肿瘤病例讨论

病例一

患者，陈佰玲，女 32岁

主诉:右侧侧面部无痛性肿物3年余，生长缓慢。

现病史：患者于3年前，无明显诱因，偶然发现右面侧、耳下区小肿物约黄豆大小，无不适，未曾诊治。近年来逐渐长大，致核桃大小，无麻木、疼痛等不适，无时大时小病史，无口眼歪斜及闭眼障碍，无鼓腮漏气。皮肤及口腔黏膜无破溃，无口干，无发热。

既往史：平素体格健康。否认肝炎、结核等传染病史。无手术、输血史。无外伤史。否认药物过敏史，无中毒史。无寄生虫接触史。预防接种史无遗漏。

个人史：生长于原籍。无疫水接触史及疫区生活史。无化学性、放射性物质接触史。无吸烟、饮酒嗜好。月经史：17，5-7/30，2006年3月16日。25岁结婚，爱人及1子均健康。

家族史：父母健康。1弟体键。否认家族性、遗传性疾病。

体格检查

体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压110/80mmHg。

胸部、腹部、脊柱、四肢、神经反射正常。

专科检查

颜面尚对称，右侧耳垂上翘，右面侧耳下、腮腺区见3x3cm隆起，边界清楚，表面皮肤无充血、无破溃，皮温正常，局部触及1枚，3x2x2cm大小卵圆形肿物，边界清楚，表面光滑、有结节及切迹，质中等偏硬，无囊性感，无压痛，与皮肤及深部组织无粘连，活动度好。局部皮肤感觉正常。无面瘫征。张口度3.5cm，无偏斜。恒牙列，无牙缺失、无残根，口腔卫生尚可，口内未见异常隆起。口腔前庭沟无变浅。双侧腮腺导管口无红肿、分泌通畅。口腔黏膜无糜烂、破溃、出血。咽部无充血，无隆起，扁桃体无肿大。双侧颌下、颈部、颏下未触及肿大淋巴结。

思考题：

1．请对此病例做出可能的诊断并提供诊断依据？

2．还需做什么检查，可以做活检吗？

3．此病还需与什么疾病鉴别诊断，如何明确诊断？

4．如行手术治疗，术中及术后有哪些注意事项？

答：1.诊断：右侧腮腺区肿瘤（多形性腺瘤）

诊断依据：生长缓慢，病史较长。右面侧腮腺区隆起，边界清楚，表面光滑、有结节及切迹，质中等偏硬，无囊性感，无压痛，活动度好。

2.还需做B超、CT。不能做活检，其原因有二，①易损伤面神经②有发生

瘤细胞种植的危险

3.鉴别及诊断：（1）慢性淋巴结炎：颌下区多见，局部炎症史，表面光滑，

时大时小，多由感染所引起，抗菌药物治疗有效。

（2）淋巴结结核：颌下及耳后淋巴结常见，逐渐增大，可有消长史，抗结核治疗后可缩小，肿块可为多个。

（3）腺淋巴瘤：男性多见，患者常有吸烟史，扪诊肿瘤呈圆形或卵圆形，质地

较软，T核素显像呈“热”结节。

（4）腮腺囊肿：老年人多见，扪诊检查肿块柔软，可扪及波动感，边界不十分清楚，细针吸细胞学检查可见分化良好的表皮样细胞。

4.注意事项：（1）术中：①肿瘤全部取出，切除部分与腮腺肿瘤粘连的正常组织。

②注意面神经保护

术后：①加压包扎②服用阿托品，减少唾液分泌，从而减少术区疼痛。

病例二：

患者，刘璇，男，19岁

主诉：左侧下颌骨肿痛6月余。

现病史：缘于半年前，患者自觉左下前牙胀痛，牙齿向内移位，之后发现左侧下颌骨体部前份颊侧隆起，约鸽蛋大小的肿物，轻度胀痛性，按压后疼痛明显。肿物逐渐缓慢长大，牙齿涨痛不适加重、无下唇无麻木，无肿物及口腔黏膜破溃、出血。未曾诊治，今来我科求诊。患者自患病以来，精神、饮食和睡眠较好。二便正常。

过去史：平素体格健康。否认肝炎、结核等传染病史。2005年6月因曲光不正，在太原市光明眼科医院行准分子激光手术矫治，恢复良好。无其他手术、外伤及输血史。自述无药物过敏史，无中毒史。无寄生虫接触史。预防接种史无遗漏。

个人史：出生于原籍，2005年12月入伍到北京至今。无疫水接触史及疫区生活史。无化学性、放射性物质接触史。无吸烟、饮酒等不良嗜好。

家族史：父母健康。否认家族遗传性疾病。

体格检查

体温36.8℃脉搏70 次/分呼吸18次/分血压120/70mmHg 胸部、腹部、脊柱、四肢、神经反射正常。

专科检查

颜面尚对称。左侧颏部、下颌体前部略隆起。无面瘫征。下唇感觉正常。张口度3.5cm，无偏斜。恒牙列，31舌倾，咬合关系良好，牙齿龋坏、无变色、松动、叩痛及牙周袋。口腔粘膜无充血、破溃。44-37对应的下颌骨颊侧膨隆，轻度压痛，乒乓球感及骨质缺损，舌侧骨板正常。舌活动自如。咽部无充血，双侧扁桃体I度肿大。颞下颌关节无压痛；双侧颌下、颏下及颈部淋巴结未触及。

检验及其他检查

全口曲面断层片示：44-37对应的下颌骨有多房状囊性阴影约5x10cm，阴影下方近下颌骨下缘，病区牙齿有分离移位，未见截根样吸收，下牙槽神经管。

思考题：

1．请对此病例做出初步诊断并提供诊断依据，需要与哪些疾病鉴别诊断？

2．颌骨囊肿的分类有哪些？

3．该如何治疗及修复？

4．如行手术治疗，术前、术中及术后有哪些注意事项？

答：1.诊断：左侧下颌支颌骨囊肿（牙源性角化囊性瘤）

诊断依据：病史较长，早期无明显自觉症状。左侧颏部、下颌体前部略隆起。

44-37对应的下颌骨颊侧膨隆，轻度压痛，乒乓球感及骨质缺损。全口曲面断层片示：44-37对应的下颌骨有多房状囊性阴影。

鉴别诊断：成釉细胞瘤：囊肿区的牙根尖可有不同程度的截根样吸收。

2.颌骨囊肿的分类：（1）牙源性（根端囊肿、始基囊肿、含牙囊肿）、非牙

源性囊肿（球上颌囊肿、鼻腭囊肿、正中囊肿、鼻唇囊肿）、血外渗性囊肿

3.治疗：囊肿刮除术修复：髂骨松质骨切除术，将髂骨切成一定形状，置

于缺损区修复

4.注意事项：（1）术前：①三维CT检查②囊肿区的牙行RCT、根管充填术

③口腔洁治术④备皮（2）术中：①囊壁刮除，术后检查，Agno3烧灼后大量生理盐水冲洗②勿损伤面神经③消灭死腔（3）术后：①术区引流

②加压包扎③抗生素治疗

病例三：

患者，张德俊，男，53岁

主诉：左侧舌根不适3月余，发现口底肿物伴张口受限、舌体麻木15天余。现病史：患者于3月前，吃饭时无意中咬舌，至左侧舌根溃疡，进食疼痛，伴左侧咽部不适，一直未愈合，之后右侧颊黏膜出现溃疡面，自认为炎症，自行口服抗生素（不详）及喷剂治疗，效果不明显。之后未给予重视，3周前出现左侧牙痛，不能定位，伴左侧面部肿胀，于15天前患者出现舌体左侧麻木、张口受限，感觉舌根部肿物，就诊于社区诊所，给予抗生素（不详）治疗1周，无效。就诊于包头医学院第一附属医院，该医院决定给予手术治疗。因患者不愿接受手术，于今日来我科就诊，以“左侧口底肿物、张口受限”收住院。患者自发病以来，无是大是小病史，进食后口底、颌下区肿物无增大。

既往史：平素体格健康。系统复习无可记述。否认肝炎、结核等传染病史。无手术、输血史。无外伤史。否认药物过敏史，无中毒史。无寄生虫接触史。预防接种史无遗漏。

个人史：出生于原籍，曾居住于林河市27年，2006年到因工作需要到包头市居住至今。无疫水接触史及疫区生活史。无化学性、放射性物质接触史。吸烟20年，1.5包/天，饮酒20年，3～4两/天。28岁结婚，爱人及1子体键。

家族史：父母健康。3妹2弟体键。否认家族性、遗传性疾病。

体格检查