意识障碍的分类及观察要点

防御反射活动。 2 角膜反射减弱或消失。 3 呼吸节律紊乱，可见到周期性呼吸或中枢神经
性过度换气。
深昏迷
1 对任何刺激均无反应。
2 全身肌肉松弛，眼球固定，瞳孔散大，脑干反
射消失，生命体征发生明显变化，呼吸不规则。
昏迷程度
疼痛刺激
无意识 自发动作
腱反射
光反射
生命体征
浅昏迷
有反应
可有
存在
存在
无变化
意识障碍的分类及观察要点
汤士林
一 意识的定义 二 意识障碍的定义
三 意识障碍的分类 四 观察要点
意识的定义
（一）意识指大脑的觉醒程度，是中枢神经系统对自身 和周围环境的感知和理解的功能，以及对内外环境刺激作出 有意义应答反应的能力，机体通过语言、身体运动和行为等 表达出来。
（二）意识清晰应当具备两个条件
去皮质强直：表现上肢屈曲、下 肢伸直，常见于大脑白质、内囊 和丘脑病变
肌力及肌张力
肌张力：肌肉松弛状态的紧张度和被动运动时遇到的阻力。 肌力：肢体随意运动时肌肉的收缩力。
0级：完全瘫痪 1级：肌肉可收缩，但不能产生动作 2级：肢体能在床面上移动，但不能抵 抗自身重力，即不能抬起
肌力六级记录法 3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不 能抵抗阻力 4级：肢体能作抗阻力动作，但不完全 5级：正常肌力
瞳 孔
瞳孔缩小、对光反射存在常提示下脑或脑桥病变，双侧 针尖样瞳孔可见于脑桥被盖部病变如出血，以及有机磷、 镇静安眠药中毒；阿片类中毒瞳孔也缩小，但不会呈针 尖样；
对光反射消失通常与昏迷严重程度一致，但巴比妥中毒 虽呈深昏迷仍可见较弱对光反射。
瞳孔固定于正中位提示中脑病变或催眠药过量。
姿势反射
去大脑强直：表现角弓反张、四肢 伸直和肌张力增高，可见于中脑及 间脑损害、后颅凹病变、缺氧或低 血糖等
心律过缓可能为颅内压增高或阿 斯综合征，40次/分以下需注意 房室传导阻滞或心肌梗死 脉 搏 心律过快提示休克、心力衰竭、 高热、甲亢危象，如无发热，心 率170次/分以上提示心脏异位心 律。
潮式呼吸：多见于大脑广泛损害、双侧半球深部损 害、代谢性脑病等，表现为或大或小的过度呼吸间 以短暂的呼吸暂停。 长吸式呼吸：充分吸气后呼吸暂停，见于脑桥上 部 被盖损害
1 是对外界环境的认知功能，即对时间、地点和人物 的定向力在定向力完整的情况下人们才能进一步分析、 综合判断和推理等思维过程。
2 对自身的认知功能也就是自知力包括对自己的姓名、 性别、年龄、住址、职业等项目的确认。
（三）意识可 分为两个组成 部分
意识内容：为高级神经活动，包 括定向力、自知力、感知觉、注 意力、记忆力、思维、情感、行 为等，使人体与外界保持完整的 联系。
意识开关系统
指双侧大脑皮质，是意识内容即 各种高级神经活动的所在。
影响意识最重要的结构脑干非特异性上行网状激活 系统，损害则不能维持觉醒状态，出现意识障碍
三 意识障碍的分类
意识障碍
意识水 平改变
意识内 容改变
意识 谵妄 状态
意识范 围改变
朦胧 状态 漫游性 自动症
特殊 类型
最低意 识状态 去皮层 综合征
中昏迷
重刺激有
很少
减弱或消 失迟钝轻度变化来自深昏迷无无
消失
消失
明显变化
（四）意识模糊
1 意识范围缩小 2 定向力障碍，错觉 3 情感淡漠，随意活动减少，言语不连贯。 4 对声、光、疼痛刺激能表现出有目的简单动作反应。 5 见于癔症发作
（往往突然发生，呈一过性，短暂性，迷惘和茫然感，恢复后定向力，注意力，记忆。思维内容均正常， 可有短暂的情感如哭泣、恐惧、不安等，常见于脑震荡、心理创伤等。）
中毒。）
（六） 朦胧状态
1 意识范围缩小，同时伴有意识清晰度降低。
2 对狭窄范围内的各种刺激能够感知，并作出相应反应，偶 尔出现攻击行为。 3 多突发突止。 4 发作结束后多陷入深度睡眠，意识恢复后对病中体验仅能 片段回忆或全部遗忘。 5 多见于癫痫及癔症。
（七） 漫游性自动症
是意识朦胧状态的特殊形式，以不具有幻觉、妄想和情 绪改变为特点。 （1）在睡眠过程中发生为梦游症。 （2）在觉醒状态下发生为神游症。
鉴别诊断：闭锁综合征
1 意识清醒 2 不能言语、不能吞咽、不能活动
3 仅保留睁闭眼或眼球的上下活动
4 见于脑桥基底部病变
四 观察要点
（一）生命体征：
增高提示感染性疾病或 伴发感染，体温过高可 能为中暑或脑干损害。 体 温 过低提示休克、第三脑 室肿瘤、甲状腺功能低 下、冻伤、低血糖或镇 静安眠药过量等。
2 言语刺激无应答反应（不能唤醒） 3 无自发睁眼 4 缺乏觉醒--睡眠周期 5 可分为浅、中、深昏迷
浅昏迷
1 睁眼反应消失或偶见半闭合状态，无自发言语
和有目的的活动。 2 疼痛刺激时有回避动作和痛苦表情。 3 脑干反射基本保留（瞳孔对光反射、角膜反射、
咳嗽反射及吞咽反射等）。
中昏迷
1 对外界一般刺激无反应，强烈疼痛刺激时可见
（八） 最低意识状态
1 意识内容受到严重损害，意识清晰度明显降低。 2 存在有限的、然而是肯定的自我或环境意识活动（如执
行简单指令、用姿势或言语表达是或否及表达或理解的
言语）。 3 有自发的睁眼和觉醒--睡眠周期。
（九）去皮层综合征
1 双眼凝视或无目的的活动，无任何自发言语，呼之不应， 貌似清醒，实无意识。
其他：
1 气味：如醉酒有酒味、糖尿病酸中毒有烂苹果气味
2 皮肤粘膜：黄染可能为肝昏迷或药物中毒，紫绀多为心脏 病，多汗提示有机磷中毒、甲亢危象或低血糖，苍白见于休 克、贫血或低血糖，潮红为阿托品类中毒、高热或一氧化碳 中毒等，大片皮下瘀斑可能 为胸腔挤压综合征。
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呼 吸
丛集式呼吸：4、5次呼吸后呼吸暂停，脑桥下部被 盖损害 过频或过缓见于代谢性脑病
深而快的呼吸见于糖尿病酸中毒
高血压可见于脑出血、高血压危 象、高血压脑病及颅内高压症等 血 压 低血压见于脱水、休克、晕厥、 心肌梗死、镇静剂中毒或深昏迷 状态等。
一侧瞳孔散大、固定可见于动眼神经受压如钩回疝 侧瞳孔散大、固定见于脑缺氧、阿托品中毒、中脑严重 病变 和（或）深昏迷状态。 双脑桥被盖损害瞳孔缩小，只对强光有反应
能无意识地睁闭眼，有醒睡周期
2 光反射，角膜反射存在
3 对外界刺激无有意识的反应
4 四肢中枢性瘫痪，病理征阳性，大小便失禁
5 双前臂屈曲内收，腕及手指屈曲，下肢伸直，足跖屈。
6 见于双侧大脑皮质广泛损害.
（十）植物状态
1 对自身和外界的认知功能完全丧失，呼之不应，不能与外
界交流。 2 有自发性或反射性睁眼， 3 存在吮吸、咀嚼和吞咽等原始反射，大小便失禁。 4 存在觉醒--睡眠周期。
意识“开关”系统：是各种传 入神经激活大脑皮质，使皮质 维持一定水平的兴奋性，机体 处于觉醒状态。
二 意识障碍的定义
机体对外界刺激反应能力的减退或消失即表现出一定程度 的意识障碍。 不同病因导致与意识相关脑组织结构的损害或功能抑制时 所表现出的临床征象。
（四）所有神经活动均以反射弧的形式，包括： 感受器、传入神经、中枢、传出神经、效应器
（五）谵妄状态
1 较意识模糊严重
2 定向力、自知力障碍，错觉、幻觉
3 表现紧张、恐惧和兴奋不安、大喊大叫、多伴有觉醒--睡 眠周期紊乱。 4 病情呈波动性，夜间加重，白天减轻。
见于中毒、高热
（定向力和自知力均差，注意力涣散、思维内容改变，常有丰富的错觉、幻觉，
以错视为主，形象生动逼真，急性常见于高热或中毒，慢性多见于慢性酒精
植物 状态
嗜睡 昏睡 昏迷 模糊
（一）嗜睡：
1 意识障碍的早期表现
2 睡眠状态，可唤醒 3 醒后定向力基本完整
4 可正确回答简单问题，配合检查失去刺激后又 进入睡眠
（二）昏睡：
1 处于较深睡眠状态
2 较重的疼痛和较响言语刺激方可唤醒
3 可做简单模糊的回答，欠准确，失去刺激立即入睡
（三）昏迷：
1 意识完全丧失