不同抗凝方案在严重脓毒血症血小板减少患者CRRT中的应用
CRRT在MODS中的临床应用-吉凯强
21:28
内容提要
第一部分：CRRT临床应用基础知识
第二部分：CRRT在SIRS和MODS中的应用
21:28
内容提要
第一部分：CRRT临床应用基础知识 CRRT发展史
CRRT治疗原理 CRRT处方设置
21:28
内容提要
第一部分：CRRT临床应用基础知识 CRRT发展史
21:28
CRRT发展史
1861年，苏格兰化学家格Thomas Graham首次提出
dialysis概念，定义了弥散、对流，奠定血
液净化的理论基础
1913年，美国Dr. Abel应用火棉胶制成第一台人工
肾，提出artificial kidney术语，在动物 进行透析取得满意效果
21:28
CRRT发展史
21:28
CRRT发展史
1977年，Dr. Kramer 首次将CAVH应用于临床
21:28
CRRT发展史
1977年，Kramer等人将CAVH首次应用于临床
1979年，Bischoff应用CVVH治疗心脏术后ARF患者
1982年，美国FDA批准CAVH在ICU应用
1995年，第一届国际CRRT学术会议在圣地亚哥召开，
标准容量：20～35ml/kg/h 高容量：36～50ml/kg/h 超高容量：＞50～70ml/kg/h
Patrick M. H, etal.Blood Purif 2009;28:1-11
21:28
CRRT抗凝目的
维持体外循环 延长滤器寿命，保证CRRT顺利实施 预防体外循环引起血液凝血活化诱发的DIC
后稀释和血流量较小的患者应增加抗凝剂用量
CRRT质量监测指标与应用
陆军军医大学第一附属医院
CRRT液体的管理
一
利用液体维 二 持血浆成分
三
商用透析液和置换液可以灵活满足临床对血浆成 分管理 目标的大部分需要(Grade E)
1992，HVCVVH被提出
第一部分
CRRT的时机与治疗方式
CRRT选择的时机与治疗方式
开始的时机. 初始治疗模式选择 与其他体外治疗的联合应用
模式的转换 .停机时机
CRRT治疗时机（2010版）
急性单纯肾损伤者 急性重症肾损害者 非肾损伤者 代谢异常者
血清肌酐＞354μmol/L或尿量＜0.3ml/(kg.h)，持续24小时以上，无 尿达12小时；
陆军军医大学第一附属医院
CR RT
质
量
指
标
监
测
与
应
用
目录
1、概 述
2、CRRT选择的 时机与治疗方式 3、CRRT的质量监测 4、总结与展望
概述
CRRT生存率及生存质量与发达国家有一定的差距， 一方面缺乏规范化管理及质量控制的标准、检查与 监控措施；另一方面在提高病人生存率、改善生活 质量上缺乏以循证医学为基础的科学诊断治疗和全 方位管理及持续质量改进的意识。
每小时平衡量
出超量
各种引流管量
非显性脱水
CRRT脱水量=机器脱水量=滤出液总量-(置换液量+预充量+回血量) 净脱水量=CRRT脱水量+其他出量（尿量、呕吐量、引流量等）—其它入量（补
液量、进食量、输血量等）
CRRT液体的管理
CRRT应用各种液体的三个目的：管路循环，血浆成分，液体管理
陆军军医大学第一附属医院
如VA/VV ECMO， ECCO2R， VADs，ELADs，TPE等
CRRT在ICU的应用和护理
目 录
• CRRT简介 • CRRT在ICU的应用 • CRRT的护理 • CRRT的案例分享 • CRRT的未来展望
01 CRRT简介
CRRT的定义
01
连续肾脏替代疗法（CRRT）是一 种用于治疗急性肾功能衰竭、多器 官功能障碍综合征等危重疾病的体 外血液净化技术。
护理过程中的注意事项
监测生命体征
及时处理异常情况
密切监测患者的生命体征，如心率、 血压、呼吸等，以及血液动力学指标， 如中心静脉压、血氧饱和度等。
如出现异常情况，如低血压、出血等， 应及时报告医生并采取相应措施。
保持管路通畅
确保血液管路和置换液管路通畅，无 血栓、无打折，防止空气进入循环系 统。
护理后的维护与保养
01
02
03
管路清洗与消毒
每次治疗结束后，对根据使用情况及时更换滤 器，保证治疗的有效性和 安全性。
机器保养
定期对CRRT机器进行维 护和保养，确保机器性能 良好。
04 CRRT的案例分享
成功案例一
患者情况
一位56岁男性，因重症急性胰腺 炎并发多器官功能衰竭入住ICU。
CRRT在ICU中的优势
快速清除体内毒素和多余水分
稳定内环境和电解质平衡
CRRT可以持续、缓慢地清除体内毒素和多 余水分，改善病情。
CRRT可以精确控制液体和电解质的平衡， 维持稳定的内环境。
减轻器官功能损伤
提高救治成功率
通过清除炎症介质和毒素，CRRT可以减轻 器官功能损伤。
对于危重患者，CRRT可以提高救治成功率 ，降低病死率。
CRRT过程中需要使用抗凝剂，存在加重出 血或凝血障碍的风险。
难以纠正的电解质紊乱
《CRRT的无肝素抗凝》课件
肝素过敏或使用禁忌的患者
对于肝素过敏或存在使用肝素的禁忌症的患者，无肝素抗凝是一个必要
的选择。
03
需要长时间维持CRRT治疗的患者
对于需要长时间维持CRRT治疗的患者，无肝素抗凝可以减少出血风险
和操作复杂性。
05
无肝素抗凝的临床应用案例
案例一：重症急性胰腺炎患者的CRRT治疗
总结词
有效清除炎症因子和代谢废物
滤器局部枸橼酸抗凝法是通过在滤器入口处加入枸橼酸盐，使其与血液中的钙离子结合，从而 抑制凝血酶的活性，达到抗凝的目的。这种方法可以有效地避免凝血现象的发生，同时减少对 血液成分的损伤。
04
无肝素抗凝的优势与风险
无肝素抗凝的优势
减少出血风险
01
无肝素抗凝技术可以显著降低出血并发症的风险，这对于有出
它能够持续、稳定地清除体内多余的水分和毒素，调节 电解质和酸碱平衡，为重症患者提供生命支持。
CRRT的工作原理
CRRT通过体外循环，将患者的血液引流至体外， 经过滤器过滤后，再输回体内。
在过滤过程中，血液中的有害物质被清除，同时 补充必要的电解质和营养物质，以维持内环境的 稳定。
CRRT的应用范围
详细描述
序贯治疗法通常包括前稀释和后稀释两个阶段。在前稀释阶段，使用较低浓度的抗凝剂，以减少对血液成分的干 扰；在后稀释阶段，使用较高浓度的抗凝剂，以确保血液在滤器中的流动顺畅。通过交替使用这两个阶段，可以 有效地避免凝血现象的发生，同时减少对血液成分的损伤。
体外肝素吸附法
总结词
体外肝素吸附法是一种通过物理手段去除血液中肝素的 方法，以达到无肝素抗凝的目的。
详细描述
体外肝素吸附法通常使用一种特殊的吸附剂，该吸附剂 能够与血液中的肝素结合，将其从血液中去除。通过这 种方法，可以有效地减少肝素对CRRT治疗的影响，同 时避免凝血现象的发生。
CRRT抗凝方式的选择及注意事项只是分享
对流 弥散 弥散 对流 灌流
前稀释
在过滤器前稀释（Hct ） 减少过滤器凝血 延长过滤器寿命 降低有效清除率（多达15%） 需要更多的置换液
© 2007, Gambro Lundia AB
后稀释
不会因为血液稀释而降低清除率 需要的置换液较少 抗凝剂的需要量增加4来自CRRT中为什么要抗凝？
局部肝素化---滤器后鱼精蛋白拮抗。 1mg鱼精蛋白拮抗100U肝素。滤器中APTT 130秒
左右
肝素抗凝优缺点：
优点：价廉，易操作，易监测，有对抗药 物，半衰期短。
缺点：出血、HIT、醛固酮减少、血脂异常 、耐药。
低分子肝素
由标准肝素提取，分子量集中，约 4000~6000d， 常规血透清除极少，半衰期显著高于标准肝素， 约为2~5 小时。
谢谢！
此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！ 感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢
输 入 容 量 和 浓 度
确认后退出“校准”，机器将重新启动。选择病人、输入病 人ID、病人体重，选择治疗模式。进入“选择抗凝方式”界 面。
设 置 滤 器 枸 橼 酸 浓 度
抗凝目标
1.过滤器离子钙水平的目标范围 = 0.25-0.35 mmol/l（实际0.3-0.5 mmol/l）
2.病人血清离子钙的目标范围= 1.1-1.3 mmol/l （实际1.0-1.3 mmol/l）
质中分解代谢，出现枸橼酸抗凝作用的逆转。
柠檬酸三钠代谢
分子量294.1 枸橼酸钙在体内分解
，通过肝脏、骨骼肌 和肾脏代谢为碳酸氢 盐。 1mmol枸橼酸转化为 3mmol碳酸氢盐。 枸橼酸-钙复合物半衰 期为5分钟
目前我科使用枸橼酸钠成品液： 4%枸橼酸三钠 （8g/200ml/袋）
CRRT在危重患者中的应用
如： 血管活性 药物在心脏前 负荷充足 时才可 明显提 高
总之 ， ＧＤ Ｅ Ｔ能有 效 改善 脓毒 症 患者 的预后 ， 降
Ｇ 当然 血压和心输 出量 ， 过早 的使用 血管活 性药和正性肌 力 低病 死 率 。而 Ｅ ＤＴ的 目标 正 在逐 步地 完善 ，
药， 可能掩盖低 血压 、 低心排 出量和低 灌注状态 ， 成 探索 更科 学 的指 标作 为复 苏 的 目标 终点仍 然是 以后 造
ａ ｙ Ｉ Ｒ ） 比， Ｒ Ｔ并不 能显著 改善 患者 肾功 的供给 ， 以降温 和抑 制炎症 反应 ， 定程度 上改 善 ｐ，Ｒ Ｔ 相 Ｃ Ｒ 可 一
能， 降低病 死率 但其 对血 流 动力 学干扰 更 小 ， 。， 能 高分解 代谢状 态 ， 恢复 内环 境稳 定 ， 现代谢 调理 的 实
一
。
近 年来 ， 随着 认 识 的深入 及技 术 的进 步 ， 义 的 量＜ ０ ｍｌ ２ ）②无尿 （ 广 ２ ０ Ｊｌ ； ｈ 尿量＜ ０ ｄ ２ ）③ 高钾血 ５ ｍＩ ｌ ｈ ；
Ｃ Ｒ Ｒ Ｔ不再 局 限于“ 肾脏 替代 ” 在 感染 、 腺炎 及创 症（ ， 胰 血钾＞ ． ｍｍｏ／ ）④ 严重 酸 中毒（ Ｈ＜ ． ； 高 ６５ ｌ ； Ｌ ｐ ７０ ⑤ ） 伤 等非 肾脏危 重症 的治疗 中也 发挥越 来越 重要 的作 钠 血 症 （ 钠 ＞ ５ 血 １ ５ ｍｍｏ／ ）或 低 钠 血 症 （ 钠 ＜ ｌ Ｌ 血 用 。 由于不 同类 型危重 患者病 理 生理状 态 的差 异 ， １ ０ 但 ２ ｍｍｏ／ ）⑥血 尿素 氮＞ ０ ｌ ； Ｌ ３ ｌ （４ ／Ｌ ； ｍｍｏ Ｌ ８ ｄ ）⑦ ／ ｍｇ 因此 ， 择合 适 的 Ｃ Ｒ 选 Ｒ Ｔ治疗 策 略对 改善 患者预 后 尿毒 症 性脑 病 、 心包 炎 ； 水 负荷过 重 。 ⑧
CRRT抗凝梅长林
后急性全身反应
实的可疑血栓
血小板减少的其他 无其他血小板减少原 有其他可能原因的证据
无证据原因
因的证据
检测前可能性评分: 6~8 = 高; 4~5 = 中; 0~3 =低
确定存在其他原因
*肝素使用第一天为0d；血小板计数开始减少日为血小板减少发生（通常需用药1~3日以上）
Canadian Journal of Anesthesia, 2006,53
❖ 前瞻随机对照交叉研究 ❖ CVVH中肝素和伊诺肝素抗凝的滤器寿命 (p=0.035)
Intensive Care Med. 2007 33
低分子肝素
❖ CVVH中伊诺肝素抗凝 ，平均全身和滤器后抗 Xa 水平
❖ 伊诺肝素剂量： 3.6±0.2 mg/h
❖ 未发生HIT ❖ 出血风险及总费用二者
HIT处理
HIT 6步法处理原则
2“要” 停用肝素类药品 应用非肝素类替代药品，尤其是治疗性 用药时
2“不要” 避免或推迟使用香豆素类药物直至血 小板减少明显回复，如已使用，静推VK 避免输注血小板
2诊断 血小板抗体测定 下肢DVT检查(多普勒超声)
❖ 方法
➢ 肝素预冲：HIT不用 ➢ 高血流量 ➢ 定时生理盐水冲洗 ➢ 透析器选择
无抗凝剂
❖ 管路寿命可能与低剂量肝 素或肝素-鱼精蛋白体外抗 凝相当
25 20 15 10 5 0
❖ 也有研究显示无抗凝剂管路 寿命显著缩短，仅28%>60h
❖ 肝素与枸橼酸，69%>60h
高危出血患者CVVH不同抗凝方法管路寿 命（h）
❖ 无论是否补充AT平均 ACT维持不变 ：51.3 s/34 s (不补充AT) vs. 51.5 s/34 s (补充AT)
CRRT在ICU中应用指南解读-GHM
——指南解读 Understanding guidline
天津市第一中心医院ICU
血液净化(blood purification)
血液净化
肾脏替代治疗 (renal replacement therapy, RRT)
血液灌流、 免疫吸附、 内毒素吸附 血浆置换
Tianjin First Central Hospital
CRRT-治疗指征
虽然CRRT和IRRT在对ARF重症患者死亡率影响方面无显著 差异，但CRRT在肾功能恢复率、稳定血液动力学和清除过 多体液方面的疗效优于IRRT。 比较CRRT和IRRT的优缺点，CVVH优于IHD；CVVHDF优 于IHD；CRRT优于IRRT。尽管生存率无影响，但是CRRT 在肾功能恢复率、稳定血液动力学和清除过多体液方面的疗 效优于IRRT 。 推荐意见8 ARF发生后，宜尽早行RRT治疗。[D级] 推荐意见9 重症患者合并ARF的肾替代治疗模式推荐CRRT[D]
推荐意见4 应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用生理盐水 间断冲洗管路。[C 级]
Tianjin First Central Hospital
CRRT处方--置换液输注方式
前稀释
置换液和动脉端血液混合后再进入滤器; 一般认为前稀释方式滤器寿命较长，而净化血液的效率较 低[Ⅱ级证据]。然而，有研究提示，采取前稀释或后稀释方 式输注置换液，对肌酐和尿素氮的清除率无显著差异[Ⅲ级 证据]。 后稀释 置换液和经滤器净化过的血液混合后回流到体内； 另一项随机对照交叉试验提示，体外管路血栓发生率在前 、后稀释方式无显著差异[Ⅱ级]。
Tianjin First Central Hospital
CRRT处方--置换液配方选择
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
不同抗凝方案在严重脓毒血症血小板减少患者CRRT中的应用发表时间：2017-03-17T10:15:41.547Z 来源：《中国蒙医药》2017年2月第2期作者：吴丹霞[导读] 脓毒血症是导致重症监护室患者死亡的主要原因之一，死亡率高达68.7%。
湖南旺旺医院湖南长沙 410016【摘要】目的对枸橼酸局部抗凝（RCA）、低分子肝素、无肝素抗凝三种方案在严重脓毒血症血小板减少患者CRRT中的应用效果进行对比分析。
方法选择我院2014年1月~2015年1月间入住重症监护室进行CRRT治疗的严重脓毒血症血小板减少患者36例，分别对其使用枸橼酸局部抗凝（RCA）、低分子肝素、无肝素抗凝方案进行治疗，对三组患者的凝血功能、出血情况、血小板消耗情况、血滤效果、滤器使用情况以及15日死亡率、30日死亡率等指标进行观察。
结果 RCA组与无肝素组的凝血功能相比于低分子肝素钙组具有显著优势（P＜0.05），RCA组与无肝素组之间的凝血功能在差异上无统计学意义（P＞0.05）；RCA组的出血发生率及血小板消耗量均显著低于无肝素组和低分子肝素钙组（P＜0.05）；RCA组、低分子肝素钙组的滤器使用时间较无肝素组（P＜0.05）显著较长；血滤效果、15日死亡率、30日死亡率之间的差异均无统计学意义（P＞0.05）。
结论在严重脓毒血症血小板减少患者CRRT中采用枸橼酸局部抗凝方案可以有效降低患者出血发生率，使血小板的消耗量降低，保护滤器使用寿命，确保CRRT高效进行。
【关键词】抗凝方案；严重脓毒血症；CRRTAbstract：objective to citrate anticoagulation（RCA），low molecular weight heparin and heparin free three proposal to reduce the application effect of CRRT in patients with severe sepsis platelet were compared.Severe sepsis platelet methods in our hospital in January 2014 ~2015 year in January admitted to the intensive care unit for treatment of CRRT decrease in patients with 36 cases，respectively.The use of local citrate anticoagulation（RCA），low molecular weight heparin，heparin treatment，coagulation function，index of the three groups of patients with bleeding and platelet consumption blood，filter effect，filter and the use of 15 day mortality and 30 day mortality were observed.Results in the RCA group compared with the group without heparin on coagulation function of low molecular weight heparin calcium group has significant advantages（P < 0.05），the RCA group and the non blood coagulation function between the heparin group in the difference was not statistically significant（P > 0.05）；group RCA the bleeding rate and platelet consumption was significantly lower than that without heparin group and low molecular heparin calcium group（P < 0.05）；RCA group，low molecular weight heparin calcium group filter time is no heparin group（P < 0.05）significantly longer；the difference between the blood filtration effect，15 day mortality and 30 day mortality were not statistically significant（P > 0.05）.Conclusion in severe sepsis patients with thrombocytopenia in CRRT by citrate anticoagulation scheme can effectively reduce the incidence of bleeding in patients，the platelet consumption reduction，protective filter service life，ensure efficient CRRT.Keywords：anticoagulation；severe sepsis；CRRT脓毒血症是导致重症监护室患者死亡的主要原因之一，死亡率高达68.7%。
在所有脓毒血症患者中，约有50%的患者患有急性肾损伤并发症（AKI）。
在近几十年中，连续性肾脏替代治疗法（CRRT）普遍用于严重脓毒血症血小板减少患者的治疗，并取得了极大的医学突破。
严重脓毒血症患者的骨髓造血功能失去正常，导致外周血小板减少，由于CRRT中需要使用肝素，因此CRRT会引起患者血小板的进一步消耗，从而影响CRRT的疗效。
现阶段，临床上主要使用枸橼酸局部抗凝（RCA）、低分子肝素、无肝素抗凝三种方案来达到减少血小板消耗的目的，本研究就针对这三种方案在本院的实际应用情况进行对比与分析，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选择我院2014年1月~2015年1月间入住重症监护室进行CRRT治疗的严重脓毒血症血小板减少患者36例，分别对其使用枸橼酸局部抗凝（RCA）、低分子肝素、无肝素抗凝方案进行治疗，其中包含23例男性患者和13例女性患者；RCA组9例，低分子肝素钙组14例，无肝素组13例。
三组患者在性别、年龄等方面的差异无统计学意义（P＞0.05）1.2 方法无肝素组每隔60分钟使用250ML生理盐水对管路进行冲洗；RCA组使用体外局部枸橼酸抗凝方案，即从血管动脉端输入3mmol/L的枸橼酸，保持血液流速2.5%的注射速度，通过静脉输入方式在外周补充10%葡萄糖酸钙，保持枸橼酸钠流速6.1%的输入速度；低分子肝素钙首次使用剂量为15~20U/kg，追加剂量为5~10U/kg。
1.3 指标观察对三组患者CRRT治疗前后的凝血酶原时间（PT）、APPT、血小板数量、PH值、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、总胆红素（TB）、肌酸激酶同工酶（CK -MB）、过滤器使用时间、出血并发情况、15日死亡率、30日死亡率进行观察。
1.4 统计方法采集数据采用SPSS18.0进行统计学处理，计数资料行检验，采用n（%）表示；计量资料行t检验，采用（）表示，P<0.05差异有统计学意义。
2 结果2.1 三组患者CRRT治疗前后凝血功能、血小板消耗数量的对比三组患者在CRRT治疗前的凝血功能以及血小板消耗数量的差异没有统计学意义（P＞0.05）；CRRT治疗后，RCA组与无肝素组的凝血功能相比于低分子肝素钙组具有显著优势（P＜0.05），RCA组与无肝素组之间的凝血功能在差异上无统计学意义（P＞0.05）；RCA组血小板数量显著高于其它两组，具体如下表1所示。
2.3 三组患者出血情况、15日死亡率、30日死亡率对比在无肝素组的13例患者中，共有8例患者出现消化道或气道出血；低分子肝素钙组的14例患者中，共有8例患者出现消化道或气道出血；在RCA的9例患者中，仅有1例患者出现消化道或气道出血，对比之下，RCA组出血发生率明显最低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
无肝素组15日死亡率为23.08%，30日死亡率为38.46%；低分子肝素钙组15日死亡率为35.71%，30日死亡率为42.86%；RCA组15日及30日死亡率均为22.22%，三者之间的15日及30日死亡率均无统计学差异。
讨论经本研究提升，三组抗凝方案在血滤效果及死亡率等指标上的差异无统计学意义（P大于0.05），对原因进行分析后得出以下可能因素：首先，选择不同的抗凝方案，仅对患者凝血功能以及滤器使用寿命产生影响，对抗凝药物进行调整或及时更换滤器即可确保血滤效果；其次，本研究仅针对三种不同的抗凝方案进行对比与分析，并没有针对不同的滤器型号以及流量大小进行研究，单纯对抗凝方案进行调整不具备较高的预后改善价值；最后，本研究涉及的样本容量较小，在抽样方面可能存在误差。
综上所述，在对严重脓毒血症合并血小板减少患者进行CRRT治疗时的最佳抗凝方案为枸橼酸体外局部抗凝法，这是目前为止安全性最高、效果最显著的抗凝方案。
但是，由于这种抗凝方案对于护理操作以及监督管理具有极高的要求，在临床推广过程中会存在一定的难度，因此至今仍未全面采用。
在本次研究中选择的样本容量较少，希望后期能够与其它医疗中心联合共同研究，扩大研究样本容量，进一步验证枸橼酸体外局部抗凝在严重脓毒血症血小板减少患者CRRT治疗中的疗效以及安全性。
参考文献：[1]吴璟奕，毛恩强，汤耀卿．危重病血液净化中的抗凝研究进展［Ｊ］．国际移植与血液净化杂志，2011，9（2）：17-21.[2]陈姚，陈世明，高清．连续性血液净化在ICU的应用研究进展［Ｊ］．中国急救复苏与灾害医学杂志，2013，，8（6）：563-563.[3]贾利宁，桂保松．枸橼酸钠抗凝在血液净化中的应用进展［Ｊ］．国际移植与血液净化杂志，2006，7（4）：：7-10.。