腹主动脉瘤破裂及先兆破裂的CT征象（二）

腹主动脉瘤破裂及先兆破裂的CT征象（二）提示先兆破裂的征象
动脉瘤大小增加
动脉瘤的最大径线是提示破裂最常见的征象，也是进行选择性外科处理的手术指征。

根据Laplace规律T=PR，动脉瘤壁的张力与平均血管半径成正比，T代表圆周管壁张力，P代表跨壁压，R为血管的半径。

如果患者有一个非常大的腹主动脉瘤（管径>7cm），并表现出急性主动脉综合症，则其发生动脉瘤破裂的风险很高（图7）。

此外，动脉瘤的年增大率为10mm或以上也是外科修补的指征。

图7 大动脉瘤破裂，68岁，男性，急性右侧腹痛，并放射至背部。

轴位CT平扫（a为b上一层面）显示一个大小约10.7cm的腹主动脉瘤破裂，合并腹膜后出血（箭）
血栓和钙化
非破裂的动脉瘤内较破裂的动脉瘤有更多的血栓，并且血栓/管径的比率随着动脉瘤管径的增加而减小。

这些特点提示厚的环状血栓可以防止破裂。

此外，管腔通畅度的增加提示血栓有部分溶解，这正是动脉瘤破裂的因素。

在不稳定性或破裂的动脉瘤中，更为常见的是环状钙化的管壁出现局部连续中断。

如果手头上有之前的CT片，并能和现在的CT片相对比，这一征象将非常有帮助，它显示为管壁钙化出现新的不连续性区域（图8）。

图8、60岁女性，腹主动脉瘤患者，动脉壁钙化的连续性中断。

2003年（a）和2005年（b）的轴位平扫CT图像显示动脉壁的钙化出现不连续性以及动脉壁后份下垂（b中箭）。

高密度新月征
大腹主动脉瘤的血栓内出现密度增高而边界清楚的新月形是急性或先兆破裂的CT征象。

CT平扫图像能很好的显示这一征象（图9，10）。

它代表了外周血栓或动脉瘤壁的夹层血肿形成，从而丧失或减弱血栓对主动脉瘤破裂的保护作用。

这是破裂过程中最早也最具特征性的影像学征象之一。

图9、动脉瘤先兆破裂的男性患者，66岁，背痛，因怀疑肾绞痛而行影像学检查。

轴位平扫CT（a和b为同一层面，不同的窗设置）显示腹主动脉瘤内的高密度新月征（箭），代表动脉瘤壁内的急性血肿。

图10、主动脉瘤先兆破裂的57岁男性，有腹主动脉瘤病史，现腹痛加剧。

轴位平扫（a）和轴位增强（b）CT显示腹主动脉瘤的高密度新月征（a中箭），代表了动脉瘤壁内的急性血肿。

感染性动脉瘤
感染性动脉瘤（霉菌）少见，发生率仅为主动脉瘤的0.7%~2.6%，多见于假性动脉瘤。

感染的动脉瘤容易发生破裂，外科修补术时的破裂率高达53%-75%。

心内膜炎所致的败血症可通过血液播散至主动脉。

也有报道邻近的椎体骨髓炎或者肾和腰大肌脓肿直接蔓延至主动脉。

然而，多数粥样硬化性主动脉瘤发生于肾下腹主动脉，而大部分感染性主动脉瘤发生于胸部或肾上腹主动脉。

感染性动脉瘤的CT征象为动脉瘤的外形呈囊状，边缘分叶，主动脉周围有炎症，脓肿和团块。

其它的征象包括主动脉周围气体，感染累及临近的椎体致其异常（图11，12）。

如果在系列CT检查中，发现囊状动脉瘤的大小和形状在短期内发生改变，我们应当考虑感染的可能性，因为霉菌性动脉瘤的膨胀速度要大于粥样硬化性动脉瘤。

图11、霉菌性动脉假瘤合并椎体骨髓炎，男性，45岁，背部和腹部疼痛，发烧，白细胞计数升高。

矢状位（a）和轴位（b，c）增强CT图像（b为c上一层面）显示一个大的动脉假瘤（箭头）与主动脉交通（白箭）。

注意邻近椎体的破坏（黑箭）。

图12、霉菌性动脉瘤破裂，男性，74岁，腹痛，白细胞计数升高。

轴位（a），矢状位（b）和冠状位（c）增强CT图像显示腹膜后血肿（箭头）以及位于动脉瘤内和周围软组织内的小气泡（弯箭）。

邻近的动脉假瘤（a和b中的直箭）也可显示。

鉴别诊断包括霉菌性动脉瘤和主动脉十二指肠瘘。

手术证实为霉菌性动脉瘤。

主动脉肠瘘
原发性主动脉肠瘘是粥样硬化性主动脉瘤的并发症，而继发性主动脉肠瘘是主动脉重建手术的并发症。

大多数肠瘘发生于十二指肠，特别是第3、4段。

临床症状有腹痛，呕血和黑便。

原发性主动脉肠瘘诊断较困难，特别是在没有胃肠道出血的情况。

上消化道内镜检查有助于排除出血的其它病因，但不能诊断肠瘘。

CT 图像征象包括腹主动脉瘤破裂，同时腔内和主动脉周围可见气体（图13）。

如果瘘口开放，CT扫描可见静脉内注射的造影剂从主动脉外渗至肠腔。

外科探查能明确诊断并予以治疗。

继发性主动脉肠瘘更为常见，但需与支架感染相鉴别，因为支架周围积气可见于上述两种情况，而且这两种情况也是主动脉瘤修补术的迟发并发症。

有报道主动脉肠瘘发生于手术后的第2～8周。

图13、主动脉十二指肠瘘，女性患者，71岁，确诊为腹主动脉瘤，现有腹痛，guaiac-positive stool test。

轴位（a，b），放大轴位（c）和冠状位（d）CT血管造影图像显示破裂的动脉瘤囊内有小气泡影（a，b和d中箭）以及主动脉前壁的破裂，在主动脉瘤的血栓部分与十二指肠第三段（b和c中箭头）之间有细小的瘘管状影。

鉴别诊断包括主动脉十二指肠瘘和霉菌性动脉瘤。

病人第二天死于大量的胃肠道出血。

炎症性动脉瘤
本文之所以介绍炎症性动脉瘤，是因为过去认为其发病机制是动
脉瘤的缓慢渗漏。

而这一术语最初于1972年使用，是指动脉瘤周围有明显的炎症和结构粘连。

这一主动脉瘤的亚型有报道占主动脉瘤的3％－10％，并且多见于男性。

与粥样硬化性动脉瘤比较，大多数炎症性动脉瘤有临床症状，而且破裂的风险增加，但与动脉瘤的大小无关。

大约20％－30％的病人诊断时出现肾积水或肾衰竭，因为炎症进程累及到了一侧或双侧输尿管。

此外，还有发烧，体重减轻和红细胞沉降率升高等。

CT征象包括腹膜后主动脉周围区域的炎症和纤维化改变（图14）。

炎症性主动脉瘤的病因不明，有可能与主动脉旁的腹膜后纤维化或自身免疫疾病如类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮，巨细胞动脉炎等有关。

图14、炎症性动脉瘤，男性，50岁，有腹主动脉瘤病史，现腹痛，血沉率加快。

轴位增强CT图像（a为b上一层面）显示大的腹主动脉瘤，周围有环状的纤维化和炎症（箭）。

（内容来自丁香园。

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