下消化道出血+腹痛(一)
下消化道出血(PBL)
病理示（见图 2）：（升结肠、 降结肠）肠粘膜 组织腺体分化好， 间质大量淋巴细 胞、浆细胞和嗜 中性细胞浸润， 可见隐窝脓肿。
• 腹部CT示（见图3）：结肠明显扩张，结肠 内可见大量气体。
第三幕：
入院后第5天下午体温达39度，腹胀明显， 腹痛加重，伴傍晚时出现精神萎靡。查体： 腹部明显膨隆，可触及扩张肠管，腹肌紧 张，左下腹压痛明显，反跳痛阳性，叩诊 鼓音，肠鸣音消失。
急后重，腹痛加重，偶伴反酸、恶心，无呕吐。1天前患者上厕所排出多
量暗红色血性液体后晕厥，急诊以“便血待查”入院。患者发病以来精神 较差，食欲差，小便正常，大便如上述。既往史：既往体健。查体：T38.8
度，P 105次/分，BP 95/65mmHg，R 23次/分，神清，精神萎靡，面色苍
白，心律齐，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。腹部膨隆，肝脾肋下未及 左下腹压痛明显，肌紧张可疑，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。
第二幕：
• 入院后给予禁食水、输液治疗，症状无明 显减轻。后服用激素治疗，仍有发热出现， 体温达38.5度，腹痛无明显减轻。
行肠镜检查示（见图1）： 回盲瓣呈唇状，升结肠、 横结肠、降结肠明显充血 水肿，广泛糜烂，表面凹 凸不平，散在多发溃疡， 乙状结肠、直肠粘膜充血 水肿，伴糜烂，粘膜下血 管纹理模糊。
• 辅助检查：血常规：WBC 15×109 /L, Hb 87g/L； PLT 176×109 /L • 血沉：31mm/h(参考值 0-20mm/h)； • CRP 290.4mg/L(参考值 ≦10mg/L); • 肝功能：ALT 13U/l , AST 16U/l ,总蛋白 63g/l, 白蛋白 30g/l ,总胆红素 13.7umol/l, 直接胆红素 5.6umol/l， 间接胆红素8.1umol/l • 肾功能：K+3.78MMOL/l, Na+ 130mmol/l , Ca2+ 2.19mmol/l， 肌酐 46umol/l
消化道出血
（三）出血是否停止的判断
继续出血或再出血征象： （1）呕血、黑粪情况： 反复呕血， 或黑粪次数增多 粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色 黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进
（2）周围循环衰竭表现：经充分补液输血 后无明显改善，或虽暂时好转又恶化
（3）血像变化：Hb、RBC继续下降，网织 红细胞计数持续增高
（四）出血的病因诊断
失血性周围循环衰竭
头昏、心慌、乏力、站立性晕厥、肢体冷感、心率加 快、血压偏低等 严重患者呈休克状态：面色苍白、口唇发绀、四肢湿 冷，呈紫灰花斑，施压后褪色经久不能恢复、体表静 脉塌陷；精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识 模糊；收缩压降至80以下，脉压小于25~30，心率加 快至120次/分以上。休克时尿量减少，若补充血容量 后仍少尿或无尿，应考虑并发急性肾衰竭
常见的出血病因：
消化性溃疡 急性糜烂出血性胃炎 食管胃底静脉曲张破裂 胃癌
一、病 因（Etiology）
（一）上胃肠道疾病： 食管疾病：食管炎伴糜烂、食管溃疡、食管肿瘤、食管静 脉曲张、食管贲门粘膜撕裂症、食管裂孔疝、各种化学刺 激引起的损伤等。 胃、十二指肠疾病：出血性胃炎、消化性溃疡、胃癌、胃 肠吻合术后空肠溃疡等
3、急性大量出血：肉眼观察到呕血、黑便或红色血便伴循环 障碍，可出现低血压或休克症状，需紧急处理性出血
二、下消化道出血
上消化道大量出血
出血部位：Treitz 韧带以上的消化道： 食管、胃、十二指肠、肝胆胰、 胃空肠吻合术后空肠病变
大量出血：短期内（数小时）超过1000ml或 循环血量的20%
临床表现：呕血、黑便、 急性周围循环衰竭、休克
立即配血，快速输液，必要时紧急输血 紧急输血指征： （1）体位改变出血晕厥、 Bp下降、心率增快 （2）失血性休克 （3）Hb<70g/L或血细胞比容低于25%
下消化道出血(lowergastrointestinalhemorrhage)
康复与护理
休息与活动
根据病情轻重，合理安排休息和活动 时间，逐渐恢复日常生活和工作。
饮食调整
根据医生的建议调整饮食，逐渐恢复 正常饮食，注意营养均衡。
心理支持
提供必要的心理支持，帮助患者缓解 焦虑、抑郁等情绪问题。
随访与复查
定期进行随访和复查，了解病情变化， 及时调整治疗方案。
05
研究进展与展望
症状
下消化道出血的症状主要包括 腹痛、腹泻、血便、黑便等。
腹泻
由于肠道受到刺激，患者可能 出现腹泻的症状。
黑便
如果出血量较大，血液在肠道 内停留时间较长，则可能形成 黑便。
02
病因与病理
病因
肠道炎症
如结肠炎、克罗恩病 等，导致肠道黏膜受 损，引发出血。
肠道肿瘤
如结肠癌、直肠癌等， 肿瘤组织侵犯肠道血 管导致出血。
药物治疗
使用止血药、抗炎药等药物进 行治疗，缓解症状并预防再次
出血。
介入治疗
通过内镜或血管介入技术进行 止血，如止血夹、电凝、注射 硬化剂等。
手术治疗
对于严重的下消化道出血，可 能需要进行手术治疗，如肠切 除、血管结扎等。
护理与支持治疗
提供必要的护理和支持治疗， 如输血、补液等，维持患者的
生命体征。
出血部位判断
通过检查判断出血部位， 有助于确定病因及治疗方 案。
病理组织学检查
对可疑组织进行病理组织 学检查，有助于确诊病因 及疾病分期。
疾病分期
活动期
出血量较大，病情较急， 需紧急治疗。
缓解期
出血量减少或停止，病情 相对稳定，但仍需治疗。
恢复期
出血完全停止，病情好转， 但仍需继续观察和治疗。
消化道出血疾病
消化道出血疾病消化道出血是临床常见严峻的症候。
消化道是指从食管到肛门的管道，包括胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。
上消化道出血部位指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。
屈氏韧带以下的肠道出血称为下消化道出血。
病因消化道出血是由什么缘由引起的？消化道出血可因消化道本身的炎症、机械性损伤、血管病变、肿瘤等因素引起，也可因邻近器官的病变和全身性疾病累及消化道所致。
（一）上消化道出血的病因1.食管疾病食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎）、食管癌、食管溃疡、食管贲门粘膜撕裂症、器械检查或异物引起损伤、放射性损伤、强酸和强碱引起化学性损伤。
2.胃、十二指肠疾病消化性溃疡、急慢性胃炎（包括药物性胃炎）、胃粘膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、残胃炎、残胃溃疡或癌。
还有淋巴瘤、平滑肌瘤、息肉、肉瘤、血管瘤、神经纤维瘤。
膈疝、胃扭转、憩室炎、钩虫病等。
3.胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡。
4.门静脉高压，食管胃底静脉曲线裂开出血、门脉高压性胃病肝硬化、门静脉炎或血栓形成的门静脉堵塞、肝静脉堵塞（Budd-Chiari综合征）。
5.上消化道邻近器官或组织的疾病(1)胆道出血：胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管病、肝癌、肝脓肿或肝血管病变裂开。
(2)胰腺疾病累及十二指肠：胰腺脓肿、胰腺炎、胰腺癌等。
(3)胸或腹主动脉瘤破入消化道。
(4)纵隔肿瘤或脓肿破入食管。
6.全身性疾病在胃肠道表现出血(1)血液病：白血病、再生不良性贫血、血友病等。
(2)尿毒症。
(3)结缔组织病：血管炎。
(4)应激性溃疡：严峻感染、手术、创伤、休克、肾上腺糖皮质激素治疗及某些疾病引起的应激状态，如脑血管意外，肺源性心脏病、重症心力衰竭等。
(5)急性感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体病。
（二）下消化道出血病因1.肛管疾病痔、肛裂、肛瘘。
2.直肠疾病直肠的损伤、非特异性直肠炎、结核性直肠炎、直肠肿瘤、直肠类癌、邻近恶性肿瘤或脓肿侵入直肠。
消化道出血
消化道出血消化道出血：是临床常见的症状,根据出血部位分为上消化道出血和下消化道出血.上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰胆等病变引起的原因;胃空肠吻合术后的空肠上段病变所致出血亦属此范围。
屈氏韧带以下的肠道出血成为下段消化道出血.临床根据失血与速度将消化道出血分为慢性隐性出血、慢性显性出血和急性出血。
80％的上消化道出血具有自限性，急性大量出血死亡率约占10%；主要是持续性出血和反复出血者；60岁以上患者出血死亡率占30％-50%;而下消化道出血死亡率一般不超过5%。
【病因和分类】消化道出血可因消化道本身的炎症、机械性损伤、血管病变、肿瘤等因素引起,也可因邻近器官和全身性疾病累及消化道所致。
现按消化道解剖位置分述如下。
（一）上消化道出血的病因临床上最常见的出血病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎、胃癌，这些病因占上消化道出血的80%-90%。
1、食管疾病食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎）、食管溃疡、食管肿瘤、食管贲门黏膜撕裂综合征、食管裂孔疝；器械检查或异物引起的损伤、放射性损伤、强酸和强碱引起的化学性损伤.2、胃、十二指肠疾病消化性溃疡、急慢性胃炎（包括药物性胃炎）、胃黏膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、残胃炎、残胃溃疡或癌.淋巴瘤、胃肠道间质瘤、息肉、血管瘤、神经纤维瘤、膈疝、胃扭转、憩室炎、钩虫病、杜氏病(Dieulafoy lesion）以及内镜诊断、治疗操作后引起的损伤.3、胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡4、门静脉高压、食管胃底静脉曲张破裂出血、门脉高压性胃病、门静脉阻塞、肝静脉阻塞(Budd—Chiari综合征）。
5、上消化道邻近器官或组织的疾病（1)胆道出血:胆管或胆囊结石、胆囊蛔虫症、胆囊或胆管癌、肝癌、肝脓肿或肝出血管病变破裂出血，由十二指肠乳头部流入肠道。
（2）胰腺疾病累及十二指肠：胰腺脓肿、胰腺囊肿出血破裂、重症胰腺炎、胰腺癌等。
下消化道出血疑难病例讨论【25页】
直肠癌的解剖
位置：盆腔的后下部，上续乙状结肠，沿骶骨、 尾骨腹面下行至尾骨平面与肛管相连
直肠肌层：外层纵肌和内层环肌----直肠壶腹部 内面有直肠黏膜和环形肌构成直肠瓣
肛柱：肛管黏膜出现8～10 个隆起的纵行皱襞
肛瓣：相邻两个肛柱基底之间的半月形相连的皱 襞
肛窦：每个肛瓣与相邻两肛柱 黏膜形成开口向上的袋状小窝
之间的直肠
肛乳头：肛管与肛柱连接处，三角形的乳头状隆 起
齿状线：直肠和肛管交接处由肛瓣边缘与肛柱下
临床表现
（一）排便异常 即直肠刺激征状，如便意频繁，下 坠，便不尽感，甚者有里急后重，并可伴腹胀，下腹 不适等。 （二）粪便反常 如血便、粘液便、或脓血便。甚者 有粪形变细等。 （三）梗阻症状 为直肠被癌肿梗阻，有排便困难、 粪少便闭、伴腹痛、腹胀。甚者可见肠型并有肠鸣亢 强等。
一例下消化道出血疑难病例讨论
基本资料
姓名
陈礼珍
住院号 性别年龄 民族婚姻 出生地
0008640280 女 73岁 汉 四川 彭州
入院日期
2017年2月8日
主诉
因“便血3+小时”入院
2024/7/22
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2
病史简介
现病史：
入院前3+小时，患者晨起后解出鲜血样便，由家属描述呈鲜红色稀便，夹杂少许 暗红色血凝块。量约100-200ml。感头晕、乏力、腹痛，腹痛为上腹部及左下腹隐 痛，疼痛呈持续性，休息后稍缓解，无恶心、呕吐、呕血，无反酸、烧心、嗳气，无 腹泻、粘液脓血便，无晕厥、黑朦，无意识障碍，无肢体运动障碍。为求进一步诊治， 遂来我院急诊，急诊以“消化道出血”收入我科。
2017-2-10
病情发展
查 体： 神清，体温：36.8℃，脉搏：70次/分,呼吸：20次/分，血压：132/70mmHg。重 度贫血貌，睑结膜苍白，唇苍白，四肢皮肤皱褶，弹性差，剑突下及左下腹压痛较昨 日有减轻，肠鸣音亢进，约6-8次/分。双下肢无凹陷性水肿，四肢肌力肌张力正常。 今晨未再解鲜红色样便，解出少许干结黑便，21：03后再次解鲜血便3次，仍感乏力 、纳差、头晕，诉剑突下及左下腹隐痛疼痛不适，偶有胀痛。肛门少许排气。伴心前 区隐痛不适，无胸骨后压榨感。 辅助检查： 肝功：白蛋白：29.7g/L，大便常规：隐血阳性，红细胞2+。尿常规：白细胞3+， 隐血2+，肌钙蛋白：1.78ng/ml，HGB 76g/l 治疗： 1、考虑出血停止，予红花黄色素改善心肌供血， 21：03后再次解鲜血便给予凝血酶 及氨甲环酸止血后，仍解黑便及鲜血便1次，给予酚磺乙胺止血治疗 2、奥美拉唑、生长抑素持续泵入抑酸止血 3、脂肪乳注射液营养支持，转化糖电解质注射液维持水电解质平衡 4、硝酸异山梨脂扩血管治疗 5、24小时尿量：800ml 尿色淡黄
消化道出血
消化道出血 ——概念
• 也有人利用新的内镜检查技术,不再以Treitz韧带为标志区 分上、下消化道，而改为上、中、下消化道 • 十二指肠乳头以上、胃镜可探及的范围称为上消化道；自 十二指肠乳头至回肠末端、胶囊内镜以及双气囊小肠镜可 探及的范围为中消化道；结肠至直肠,结肠镜可探及的范围
为下消化道。
消化道出血 ——概念
上消化道肿瘤
消化性溃疡
应激性溃疡
急性非静脉曲张性上消化道出血
服用NSAIDs
胆胰疾病 服用阿司匹林及 其他抗血小板药
1.邹多武等. 中华消化杂志; 2010; 30(12): 902-903
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上消化道出血的发病机理
• 溃疡周围小血管充血破裂
• 胃粘膜充血、糜烂、炎症等损伤胃粘膜及毛细血 管
• 胃粘膜分泌量及粘多糖组成发生改变使胃粘膜对 酸和胃蛋白酶的抵抗力降低而被消化，损伤血管 • 脱垂的胃粘膜嵌顿于幽门管，痉挛致缺血坏死 • 肝硬化、门静脉炎、门静脉血栓形成或门静脉受 邻近肿块压迫致门静脉高压
呕血与黑便
• 呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。 • 呕吐物颜色：咖啡色—暗红--鲜红
• 血液在胃内停留时间长，经胃酸作用变成 酸性血红蛋白，呕出呈咖啡色 • 血液在肠道停留时间长，Hb中铁与硫化物 结合生成硫化铁—柏油样便 • 出血量多而快--便血多--暗红—鲜红色
黑粪
• 柏油样：粘稠、发亮。高位小肠出血乃至 右半结肠出血，血在肠腔内停留较久亦可 呈柏油样。
胃间质瘤
胃底见一3X3cm的分叶状隆起，表面有糜烂， 活检病理证实为胃间质瘤，交界性恶性瘤
胃间质瘤
两例病人的胃底体交界处分别见一3X3cm隆起溃疡，病理为 恶性间质瘤。图1病变位于后壁；图2病变位于大弯
消化道出血(外科学)精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版消化道出血（外科学）概述消化道出血是临床常见严重的症候。
消化道是指从食管到肛门的管道，包括胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。
上消化道出血部位指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。
屈氏韧带以下的肠道出血称为下消化道出血。
症状失血量的估计对进一步处理极为重要。
一般每日出血量在5ml以上，大便色不变，但匿血试验就可以为阳性，50～100ml以上出现黑粪。
以呕血、便血的数量作为估计失血量的资料，往往不太精确。
因为呕血与便血常分别混有胃内容与粪便，另一方面部分血液尚贮留在胃肠道内，仍未排出体外。
因此可以根据血容量减少导致周围循环的改变，作出判断。
一、一般状况失血量少，在400ml以下，血容量轻度减少，可由组织液及脾贮血所补偿，循环血量在1h内即得改善，故可无自觉症状。
当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性失血在400ml以上；如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，表示出血量大，失血至少在1200ml以上；若出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血已达2000ml以上。
二、脉搏脉搏的改变是失血程度的重要指标。
急性消化道出血时血容量锐减、最初的机体代偿功能是心率加快。
小血管反射性痉挛，使肝、脾、皮肤血窦内的储血进入循环，增加回心血量，调整体内有效循环量，以保证心、肾、脑等重要器官的供血。
一旦由于失血量过大，机体代偿功能不足以维持有效血容量时，就可能进入休克状态。
所以，当大量出血时，脉搏快而弱（或脉细弱），脉搏每分钟增至100～120次以上，失血估计为800～1600ml；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达1600ml以上。
有些病人出血后，在平卧时脉搏、血压都可接近正常，但让病人坐或半卧位时，脉搏会马上增快，出现头晕、冷汗，表示失血量大。
如果经改变体位无上述变化，测中心静脉压又正常，则可以排除有过大出血。
三、血压血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标。
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下消化道出血+腹痛(一)
下消化道出血和腹痛是常见的胃肠道疾病症状，通常是由于消化道黏
膜受损所引发的。
而下消化道出血是指血液从肠道下部（直肠、结肠、乙状结肠或乙状结肠以下）排出，经常伴随着腹痛。
一、下消化道出血的原因
1.肠道感染：细菌、病毒、真菌等感染可引起直肠、乙状结肠、结肠
炎症，导致下消化道出血。
2.肠道息肉和癌症：息肉和癌症是下消化道出血的最常见原因之一。
多数情况下，肠息肉和癌症都有潜在的危险性和严重性。
3.毒素或药物：药物和胃肠道毒素，如NSAID、酒精和毒蘑菇等，可直接引起胃肠道黏膜上皮细胞损伤和坏死，导致下消化道出血。
4.肠道炎症性疾病：炎症性肠病(UC、CD)、溃疡性结肠炎和水痘病等
粘膜病变引起的下消化道出血也比较普遍。
二、下消化道出血的症状
1.大便带血：大便带鲜血或暗红色便是下消化道出血的主要症状。
2.黑色便：黑色便是由于便中含有消化后的血液，这种状况常严重程
度的下限，但也是下消化道出血的一种常见症状。
3.腹部不适以及腹痛：下消化道出血一般伴随着腹部不适，腹痛，腹
泻或便秘等胃肠道症状。
4.其他：嗜睡、晕眩、四肢无力、甚至意识丧失，以及其他与消化道
出血相关的不适症状。
三、如何预防下消化道出血和腹痛
1.注意饮食：避免过度食用辛辣、油腻以及热量过高的食物。
2.规律饮食：都有饭时，饭量不要过大。
3.有规律的运动：加强运动是预防下消化道出血和腹痛的有效途径之一。
4.注意消毒：避免使用未经消毒的饮食器具。
5.生活规律化：生活作息规律化，避免压力过大。
总之，下消化道出血和腹痛是消化道疾病的一种，如果出现这些症状，应及时逐一排除上述几种原因來诊断。
如果出现这两种症状，一定要
及时就医，以避免进一步的伤害和加重症状。