PPH的具体方法和要点

PPH 的具体方法与要点 (zt) PPH(procedure for prolapse and hemorrhoids) 直肠黏

膜环钉合术就是在 “肛垫学说 ”的理论基础上设计的一个新的 手术,意大利的 Longo 在 1998 年首先将此技术用于治疗痔的 脱垂,认为PPH环形切除直肠下端 2〜3厘米黏膜与黏膜下组 织, 恢复直肠下端正常解剖结构 , 即肛垫回位。同时 , 黏膜下组 织的切除 ,阻断痔上动脉对痔区的血流供应 ,术后痔体萎缩 ,由 于该手术方法符合生理、 手术简单、 术后并发症少 , 在国内外 迅速得到广泛推广与应用。 PPH 治疗原理 :PPH 设计的出发点就是基于上述理论及 治疗

观念 , 其机制包括 :①在痔上环形切除约 3 厘米直肠末端 的黏膜与黏膜下层 ,并一次性完成其吻合 ,能够上提痔组织 ,并 使其重新回复与固定于原来位置 ; ②由于完全切除了来自直 肠下动脉的血液供应 ,因此显著减少了痔的充血与肥大 ,能够 使痔回复原来大小 ; ③肛垫上提复位后 ,恢复了肛管取正常的 解剖结构 ,使盆底肌群逐渐恢复至支持功能。 由于最大限度地 保留了肛垫组织 ,保留了肛管区域解剖及组织结构的完整 ,而 且在具有丰富感觉神经末梢的肛周区域没有切口 ,从理论上 讲 PPH 不仅能较完满的解决周术后的疼痛问题 , 而且对术后 肛门功能的影响也十分轻微。有关痔的出血、脱垂等治疗效 果,PPH与传统的外切内扎术比较无明显差异。但在术后疼 痛、住院时间、恢复工作时间等方面 ,PPH 均有明显优势。 PPH 在国内已经开展 1 万余例。 PPH 适应症 :主要就是 III 度、 IV 度内痔与混合痔 ,其中

内痔为 II 度 III 度的患者 ,手术时一定要注意尽可能地保留直 肠肛管移行上皮 (ATZ 上皮)与正常的肛垫。 PPH 手术的优点 在于它不就是将全部痔组织切除 ，而就是将齿状线上 2〜5厘 米的直肠黏膜环形切除 ,将脱垂的痔组织悬吊在正常的位置 , 由于环形切除时阻断了部分血供 ,痔组织部分萎缩 ,从而达到 治疗的目的 ,同时,很好的保护了肛门节制功能。 PPH 作为一 种治疗脱垂痔的新方法 ,主要症状缓解率高 ,住院时间短 ,很快 恢复正常工作与生活 ,术后疼痛轻 ,受到患者的欢迎 ,但吻合器 价格较高。术后疼痛轻不等于无痛 , 仍有 1/3 左右出现疼痛 , 有的也较剧烈。 PPH 手术方法 : 1. 肠道准备与体位 :术前晚上清洁灌肠 2 次,手术当天清洁灌

肠2次,如为急诊手术如混合痔嵌顿可以当天清洁灌肠 2次。 手术采用硬、 腰麻或骶麻 ,患者取截石位。 常规用碘伏消毒会 阴部皮肤与直肠腔。 2. 了解痔核的具体情况 :适当扩肛 ,了解痔核大小、分布、脱 垂

情况及有无并发症如肛乳头肥大等。 3. 用无创伤钳 (Allies) 分别在 3 个母痔处夹住肛缘皮肤 ,使痔

块及直肠下端黏膜轻度外翻。用涂有碘伏的特制的 CAD33

环形扩张器的内芯进行扩肛 ,松开无创伤钳 (Allies), 然后插入 肛管 ,取出内栓。将肛周前后左右各缝一针 ,固定扩张器 ,透过 透明的肛管扩张器确认齿状线的位置 ,了解齿装线位置 ,根据 痔核分布及脱垂情况设计荷包缝合位置。 4. 在痔核与脱垂最明显对侧置入肛镜 PSA33(肛镜缝扎器),肛 镜缝

扎器就是 270 度的圆筒装 ,距离齿状线上方约 4 厘米处 用 2-0 进口肠线沿黏膜下层做一个荷包缝合 , 通过转动肛镜 缝扎器 ,大约每隔 60 度缝 1 针,完成直肠一周荷包缝合需缝 4〜6针。缝合仅在黏膜及黏膜下层进行，应该避免伤及肌层。 并

确保缝合完整。 5. 退出PSA33,适当收紧荷包缝合线,示指插入直肠了解荷包 缝合的

实际位置及收紧时情况。 6. 将特制的PPH吻合器(HCS33)张开到最大限度，在其顶端涂 少许

液状石蜡 , 经肛管扩张器将其头端插入到荷包缝合线的 上方 ,必须确认吻合头放置超过荷包缝合圈 ,然后收紧缝线半 打结。 7. 用配套的持线器 (ST100) 经 HCS33 痔吻合器侧孔将缝线拉

出 ,向手柄方向用力牵引结扎线 ,使被缝合结扎的黏膜及黏膜 下组织进入吻合器套管内。 8. 在向外用力牵引结扎线的同时 ,顺时针方向旋紧吻合器 ,直 至

显示红色指示针到近底部 ,收紧吻合器并击发 ,同时完成内 痔上方黏膜及黏膜下层组织的切除与缝合。

9. 吻合器击发后 ,保持其在关闭状态约 20 秒。逆时针方向松 开

吻合器 , 轻轻拔出。

10. 认真检查吻合口部位就是否有出血 ,对于活动性出血 ,局 部用

3-0 可吸收缝线止血。 在肛管内置入太宁栓 1 枚 （或痔疮 宁栓

1 枚加意思丁 2 粒 ）。上肛门引流管。丁字带加压固定。 PPH 手术注意事项 : 1、 荷包缝合的问题 :荷包缝合的高度 ,在欧美荷包缝合的高度 一

般在距齿状线 5 厘米左右。我们的经验就是荷包缝合位置 距齿状线3〜4厘米，吻合后的吻合线在距齿状线 1〜1、5厘 米的位置。这样对解决痔出血与肛垫复位最有利。缝合起始 的位置 , 应在痔核脱垂最明显处 , 这样使该处痔核上提教明 显。缝合的深度宜在黏膜下层。 2、 旋紧吻合器时 ,一定要注意吻合器纵轴与直肠保持一致。 旋紧

后再次确认荷包缝合无误 ,黏膜完全进入钉仓。 3、 完成吻合前 ,女性患者应常规检查阴道情况 ,避免将阴道后 壁

牵入造成直肠阴道瘘。 4、 完成吻合后 ,应该仔细检查吻合口 ,如有吻合口不全或吻合 口

裂开应补充缝合 ,如有搏动性出血 ,一定要缝扎止血。 PPH 并发症以及处理方法 : 1 、发生尿潴留 , 可能与腰部麻醉以及术后肛门疼痛引起膀胱 逼

尿肌松弛与膀胱颈括约肌痉挛所致。因此术后注意防治尿 潴留,对于老年人必要时留置尿管。 2 、肛门疼痛 :可能与术中扩肛引起的轻度肛门皮肤损伤有关。

3、 出血 :主要位于吻合口部位、量较少 ,不需特殊处理。吻合 后

要认真检查吻合口就是否有活动性出血 ,对于有搏动性出 血应该局部缝合止血。 吻合钉大约在 1 周左右脱落 , 可能会出 现出血 ,所以 PPH 的病人最好 1 周后出院。 4、 便次增多。

5、排便困难 ,持续 1 年左右。 术后 4 天若还没有大便 ,需要用

生理盐水灌肠。 PPH 术的操作技巧及术后并发症的预防、处理 (zt) 术后疼痛、创

面愈合缓慢、肛门狭窄、大便失禁等就是 传统痔手术治疗常见的并发症。重度痔 (川、W度)的治疗，传 统的方法有硬化剂注射 [1] 与结扎术等 , 治疗后常有难以忍受 的肛门疼痛与复发可能 ,随着对痔的认识深入 ,痔病的近代概 念 认 为 : 痔 就 是 直 肠 下 端 的 唇 状 肉 赘 或 称 肛 垫 ( Anal Cushions), 就是正常结构。当长期或反复的腹内压增高 ,干扰 了盆底肌的生理机能 ;再加上 Treitz 肌退行性变或动静脉吻 合调节障碍 , 使肛垫下移从而产生了痔病的症状。 其治疗方法 发生了革命性的变化 ,1998 年 Longo 等报道通过直肠下端黏 膜及黏膜下组织环形切除治疗川、W度脱垂内痔的新方法 ， 又称 PPH 术。治疗机理为环行切除痔核上方的一段黏膜 ,同 时将远近两端直肠黏膜吻合 ,使脱垂的肛垫组织上提 ,另外因 切除、吻合黏膜的同时 ,也阻断了部分血液供应 ,使过分增生 扩张的肛垫区血管因血供减少而部分萎缩 ,从而达到阻止其 下垂的目的 ,因未损伤肛垫区组织 ,不影响其对排便的反射 , 肛 垫对肛门的关闭增压作用亦未受到影响。 PPH 术作为一种创 新性的手术术式在国际上得到了广泛应用 , 取得满意疗效 , 其 并发症发生率较传统术式低 , 其中常见的为出血、 肛门疼痛与 尿潴留。 术中操作规范及技巧 : ⑴取截石位 ,麻醉成功后用 2 指再 用 4 指轻柔扩肛 , 使肛门尽量松弛 ,肛管内能容纳 3 指者不做 常规扩肛 ; ⑵用 3 把 Allis 钳于右后、右前、左侧夹住肛缘处 皮肤 （避免夹住痔核 ,以免引起出血 ）,将肛管扩张器 （CAD33）, 插入肛管内 ,松开 Allis 钳 ,分别在肛缘 1,5,7,11 点处各缝一针 固定 CAD33, 有利于荷包缝合保持在同一平面及吻合击发时 使吻合口在水平面上 ,且方便于吻合口的检查止血 ; ⑶碘伏棉 球消毒肛管 , 仔细寻找并确定齿状线 , 确保吻合口位于齿状线 上约2cm,使用肛镜缝扎器（PAS33）于齿状线上3〜4、5cm处, 从 3 或 9 点始 4＃丝线在直肠壶腹黏膜与黏膜下做荷包间隔 约 30°角,距齿线始终保持相同距离 ,不可高低不平 , 亦不能缝 合过深损伤、缝合直肠壁深层组织 , 按顺时针方向边旋转 PAS33边缝合，直到缝合一周为止，取出PAS33,轻轻收紧荷包 用

右手示指检查荷包 , 如荷包针距均匀且据齿状线距离基本 一致 ,为荷包缝合满意 ,无需做第二个荷包。满意的荷包缝合 就是 PPH 术成功的关键步骤 ,位置过低使吻合部位涉及肛垫 , 由于肛垫内血管较多 ,术后容易出血 ;位置过高 , 手术所产生 的对肛垫的向上的牵拉与悬吊作用减弱 , 手术效果不明显 , 甚 至于无效；⑷PPH吻合器旋开到最大限度，将其头端伸入至荷 包缝合线上方 ,荷包线打结时不宜太紧 ,确保吻合器中心杆轻 松滑动 ,直肠黏膜充分进入吻合器仓内 , 避免直肠黏膜切割不 全及影响肛垫提吊效果 ； ⑸使用配套挂线器通过 PPH 吻合器 侧孔将打结后