冠状动脉旁路移植术
冠状动脉旁路移植术后患者的护理查房
最后能停用呼吸机并拔除气管插管，拔管后呼吸平顺。
护理问题及护理措施
二、体液不足：与微循环灌流不足有关 护理目标：病人维持正常的体液平衡，表现为生命体征平稳，尿量大于 30ml/h。
护理问题及护理措施
3 、 伤口照顾 （1）胸正中伤口：注意伤口皮肤的清洁，保持皮肤的清爽，防止细菌滋生，
减少伤口发炎的机会。 （2）腿部：下肢可出现肿胀数周，穿弹力袜，休息时多予抬高肢体，以 减轻肿胀。 4 、 用药：控制血压血糖血脂，抗血小板治疗。
总结
❖ 冠状动脉旁路移植术是取患者自身其它部位的静脉或动脉作为桥血管， 采用开胸手术的方法，使血流跨过受阻塞的冠状动脉继续为心脏供血。 简单地说，就是“在原来受阻塞的血管上方修了座桥，血流都从桥上经 过”。
症处理及落实护理措施，病人能维持有效循环血量，生命体征平稳，出入量符合 治疗计划。
护理问题及护理措施
三、舒适度改变：疼痛 与术后卧床、留置各种导管有关 护理目标：病人疼痛减轻，感觉较舒适
处理术后不适，增进病人舒适度： 1、保持环境安静舒适，使病人得到充分休息。 2、遵医嘱应用镇痛药物。 3、妥善固定管道，避免扭曲牵拉加剧疼痛。 4、各种操作集中、轻柔。 效果评价：经过对症处理及落实护理措施，病人疼痛减轻，感觉较舒适。
2.严密监测肾功能、电解质变化 3.术后早期严密观察尿量，每小时记录1次，定时做电解质、尿常规等检测 4.尿量少时，应限制补钾，少用或禁用对肾功能有损害的药物警惕ARF 5.术后早期限制液体的摄入，并适当使用利尿剂，维持充足的尿量，使尿
量在1 ml／(kg·h)以上，防止肾功能不全。 6.根据监测结果合理调整电解质。 效果评价：经过对症处理及落实护理措施，病人生命体征平稳，未发生低
冠状动脉旁路移植术的适应症有哪些
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冠状动脉旁路移植术的适应症有哪些
导语：随着科学技术的传达，很多治疗方法也越来越简单有效，渐渐的走到了我们的日常生活当中，冠状动脉疾病是老年人的常见疾病之一，冠状动脉旁路
随着科学技术的传达，很多治疗方法也越来越简单有效，渐渐的走到了我们的日常生活当中，冠状动脉疾病是老年人的常见疾病之一，冠状动脉旁路移植术就是一种科学合理的治疗方式，下面我们就了解下冠状动脉旁路移植术的适应症都有哪些。
[适应症]
1.心绞痛严重而丧失工作能力，经内科系统治疗无效者。
2.经冠状动脉造影，冠状动脉主支狭窄超过50%或分支的管腔狭窄超过直径75%，狭窄远段动脉通畅，且其管径在1.5mm以上者。
3.心肌梗塞后，经冠状动脉造影显示冠状动脉主支有明显狭窄者。
4.心绞痛并发左心室壁瘤，或伴有室间隔缺损或瓣膜损害者。
[禁忌症]
1.左心室功能低下，左心室射血分数小于0.2，左心室舒张末压大于3kpa(20mmhg)者。
2.慢性心力衰竭、心肌病变严重，呈不可逆改变者。
3.全身性疾病如严重糖尿病、高血压、肾功能或肺功能不全者。
4.一般年过65岁者应慎重考虑。
以上就是冠状动脉旁路移植术的适应症以及一些谨记。
只有我们了解了该种病情的适应症，然后才能对症下药，了解的请进，对我们说过的恢复有一定的作用，不合理的方法，反而会加重病情的发展。
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冠状动脉旁路移植术治疗冠心病的临床经验及疗效
２ １ 例冠心病患者 ， 男 １ ７例 ， 女 ４例 ， 年龄 ３ ４ ． ０ 岁一 ８ ２ ． ０岁 ， 平均
年龄 （ ６ ４ ． ０ ±７ ． ０ ） 岁， 体重 ３ ８ ． ０ — ８ ６ ． ０ ｋ ｇ ， 平均体重 （ ６ ５ ． ０ ４ － ２ ０ ． ０ ） ｋ ｇ 。 左主干病变 ８例 、 单支病变 ２ 例、 二支病 变 ７例 ， 三支 以上病变 ４例。根据美 国纽 约 Ｉ ｉ ， 脏病学会 （ Ｎ Ｙ Ｈ Ａ） １ ， 功能分 级 ， １ ， 功能
者要尽早手术１ ３ ］ 。 根据临床 观察情况 ， 将高血压基底节 区脑 出血患者 的病情 判断大致可分为以下两 大类指标 ： ①高血压 基底 节区脑 出血预
后 良好 的临床指 标 ： ａ ） 入 院时一般 情况好 ， 或仅有头晕 、 头痛 。
ｂ ） 意识清醒 ， 嗜睡、 昏睡或浅 昏迷 。 ｃ ） 瞳孔正 常大小 ， 等大等 圆，
风与神经疾病杂志 ， ２ ０ １ ０ ， ２ ７ （ １ ２ ） ： １ ０ ９ ０ — １ ０ ９ ２ ．
［ ３ 】 王忠诚． 脑 血管病及其外科治疗【 Ｍ ］ ． 北京 ： 北京出版社 ， １ ９ ９ ４ ： ６ ３ ．
（ 收稿 日期 ： ２ ０ １ ３ — ０ ３ — ２ ５ ）
冠 状动 脉 旁路 移植 术治 疗 冠 心病 的临床 经验 及疗 效
。
从临床病例观察分析 ， 意识清楚者预后好 ， 意识 障碍重 ， 超
临床上影响高血压脑出血病情预后 的因素很多 ， 如 患者 的
体质状况 、 基础疾病 、 就诊的早晚、 年龄及不 良生活习惯等。根 据本组结果可在临床工作中对预后有一个 清晰的估计 ， 同时对 治疗提 出一些针对性措施 。 对 不同病例 ， 采取 内科或外科 治疗 ， 如何最大限度减少病死率 ， 提高高血压基底节区脑出血患者生 存率， 是我们医务人员共 同努力的 目标 。
冠状动脉旁路移植术对血管内皮细胞功能的影响
（ Ｃ Ｍ 一１ 。选择 蛋 白参 与血 管 内皮细胞 与 中性粒 细胞 、 ＶＡ ） 单
核 细 胞 的早 期 粘 附 ， 附分 子使 其 粘 附更 加牢 固 … 。 粘
另外， １ Ｉ Ｂ和 Ｔ Ｆ一 刺激血管内皮细胞产生扩血管 因子、 Ｌ一 Ｎ
血管 内皮细胞 （ａｃｌ ｎ ｏ ｅａ ｃｌ Ｖ Ｃ） ｖｓｕａ ｅ ｄｔ ｌｌ ｅ ， Ｅ 是循 环血液 ｒ ｈ ｉ ｌ
与血 管 平 滑 肌 之 问 的一 道 机 械 屏 障 ， 维 持 血 管 张 力 、 液 正 对 血 常流 动 及 动 态 平 衡 起 着 重 要 作 用 ， 通 过 其 屏 障 和 分 泌 功 能 影 并 响机 体 炎 症 反 应 的 发 生 发 展 。 冠 状 动 脉 旁 路 移 植 术 （ｏｏ ａ ｃｒｎｒ ｙ ａｔ ｙｂｐｓ ｒｆｎ ， Ａ Ｇ） 治 疗 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 的 主 要 ｒ ｒ ｙ ａｓ ａ ｉｇＣ Ｂ 是 ｅ ｇ ｔ
许多技术包括腔内分流筛子 、 血管夹 、 气体 吹管 、 侧壁钳 、 心
脏 固定 器 等应 用 于 非 Ｃ Ｂ下 的 Ｃ Ｂ 中 ， 显示 对 Ｖ Ｃ有 不 同 Ｐ ＡＧ 均 Ｅ 程 度 的损 伤 。手 术 中补 体 的激 活 是 导致 Ｖ Ｃ功 能 障碍 Ｃ Ｂ下补体 、 ｏｌ Ｐ 中性粒 细胞 、 血小 板和凝血功能 的变 化显示避免 了补体激 活， 中性粒 细胞和血 而 小板 的水平和凝血系统的激活与应用 Ｃ Ｂ无 明显的差异 。 Ｐ
能障碍。Ｖ Ｃ功能障碍 可引起 血管 挛缩 、 Ｅ 凝血 紊乱 、 全身 炎症
反 应 等 病 理 生 理 变 化 ， 终 导 致 移 植 血 管 的 再 狭 窄 ， 重 影 响 最 严
胸廓内动脉冠状动脉旁路移植术
胸廓内动脉冠状动脉旁路移植术1. 适应症1、心绞痛严重而丧失工作能力，经内科系统治疗无效者。
2、经冠状动脉造影，冠状动脉主支狭窄超过50%或分支的管腔狭窄超过直径75%，狭窄远段动脉通畅，且其管径在1、5mm以上者。
3、心肌梗塞后，经冠状动脉造影显示冠状动脉主支有明显狭窄者。
4、心绞痛并发左心室壁瘤，或伴有室间隔缺损或瓣膜损害者。
2. 禁忌症1、左心室功能低下，左心室射血分数小于0.2，左心室舒张末压大于3 kpa(20mmhg)者。
2、慢性心力衰竭、心肌病变严重，呈不可逆改变者。
3、全身性疾病如严重糖尿病、高血压、肾功能或肺功能不全者。
4、一般年过65岁者应慎重考虑。
3. 最佳时间当前手术最佳时间谨遵医嘱。
4. 术前准备1、参阅体外循环心内直视手术前准备。
2、冠状动脉造影明确梗阻部位、程度及范围。
3、如有高血压者，需经药物治疗，使血压下降至正常范围。
4、对糖尿病者，术前应该用药物控制后方可考虑手术。
5、高血脂症者，给予低脂饮食和抗高脂症药物。
6、如已用洋地黄、奎尼丁、β受体阻滞剂、利尿剂、抗凝剂等，应于术前3～5日停药。
7、对准备大隐静脉移植术病人，要了解其下肢过去有无手术、溃疡、静脉曲张及皮肤病病史。
5. 术前注意暂无可参考资料。
6. 手术步骤胸廓内动脉的内径2～3mm，与冠状动脉的内径接近。
将之分离后用其远端与冠状动脉作端侧吻合，能形成一个良好的旁路通道。
而且只需做一个吻合口，且无内膜增生的危险。
但这一手术的适用范围窄，一般多用于左胸廓内动脉与前降支的吻合。
1、分离胸廓内动脉胸骨正中切口，暂不切开心包，逐渐撑开胸骨，以免撕裂胸廓内动脉。
继于左胸廓内动脉的内侧1cm处用电刀切开纵隔胸膜，从第3、4肋软骨水平开始，将胸廓内血管的全长连同部分胸壁内筋膜从肋软骨面上分离出来，形成一条血管蒂。
分离时，可用电凝器将所有与胸廓内血管的交通支切断，大的交通支可用银夹阻断后切断或丝线结扎[图10-1～3]。
微创冠状动脉旁路移植术的临床经验总结
膜上 ， 避免血管桥扭 曲、 折叠 。根 据血管 桥吻合 口部位 选择 左膈神经后方心 包另 打孔 引出。术毕 间断缝合 心包 数针 防
止心脏 向左胸腔疝 出 ， 缝合 心包 时避 开血 管桥 ， 防止 压迫造
随着冠状动脉搭 桥术 的发展 ， 目前冠 状动脉旁 路移植术
外搭桥 中血液回收的问题 ； ４ 手术后血 管桥通 畅情况 检查 （）
的 问题 。
一
成血管桥阻塞 。合并右冠状动脉主 干狭 窄 ， 显露 不佳时可加
胸骨下段纵行辅助切 口， 即剑 突到第 ５肋 间水平 纵 向切 口，
可显著改善心脏膈面冠状动脉 的显露使血管吻合更为便捷。
二 、 果 结
三 、 论 讨
血管桥近心端吻合 的病 例 （ ３例 ） 左 胸抬 高 ４ 。 经左胸 前 ２ ， ５，
外侧第 ５肋 间开 胸 。于左膈 神经 前方 ２ ｃ ｍ纵行 切开 心包 ，
自２ ０世纪 ８ ０年代 Ｂ ｎｔ 等首 先开展 经胸 骨正 中切 口 ｅｅｔ ｉ 非体外循环下行冠状动脉搭桥术 以来 ， 微创冠状 动脉搭桥术 受到各方关注 。非体外循环常温心脏跳 动下手术 ， 可避免体 外循环对机体 的损伤 、 全身炎性反应和 心停 跳／ 再灌注 损伤 ，
流量 ， 左乳 内动脉 一 左前 降支 、 桡动脉／ 大隐静脉 － 对角支 、 桡动
１ ．对象 ：０５年 １ ２０ Ｏ月至 ２ ０ ０ ９年 ｌ ， ０月 武汉大学人 民医 院心血管外 科收治 ２ ２例冠 心病 患者接 受微创 非体外 循环 ３
冠状 动脉搭 桥术 。男 １ １例 ， ８ 例。年龄 ２ ８ ５ 女 １ １～ ３岁 ， 平均 （ ３８４ ． ） 。根据加拿 大心脏病协会对 心绞痛 的分 级标 ５ ． ９ ０ 岁 － 准， 本组患者心绞痛 ２级 １７例 ， ７ ３ ３级 ２例 ， ２ ４级 ３例 。术前 有 陈旧性 心肌梗死史 ５ 例 ， ｌ 高血压病史 １８例 ， 尿病 史 ７ ９ 糖 ６ 例， 脑血管意 外 病史 ２ ３例 ， 慢性 支 气 管 炎、 气 肿病 史 ４ 肺 Ｏ 例， 吸烟史 １２例 。术前经 冠状 动脉造影 显示 ， 支病 变 ３ ４ 双 ６ 例， 三支病变 １９例 ， ５ 四支病变 ３ 。经 彩超判 断无室 壁瘤 ７例 及瓣膜 问题 ， 左心室射 血分数 ３ ％ ～６ ％ ， ５ ０ 平均 （ ３４ ） ５ ８ ％。 －
手术讲解模板：左前胸小切口冠状动脉旁路移植术
手术资料：左前胸小切口冠状动脉旁路移植术
手术步骤： 体外除颤电极亦应事先安置和连接好。
手术资料：左前胸小切口冠状动脉旁路移植术
手术步骤：
根据切口的需要，患者选平卧或左侧垫高 20°～30°卧位，对前胸直到上腹部消毒 铺单。全麻，常温，一般选双腔气管插管， 单侧通气。若靶血管为左冠前降支，切口 时部位可选择在左胸前外第4肋间或左侧 胸骨旁第3、4肋间，长约10cm，显露内乳 动脉，从外侧进行游离。早期经验不足时 可切除第4肋软骨
术前准备： 2、指导肺功能训练，预防感冒，防止术 后肺部并发症。
手术资料：左前胸小切口冠状动脉旁路移植术
术前准备： 3、根据手术部位做皮肤准备
手术资料：左前胸小切口冠状动脉旁路移植术
术前准备： (1)后外切口：术侧的前胸正中线至后脊 柱线，包括腋下，上从锁骨水平线至剑突 下。
手术资料：左前胸小切口冠状动脉旁路移植术
手术资料：左前胸小切口冠状动脉旁路移植术
术后处理： 5、严密观察气管位置，如发生突然呼吸 困难，应立即报告医生。
手术资料：左前胸小切口冠状动脉旁路移植术
术后处理： 6、各种引流管的护理，按有关章节常规 护理。
手术资料：左前胸小切口冠状动脉旁路移植术
术后处理： 7、卧床期间做好基础护理，保持床单位 清洁、干燥，防止褥疮发生。禁食期间加 强口腔护理。
手术资料：左前胸小切口冠状动脉旁路移植术
术后护理：
4、呼吸道护理，是术后护理的重点。应 加强雾化，坐起拍背，刺激隆突，鼓励咳 痰，必要时行鼻导管吸痰或气管镜吸痰， 及时排出呼吸道分泌物，促进肺扩张。根 据病情，给予鼻导管供氧或面罩供氧。
手术资料：左前胸小切口冠状动脉旁路移植术
术后护理： 5、严密观察气管位置，如发生突然呼吸 困难，应立即报告医生。
中国冠状动脉旁路移植术后二级预防专家共识
中国冠状动脉旁路移植术后二级预防专家共识引言冠状动脉旁路移植术（冠状动脉搭桥术，CABG）是治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病最主要的方法之一。
在美国，每年有近40万例患者接受搭桥手术。
同样在中国，随着冠心病发病率的不断增加，CABG手术量亦呈逐年上升的趋势，2014年全国CABG手术量达4.2万例。
同时必须认识到，CABG仅是冠心病治疗非常重要的一部分；我国接受CABG术的患者人群，多数合并高血压、糖尿病、高血脂、高尿酸等疾病，更有大批心肌梗死患者合并慢性心力衰竭，因此，CABG术后二级预防显得尤为重要。
规范的术后二级预防，不仅可以延缓自然冠状动脉病变进展、提高旁路血管通畅率，还可以改善患者预后，提高其远期生存和生活质量。
本共识综合了欧美STS、AATS、EACTS、ACC、AHA、ESC、ADA、AACE、中华医学会及中国医师协会相应学科分会等学术团体、机构发布的最新指南和共识，由中国医师协会心血管外科分会冠心病学术委员会发起，组织了心外科、心内科、内分泌科、消化科、康复科等多学科专家共同撰写本共识，以推动我国CABG术后二级预防的规范化。
本专家共识中，所有医学意见在临床实践中的应用强度，由强至弱依次为：“推荐”、“建议”、“认为”。
1.抗血小板／抗凝治疗CABG术后二级预防应尽早启动抗血小板治疗，而不是抗凝治疗（无论是华法林，还是新型口服抗凝药），除非患者合并其它抗凝指征，如房颤、深静脉血栓或人工瓣膜置换、室壁瘤等[1]。
个体化制订CABG术后抗血小板治疗策略，着重权衡以下三个方面：1. 疾病状态：急性冠脉综合征（ACS）［包括不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高性心梗（NSTEMI）和ST段抬高性心梗（STEMI）］，还是稳定性冠心病（SCAD）；2. 合并症：通常提示高血栓风险的因素有PCI、心梗、脑卒中、外周血管病变、糖尿病、慢性肾病等，而提示高出血风险的因素有高龄、控制不良的高血压、消化性溃疡/出血等；3. 手术因素：非体外循环下（Off-pump）CABG还是体外循环下（On-pump）CABG；动脉旁路血管还是静脉旁路血管；靶血管条件，如是否行内膜剥脱。
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冠脉搭桥
血管桥选择－大隐静脉（GSV)
优点： 来源丰富，取材方便，应用广泛。 缺点： 远期通畅率低，10年<50％。
冠脉搭桥
关键问题3 ：血管桥通畅程度如何判断？
超声血流探测仪：瞬时流量测定
冠脉搭桥
远期效果
冠脉搭桥
Hybrid手术
（杂交手术）
冠脉搭桥
机器人辅助CABG
谢谢！
一 早期探索阶段（1916～1930） 交感神经封闭术（Jonnesco） 胸神经根切断术（Singer）
甲状腺切除术（Blumgart）
二 间接心肌血运重建阶段（1930～1950） 外科炎症性粘连术（Beck手术） 内乳动脉心肌内植入术（Vinberg手术）
冠脉搭桥
冠心病外科治疗发展史
Vineberg
冠脉搭桥
不停跳搭桥器械介绍－吹雾管
冠脉搭桥
不停跳搭桥简要过程—桥血管的获取
左乳内动脉
冠脉搭桥
不停跳搭桥简要过程—靶血管的固定
冠脉搭桥
不停跳搭桥简要过程--置入血管分流栓
冠脉搭桥
不停跳搭桥简要过程--吻合血管
冠脉搭桥
关键问题1：停跳或不停跳如何选择？
停跳 不停跳
VS
冠脉搭桥
不停跳搭桥禁忌证
冠状动脉旁路移植术
Coronary Artery Bypass Grafting
内容简介
Why：为何要做？
什么是冠心病 哪些冠心病需要外科治疗（冠脉搭桥）
How：怎样做？
冠脉搭桥简过程 冠脉搭桥的关键问题
冠心病
心脏的血液供应
冠心病
心脏的血液供应 冠心病：
冠状动脉粥样硬化性心脏病，指冠状动脉粥
冠脉搭桥
冠脉搭桥如何实现？
----体外循环
1953年 Gibbon 发明了体外循环机， 使心内直 视手术成为可能。 1953年完成ASD手术。
每年我科体外循环心脏手术近1000台。
冠脉搭桥
体外循环工作原理
冠脉搭桥
体外循环的损伤
□肺损伤术后呼吸困难，不能脱机 □肾脏损伤：肾衰 □大脑：微栓导致卒中，抗凝导致出血 □循环系统：插管损伤，血流不稳定
取血管桥（大隐静脉等）， 缝合连接主动脉根部和病变 冠状动脉的远端，从而代偿 冠状动脉的血运。
冠脉搭桥
冠脉搭桥指证
2004ACC（美国心脏病学院）/AHA（美国心脏病协会）指南 1 左主干病变 2 所有三支病变（左前降支、右冠和左回旋支） 2 不适合通过介入治疗的弥漫性疾病
冠脉搭桥
冠心病外科治疗发展史
样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧 而引起的心脏病；简称冠心病。
冠心病
冠心病危害
冠心病
临床表现
1 心绞痛：冠脉严重痉挛，引起心绞痛、心梗甚至猝死。
2 猝死：警惕无症状患者！
冠心病
诊断
1 初筛：心电图检查可见到冠脉供血不足。 2 PET、核素检查示心肌缺血。 3 冠状动脉造影。 4 冠脉CT。
冠心病
冠脉造影
冠状动脉造影术（Sones，1958)
冠心病
冠脉造影
+
冠心病
冠脉造影
冠心病
冠脉CT
冠心病
如何选择确诊方法？
冠脉CT 冠脉造影
VS
冠脉CT多用于初筛
冠脉造影为金标准
冠心病的治疗
冠心病的治疗
冠心病的治疗
内科药物 内科介入治疗 外科（冠脉搭桥、心脏移植）
冠脉搭桥
冠脉旁路移植术（CABG）？
冠脉搭桥
冠心病外科治疗发展史
三 直接心肌血运重建阶段（1950～1966） 冠状动脉内膜剥脱术（Longmire，1958） 冠状动脉造影术（Sones，1958) 四 冠状动脉旁路移植术阶段（1967～） 大隐静脉冠状动脉旁路移植术（Favaloro，1967） 内乳动脉冠状动脉旁路移植术（Kolesov，1967)
……
因此要选择不停跳搭桥！
冠脉搭桥
不停跳搭桥具有的优点
1 与停跳搭桥手术相似的搭桥效果 2 更少的并发症 3 术后恢复更快（缩短住院时间） 4 减少炎症反应 5 减少输血机会 6 降低费用
冠脉搭桥
在跳动的心脏上如何实现不停跳搭桥？
冠脉搭桥
不停跳搭桥器械介绍－胸撑和心表固定器
冠脉搭桥
不停跳搭桥器械介绍－血管分流栓
冠脉搭桥
冠心病外科治疗发展史
Favaloro 和 Sones
Kolesov
标志冠脉搭桥手术从此走向成熟
冠脉搭桥
基本步骤
开胸 取血管 肝素化 建立体外循环 吻合血管
停跳-体外循环
吻合血管
不停跳-非体外循环
复跳，撤除体外
中和
关胸
冠脉搭桥
冠脉搭桥如何实现？
1 停跳：心脏暂停，体外循环 2 不停跳：局部制动
血管钙化 血流动力学不稳定 严重室性心律失常
LVEF（左室射血分数）<35%。
冠脉搭桥
关键问题2 ：血管桥选择和如何获得
冠脉搭桥常用的血管桥
冠脉搭桥
血管桥选择－乳内动脉（胸廓内动脉，ITA）
首选； 10年通畅率>90％； 常用于LAD。
冠脉搭桥
血管桥选择－桡动脉（RA)
常用的动脉； 10年通畅率>80％； 和ITA联合行全动脉化搭桥。