肺肉芽肿性疾病的病理诊断
肺部结节鉴别诊断
肺结节鉴别
1.自身免疫性疾病
自身免疫性疾病好发于中年女性，常有关节、皮肤改变，多脏器受累，自身抗体和类风湿因子等异常，故本患者不能完全排除，行相关检查予以排除。
2.过敏性肺炎
可有肺部结节，但多表现为游走性，有明确过过敏原，嗜酸性粒细胞升高，该患者需进一步动态观察，查过敏原明确。
3.肺泡癌
肺部CT可见毛玻璃样结节样改变，经抗炎治疗后结节影不能消退，肺穿刺病理可明确，该患者年龄轻，肺部CT可见相似改变，不能完全排除，必要时肺穿刺病理明确。
4.肺结节病
是一种多系统器官受累的肉芽肿性疾病，常侵犯肺、双侧肺门淋巴结，多器官受累。
该患者淋巴结未见肿大，暂不考虑。
嗜酸性肉芽肿性多血管炎(eosinophilic GPA, EPGA)
嗜酸性肉芽肿性多血管炎
（eosinophilic GPA, EPGA）
1.嗜酸性肉芽肿性多血管炎，即Churg-Strauss综合征，以血管外肉芽肿形成和嗜酸细胞浸润为病理表现的累及全身中小血管的系统性血管炎。
2.男：女=1.4：1；可发病于任何年龄，好发于35岁前后（15~69岁）。
3.临床表现按病程分为3个阶段。
（1）前驱期：平均为4年，90%出现哮喘，也可出现过敏性鼻炎。
（2）嗜酸性粒细胞细胞浸润期：一过性肺浸润、胃肠炎或食管炎。
（3）系统性血管炎期：多发单神经病变；肾小球肾炎；紫癜、瘀点、皮下结节；心脏，如冠状动脉炎、心包炎、心肌病变、充血性心衰、瓣膜功能不全等。
4.实验室检查
（1）ANCA（+）40%~60%，MPO>PR3。
（2）嗜酸性粒细胞：计数5×109~10×109/L，占比0.80~1.00。
（3）呼吸评估：胸部HRCT、肺功能。
（4）鼻窦CT：鼻窦炎表现。
（5）肌电图：神经源性损害。
（6）病理活检：小肉芽肿形成；纤维素样坏死、小动脉/静脉周围嗜酸细胞浸润伴血栓形成。
5.诊断标准（1990年ACR分类标准，以下6条符合4条可诊断本病。
敏感性 85%，特异性 99.7%）
（1）哮喘。
（2）嗜酸性粒细胞比例>10%。
（3）单发/多神经病变。
（4）游走性肺部浸润影。
（5）鼻窦病变。
（6）活检见血管外嗜酸粒细胞浸润。
6.治疗见GPA。
诱导缓解中CD20单抗证据更弱。
病理汇总
淤血：器官或局部组织由于静脉血液回流受阻使血液淤积于小静脉和毛细血管内而发生的充血，称为淤血，又称静脉性充血肺褐色硬化：长期慢性肺淤血时，肺间质纤维结缔组织增生，肺质地变硬，肉眼呈棕褐色，称为肺褐色硬化。
心衰细胞：慢性肺淤血时，肺泡腔内除有水肿液及出血外，还可以见大量含有含铁血黄素颗粒的巨噬细胞，称为心衰细胞。
槟郎肝：如慢性肺淤血时，肝小叶中央区因严重淤血呈暗红色，而肝小叶周边部干细胞则因脂肪变性呈黄色，以致肝切面呈现红黄相间的状似槟榔切面的条纹，称为槟榔肝血栓形成：在活体的心脏或血管腔内，血液发生凝固或血液中的某些有形成分粘集形成固体块状的过程，称为血栓形成栓塞：在循环血液中出现的不溶于血液的异常物质，随着血液流动阻塞血管官腔的现象梗死：器官或局部组织由于血管阻塞、血流停止导致缺氧而发生的坏死，称为梗死减压病；指人体从高压环境迅速进入低压环境原来溶血液，组织液，和脂肪组织的气体包括氧气，二氧化碳，和氮气迅速游离形成气泡，二氧化碳和氧气可被再溶于体液中被吸收，而氮气不在溶解导致在组织和血液中形成很多微小的气泡融合成大气泡造成气体栓塞，称为减压病。
炎症：具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的复杂的防御反应称为炎症变质：炎症局部组织发生的变性和坏死称为变质渗出;炎症局部血管内的液体成分,,纤维素等蛋白质和各种炎症细胞通过血管壁进入组织,体腔,体表和粘膜表面的过程叫渗出.趋化作用;指白细胞沿浓度梯度向化学刺激物做定向运动,这些能够吸引白细胞定向运动的化学刺激物称为趋化因子.炎症介质；除了某些致炎因子可直接损伤内皮血管外，炎症反应主要是通过一系列的化学因子的作用而实现的，这些化学因子称为炎症介质。
蜂窝织炎：是指疏松结缔组织的弥漫性化脓炎症，常见于皮肤肌肉和阑尾肉芽肿：主要由巨噬细胞局部增生构成的境界清除的结节状病灶称为肉芽肿原位癌；异性增长的细胞在形态和生物学特性上与癌细胞相同，并累及上皮的全层，但尚未突破基底膜向下浸润。
正确解读病理诊断报告书——介绍几种肿瘤疾病病理诊断的新概念1
病理学诊断的概念
正确解读病理诊断报 告书
病理学诊断的局限性
疑难病例的处理方式
病理诊断中与临床相 关的几个问题
介绍几种肿瘤病变病 理诊断方面新认识
为病理诊断的某些说明，有十分重 要的意义。例：临床恶性，病理缺乏证据 （坏死等）；纤支镜少量异型细胞，可建 议痰检；对某些病变的特别提示（纤维瘤 病、淋巴组织不典型增生），建议随访、 重取、组化、上级会诊等。
1.明确的病理诊断 2.基本明确的病理诊断
Ｉ类诊断
3.具有重要参考意义的诊断——Ⅱ类诊断（模糊或灰
色病变）
亦称推测性或意向性诊断。常为病变不典型或处
于交界性状态，常采用“符合……”、“考虑……”、
“倾向于……”、“提示为……”、“可能……”、
“……不排除（不能除外）”等等，常附加备注。
4.描述性诊断————————Ⅲ类诊断
（12）癌变、小片癌变上皮、少量鳞癌组织。
（13）切缘的阴、阳性问题。
(一)肿瘤病理诊断的命名原则和注意点 (三)临床医师应正确理解病理报告的一般术语 (五)“备注”的意义
(二)病理报告内容及方式 (四)病理学诊断的几种类型
(六)正确评价免疫组化工作的作用
正确解读病理诊断报告书——介绍几种肿瘤疾病病理诊断的新概念 倪型灏
(三)临床医师应正确理解病理报告的一般术语
病理学诊断的概念
正确解读病理诊断报 告书
病理学诊断的局限性
疑难病例的处理方式
病理诊断中与临床相 关的几个问题
介绍几种肿瘤病变病 理诊断方面新认识
（1）增生：组织细胞的增多，常伴细胞肥大（轻、中、重） （2）异型增生（不典型增生）：组织细胞形态的违异改变，表现核大，核膜
(二)病理报告内容及方式 (四)病理学诊断的几种类型
嗜酸性肉芽肿性多血管炎的病理学研究
嗜酸性肉芽肿性多血管炎的病理学研究1. 疾病概述嗜酸性肉芽肿性多血管炎（Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis，EGPA），曾称Churg-Strauss 综合征，是一种罕见的系统性血管炎疾病。
其主要特点是血管壁的炎症反应，伴随着大量嗜酸性粒细胞的积聚。
EGPA可影响多个器官系统，包括呼吸系统、皮肤、神经系统和心脏等。
2. 病理学特征2.1 显微镜下的特征2.1.1 血管炎的表现在显微镜下，EGPA的典型表现是坏死性血管炎，伴随明显的嗜酸性粒细胞浸润。
血管炎可累及小动脉、小静脉和毛细血管。
受累血管壁可见明显的炎症细胞浸润，包括嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞。
2.1.2 肉芽肿的形成EGPA的另一个特征性表现是肉芽肿的形成。
肉芽肿主要由上皮样细胞、多核巨细胞和嗜酸性粒细胞组成。
肉芽肿可发生在血管周围、肺组织和神经系统等部位。
2.1.3 组织损伤EGPA可导致多种组织损伤，包括坏死、纤维化和血管壁的增厚。
受累器官的组织结构可能受到破坏，导致相应的临床症状。
2.2 免疫组化特征EGPA的免疫组化特征包括：- 血管壁内的炎症细胞表达CD3、CD4、CD8、CD11c、CD13、CD16、CD56、CD68等标志物。
- 肉芽肿细胞表达CD1a、CD20、CD79a、CD30、CD43、CD56等标志物。
- 嗜酸性粒细胞表达CD68、CD11c、CD16等标志物。
3. 病理学诊断EGPA的病理学诊断主要依赖于组织活检和免疫组化染色。
医生会在显微镜下观察病理切片的特征，并结合临床表现和实验室检查结果，进行综合诊断。
4. 鉴别诊断在病理学检查中，需要与以下疾病进行鉴别诊断：- 肉芽肿性疾病，如结核、真菌感染等。
- 系统性血管炎，如巨细胞动脉炎、结节性多动脉炎等。
- 过敏性疾病，如过敏性肉芽肿性血管炎等。
5. 总结嗜酸性肉芽肿性多血管炎是一种罕见的系统性血管炎疾病，其病理学特征包括坏死性血管炎、肉芽肿形成和炎症细胞的浸润。
34例蕈样肉芽肿的早、中期临床及病理学改变 ——毛换伟
34例蕈样肉芽肿的早、中期临床及病理学改变北京京城皮肤病医院病理科毛换伟蔡有龄北京京城皮肤病医院特需专家门诊殷致宇蕈样肉芽肿（Granuloma Fungoid），是一个真性淋巴细胞恶性肿瘤。
MF虽然是淋巴细胞的恶性肿瘤，但它的自然病程可长达20~30年。
多始发于成人，慢性过程，特别是红斑期，虽然其一般病程约2-5年，但也可长达30年，平均6.1年，可持续多年而无内脏受损。
斑块期及肿瘤期的发展时间不明，相对较短。
当进入斑块期，预后多不良，而结节的出现又预示终末期的到来，常合并系统性改变。
可见MF早期的发现，特别是红斑期的发现，对挽救病人的生命极其重要。
MF的临床表现较多，缺乏特异性形态，常常类似其它皮肤病，给临床诊断造成一定的困难。
过去曾诊断为蕈样霉菌病【1】、斑块型副银屑病、苔癣样型副银屑病、血管萎缩性皮肤异色症的疾病，现在证实它们都是MF在不同时期的不同临床表现。
【临床资料】34例MF男性24例，女性10例。
在获得确诊前的病程1/3+的病人病程很长，超过10年，甚至长达50年之久。
绝大的病人在院外长期未能获得正确诊断。
可见MF在诊断上的困难!发病年龄皮疹形态：红色小丘疹、部Array分浸润性红斑、覆有少量鳞屑的丘疹、浸润性红斑丘疹、有少量鳞屑的红斑、红色糠秕疹、水肿性红斑、浅褐色斑片、淡红斑、暗红色浸润斑丘疹、淡红色硬肿斑等。
临床诊断：脂溢性皮炎、银屑病、副银屑病、玫瑰糠疹、光敏感性皮炎、湿疹、皮肌炎、离心性环状红斑、硬肿病、毛发红糠疹、鱼鳞病、红斑待查等。
病理诊断：20例MF红斑期，14例斑块期。
【分析】（一）.MF临床表现：MF的皮损表现传统分为3期，即斑片期（蕈样前期或红斑期）、斑块期及肿瘤期【2】。
病人可顺序经过这三个期，也可不经前面的一期而直接进入某一期。
同一患者身上三期可以表现可以同时存在【3】。
斑片期在临床与病理上常与斑块期重叠。
斑片期的临床表现：皮疹可分为非萎缩性及萎缩性斑片，两者亦可混合存在，呈红色、黄红色、淡褐色，多伴有色素沉着或减退。
egpa诊断排标准
egpa诊断排标准全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：EGPA（难治性肉芽肿性多血管炎）是一种罕见的自身免疫性疾病，也被称为Churg-Strauss综合征。
该疾病主要影响中小血管，导致全身多器官损害。
诊断EGPA的关键在于综合患者的临床表现、实验室检查和组织病理学特征。
本文将详细介绍EGPA的诊断标准，以帮助医生更好地识别和治疗这种疾病。
一、临床表现EGPA的临床表现多样，早期症状可包括哮喘、过敏性鼻炎、鼻窦炎、皮肤病变等。
随着疾病的进展，患者可出现全身症状如发热、乏力、体重减轻等。
中期症状主要是血管炎引起的肺部和心脏损害，表现为咳嗽、呼吸困难、胸痛、心律失常等。
晚期症状则是由血管炎导致的多脏器受损，如神经系统、肾脏、消化系统等。
临床表现的多样性使得EGPA往往被误诊为其他疾病，因此临床医生需要密切关注患者的症状变化。
二、实验室检查EGPA的诊断需要依靠一系列实验室检查。
血液检查主要包括白细胞计数、C反应蛋白、血沉率等指标，可以反映炎症的活跃程度。
免疫学检查则是检测患者的抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCAs），阳性结果有助于EGPA的诊断。
还需要进行肺功能测试、心电图、超声心动图等检查，评估病变的严重程度和器官功能。
三、组织病理学特征EGPA患者往往需要进行组织活检以明确诊断。
肺部和皮肤是常见的活检部位，组织病理学检查通常显示血管壁内的坏死性血管炎、坏死性肾小管炎等特征。
ERCP（内镜逆行胰胆管造影术）和肺部CT也可提供重要的诊断信息。
四、EGPA的诊断标准根据ACR（美国风湿病学会）2012年制定的诊断标准，EGPA的诊断需要满足下列条件：1. 哮喘史：根据患者的病史和临床表现确定是否存在哮喘。
2. 呼吸道过敏性疾病：鼻部或支气管粘膜的过敏性改变，如过敏性鼻炎、鼻窦炎等。
3. 血管炎：经组织学检查证实存在中小血管炎。
4. 末梢血液嗜酸性粒细胞百分比增高：血涂片或血象检查显示嗜酸细胞比例明显增高。
mNGS方法辅助诊断真菌感染性肉芽肿
㊃短篇论著㊃m N G S方法辅助诊断真菌感染性肉芽肿严秋红黄欣袁小英(空军特色医学中心皮肤科,北京100142)ʌ关键词ɔ感染性肉芽肿;宏基因组二代测序;球孢子丝菌;疣状瓶霉ʌ中图分类号ɔ R756.6ʌ文献标志码ɔ A ʌ文章编号ɔ1673-3827(2023)18-0226-03真菌引起的感染性肉芽肿,包括M a j o c c h i肉芽肿㊁着色芽生菌病㊁孢子丝菌病和暗色丝孢霉病等[1]㊂孢子丝菌病㊁着色芽生菌病等真菌感染所致的感染性肉芽肿临床表现多样,既可表现为单个结节,也可以表现为淋巴管型改变,病理一般表现包括多核巨细胞㊁组织细胞或浆细胞在内的混合炎性细胞浸润,因此确诊病原微生物是指导临床治疗的关键㊂传统病原学诊断多采用组织培养,耗时长㊁效率低下,无法满足快速㊁准确诊断感染的需求㊂宏基因组二代测序(m e t a g e n o m i c n e x t g e n e r a t i o n s e q u e n c i n g,m N G S)是一种不依赖于分离培养的新兴病原体检测技术,以其不需培养㊁鉴定速度快(仅需13h)㊁准确率高等优点逐步应用于感染性疾病的诊断[3],本研究旨在探讨m N G S在外伤所致皮肤真菌感染中的诊断价值㊂1对象与方法1.1研究对象收集2021年1月到2021年6月我院诊治的真菌感染性肉芽肿患者3例,目前经过抗真菌疗法均已达到治愈㊂对这3例已经确诊的真菌感染性肉芽肿采取回顾性分析,收集患者的一般资料及皮损的临床㊁组织病理㊁细菌和真菌培养结果及皮损组织微生物宏基因组二代测序(m e t a g e n o m i c n e x tg e n e r a t i o n s e q u e n c i n g,m N G S)数据㊂1.2方法传统方法细菌和真菌培养对患者组织块剪基金项目:军队后勤项目(20S WA Q K12)作者简介:严秋红,女(汉族),本科,主管技师.E-m a i l:g o d t o x a@ 126.c o m通信作者:袁小英,E-m a i l:y x y i n g0719@163.c o m 碎后进行研磨,分别采用血琼脂平板培养基㊁罗氏培养基㊁S D A培养基进行培养,分别放入25ħ和37ħ培养箱中进行培养,待有菌种长出后用无菌接种环挑取菌落,提取菌落D N A,送华大基因进行P C R鉴定㊂宏基因组二代测序对患者组织块剪碎,震荡仪反复震荡,超声提取组织D N A,去除人源D N A㊂然后超声波将D N A分子打断成300~800b p长序列片段(一般300~500b p),用酶补平为平末端,然后3'端加一个A碱基(因为接头的3'端有一个突出的T),再在两端加上互补配对的a d a p t e r,再通过P C R扩增达到一定浓度,构成单链D N A文库㊂上面构建好的文库中的待测序列事先配置好一定的浓度,经过f l o w c e l l槽(是用于吸附流动D N A片段的槽道,测序就在此进行)上样,D N A序列在特异的化学试剂作用下,强力随机地附着在l a n e上,与上面的短序列配对㊂上样的结果就是l a n e吸附住了冲过来的D N A,并且可以在表面进行桥式P C R扩增并进行I l l u m i n a测序㊂I l l u m i n a测序采取了 1次加1个荧光碱基,用完失效 的办法确定c l u s t e r的碱基排序顺序,测序结果和宏基因组基因库进行比对㊂2结果2.1基本资料3例患者中均为男性;年龄63~76岁;病程3个月~1年㊂发病诱因中均有外伤史㊂皮损表现:例1患者手背㊁右手前臂伸侧大小不等的暗红色结节斑块,部分结节中央呈囊性感,挤压结痂处有脓性渗出(见图1A);例2患者左手背部蔓延至手指的3c mˑ6c m大小暗红色斑块结节,表面结痂脱屑见图1B );例3患者右手背部巴掌大小的单个结节,表面黑褐色结痂,挤压有脓液渗出(见图1C )㊂2.2 病理学3例患者均进行组织病理学及P A S 染色,病理学结果呈肉芽肿的病理表现,均可见真皮内多核巨细胞在内的混合炎性细胞浸润,其中例2患者病理尚可见暗色真菌孢子,另外两名患者未发现真菌菌丝和孢子(见图2A ㊁B ㊁C )㊂2.3 病原微生物培养结果3例患者皮肤组织细菌培养均为阴性㊂例1和例2患者S D A 培养基25ħ培养均可见菌落生长㊂例3患者皮损25ħ培养42d 未见菌落生长㊂根据例1和例3患者菌落及镜下形态(见图3),结合挑取菌落经华大基因测序鉴定,鉴定结果分别为球形孢子丝菌和疣状瓶霉㊂2.4 m N G S 方法检测结果3例患者皮损组织经过提取D N A ,去除人源D N A 后通过D N A 文库制备㊁f l o w c e l l 槽D N A 吸附㊁桥式P C R 扩增及测序,病例1和病例3结果显示为球形孢子丝菌,例2结果显示为疣状瓶霉㊂其图1 A.病例1患者手背㊁右手前臂伸侧大小不等的暗红色结节及斑块,部分皮损中央呈囊性感,挤压结痂处有脓性渗出;B .病例2患者左手背部蔓延至手指的3c mˑ6c m 大小暗红色斑块,表面结痂脱屑;C .病例3患者右手腕部豌豆大小的单个结节,表面棕褐色结痂,挤压有脓液渗出 图2 A ㊁B ㊁C 分别为3例患者皮损组织病理显示可见混合炎症细胞浸润,部分可见多核巨细胞的感染性肉芽肿改变(H E 染色,ˑ400),其中病例2患者皮肤病理组织内尚可见暗色真菌孢子(图B ) 图3 A.病例1患者皮损S D A 培养基25ħ培养菌落生长情况(转种培养5d );B .病例1患者菌落培养镜下照片(棉兰染色,ˑ400);C .病例2患者S D A 培养基25ħ培养14d 的菌落生长情况(转种培养14d );D .病例2患者菌落镜下照片(棉兰染色,ˑ400)F i g.1 A.D a r k r e d n o d u l e s a n d p l a q u e s o f d i f f e r e n t s i z e s o n t h e b a c k o f t h e h a n d a n d t h e e x t e n d e d s i d e o f t h e r i g h t f o r e a r m i n c a s e 1,w i t h t h e m i d d l e o f s o m e l e s i o n s b e i n g c y s t i c i n t h e c e n t e r a n d p u r u l e n t e x u d a t i o n w h e n c o m p r e s s e d t h e s c a b ;B .A 3c mˑ6c m d a r k r e d p l a qu e w i t h s c a b a n d d e s q u a m a t i o n o n t h e s u r f a c e f r o m t h e b a c k o f t h e l e f t h a n d t o t h e f i n g e r i n c a s e 2;C .A p e a s i z e d s i n g l e n o d u l e o n t h e r i gh t w r i s t i n c a s e 3,w i t h b r o w n s c a b o n t h e s u r f a c e a n d p u s e x u d a t i o n F i g.2 A ,B a n d C s h o w e d m i x e d i n f l a mm a t o r y c e l l i n f i l t r a t i o n i n t h e s k i n l e s i o n s o f 3c a s e s r e s p e c t i v e l y ,a n d s o m e o f t h e m s h o w e d i n f e c t i o u s g r a n u l o m a c h a n g e s o f m u l t i n u c l e a t e d g i a n t c e l l s (H E s t a i n i n g ,ˑ400),o f w h i c h d a r k f u n g a l s p o r e s c a n b e s e e n i n t h e s k i n p a t h o l o g i c a l t i s s u e s i n c a s e 2(F i g .B ) F i g.3 A.T h e g r o w t h o f c o l o n y c u l t u r e d i n 25ħS D A m e d i u m o f s k i n l e s i o n s o f c a s e 1(5d a y s a f t e r i n o c u l a t i o n );B .T h e c o l o n y c u l t u r e d u n d e r t h e m i c r o s c o pe of c a s e 1(c o t t o n b l u e s t a i n i ng ,ˑ400);C .Th e c o l o n y g r o w t hi n S D A m e d i u m o f c a s e 2a f t e r 14d a y s o f 25ħc u l t u r e (14d a ys o f s e e d t r a n s f e r c u l t u r e );D .T h e c o l o n y m i c r o s c o p e p i c t u r e o f c a s e 2(c o t t o n b l u e s t a i n i n g,ˑ400)他还测出包括表皮葡萄球菌㊁马拉色菌㊁念珠菌等皮肤常见定植菌,这些结果经分析无临床意义㊂2.5治疗3名患者经伊曲康唑胶囊(斯皮仁诺,0.2g2次/日)口服8个月至1年,电话随访均已痊愈㊂目前未诉复发㊂3讨论感染性肉芽肿最常见的病原体有真菌㊁非典型分枝杆菌㊁结核分枝杆菌㊁麻风分枝杆菌和梅毒㊁螺旋体等㊂病原学培养对确定诊断至关重要㊂不同的病原微生物感染,治疗方法不同,如果盲目治疗,有可能会延误治疗时机,甚至导致病情加重[2]㊂由真菌感染所致的皮肤及皮下组织的慢性肉芽肿病变,如孢子丝菌病㊁着色芽生菌病㊁足菌肿等在组织病理上均可表现为肉芽肿样结构㊂可引起肉芽肿样结构的常见病原真菌有红色毛癣菌㊁犬小孢子菌㊁念珠菌㊁隐球菌㊁曲霉㊁孢子丝菌㊁马尔尼菲篮状菌㊁暗色真菌㊁毛霉目㊁虫霉目㊁镰刀菌等㊂病原学诊断是临床确诊并进行抗真菌治疗的根本依据㊂与表皮真菌感染相比,感染性肉芽肿病变位置较为深在,病变组织内真菌含量相对较少㊁丰度低,病原学诊断相对困难㊂近年来在真菌感染性肉芽肿病原体的检测上,常见的病原真菌检查技术如直接镜检㊁真菌培养及鉴定㊁组织病理及特殊染色等相关技术㊁分子生物学技术等方法在诊断真菌感染性皮肤肉芽肿病变时各有其优缺点及适应证[2]㊂真菌培养是一种常见的方法,但临床对于微生物分离培养技术依赖病原体活力和丰度,同时培养需要时间长,且阳性培养率较低,无法满足快速㊁准确诊断感染需求;普通组织病理及特殊染色是诊断深部真菌感染的金标准,表现为含有组织细胞的混合性炎性细胞浸润,不同真菌感染炎症模式特征之间并没有肯定的差异[3],肉芽肿病变中暗色真菌很容易被分辨,但大多数致病真菌在组织中形态非常相似,组织病理方法只能确定真菌感染而不能鉴定致病真菌的属种,同时阴性结果不能排除诊断,因此临床常需与其他方法共同使用㊂核酸扩增技术方法(P C R方法)越来越多的应用到检测上来,具有敏感性高㊁特异性强㊁快速便捷等优点,有较高的临床价值;缺点是除实验易受污染外,在临床样本中有多种菌存在,例如混合感染㊁污染菌可能导致混淆或遗漏㊂采用属或种特异性引物可将样本中的目标真菌一步鉴定到种,但有可能将其他属或种真菌遗漏而呈现假阴性结果㊂我们临床诊断的3例患者采用传统培养方法进行培养,1例患者皮损仅需时1周即可见到明显的真菌菌落,另一例患者2周才见到少量的真菌菌落生长,而第3例确诊患者皮损培养42d也未见明显菌落生长㊂皮肤组织m N G S检测方法是直接从患者标本中进行泛核酸检测,通过对皮损组织进行超声波将D N A分子打断成300~800b p序列片段,进行P C R扩增构成单链D N A文库,然后通过上样进行桥式P C R反应,形成很多桥式的互补双链,再次通过强碱解链后进行高通量测序㊂该方法不会有选择地放大特定靶标序列,因为它会对所有样品中的核酸放大和并行测序,允许无差别检测所有微生物(如细菌㊁病毒㊁寄生虫和真菌)㊁抗体㊁毒力因子,甚至宿主生物标志物等[4]㊂m N G S相对于其它病原学检测方法如微生物培养技术㊁核酸扩增技术㊁血清学病原菌抗体检测技术及特定病原菌的多重P C R技术等,有检测范围广㊁检测种类多,无须培养㊁不受抗生素影响的优点,并能同时明确样本中的细菌㊁真菌㊁病毒及原虫,且能够精确到种水平,还能够明确微生物耐药等功能,目前多用于肺部和其他部位感染的快速诊断,在急危重症感染的检测中成为专家共识[5-8],但在皮肤科感染性肉芽肿的诊断应用报道还不多㊂我们在临床碰到的这3名患者,仅病例1和病例2通过传统培养方法培养出真菌㊂组织病理除病例2发现典型的暗色真菌孢子外,其他2例在普通病理和P A S染色中未见真菌菌丝和孢子㊂对皮损组织进行m N G S检测,均检测出真菌,检出率高且耗时短㊂本研究的缺点在于我们目前收集的病例数相对较少㊂后期我们会收集更多的病例,采用培养㊁m N G S方法㊁P C R方法等方法,从更多维度探讨比较其对于临床的指导意义㊂值得一提的是m N G S检测虽然具有检测速度快,无需培养㊁准确度高㊁能一次性的对病毒㊁细菌和真菌等进行检测等优势,但由于目前大部分医院尚没有资质开展m N G S检测,而依托商业公司检测花费价格相对(下转第231页)菌荧光染色法在肺隐球菌病理组织学的诊断中有较高的应用价值㊂P A S染色法使用苏木素复染,染色对比不够明显,隐球菌不易辨认,容易出现假阴性[9]㊂另P A S染色试剂不稳定,S h i f f试剂久置后会变成粉红色,导致其失效,无法提供稳定的染色效果[10]㊂真菌荧光染色法利用钙荧光白与隐球菌细胞壁的β-多糖结合,在紫外光的激活下,隐球菌呈亮蓝色荧光[11],与黑色背景形成明显反差,更易于寻找和识别㊂且真菌荧光染色法操作简单,只需在脱蜡后的样本上滴加1滴试剂,便可直接在荧光显微镜下观察,对于病理技术员来说省时省力[12]㊂综上所述,真菌荧光染色法在肺隐球菌病理组织学诊断中有较高的准确性㊁敏感性㊁特异性㊁阳性预测值及阴性预测值,且快捷㊁高效,值得临床推广使用㊂参考文献[1]顾仕红,林勇.免疫功能正常宿主肺隐球菌病47例回顾性分析[J].临床肺科杂志,2021,26(12):1794-1799. [2]刘鸿瑞.肺非肿瘤性疾病诊断病理学[M].人民卫生出版社,2010.[3]赵琳,乔昀.荧光染色法在真菌检测中的应用[J].检验医学,2021,36(12):1219-1221.[4]梁英杰,凌启波,张威.临床病理学技术[M].人民卫生出版社,2011.[5]甘慧,张冬,文利,等.结节肿块型肺隐球菌病的临床特征及C T表现[J].中华肺部疾病杂志(电子版),2021,14(5):564-568.[6]Y A O K,Q I U X,HU H,e t a l.P u l m o n a r y c r y p t o c o c c o s i sc o e x i s t i n g w i t h c e n t r a l t y p e l u n g c a n c e r i n a n i mm u o c o m p e-t e n t p a t i e n t:a c a s e r e p o r t a n d l i t e r a t u r e r e v i e w[J].B M CP u l m M e d,2020,20(1):161.[7]L I U Y N,S H E D Y,S U N T Y,e t a l.A m u l t i c e n t r e r e t r o-s p e c t i v e s t u d y o f p u l m o n a r y m y c o s i s c l i n i c a l l y p r o v e n f r o m1998t o2007[J].Z h o n g h u a J i e H e H e H u X i Z a Z h i,2011, 34(2):86-90.[8]李冰艳,周婷婷,王越,等.浅部感染真菌标本片制作的改进及应用[J].实用医技杂志,2020,27(2):236-238,273.[9]林倩,方庆全.病理组织P A S染色影响因素分析[J].中国组织化学与细胞化学杂志,2020,29(1):77-80. [10]祁珊珊.过碘酸-S c h i f f(P A S)染色方法的改良及其在病理诊断中的应用[J].临床与实验病理学杂志,2016,32(7):825-826.[11]王喜英,孟健,王健,等.荧光染色法在浅部皮肤真菌病诊断中的应用[J].山西大同大学学报:自然科学版,2021,37(6):57-59.[12]叶文正,方木平.荧光染色法和K O H湿片法在头癣诊断中的应用[J].海南医学,2020,31(3):351-353.[收稿日期]2022-09-07[本文编辑]陈雪红(上接第228页)较高,给患者带来了一定的负担㊂对于苦于找不到病因而又具有一定经济承受能力的可疑真菌感染性肉芽肿患者,可以作为一种辅助诊断方法在临床应用㊂参考文献[1]张瑞峰,冉玉平.真菌感染性皮肤肉芽肿病变病原学诊断进展[J].临床皮肤科杂志,2012,41(8):513-514. [2]T E R Z I R O L I B B,MA I N E T T I C.C u t a n e o u s g r a n u l o m a t o-s i s:a c o m p r e h e n s i v e r e v i e w[J].C l i n R e v A l l e r g y I mm u-n o l,2018,54(1):131-146.[3]王娜,暴芳芳,周盛基,等.度普利尤单抗联合抗生素治疗感染性肉芽肿一例[J].中国麻风皮肤病杂志,2022,38(3): 167-169.[4]余德厚,李若瑜,陈喜雪,等.真菌性肉芽肿临床病理分析[J].临床皮肤科杂志,2013,42(3):164-166.[5]孙波,郑光辉,高阳,等.宏基因组技术在感染性疾病中的应用[J].中国临床新医学,2021,14(1):19-22.[6]HA N D,L I Z,L I R,e t a l.m N G S i n c l i n i c a l m i c r o b i o l o g yl a b o r a t o r i e s:o n t h e r o a d t o m a t u r i t y[J].C r i t R e v M i c r o b i-o l,2019,45(5-6):668-685.[7]宏基因组分析和诊断技术在急危重症感染应用专家共识组.宏基因组分析和诊断技术在急危重症感染应用的专家共识[J].中华急诊医学杂志,2019,28(2):151-155.[8]G U W,D E N G X,L E E M,e t a l.R a p i d p a t h o g e n d e t e c t i o nb y m e t a g e n o m ic n e x t-g e n e r a t i o n s e q u e n c i n g o f i n f e c t ed b o d yf l u i d s[J].N a t M e d,2021,27(1):115-124.[9]L I U H,Z H A N G Y,Y A N G J,e t a l.A p p l i c a t i o n o f m N G Si n t h e e t i o l o g i c a l a n a l y s i s o f l o w e r r e s p i r a t o r y t r a c t i n f e c t i o n sa n d t h e p r e d i c t i o n o f d r u g r e s i s t a n c e[J].M i c r ob i o l S p ec t r,2022,10(1):e0250221.[收稿日期]2022-09-15[本文编辑]卫凤莲。
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➢ 内源性：正常情况存在于呼吸道，如念珠菌等 ➢ 外源性：吸入真菌孢子感染，如曲霉菌等 ➢ 继发感染：隐球菌等
二、肺肉芽肿性疾病的诊断 与鉴别诊断及存在的问题
结核性肉芽肿
结核病病理学诊断方法
❖ 组织形态学
根据组织病理形态变化诊断。
❖ 特殊染色
查找病原体等。
❖ 免疫组织化学
确定细胞类型来源，病原菌蛋白表达等。
❖ 分子病理检测
TB/NTM鉴别诊断，菌种鉴定，耐药相关基因检测。
结核病病理学诊断
组织病理学诊断：仍然是结核病病理学 诊断的基础和重要手段。
病理形态特征： 渗出性病变 增生性病变 坏死性病变
增生性病变是结核病病理形态学比较有
特征性的病变，主要表现为肉芽肿形成（坏 死和非坏死性）。
结核结节（ tubercle ）是结核性肉芽 肿病变中一种较特异的形态结构，结节中心 为干酪样坏死，坏死周边围绕类上皮细胞、 散在多少不等的Langhans（朗汉斯）巨细 胞，结节的外侧为淋巴细胞及少量反应性增 生的纤维母细胞。
肺肉芽肿性疾病的病理诊断
肺肉芽肿性疾病的病理诊断
一、肺肉芽肿性疾病分类 二、肺肉芽肿性疾病的诊断与鉴别
诊断及存在的问题
一、肺肉芽肿性疾病分类
肉芽肿（肉芽肿性炎、慢性肉芽肿性炎）
由巨噬细胞及其衍生的增生细胞，如上皮样细胞 （类上皮细胞）、多核巨细胞等，呈限局性浸润和 增生所形成的边界较清楚的病变。
金胺罗丹明染色，主要用于痰涂片。 不易保存。
❖ 六胺银、过碘酸雪夫（PAS）染色
可以使真菌显色，其意义在于同结核病的鉴别。
抗酸染色
特殊染色
PAS染色
结核病病理学诊断——蛋白检测
❖ 免疫组织化学（IHC）是在病理组织标本中检测 是否有目的蛋白的表达，在肿瘤诊断及肿瘤分型 中使用广泛，但是在结核病病理学诊断中的应用 极少。近年来，研究发现利用识别分枝杆菌抗原 的抗体用于IHC检查，可以提高结核病病理学诊 断的敏感度。
分枝杆菌分泌蛋白的免疫组织化学检测
结核病病理学诊断——基因检测
❖ 基因检测技术是目前分子病理学诊断中最常用的方法。 通过检测病原菌特异基因序列（如16s rRNA、 IS6110、 IS1081等），可以鉴别诊断结核病与 非结核分枝杆菌病，并能进行菌种鉴定。
❖ 通过检测耐药相关基因（如rpoB，katG等）的突 变情况，可以为耐药结核病的诊断提供辅助依据。
现在国内还未见相应的抗体，国外虽有，但 效果不理想。
CD68 CK
CK 胸膜结核
CD68
HE
38KD
CD68
38KD
Diagnosis of intestinal tuberculosis using a monoclonal antibody to Mycobacterium tuberculosis. World J Gastroenterol. 2012, 18(47):6974-80.
误判，假阴性导致漏诊。
非结核分枝杆菌感染
首都医科大学附属北京胸科医院
非结核分枝杆菌
（nontubeculous mycobacberia,NTM） 指分枝杆菌属内除结核分枝杆菌复合群（结核分枝杆
菌，牛型分枝杆菌、非洲分枝杆菌、田鼠分枝杆菌等）和 麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌，其中部分为致病菌或条件 致病菌，现统称为非结核分枝杆菌。
坏死性病变
❖ 当结核菌量多、毒力强、机体抵抗力低下或变态 反应强烈时，渗出性和增生性病变可出现坏死。
❖ 坏死的特征:结核性坏死属凝固性坏死，因在坏死 组织中含有结核分枝杆菌的脂质和巨噬细胞在变 性坏死中所产生的细胞内脂质等，这种坏死组织 不液化，呈淡黄色，均匀细腻，细颗粒状，形态 似奶酪，故称干酪样坏死。
肺肉芽肿
感染性肉芽肿
非感染性肉芽肿
感染性肉芽肿
1、分枝杆菌感染 结核分枝杆菌感染（结核病） 非结核分枝杆菌感染
2、真菌感染 曲菌、毛霉菌、隐球菌、组织胞浆菌、芽生菌
、球孢子菌等。 3、寄生虫感染
非感染性肉芽肿
1. 结节病 2.外源性过敏性肺泡炎 3.肉芽肿性血管炎 4. 铍沉积症（铍肉芽肿） 5. 异物肉芽肿 6.肺朗格罕斯细胞组织细胞增生 7.坏死性结节病样肉芽肿病 8.支气管中心肉芽肿 9.其它
❖ 非结核分枝杆菌病与结核病病变形态类似，抗酸 染色也无法区别，只能利用PCR及基因测序等方 法进行鉴别 。
❖ 一般常见的非结核分枝杆菌：龟分枝杆菌、鸟分 枝杆菌、戈登分枝杆菌及胞内分枝杆菌等。
❖ 我国南方、沿海地区多一些。
非结核分枝杆菌病病例
HE染色
抗酸染色
分枝杆菌菌种鉴定结果为蟾蜍分枝杆菌
肺真菌病
❖ 目前常用检测方法有：荧光定量PCR、PCR-HRM、 PCR-HPLC、探针杂交等。
TB/NTM荧光定量PCR
结核病病理学诊断趋势
组织水平
HE染色
细胞水平 特殊染色
蛋白ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ平
免疫组化
核酸水平
基因检测
敏感性、特异性、诊断精准性
结核病病理诊断存在的问题
1、仅靠形态学特征能否直接诊断结核病 诊断“符合结核”等术语应是常态，要结合
特殊染色
❖ 抗酸染色
Ziehl-Neelsen染色法（经典法，加热法），目前常 用改良法（常温染色法）。在病变或坏死组织内找到抗酸杆 菌对结核病诊断有重要意义。但特别注意，抗酸杆菌并不都 是结核分枝杆菌，还包括非结核分枝杆菌等，因此病理报告 只能是查到抗酸杆菌。若要进一步明确分枝杆菌的类型，需 做菌型鉴定。
抗酸染色及基因检测等，需与其他分支杆菌病鉴别 2、如何提高抗酸染色的阳性检出率 3、研发更特异更敏感的免疫组化抗体 4、研发检测MTBC和NTM更敏感更特异试剂盒 5、如何确保PCR准确性和防污染问题
影响病理诊断的因素
首都医科大学附属北京胸科医院
1、送检材料有限。 2、组织内具有诊断特征的病变不充分。 3、诊断经验不足。 4、技术影响：抗酸染色假阳性（污染）造成
❖ 相比其他常见的免疫学检测方法，如酶联免疫吸 附试验（ELISA）、Western blotting等， IHC对于抗体的要求更高。
免疫组织化学方法：
1. CD68、CK等抗体可对类上皮细胞（上皮 样细胞）进行鉴别。
2.用针对结核分枝杆菌特异抗原的抗体，通 过免疫组化方法，可以在组织内显示结核分枝杆 菌分泌蛋白的表达，以此作为诊断重要参考依据。