销售岗职工□⑵行政岗人员（含后勤管理）□备注岗位名称：__________________3．年龄:⑴20岁以下□⑵21-30岁□⑶31—40岁□⑷41—50岁□⑸51-60岁□（二）职工既往慢性病患病情况调查4．您是否患有下列“三高"病症？【多选】⑴高血压□⑵糖尿病□⑶血脂异常□⑷同时患2项以上□⑸否□5．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？⑴冠心病□⑵脑卒中(中风)□⑶心律失常□⑷风湿性心脏病□⑸同时患2项以上□⑹否□6．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】⑴颈椎病□⑵慢性骨关节病□⑶骨质疏松□⑷慢性胃炎□⑸胃溃疡□⑹病毒性肝炎□⑺白内障□⑻青光眼□⑼外周血管病□⑽甲状腺疾病□⑾慢性肾脏疾病□⑿肺结核□⒀哮喘□⒁痔疮□⒂前列腺增生□⒃恶性肿瘤(请详述) _______ □⒄其它（请写出）________⒅无□7．您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病？请注明：________________8。
过敏性疾病A 您被医生诊断过以下的疾病吗?⑴支气管哮喘□⑵眼部过敏症□⑶药物过敏□⑷过敏性皮炎□⑸慢性支气管炎□⑹食物过敏□⑺过敏性鼻炎□⑻以上疾病均没患过□B您对什么食物过敏吗？⑴没有□⑵有（请详述）___________ □C您有对什么药物过敏吗？⑴没有□⑵有（请详述）___________ □D您知道自己对什么其他物质过敏吗?⑴没有□⑵有（请详述)___________ □E您一年中什么时间过敏？⑴春□⑵夏□⑶秋□⑷冬□⑸不定季□⑹常年□⑺季节转换时□⑻无□F您的家族中过敏性疾病史吗？⑴没有□⑵有□9．妇科疾病【已婚女性填写】A您是否患过妇科疾病？【多选】⑴无□⑵阴道炎□⑶宫颈炎□⑷宫外孕□⑸附件炎□⑹卵巢肿瘤□⑺子宫肌瘤□⑻其它（请详述）_______ □B您近两年来是否接受过妇女病普查？⑴是□⑵否□C您是否患过乳腺疾病?【多选】⑴无□⑵乳腺增生□⑶乳腺纤维瘤□⑷乳腺囊肿□⑸乳腺癌□⑹其它（请详述)_______ □C您多长时间做一次乳腺自查?⑴从不做□⑵不定期查□⑶每月定期查□D乳腺自查的方法从哪里学会的？⑴还不会自查□⑵大医院医生□⑶社区卫生服务机构医生□⑷其它医生□⑸宣传材料□⑹电视、电台□⑺其它（请详述）_______ □（三）健康相关行为10．关于吸烟A您吸烟吗?⑴经常吸□⑵偶尔吸□⑶从不吸□（回答此项直接跳到第11题）B您一天可以吸多少烟？⑴每天半包□⑵每天一包□⑶每天两包以上□⑷不一定□C您的吸烟原因？【多选】⑴工作应酬□⑵周围人都吸烟，习惯成自然□⑶吸烟有益健康□D未来几年您的吸烟情况会怎样？⑴增加吸烟频次和数量□⑵维持现状□⑶视身体状况而定□⑷适当控制，减少吸烟频次□⑸打算戒烟□11．关于饮酒A 您饮酒吗？⑴饮酒□⑵偶尔□⑶滴酒不沾□(（回答此项直接跳到第12题）B您通常的饮酒频次？⑴每天2-3次⑵每天1次□⑶每周3-5次□⑷每周1-2次□⑸每月1次□C您的饮酒原因？【多选】⑴工作应酬多，不得不喝□⑵朋友聚会多，联络感情□⑶小酒怡情□⑷喝酒有益健康□D未来几年您的饮酒情况会怎样?⑴增加饮酒频次和饮用量□⑵维持现状□⑶视身体状况而定□⑷适当控制，减少饮酒量□⑸打算戒酒□12．关于睡眠A您每天晚上几点就寝？⑴9点之前□⑵10点左右□⑶11点左右□⑷12点后□B睡眠状况：⑴良好□⑵一般□⑶差□⑷很差□C熬夜的原因？【多选】⑴工作性质，经常夜班或倒班□⑵习惯晚上处理工作或学习□⑶上网聊天或打游戏□⑷家庭生活习惯□⑸天生“夜猫子”,晚上有精神□⑹从不熬夜□D您是否服用过安眠类药物？⑴从未服用过□⑵累计服用过3次以下安眠类药物□⑶累计服用过3次以上，每月服用少于等于3次□⑷每月服用4次以上，且尚未达到每日服用□⑸每日服用□E每日睡眠时间共有：⑴少于6小时□⑵6-8小时□⑶8—10小时□⑷超过10小时□13．关于饮食A您平均每周有几天吃早餐?⑴基本不吃□⑵1-2天□⑶3-4天□⑷5—6天□⑸每天都吃□B您每日的食盐习惯? ⑴喜清淡□⑵口味适中□⑶口味偏重□⑷口味很重□C您日常使用油脂的习惯?？⑴喜清淡少油食物□⑵食油量适中□⑶喜油量偏大的食物□⑷食油量较大□D您经常吃下列哪种食品?（经常指每月4次及以上)⑴油炸□⑵红烧□⑶腌制□⑷甜食□⑸动物内脏□⑹都基本不吃□最后请您再检查一下有没有漏填。
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健康调查表模板健康调查表模板
一、个人信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 职业：
5. 身高（cm）：
6. 体重（kg）：
二、身体状况
1. 您是否有以下疾病史？
（1）高血压：是/否
（2）糖尿病：是/否
（3）心脏病：是/否
（4）肝脏疾病：是/否
（5）肾脏疾病：是/否
（6）呼吸系统疾病：是/否
（7）消化系统疾病：是/否
（8）其他：请注明____________
2. 您是否有过以下手术史？
（1）心脏手术：是/否
（2）肝脏手术：是/否
（3）肾脏手术：是/否
（4）胃肠道手术：是/否
（5）其他：请注明____________
3. 您是否有以下药物过敏史？
（1）青霉素类药物：是/否
（2）链霉素类药物：是/否
（3）头孢菌素类药物：是/否
（4）阿司匹林及其它非甾体类抗炎药：是/否（5）其他：请注明____________
4. 您是否有以下不适症状？
（1）头痛：是/否
（2）胸闷：是/否
（3）呼吸困难：是/否
（4）恶心、呕吐：是/否
（5）腹泻：是/否
（6）便秘：是/否
（7）其他：请注明____________
三、生活习惯
1. 您是否有以下饮食习惯？
（1）喜欢吃高油脂食物：是/否
（2）喜欢吃高盐食物：是/否
（3）喜欢吃高糖食物：是/否
（4）喜欢吃辛辣刺激食物：是/否
2. 您是否有以下运动习惯？
（1）每周运动时间少于2小时：是/否（2）长期缺乏运动：是/否
3. 您是否有以下睡眠习惯？
（1）经常熬夜或睡眠不足：是/否
（2）经常失眠或易醒夜间难以入睡：是/否
四、心理健康状态调查
1. 您是否感到情绪低落或抑郁？
是/否
2. 您是否感到焦虑或紧张？
是/否
3. 您是否经常感到疲劳或无力？是/否
4. 您是否有过以下心理疾病史？（1）抑郁症：是/否
（2）焦虑症：是/否
（3）强迫症：是/否
（4）其他：请注明____________
五、家族史
1. 您的父亲是否有以下疾病史？（1）高血压：是/否
（2）糖尿病：是/否
（3）心脏病：是/否
（4）肝脏疾病：是/否
（5）肾脏疾病：是/否
（6）呼吸系统疾病：是/否（7）消化系统疾病：是/否（8）其他：请注明____________
2. 您的母亲是否有以下疾病史？同上。
六、健康评估及建议
1. 根据您填写的健康调查表，您目前的身体状态为：良好 / 一般 / 不佳
2. 基于您的身体状态，我们为您提供以下建议：
(1) 饮食建议：
(2) 运动建议：
(3) 睡眠建议：
(4) 心理健康建议：
(5) 其他建议：
七、医疗服务需求
1. 您是否需要以下医疗服务？
（1）体检：是/否
（2）治疗：是/否
（3）康复：是/否
（4）其他：请注明____________
2. 您是否需要以下医疗机构的服务？
（1）社区卫生服务中心：是/否
（2）综合医院：是/否
（3）专科医院：是/否
八、个人签名
我已经如实填写了上述内容，并确认其准确性。
签名：____________ 日期：____________
注意事项：
1. 本调查表仅供参考，不能代替专业医学诊断。
2. 如有必要，请及时就医。