护理电子病历管理制度
电子病历安全等级保护等管理制度
一、总则为保障患者隐私和医疗信息安全，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国网络安全法》、《中华人民共和国个人信息保护法》等相关法律法规，结合我国医疗行业实际情况，制定本制度。
二、制度目标1. 保障电子病历数据安全，防止数据泄露、篡改、破坏等安全事件发生。
2. 确保电子病历系统稳定运行，提高医疗服务效率。
3. 提升医疗信息安全意识，加强医疗信息安全管理体系建设。
三、组织架构1. 成立电子病历安全等级保护工作领导小组，负责电子病历安全等级保护工作的统筹规划、组织协调和监督管理。
2. 设立电子病历安全等级保护工作办公室，负责日常工作具体实施。
四、制度内容1. 电子病历安全等级划分根据电子病历信息的重要性、敏感性、关键性等因素，将电子病历划分为以下三个等级：（1）一级电子病历：涉及国家秘密、患者隐私等敏感信息的电子病历。
（2）二级电子病历：涉及患者隐私、重要医疗信息的电子病历。
（3）三级电子病历：一般医疗信息的电子病历。
2. 电子病历安全等级保护措施（1）一级电子病历：1）采取物理隔离、网络隔离等措施，确保数据安全；2）对操作人员进行严格审查，实行权限管理；3）定期对系统进行安全检查，及时修复漏洞；4）对数据传输进行加密，防止数据泄露；5）对系统进行定期备份，确保数据恢复能力。
（2）二级电子病历：1）采取网络隔离、数据加密等措施，确保数据安全；2）对操作人员进行审查，实行权限管理；3）定期对系统进行安全检查，及时修复漏洞；4）对数据传输进行加密，防止数据泄露；5）对系统进行定期备份，确保数据恢复能力。
（3）三级电子病历：1）采取数据加密等措施，确保数据安全；2）对操作人员进行审查，实行权限管理；3）定期对系统进行安全检查，及时修复漏洞；4）对系统进行定期备份，确保数据恢复能力。
3. 电子病历安全等级保护工作流程（1）系统定级：根据电子病历信息的重要性、敏感性、关键性等因素，确定电子病历安全等级。
（2）系统备案：将电子病历安全等级和保护措施向相关部门备案。
电子病历管理制度及电子病历基本规范
电子病历管理制度及电子病历基本规范随着信息技术的不断发展和应用，电子病历已经逐渐取代了传统的纸质病历成为医疗行业的常见工具。
电子病历的使用不仅提高了医疗服务的效率和质量，还有助于病例管理和医务人员的协同工作。
为了确保电子病历的正常运作和安全性，建立一套规范的管理制度是必要且重要的。
一、电子病历管理制度1. 管理机构及责任（1）每个医疗机构应该设立专门的电子病历管理部门或负责人，负责电子病历的日常管理和维护工作；（2）电子病历管理部门应与医院信息化部门、医务部门等进行密切合作，形成有效的协作机制；（3）电子病历管理部门负责制订和修订电子病历管理制度，并组织实施。
2. 电子病历访问权限管理（1）医疗机构应该建立完善的电子病历访问权限管理制度，确保病历的访问仅限于授权人员；（2）医务人员可以根据其角色和职责分配相应的访问权限；（3）医疗机构应定期审核和更新访问权限，及时撤销已离职人员的权限。
3. 电子病历安全保密（1）医疗机构应采取有效措施保障电子病历的安全和保密性；（2）对于重要病历信息，应该加密存储和传输；（3）医务人员应严守医疗机构制定的电子病历的保密制度，不得擅自复制、传播或泄露病历信息。
4. 电子病历备份和恢复（1）医疗机构应制定备份和恢复计划，确保电子病历数据的完整性和可靠性；（2）定期进行病历数据备份，并将备份数据存储在安全的地方；（3）遇到病历数据丢失或损坏的情况，能够及时恢复数据。
二、电子病历基本规范1. 病例信息完整性（1）每个电子病历应包含基本的患者信息，如姓名、性别、年龄等；（2）病例记录应详细而准确，包括主诉、现病史、既往史、家族史、诊断结果、治疗方案等。
2. 核实和签名（1）医生在录入诊断和治疗信息后应核实其准确性和完整性，并进行签名确认；（2）医生在电子病历中的签名应符合医院制定的规定，以确保签名的真实性和可追溯性。
3. 时间戳和版本控制（1）电子病历中的每个操作和修改都应该记录下来，并标注时间戳；（2）对于重要的病例信息修改，应设置版本控制，保留历史版本。
电子病历管理与应用制度
电子病历管理与应用制度第一章总则第一条目的与依据1.为了规范医院电子病历的管理与应用，提高病历质量、保障病人用药安全、提高医疗质量和医务人员工作效率，订立本制度。
2.本制度订立依据《中华人民共和国医疗事故处理条例》《中华人民共和国卫生部关于医务人员工作记录的管理方法》等相关法律法规，并参考国内外先进经验。
第二条适用范围本制度适用于医院内全部科室、医务人员和相关从业人员。
第三条定义1.电子病历：指医院在电子平台上存储、管理和使用的电子病历记录。
2.电子病历管理系统：指医院通过计算机和网络等技术手段实现对病人电子病历记录的输入、保管、查询和使用的系统。
3.电子病历质量管理：指医院对电子病历记录的合法性、准确性、完整性及时性、机密性等方面的管理。
第二章电子病历的管理第四条电子病历的建立1.医务人员应在病人就诊时及时录入电子病历，并确保信息的真实、准确、完整。
2.电子病历的建立应符合国家、行业和医院的相关规定。
3.电子病历的建立应采用标准化格式，并依照医学术语和标准词汇进行记录。
第五条电子病历的保管与备份1.医院应定期对电子病历进行备份，保证数据的安全可靠。
2.电子病历的保管期限应符合国家法律法规和医院的相关规定。
3.电子病历备份文件应存放在安全可靠的地方，并进行定期检查和更新。
第六条电子病历的查询与使用1.医务人员只能在经过许可的情况下查询和使用电子病历，并严格遵守医疗机构的相关规定。
2.电子病历的查询和使用应保护病人隐私和个人信息的安全，禁止非授权人员进行查询和使用。
3.医务人员应遵守专业道德和职业操守，不得泄露电子病历中的病人隐私信息。
第三章电子病历应用第七条电子病历的应用范围1.电子病历应在医院内部全部科室和部门得到广泛应用。
2.电子病历可用于病人诊断治疗、医务人员沟通协作、病例研究和质量评审等方面。
第八条电子病历的合法使用1.医务人员在使用电子病历时必需遵守法律法规和医疗机构的相关规定。
2.电子病历的使用应符合病人知情同意和隐私保护的要求。
电子病历修改管理制度
电子病历修改管理制度一、总则1. 为规范和管理医务人员对电子病历的修改操作，保障患者信息的安全和准确性，特制定本制度。
2. 本制度适用于医疗机构所有医务人员对电子病历的修改操作。
3. 医务人员应按照本制度要求进行电子病历的修改，任何违反规定的行为将被严肃处理。
二、电子病历修改权限管理1. 医务人员均需在系统内注册账号并设置权限，不同职称和岗位将拥有不同的修改权限。
2. 修改权限仅限于患者本人、患者监护人、经过患者本人授权的他人、或经过患者监护人同意的医务人员。
3. 对于重要信息如疾病诊断、治疗方案等的修改，需要经过医务主管的批准，并录入修改解释原因。
三、电子病历修改流程1. 医务人员修改电子病历需经过以下流程：（1）登录系统后选择要修改的病历，进入病历编辑页面；（2）根据实际情况进行修改并保存；（3）填写修改说明，包括修改原因、经过、结果和时间等；（4）提交修改并等待审核，审核通过后方可生效。
2. 修改后的病历将保留所有修改记录，包括修改前内容、修改后内容和修改时间等。
四、电子病历修改准则1. 修改电子病历需遵循以下准则：（1）修改应准确、真实、详细；（2）修改内容应与实际情况相符；（3）必要时应保留修改前的内容，以便追溯；（4）不得随意删除或篡改已有信息；（5）不得对病历进行虚构、夸大、掩盖等不当修改。
五、电子病历追踪与监督1. 医疗机构应建立完善的电子病历追踪系统，及时监督和核实医务人员对病历的修改操作。
2. 对于频繁修改或不符合规定的操作，医疗机构有权进行调查和追责。
六、电子病历修改记录保密1. 医务人员不得将修改后的病历内容外传，严禁泄露患者隐私信息。
2. 管理人员应定期对系统进行检查，确保病历修改记录受到严格保密。
七、电子病历修改违规处理1. 对于违反本制度规定的医务人员，医疗机构有权采取以下措施进行处理：（1）口头警告；（2）书面警示；（3）暂停修改权限；（4）工作调离或停职。
八、附则1. 医疗机构应对医务人员定期进行电子病历修改规范培训，提高操作品质和安全意识。
最新电子病历管理制度
最新电子病历管理制度一、前言随着信息技术的飞速发展，电子病历已成为我国医疗机构病历管理的必然趋势。
为加强电子病历的管理，确保病历的真实性、完整性、可追溯性，提高医疗服务质量，根据国家相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本《最新电子病历管理制度》。
二、病历保存管理1. 电子病历应采用符合国家标准的系统进行保存，确保数据安全、稳定、可靠。
2. 医疗机构应建立完善的电子病历备份制度，定期进行数据备份，防止数据丢失。
备份频率不得少于每月一次。
3. 电子病历保存期限应遵守国家相关规定，自患者最后一次就诊之日起，至少保存15年。
4. 医疗机构应建立电子病历存储设备的使用、维护和更新制度，确保存储设备性能稳定、容量充足。
5. 电子病历的存储设备应采取物理隔离措施，防止未经授权的人员接触病历数据。
6. 医疗机构应定期对电子病历保存情况进行检查，发现问题及时处理，确保病历数据的完整性和可用性。
7. 对于需要长期保存的纸质病历，医疗机构应采取防潮、防虫、防火等措施，确保纸质病历的保存质量。
8. 医疗机构应建立健全病历保存管理制度，明确责任人，确保病历保存工作的落实。
三、病历书写1. 病历书写原则a. 实事求是，准确反映患者病情、诊疗经过及结果。
b. 及时书写，不得拖延，确保病历的时效性。
c. 字迹清楚，表述规范，无错别字，不得随意涂改。
d. 严格保密，保护患者隐私。
2. 病历书写要求a. 采用标准医学术语，避免使用缩写、简称。
b. 诊断、治疗、用药等内容应明确具体，有据可依。
c. 病历中涉及的检验、检查项目，应附上相应的报告单。
d. 病历书写应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、病程记录等。
3. 病历书写规范a. 初诊病历应在患者就诊后24小时内完成。
b. 住院病历应在患者入院后8小时内完成。
c. 病程记录应及时、连续、完整，至少每日一次。
d. 会诊、转科、手术、出院等特殊情况应及时记录。
电子病历基本管理制度
电子病历基本管理制度一、总则为了规范和统一电子病历的管理，保障患者信息的安全和隐私，提供优质的医疗服务，特制定本电子病历基本管理制度。
二、适用范围本制度适用于所有医疗机构内部使用的电子病历系统，包括电子病历输入、存储、查询、修改等一系列管理工作。
三、电子病历的建立1. 医疗机构应当为每位患者建立电子病历，包括个人基本信息、病史、诊断治疗方案、检验结果等内容，并确保信息的完整性和准确性。
2. 医务人员在建立电子病历时，必须按照标准的操作流程进行，严格按照医疗规范和法律法规要求填写相关信息。
3. 患者电子病历的建立应当经过患者本人或其监护人同意，并在建立前告知患者相关事项。
四、电子病历的存储与保护1. 医疗机构应当建立完善的电子病历存储系统，确保数据的安全性和完整性。
2. 医务人员应当严格遵守患者信息保密制度，不得擅自泄露患者个人隐私信息。
3. 对于重要的医疗记录，医疗机构应当定期进行备份，以防数据丢失。
五、电子病历的查询与修改1. 医务人员在查询患者电子病历时，应当按照规定的权限进行操作，未经授权不得随意查阅他人电子病历。
2. 对于已有病历信息的修改，必须有合法理由，并经过专业人员确认后方可进行。
3. 患者本人有权查询并要求修改自己的电子病历信息，医疗机构应当积极配合并及时处理。
六、电子病历的使用与管理1. 医务人员在使用电子病历系统时，应当严格遵守医疗规范和相关法律法规，确保病历信息的准确性和完整性。
2. 医疗机构应当定期对电子病历系统进行维护和升级，以确保系统的稳定性和安全性。
3. 医疗机构应当配备专业技术人员负责电子病历系统的管理和维护工作，确保系统的正常运行。
七、处罚规定对于违反电子病历管理制度的医务人员，医疗机构应当按照相关规定给予相应的处罚，并移交相关主管部门处理。
八、附则本制度自颁布之日起正式实施，如有违反者，医疗机构将依据相关规定给予处理，并保留追究法律责任的权利。
九、总结电子病历是医疗信息化的重要组成部分，规范管理是确保医疗质量和患者权益的必要措施。
电子病历管理制度
电子病历管理制度1. 背景和目的电子病历是现代医疗信息化建设的紧要构成部分，为优化医疗服务、提高医疗质量、保障病患隐私供给了便利和安全的途径。
为了规范电子病历管理，确保其安全性和精准性，订立本《电子病历管理制度》。
本制度旨在明确电子病历管理的标准和要求，促进电子病历的规范使用及其管理持续优化。
2. 适用范围本制度适用于本企业内全部与电子病历相关的部门、员工及外包单位。
3. 管理标准3.1 电子病历的创建和更新1.电子病历应由授权医务人员负责创建或更新，确保信息的精准性和完整性。
2.电子病历的创建和更新应依照医疗服务过程的实际需要，包括病历首页、门诊诊疗、住院医疗及手术操作等信息。
3.电子病历应保留与患者病情相关的必要信息，如过敏史、就诊记录、病历查房记录等，以确保医疗过程全面完整。
3.2 电子病历的存储和保密1.企业应建立安全稳定的电子病历存储系统，并加强维护和管理，确保电子病历的完整性和牢靠性。
2.电子病历存储系统应具有权限管理功能，确保只有授权人员可以访问和修改。
3.企业应确保电子病历的信息安全性，实行合理、有效的措施防止信息泄露、篡改或丢失。
4.除法律规定的情况外，未经患者明确同意，企业及相关人员不得向他人披露或供给电子病历相关信息。
5.对于离职人员或承包商，应立刻停止其对电子病历存储系统的访问权限，确保信息的安全。
3.3 电子病历的查阅和使用1.任何需要查阅和使用电子病历的人员，应经过相应的授权和培训。
2.使用电子病历的人员在查阅和使用时必需保证信息安全，不得私自复制、转发、篡改或泄露。
3.对于外部医疗机构和讨论单位的恳求，应严格遵守相关法律和法规，如未经患者明确同意，不得将电子病历供给应第三方。
3.4 电子病历的保存和销毁1.电子病历的保存期限应依据国家相关法律法规和医疗行业标准进行规定。
2.电子病历在保存期限届满后，应依照规定的程序进行销毁，涉及到患者隐私的信息应进行安全销毁。
4. 考核标准4.1 电子病历管理制度的宣导1.企业应定期对员工进行电子病历管理制度的宣导和培训，确保员工了解和遵守相关规定。
病历和电子病历管理制度
病历和电子病历管理制度第一章总则第一条为确保医院病历和电子病历的准确、完整及时、安全管理，维护患者合法权益，规范医疗服务流程，订立本规章制度。
第二条医院病历包含纸质病历和电子病历两种形式，纸质病历为原始记录，电子病历为数字化转换的病历信息。
第三条医院病历和电子病历管理工作应遵从保密原则、信息共享原则、数据备份原则、权限掌控原则。
第四条医院病历和电子病历的管理责任由医院行政部门和相关医务人员共同承当，各个医疗科室应配备专职病历管理人员。
第二章病历管理流程第五条患者就诊时，医务人员应自动供应纸质病历和电子病历记录的选择，征得患者同意后进行数据手记。
第六条数据手记应包含患者基本信息、病史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗方案等。
医务人员应娴熟操作电子病历系统，确保准确记录信息。
第七条医务人员完成病历记录后，应及时整理、归档和签名，并将纸质病历存放于指定的保管柜中，电子病历应保管至服务器，确保数据安全。
第八条纸质病历和电子病历应依照患者就诊日期次序编号，并记录在病历管理系统中，建立完整的患者档案。
第九条患者出院后，医务人员应对病历进行归档整理，保管期限依照法律法规和医院规定执行。
第十条医务人员不得私自修改、伪造或窜改病历内容，如需修改，应经过合法授权并在病历修改记录中注明。
第三章电子病历管理第十一条医院应建立完善的电子病历管理系统，包含数据录入、权限掌控、审查、查询、备份和灾备恢复等功能。
第十二条医务人员需经过特地培训，娴熟掌握电子病历系统的操作方法，确保信息录入的准确性和完整性。
第十三条医院电子病历管理系统应具备权限掌控功能，不同角色的医务人员应有不同的系统访问权限，保障病历信息的安全性。
第十四条电子病历系统应定期进行数据备份，并将备份数据存放在安全的地方，以防数据丢失或损毁。
第十五条电子病历的查询和审查应依照权限和工作需要进行，记录查询和审查内容，并定期进行日志审计。
第四章病历共享和转诊流转第十六条医院应依法履行患者个人信息保护义务，确保病历信息的保密性和合法使用。
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护理电子病历管理制度
护理电子病历书写必须遵守卫生部颁发的《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范》的规定。
一、护理电子病历使用安全
1、护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。
2、护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入．
3、录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登录,护理记录系统可自动签名,护理文书录入需单击右键点击“签名”，书写完毕即时提交,方便保存和避免误删。
4、体温单满一星期打印。
电子病历满页打印，必须审核签名方为有效.护理记录首页审核签名可为本人或质控护士、护士长;护理记录单审核签名必须为护士长或报护理部、质控办备案的质控护士。
审核签名必须在一周内完成。
5、如遇患者需复印病历,必须经医务科同意方可打印护理记录，护士长或质控护士审核签名后才可复印.已经复印的护理记录内容不可再做任何电子修改．对仍在使用状态的护理记录,可以续写。
6、护理电子病历增设护士长的修改权限,护士长须保管好本人工号密码，避免泄露。
二、护理电子病历中各类记录单使用规范
１、护理记录首页：以反映病人入院基本信息为主,调取首页模块，填写时配有备用选项供选择.除Ｂradｅn压疮风险评分、跌倒/坠床风险评分，新增加病情变化风险评估内容。
专科情况、护理措施各病区可维护护理知识库进行调取,根据患者实际情况修改有关内容。
如系复制医生病历内容,注意医生书写内容有无修改，避免盲目复制。
2、体温单：以反映病人的生命体征、疼痛强度、体重、出入量、引流量、过敏史等信息为主。
录入界面有单人录入和整体录入，配有快速录入功能和查询提醒功能。
外出图章显示在４2℃以上,体温不升图章显示在3５℃处，其他图章均显示在４0-42℃之间,疼痛在
体温单最下方，以蓝色“×”和蓝色线相连。
其他栏可以根据各病区情况填写相关内容.
３、一般护理记录单：采用表格式书写,常用项目备有选项元素供选择，病情观察及护理措施栏按照病情、护理措施、效果评价的模式书写。
允许护士自行维护本病区的常用模块，录入时调用模块．其中“记录时间"应为书写护理记录的时间,具体病情或事件发生的时间应反映在病情一栏中。
但记录时间不得早于病情变化或事件发生的时间。
4、危重患者护理记录单：同一般护理记录单。
有病情变化随时记录,每班至少评估一次。
需记录出入量时:加入多种药物的在入量项目栏输入如“５%GS^针剂”，量的栏目录入“500^10”，针剂的具体名称、剂量录在病情观察、护理措施栏;药物单一的在项目栏录入如“5％ＧS^ＶitC2.０”,量的栏目录入“500^１0”;也可从医嘱写回到项目栏，然后将不需要的内容删除，注意系统默认的量是mｌ,对于以克、毫克为单位或粉剂药物,在入量栏修改数量．总计时间设定为“７时",小计时间设定为“17时”，数量录入的格式如果错误或有空格，系统将不能进行数量累计.
4、各病区可根据专科需要设计电子病历表格,如生命体征监测单、血糖监测单、产程记录单等。
5、病区在正式运行之前应组织讨论和制订相关的电子病历输入和打印的岗位分配,并落实到各班职责中。
三、转床、转科护理单使用规范
1、遇转床、转科时，体温单、护理记录续页等的信息栏上显示原来的科室、床号和转后的科室、床号,如“34床→１2床”．
2、转科患者各项记录单由原病区完成后打印,并在审核签名处签名,方可转入下一科;转入科室首次记录时，在新增各类记录单下方勾选新增页，标上与转出病区护理记录相衔接的页码。
四、护理电子病历质控规范
1、患者出院后修改电子病历的期限为纸质病历归档时,归档后病历如需修改,需在电子病历工作站提交申请,质控办确认退回病历,方可修改。
2、护理记录满页打印前应先查阅，无明显错误再打印，减少纸张浪费。
3、护士长有权限按规定手工或电脑修改护理电子病历。
(1)手工修改:在已打印的护理记录需修改处以红色双划线和红色字以示区别，修改后护士长签名和修改时间确认,并存档.手工修改完成后，护士长还需在电脑内相应处修改完成后保存。
(２)电脑修改：在电脑直接修改护理电子病历,修改后的电子病历会在电脑上显示修改内容、修改时间和修改者.。