使用吲哚布芬或阿司匹林-双嘧达莫进行抗血小板治疗对冠状动脉旁路移植一年后移植物通畅性的影响
成人心脏外科手术围术期管理-2019年华医网继续教育答案
2019年华医网继续教育答案-362-成人心脏外科手术围术期管理备注:红色选项或后方标记“［正确答案］”为正确选项（一）冠状动脉旁路移植围术期药物治疗1、2015年美国心脏协会的CABG术后二级预防中建议，所有CABG患者手术前即开始应用阿司匹林每日（）治疗A、20-125mgB、40-226mgC、80-325mg［正确答案］D、60-328mgE、80-380mg2、在急性冠脉综合征患者治疗中，P2Y12受体拮抗剂联用（）可以进一步抑制血小板聚集，改善患者的预后A、阿司匹林［正确答案］B、利福平C、异烟肼D、缬沙坦E、氯毗格雷3、他汀类药物可以降低（）水平，延缓动脉粥样硬化进程，减少心血管事件的发生A、胆固醇［正确答案］B、血压C、血糖D、蛋白质E、维生素4、氨甲环酸不适用于以下哪项出血（）A、急性纤溶系统亢进所致出血B、慢性纤溶系统亢进所致出血C、血友病［正确答案］D、局限性纤溶系统亢进所致出血E、全身性纤溶系统亢进所致出血5、氨基己酸、氨甲环酸和抑肽酶这3种抗纤溶药物可以预防CABG术后出血并发症，但目前仅有（）准许应用于临床A、抑肽酶B、氨基己酸、氨甲环酸［正确答案］C、氨甲环酸和抑肽酶D、氨甲环酸E、氨基己酸、抑肽酶6、P2Y12受体拮抗剂主要是抑制ADP介导的（）聚集A、血小板［正确答案］B、血细胞C、血浆D、血清E、血管内膜7、血小板糖蛋白（）受体拮抗剂抗血小板作用是临床中最强的A、IIb/IIIa［正确答案］B、I Ic/IIIaC、I Ib/IIIdD、I Ie/IIIaE、I Im/IIIa8、目前的CABG指南建议，如果术前没有应用阿司匹林治疗，且无严重手术相关出血并发症，则术后（）内即开始应用阿司匹林A、5小时B、6小时［正确答案］C、7小时D、8小时E、9小时 9、以下哪项不是临床常用的ACEI类药物（）A、卡托普利B、依那普利C、雷米普利D、维纳普利［正确答案］E、贝那普利10、冠状动脉旁路移植术后，如果患者存在阿司匹林不耐受，（）是可以的替代选择，常规剂量为每日75mgA、伊法布雷定B、氯毗格雷［正确答案］C、华法林0、肝素E、谷维素（二）心脏围手术期呼吸道管理1、以下哪项不是肺不张的处理方法（）A、术后肺不张的初始处理方法取决于患者有无大量分泌物B、肺不张之后立刻使用机械通气治疗［正确答案］C、没有大量分泌物使用CPAP通气D、大量分泌物使用物理治疗和吸痰E、可考虑使用支气管镜2、以下哪项不是术后危险因素（）A、麻醉苏醒时间长B、机械通气时间长，呼吸机模式不当C、疼痛痰潴留D、术后没有及早饮食［正确答案］E、引流管阻塞或引流不畅3、以下哪项不是支气管痉挛的表现（）A、呼吸困难B、哮鸣C、胸闷D、大潮气量和呼吸缓慢［正确答案］E、呼气时间延长 4、以下哪项不可以是肺栓塞（PE）的分类依据（）A、存在或不存在血流动力学不稳定B、发病的时间模式（急性、亚急或慢性）C、家族史和以往手术病史［正确答案］D、解剖部位（骑跨性、肺叶、肺段、亚肺段）E、有无症状（症状性或无症状性）5、以下哪项不是肺炎的主要表现（）A、发热、白细胞增多、分泌物增加以及胸片显示肺部浸润B、可能发生低氧血症或需要更强的氧支持C、呼吸窘迫、呼吸困难、呼吸过速D、大潮气量以及低碳酸血症［正确答案］E、通常都有每分钟通气量增加，因感染后患者分解代谢增加6、以下哪项不是心外科术后肺不张的发病机制（）A、肺组织顺应性下降B、局部通气受损C、气道分泌物滞留口、心脏射血功能下降［正确答案］E、妨碍深呼吸与咳嗽的疼痛7、如何采用客观监控策略下进行目标导向液体治疗方案（）以下哪项不正确A、以1〜2ml/kg-h平衡盐溶液作为基础补液B、每搏量变异度（SVV）W60%［正确答案］C、小剂量缩血管药物来对抗麻醉药物引起的血管扩张D、维持心率和收缩压不低于术前20%E、混合静脉血氧饱和度三75%8、以下哪项不是心外科术前危险因素的防治措施（）A、术前患者教育B、少量饮酒［正确答案］C、戒烟D、呼吸训练E、有效咳嗽9、以下哪项不是心外科术后常见的肺部并发症（）A、肺不张B、肺水肿C、肺癌［正确答案］D、肺炎E、支气管炎10、以下哪项不是心外科手术的术中危险因素（）A、麻醉操作B、消化道出血［正确答案］C、体液平衡D、体外循环E、手术操作（三）心外科恶性心律失常——心室颤动1、主动脉瓣狭窄1/2的病人有（）发作，有时也是首先出现的症状A、呕吐8、心绞痛C、头疼D、晕厥［正确答案］£、心悸2、开放主动脉后多数病人心脏可自动复跳，如果心脏持续心室颤动，当心脏温暖后应行电除颤。
冠状动脉支架手术后的药物治疗注意什么
冠状动脉支架手术后的药物治疗注意什么？泰安市中心医院心血管内一科尹鲁骅副主任医师：冠脉支架术后药物治疗需注意：1、坚持规范的药物治疗。
如两联的抗血小板治疗（阿司匹林加氯吡格雷）一年以上，坚持长期的他汀治疗（如瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀、辛伐他汀）。
硝苯地平普通片剂为短效钙拮抗剂，不主张用于冠心病治疗，建议用长效钙拮抗剂，如氨氯地平、非洛地平缓释片、硝苯地平控释片或缓释片。
2、在药物治疗同时，坚持不良生活方式的干预。
如坚持戒烟，科学膳食，保持理想体重等。
3、定期复查，一般1-3月检查一下，检查心电图、血生化、心彩超等。
半年后可以每半年或一年查一次血生化，注意肝肾功能有无变化。
冠状动脉支架植入术后抗血小板治疗的若干问题冠状动脉介入治疗已成为冠心病的标准治疗方法之一，其中支架植入术是冠心病介入治疗的最基本手段。
支架植入术后通常要考虑2方面的问题，一是支架内再狭窄，令一方面是支架内血栓形成。
为防止支架内再狭窄，近年临床上普遍采用药物涂层支架，而大规模临床试验也确实证明药物涂层支架能有效地降低支架植入术后的再狭窄发生率。
然而，药物涂层支架一方面降低了支架植入术后再狭窄发生率，但由于药物及涂层本身同时抑制了支架表面的内皮化，从而增加了支架植入术后晚期血栓形成的风险。
因此，支架植入术后抗血小板治疗成为临床关注的重要问题之一。
一、支架植入术后阿司匹林和氯吡格雷的最佳剂量2009年中国PCI指南指出，PCI术后，对于无高出血风险和阿司匹林过敏者，阿司匹林应口服100-300mg/日；雷帕霉素涂层支架（SES）3个月、紫杉醇涂层支架（PES）6个月后改为100mg/日。
如无高出血风险，氯吡格雷75mg/日至少服用1年[2]。
这里就存在2个问题：一是在术后3个月内阿司匹林到底应该给多少？二是氯吡格雷75mg/日是否足够？CURRENT OASIS 7试验是2009年在欧洲心脏病年会上公布的迄今为止最大规模的抗血小板治疗临床试验。
冠状动脉粥样硬化性心脏病的护理问题及措施业务学习
冠心病治疗主要包括生活方式改变、药来自治疗和手术 治疗。急性期治疗
1.稳定型心绞痛：发作时立刻休息，一般患者在停 止活动后症状逐渐消失，较重时，可舌下含服硝酸 甘油或硝酸异山梨酯。
2.不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死：在急 诊室经过检查评估后，立即开始恢复再灌注治疗。
有室型心律失常或传导阻滞者预后较差 合并有糖尿病者预后明显差于无糖尿病者。
冠心病无法真正治愈，可能会反复发作、进行性加重。
严重时患者可因心肌梗死、或由冠心病引起的心衰或 恶性心律失常等而死亡。
心力衰竭 心率失常 脑供血不足
疼痛与心肌供氧失调有关
措施：12小时内绝对卧床休息；给氧，鼻塞吸氧25L/min；遵医嘱及时有效用药；低盐低脂饮食； 心理护理。
什么是冠心病？
冠心病全称冠状动脉粥样硬化性心脏病。冠状动
脉是为心肌细胞供血供氧的血管，如果发生粥样硬 化、血栓栓塞或血管发生痉挛等，管腔会狭窄甚至 堵塞，血液通过受阻，进而使下游的心肌得不到充 分的血液灌注，由此导致出现心肌缺血的表现。
冠心病如何分类/分型/分期？ 根据世界卫生组织在1979年制定的方法，分为隐
匿性心脏病、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病及 冠心病性猝死5类。
会累及哪些部位或器官？ 会累及心脏； 会传染吗？能治愈吗？会复发吗？
不会传染、不可治愈，介入或外科手术治疗后可缓解症 状；无法治愈，所以不存在复发；
会遗传吗？ 有可能遗传。 冠心病很常见吗？ 很常见，数据表明，1998年至2008年间，中国男性冠
心病发病率增加至26%，女性增加19%。截止2013年， 城市15岁及以上人口缺血性心脏病的患病率为12.3%
冠心病相关疾病的规范化治疗-407-2019年华医网继续教育答案
冠心病相关疾病的规范化治疗-407-2019年华医网继续教育答案2019年华医网继续教育答案-407-冠心病相关疾病的规范化治疗一)临床中正确使用抗血小板药物1、血小板是由巨核细胞产生的。
2、二磷酸腺苷(ADP)P2Y12受体拮抗剂，可逆性地抑制血小板P2Y12受体，无需代谢活化，替格瑞洛为代表。
3、对于已知CYP2C19中间、慢代谢型的患者，或血小板功能检测提示有残留高反应者，如无出血高危因素，在与阿司匹林联合双联抗血小板治疗时应优先选择替格XXX。
4、血小板高反应性是左主干病变患者心脏死亡和支架血栓的唯一独立预测因素。
5、PCI术后常用的双联抗血小板药物是阿司匹林+氯吡格雷或替格XXX。
二)识别缺血性心肌病1、缺血性心肌病病因不包括心肌炎。
2、缺血性心肌病属于冠心病的特殊类型。
3、心血管事件链中间环节不包括糖尿病。
4、有明确ASCVD者，立即启动他汀，LDL-C目标<1.8mmol/L。
5、改善心衰预后的药物不包括地高辛，螺内酯和缓释5-单硝酸异山梨酯。
6、1995年WHO/ISFC对缺血性心肌病的定义为：表现为扩张型心肌病，伴收缩功能损害，是由于心肌长期缺血所致，发病与冠心病密不可分。
7、晚期缺血性心肌病患者中血栓栓塞很常见。
以下哪种血栓不是由心室腔血栓脱落导致的？正确答案是D，肺栓塞。
8、心衰治疗标准“金三角”包括哪三种药物？正确答案是B，ACEI/ARB+螺内酯+β受体阻滞剂。
三）一例冠状动脉扩张病变引发的思考1、冠状动脉扩张最常见于哪个部位？正确答案是C，右冠状动脉。
2、冠状动脉扩张最常见的病因是什么？正确答案是A，动脉粥样硬化。
3、单支冠脉弥漫性扩张属于冠状动脉扩张的哪一型？正确答案是C，III型。
4、冠状动脉扩张是指至少超过相邻正常段血管直径的多少倍？正确答案是B，1.5倍。
5、冠状动脉扩张可使用以下哪种药物进行治疗？除了哪种药物？正确答案是D，硝酸盐。
6、以下哪项不属于冠状动脉微循环系统？正确答案是C，心外膜动脉。
急性脑梗死患者抗血小板聚集治疗流程及单药、双联、三联等抗血小板治疗要点
急性脑梗死患者抗血小板聚集治疗流程及单药、双联、三联等抗血小板治疗要点单药抗血小板聚集治疗1、建议 AIS 患者在发病后 24～48 h 内服用阿司匹林。
对于阿替普酶静脉溶栓治疗的患者，通常推迟到 24 h 后服用阿司匹林。
2、阿司匹林（50～325 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d）单药治疗均可以作为首选抗血小板药物治疗方法。
3、不建议替格瑞洛（代替阿司匹林）用于轻型 AIS 和 TIA 的急性期治疗。
4、西洛他唑可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗用于高出血风险的 AIS 患者。
5、对于阿司匹林不耐受（有胃肠反应或过敏等）及高出血风险的 IS 患者，使用吲哚布芬作为替代治疗是可行的。
6、不推荐阿昔单抗治疗 AIS。
7、替罗非班和依替非巴肽的疗效尚未完全确定。
双联抗血小板治疗1、对于轻型 AIS 及高危 TIA 患者，在发病 24 h 内启动双联抗血小板治疗阿司匹林 100 mg/d，联合氯吡格雷 75 mg/d（首日负荷剂量为 300 mg），并持续 21 d，后改成单药氯吡格雷 75 mg/d，能显著降低 90 d 卒中复发风险。
2、对发病在 24 h 内、非心源性轻型AIS（NIHSS 评分≤3 分）或高风险（ABCD2 评分≥4分）患者，有条件的医疗机构推荐进行CYP2C19 基因快速检测，明确是否为 CYP2C19 功能缺失等位基因携带者，以决定下一步的治疗决策。
3、对发病在 24 h 内、非心源性轻型AIS（NIHSS 评分≤3分）或高风险（ABCD2评分≥4分）的患者，如已完成 CYP2C19 基因检测，且为 CYP2C19 功能缺失等位基因携带者，推荐给予替格瑞洛联合阿司匹林治疗 21 d（替格瑞洛首日负荷剂量 180 mg，之后每次 90 mg，每日2次），此后继续使用替格瑞洛（90 mg，每日2次）单药治疗，总疗程90d。
三联抗血小板治疗不推荐三联抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷和双嘧达莫）治疗非心源性 AIS 或 TIA 患者。
2024年执业药师继续教育试题-冠心病双联抗血小板治疗基本策略-最新中国专家共识建议(一)
2024年执业药师继续教育试题冠心病双联抗血小板治疗基本策略——最新中国专家共识建议（一）一、单选题：每道题只有一个答案。
1．以下属于替格瑞洛作用特点的是（）A.双重抑制B.可逆结合C.作用快速、强效、一致D.以上都是正确答案：D2．以下对于双联抗血小板治疗的建议表述错误的是（）A.对于缺血风险高且出血风险低的患者，应考虑缩短DAPTB.高出血风险的冠心病患者可考虑缩短DAPT疗程C.目前还没有针对药物涂层球囊治疗或BRS置入后DAPT最佳持续时间的临床研究D.BRS治疗患者进行的最大规模RCT中，推荐DAPT至少12个月正确答案：A3．2001年，CURE研究（）+阿司匹林较阿司匹林显著减少缺血事件（）A.普拉格雷B.替格瑞洛C.阿司匹林D.氯吡格雷正确答案：D4．斑块破裂侵蚀、血栓形成是冠脉事件发生的最主要病理过程（）A.正确B.错误正确答案：A5．阿司匹林30—50mg/d的剂量即可使环氧化酶-1（Cox-1）完全失活，并抑制血栓素的产生。
（）A.正确B.错误正确答案：A6．阿司匹林在胶原蛋白介导的血小板聚集过程中起到重要作用，而P2Y12受体拮抗剂可以阻断这一进程。
（）A.正确B.错误正确答案：B7．低剂量阿司匹林（75-325 mg/d）降低21%的心血管事件，包括非致命性心肌梗死、非致命性卒中和心血管死亡（）A.正确B.错误正确答案：A8．血小板粘附在血管内皮受损区域，并被激活，继而聚集形成血小板血栓（）A.正确B.错误正确答案：A9．阿司匹林可降低稳定性心血管疾病患者（）的心血管事件风险A.15B.21C.30D.35正确答案：B10．抗血小板的药物有（）A.阿司匹林B.氯吡格雷C.普拉格雷D.以上均正确正确答案：D11．根据PLATO研究显示与氯吡格雷相比，（）显著降低主要疗效终点达16%A.普拉格雷B.替格瑞洛C.阿司匹林D.氯吡格雷正确答案：B12．（）是PCI双联抗栓的治疗基础A.普拉格雷B.替格瑞洛C.阿司匹林D.氯吡格雷正确答案：C13．高出血风险患者（如既往大出血和/或既往出血性卒中、贫血、双通路抗栓治疗过程中出现临床有意义的出血）可以进行血小板功能和基因分型检测指导的DAPT降阶治疗。
抗血小板药物
20~30
不良反应多，个体差 异大，被取代
IPA：血小板聚集抑制；LD：负荷剂量；MD：维持剂量
46%经胆汁排泄， 50%经粪便排泄
40~60 不良反应少，取代噻
氯匹定
68%经尿液排泄，其 余经粪便排泄
75~85 起效快作用强，个体 差异小，出血风险大
替格瑞洛
180mg/90mg(LD/ MD),bid
Patrono C, Baigent C. Role of aspirin in primary prevention of cardiovascular disease. Nat Rev Cardiol. 2019 Nov;16(11):675-686.
➢ COX-1抑制剂：阿司匹林
COX-1抑制剂（阿司匹林）的药效学和药动学参数
血小板黏附
血小板活化
血小板聚集
血管性血友病因子 vWF受体 胶原蛋白 胶原蛋白受体 GPⅡb/Ⅲa受体
Franchi, F., Angiolillo, D. Novel antiplatelet agents in acute coronary syndrome. Nat Rev Cardiol 12, 30–47 (2015)
对于稳定型冠心病，若PCI的可能性高，建议用氯吡格雷进行预处理
在阿司匹林基础上，推荐氯吡格雷（600mg，LD，75mg，qd维持）用于冠状动脉支架植入术后的稳定型CAD 和替格瑞洛和普拉格雷不可用的ACS患者，包括既往有颅内出血和口服抗凝药用药史的患者
溶栓治疗的≤75岁的STEMI患者，在阿司匹林基础上，推荐氯吡格雷 （300mg，LD，75mg，qd维持）
因会增加出血风险，所以不推荐无CVD风险的患者 使用阿司匹林
最新中国医师协会心血管疾病介入诊疗培训第5月习题及答案（半年期）
1）简述支架内血栓的定义和分期？定义：PCI术后由于各种因素的综合作用，支架植入处形成血栓，导致冠脉管腔完全性或不完全阻塞，表现为心脏型猝死、急性心肌梗死或者不稳定心绞痛等一系列并发症；1）急性：发生于PCI术后24小时内；（2）亚急性：发生于PCI术后24小时~30天；30天以内又称早期支架血栓形成。
（3）晚期：发生于PCI术后30天~1年；（4）极晚期：发生于PCI术后1年以上。
2）支架内血栓形成的主要相关因素有哪些？支架血栓形成可能与临床情况、冠状动脉病变和介人治疗操作等因素有关。
急性冠脉综合征、合并糖尿病、肾功能减退、心功能不全或凝血功能亢进及血小板活性增高患者，支架血栓形成的危险性增高。
弥漫性、小血管病变、分叉病变、严重坏死或富含脂质斑块靶病变，是支架血栓形成的危险因素。
PCI时，支架扩张不充分、支架贴壁不良或明显残余狭窄，导致血流对支架及血管壁造成的剪切力可能是造成支架血栓形成的原因。
PCl后持续夹层及药物洗脱支架长期抑制内膜修复，使晚期和极晚期支架血栓形成的发生率增高。
3）如何预防和处理支架内血栓的形成？支架血栓形成的预防包括控制临床情况(例如控制血糖，纠正肾功能和心功能不全)、充分抗血小板和抗凝治疗，除阿司匹林和肝素外，对高危患(例如，急性冠脉综合征)、复杂病变(尤其是左主干病变)PCI术前，术中或术后应用血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(例如替罗非班)。
某些血栓负荷增高病变PCI后可皮下注射低分子肝素治疗。
PCI时选择合适的支架，覆盖全部病变节段，避免和处理好夹层撕裂。
同时，应用支架充分扩张、贴壁良好；在避免夹层撕裂的情况下，减低残余狭窄。
必要时在血管内超声显像(IVUS)指导下行冠状动脉内药物洗脱支架植入术。
长期和有效的双联抗血小板治疗对预防药物洗脱支架术后晚期和极晚期支架血栓形成十分重要。
一旦发生支架血栓形成，应立即行冠状动脉造影，对血栓负荷大者，可用血栓抽吸导管做负压抽吸。
PCI治疗时，常选用软头导引钢丝跨越血栓性阻塞病变，并行球囊扩张至残余狭窄(20%，必要时可再次植入支架。
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吲哚布芬是苯丁酸衍生物，通过可逆性抑制血小板环氧合酶来抑制血小板聚集。 14,15 阿司匹林不可 逆性地乙酰化环氧合酶，而吲哚布芬的药效时间较短，在停服吲哚布芬后，血小板功能在 24 小时内恢复。 16 另外，吲哚布芬对出血时间的影响比较温和。 17,18
I 组中有 278 名患者的随访血管造影结果可以使用，AD 组有 274 名，即占两个治疗组中随机患者的 69%。在那些进行随访血管造影的患者中，每组中有 3 名患者违反研究协议，I 组中有 135 名、AD 组中有 141 名不依从治疗。
移植物闭塞数据
I 组中有 169 名患者在术后 44 到 60 周时进行血管造影，AD 组有 159 名（分别占血管造影患者的 61% 和 58%）；I 组中有 107 名（38%），AD 组中有 112 名（41%）在术后 60 周后进行血管造影。手术和血管 造影间最长的间隔期限为 98 周。只有三名患者（I 组中 1 名，AD 组中 2 名）在术后 44 周前接受血管造 影。每组中有一名患者未记录从手术到血管造影的时间。
所有患者在参加试验前都要签署知情同意书。此试验遵守赫尔辛基宣言的原则，并获得每个中心当地 伦理委员会的批准。
研究治疗和合并用药
手术前患者随机接受研究治疗。术前两周停用阿司匹林或其他任何血小板活性药物。
研究服药方案为口服吲哚布芬，200mg，2 次/天（I 组）和阿司匹林，300mg，3 次/日+双嘧达莫 75mg， 3 次/日（AD 组）。术前 24 小时开始服用吲哚布芬和双嘧达莫，手术前晚服用单次剂量的阿司匹林。如果 患者不能吞咽，则使用鼻胃管给药。之后继续进行 12 个月的规律研究治疗，安排随访的血管造影。吲哚 布芬、阿司匹林、双嘧达莫和对应的安慰剂由英国 St. Albans 的 Farmitalia Carlo Erba 公司提供。
10 54 103 106 274*
9 (90) 35 (65) 61 (59) 57 (54) 162 (59)
表 III 所有大隐静脉吻合通畅的患者
I 组 (n = 278)
AD 组 (n = 274)
每名患者隐静脉吻合 具有以下情况的患者 所有吻合通畅的患者数 患者数 所有吻合通畅的患者数
的数量*
数量
量(%)
量
量(%)
一 二 三
四名或四名以上 总计
45
34 (76)
40
75
47 (63)
83
109
61 (56)
111
45
16 (36)
37
278*
158 (58)
274*
பைடு நூலகம்
*六名患者移植物类型未记录或仅有乳内动脉移植物。
34 (85) 55 (66) 60 (54) 21 (57) 170 (63)
可用于分析的患者的人口统计学和背景特征见表 I。
表 I 两个治疗组的人口统计学和背景特征（意向治疗人群）
吲哚布芬
阿司匹林+双嘧达莫
患者数量 性别 (n)
404
399
女性
52 (13%)
63 (16%)
男性 年龄 (岁)
349 (86%)
335 (84%)
平均值 标准差
54.4
54.9
8.3
8.2
范围 平均重量 (kg)
安全性评价
记录从第一次用药到最后一次随访期间所有的不良事件以及它们的严重程度并推断与治疗的关系。
统计分析
对治疗失败的患者（即一个或多个吻合口闭塞）所占的比例进行初步分析，计算吲哚布芬 30%的失败 率，有效力 80%，阿司匹林+双嘧达莫失败率 20%，单侧显著性水平 5%时所需的目标样本量。在此基础 上，要求对每组有 250 名患者进行随访血管造影。因为有退出，所以最后每组的目标样本量为 425 名患者。 实际上，我们选择了双侧检验，将有效力减少到 70%（如果失败率和显著性水平没有改变的话）。
表 II 所有吻合口通畅的患者
I 组 (n = 278)
AD 组 (n = 274)
每名患者的吻合 具有以下情况的患 所有吻合通畅的患者数 患者数
数量 t*
者数量
量 (%)
量 所有吻合通畅的患者数量(%)
一 二 三
四名或四名以上 总计
7 61 107 102 278*
5 (71) 42 (69) 65 (61) 43 (42) 155 (56) *两名患者未记录。
胸心血管外科杂志 1994;107:1146-1153 © 1994 Mosby, Inc.
心脏疾病手术
使用吲哚布芬或阿司匹林-双嘧达莫进行抗血小板治疗对冠状动脉旁 路移植一年后移植物通畅性的影响
1993 年 5 月 11 号收到稿件，1993 年 9 月 27 号接受刊登。联系方法： S. M. Rajah, MBBS, MRCP (UK), FRCPE, Killingbeck Hospital, York Rd., Leeds, 英国
在所有依从治疗和协议的患者中，I 组 140 名患者中有 79 名（56%）患者的所有吻合口都通畅，而在 AD 组 130 名患者中则有 84 名（65%）（p = 0.134）。调整吸烟习惯后，组间差异仍然不明显（p = 0.109）。
使用 Logistic 回归分析确定各种预后因子（左室功能降低、吸烟、先前心梗病史、入院时体重、狭窄 部位、受体动脉内径）对移植物通畅的作用以及与治疗的相互作用。使用 Mantel-Haenszel 检验或 Fisher's 精确检验比较两组中不良事件的发生率。
结果
患者数据
对总共 1776 名患者进行筛查，最后确定 803（45%）名随机进入试验，并提供分析数据。17 名患者 的移植物数据不可用；剩下的 786 名患者接受了 2408 个移植物。
30-70
25-70
平均值
78.1
77.2
标准差 范围 糖尿病史 (n) 心肌梗死病史(n) 左心室功能障碍 (n) 心绞痛 NYHA 等级 (n)
10.8 51-113 18 (4%) 231 (57%) 136 (34%)
77.2 45-109 19 (5%) 251 (63%) 124 (31%)
毫无疑问，冠状动脉旁路移植（CABG）有益于缓解缺血性心脏病的症状，而且与药物治疗相比，显 著降低了高危患者的死亡率。 1-4 然而，CABG 的成功取决于术后移植物的通畅性。混合数据显示，高达 26%的大隐静脉移植物在术后一年内变得狭窄甚至闭塞。术后十年内累积闭塞率高达 50%。 5 乳内动脉桥 对闭塞更为耐受，10 年通畅率约为 95%， 6 但是因为技术和解剖原因，大部分病例或单独使用大隐静脉 移植或同时使用乳内动脉桥和大隐静脉移植 7。
每次随访时评价术后依从性。试验期间接受至少 80%研究药物的患者被认为能够依从治疗。如果怀疑 不能耐受研究治疗，则减少剂量或服用另一种抗血小板药物。此试验为意向治疗研究，换药的患者不退出 研究，并且要根据既定计划进行随访。
向患者提供一份需要避免的含有 NSAID 的药品清单，并提供扑热息痛进行自我用药。
I
25 (6%)
22 (6%)
II
89 (22%)
81 (20%)
III
192 (48%)
192 (48%)
IV 任何时候的抽烟习惯 (n)
95 (24%) 299 (74%)
102 (26%) 270 (68%)
住院时的合并用药情况 (n)
323 (80%)
315 (79%)
有些患者以上数据的一项或多项漏失。SD，标准偏差；NYHA，纽约心脏协会
p值 0.243
0.499
0.496 0.860 0.115 0.287 0.235
0.032
两个治疗组中有 40%的患者只接受大隐静脉移植物；I 组和 AD 组分别有 56%和 57%的患者接受了大 隐静脉和乳内动脉移植物。其他的患者只使用乳内动脉移植物（违反协议）。17 名患者的信息不能使用。 有一个远端吻合的移植物占 97%（78%为大隐静脉，19%为乳内动脉）；两个治疗组中每种类型移植物的 比例相同。
I 组中有 155 名（56%）患者的所有吻合口都是通畅的（大隐静脉或乳内动脉），AD 组中有 162 名（59%） （比值比为 1.2，95% 置信限度（CL）：0.8 到 0.16；p=0.38；表 II）。如果只考虑大隐静脉，那么在 I 组 中有 158 名患者（58%）的无闭塞吻合口，而在 AD 组为 170 名（63%）（比值比 1.2；95%CL 为 0.9 到 1.7；p = 0.23；表 III）。不管是考虑所有移植物还是只考虑大隐静脉，所有移植物通畅的患者比例随着吻 合数的增加而减少（表 II 和 III）。
汇集所有研究中心的结果进行分析，使用能够解释中心间变异的程序进行统计比较。治疗组比较的结 果以双侧 p 值表示。
对意向治疗人群进行分析。对随访血管造影和完全遵守方案的患者进行次要分析。
使用 Mantel-Haenszel 检验、扩展 Mantel-Haenszel 检验和 van Elteren 检验比较两个治疗组间的人 口统计学、背景特征和手术细节。19 使用 Mantel-Haenszel 检验进行患者水平的移植物通畅率组间比较（所 有吻合口通畅的患者比例）。使用 Mantel-Haenszel 检验进行吻合水平的移植物辅助分析（所有吻合口通 畅的比例）。
摘要
抗血小板治疗能够提高大隐静脉冠状动脉旁路移植的通畅率。阿司匹林联合双嘧达莫虽然有效，但是 存在耐受性问题。吲哚布芬可能是耐受性更好的抗血小板药物替代方案。我们进行了一项前瞻性、随机、 双盲、平行对照试验，比较吲哚布芬 200mg，2 次/日与阿司匹林 300mg，1 次/日+双嘧达莫 75mg，3 次/日在预防自体大隐静脉冠状动脉旁路移植闭塞方面的疗效。共有 803 名患者参加了试验，并随机分组， 其中 552 名患者在手术约一年后接受了冠状动脉造影。56%接受吲哚布芬治疗的患者的吻合口通畅，而阿 司匹林-双嘧达莫组则为 59%（p = 0.384）。在吲哚布芬组，所有吻合口通畅的百分比为 82%，而阿司匹 林-双嘧达莫组则为 83%（p = 0.297）。吲哚布芬组的术后平均失血量要明显低于另一组（p = 0.043），与 治疗有关的不良事件发生率也小于阿司匹林-双嘧达莫组（p = 0.02）。在试验采用的剂量下，吲哚布芬与 阿司匹林+双嘧达莫在预防大隐静脉移植物闭塞方面的疗效相似，但耐受性更好。因为吲哚布芬与术后失 血减少有关，所以可以在冠状动脉旁路移植术前使用。(胸心血管外科杂志，1994;107:1146-53)