邵志敏(复旦大学附属肿瘤医院)乳腺癌外科发展趋势
中国学者发现局部晚期乳腺癌新辅助化疗后的预后标志
中国学者发现局部晚期乳腺癌新辅助化疗后的预后标志2016年12月7日，国际抗癌联盟（UICC）官方期刊《国际癌症杂志》在线发表复旦大学（上海医学院）附属肿瘤医院和生物医学研究院陈盛、王若曦、刘引、杨文涛、邵志敏等学者的研究报告，调查了程序性死亡配体1（PD-L1）表达及其对局部晚期乳腺癌新辅助化疗（NCT）后残留肿瘤患者的预后价值。
该研究共入组309例新辅助化疗后未获病理学完全缓解（pCR）遂行乳房切除术的患者，通过免疫组织化学测定手术标本残留乳腺癌细胞的PD-L1表达和肿瘤浸润淋巴细胞（TIL），采用中位密度将PD-L1表达从低到高进行分类，评价各种临床病理因素的预后价值。
结果发现，PD-L1表达较多见于总TIL低水平（P＜0.001）、FOXP3阳性TIL高水平（P＜0.001）、CD8阳性TIL低水平（P＜0.001）的患者，可以作为无复发生存（风险比：1.824，P=0.013）和总生存（风险比：2.585，P=0.001）的独立预后因素。
PD-L1高表达与生存较差有相关性，在三阴性患者中最显著。
分类为PD-L1高/CD8低的患者生存相对不佳，PD-L1低表达或CD8高表达的患者结局相似。
因此，残留肿瘤PD-L1表达可以作为乳腺癌新辅助化疗后未获病理学完全缓解患者的预后标志，其突出了免疫逃逸在化疗耐药癌细胞治疗失败中的重要意义，以及抗PD-L1治疗在未获病理学完全缓解者中的潜力。
Int J Cancer. 2016 Dec 7. [Epub ahead of print]PD-L1 expression of the residual tumor serves as a prognostic marker in local advanced breast cancer after neoadjuvant chemotherapy.Chen S, Wang RX, Liu Y, Yang WT, Shao ZM.Fudan University Shanghai Cancer Center/Cancer Institute, Shanghai, P.R. China; Shanghai Medical College, Fudan University,Shanghai, P.R. China; Institutes of Biomedical Science, Fudan University, Shanghai, P.R. China.This study sought to investigate the prevalence of programmed death ligand 1 (PD-L1) and its prognostic value in patients with residual tumors after neoadjuvant chemotherapy (NCT) for locally advanced breast cancer (LABC). A total of 309 patients considered as non-pathological complete responders (non-pCR) after NCT followed by mastectomy were selected. The expression of PD-L1 and tumor-infiltrating lymphocytes (TILs) in residual breast cancer cells was assessed by immunohistochemistry in surgical specimens. The median density was used to classify PD-L1 expression from low to high. The prognostic value of various clinicopathological factors was evaluated. The expression of PD-L1 was more commonly observed in patients with low levels of total TILs (P<0.001), high levels of FOXP3+ TILs (P<0.001) and low levels of CD8+ TILs (P<0.001). This served as an independent prognostic factor for both relapse-free survival (RFS) (Hazard ratio=1.824, P=0.013) and overall survival (OS) (Hazard ratio=2.585, P=0.001). High expression of PD-L1 was correlated to worse survival, which is most significantly observed in triple-negative patients. Patients classified as PD-L1-high/CD8-low exhibited relatively unfavorable survival, whereas patients with either low expression of PD-L1 or high expression of CD8 had similar outcomes. PD-L1 expression in residual tumor can be used as a prognostic marker in non-pCR patients after receiving NCT for breast cancer, which highlights the importance of immune evasion in the therapeutic vulnerability of chemo-resistant cancer cells as well as the potential of anti-PD-L1 treatments in non-pCR responders.KEYWORDS: PD-L1; TILs; breast cancer; neoadjuvantchemotherapy; prognosis PMID: 27925176DOI: 10.1002/ijc.30552。
指南2011计划-邵志敏教授
乳腺癌保留乳房治疗临床指南
• 保乳治疗的适宜人群
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– 临床 期、II期的早期乳腺癌。尤其适合肿瘤最大直径 临床I期 期的早期乳腺癌。 期的早期乳腺癌 不超过3cm ，且乳房有适当体积，术后能够保持良好 且乳房有适当体积， 不超过 乳房外形的早期乳腺癌患者。 乳房外形的早期乳腺癌患者。 – III期患者（炎性乳腺癌除外）经术前化疗降期后也可 期患者（ 期患者 炎性乳腺癌除外） 以慎重考虑。 以慎重考虑。
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• 《指南》全国继续教育巡回演讲（20多个省（直辖市）） 指南》全国继续教育巡回演讲（20多个省（直辖市）） 多个省
长 沙（湘）、宁 波（浙）、上 海（沪）、郑 州（豫） 石家庄（ 石家庄（冀）、福 州（闽）、深 圳（粤）、沈 阳（辽） 重 庆（渝）、广 州（粤）、杭 州（浙）、温 州（浙） 南 昌（赣）、南 京（苏）、长 春（吉）、成 都（川） 济 南（鲁）、烟 台（鲁）、西 安（陕）、北 京（京） 合 肥（徽）、武 汉（鄂）……
node biopsy”
DavidKrag.1992
保乳手术－ 保乳手术－临床试验
乳腺癌患者术后渐进康复操
乳腺癌患者术后渐进康复操来源：新民晚报·新民网作者：复旦大学附属肿瘤医院卲志敏教授世界各国的乳腺癌发病率都呈逐年上升的趋势，并且开始趋向年轻化，我国也不例外。
外科手术目前仍然是乳腺癌治疗的主要方法。
乳腺癌术后经常会发生患侧上肢功能障碍，主要表现为上肢淋巴水肿、肩关节运动幅度受限、肌力低下、运动后迅速出现疲劳及精细运动功能障碍等，其程度取决于手术术式和术后时间、放化疗的差异及功能锻炼等。
尽可能地降低上肢功能障碍的发生，能有效地增加患者术后的生活质量，其中术后及时合理的功能锻炼是促进患者上肢功能恢复的必不可少的重要方法。
意义：降低淋巴水肿，促进肩关节活动不同的乳腺癌手术方式会带来不同的乳腺癌上肢功能障碍，主要都源于腋窝淋巴结的清扫所导致了腋下至上臂内侧淋巴管的损伤。
由于淋巴管不可避免地被破坏，淋巴引流不畅，从而导致了上肢的淋巴水肿。
而腋窝长期积液、轻度感染，会使残留淋巴管进一步被破坏，如果反复感染，甚至会造成锁骨下或腋静脉阻塞，导致重度水肿的发生。
上肢的淋巴水肿会影响上肢的活动，使肩关节的活动受限。
同时，肩关节活动受限所导致的上肢活动减少，又会增加上肢淋巴水肿的危险性，两者形成恶性循环。
当然，手术后伤口愈合不良使功能锻炼不能正常进行，或患者不敢进行上肢锻炼，都影响了上肢功能的恢复，导致肩关节不同程度的活动受限。
乳腺癌术后进行功能锻炼，其意义就在于功能锻炼可以降低淋巴水肿的发生率，促进肩关节活动度的增加。
时间：持续6个月以上，前3个月尤为重要目前普遍观点认为乳腺癌术后应尽早进行患肢功能锻炼。
在腋下切口处疤痕组织尚未形成进行锻炼，可以防止腋窝周围疤痕挛缩、肌肉萎缩和关节强直，也避免了挛缩的疤痕组织压迫腋静脉，使腋静脉回流受阻减轻，同时患肢的活动促进了血液循环，增加了淋巴回流，减少了水肿的发生或促进水肿减轻，从而改善上肢的功能。
研究认为，乳腺癌术后功能锻炼持续时间应在6个月以上，特别是前3个月尤为重要。
中国早期乳腺癌术后辅助治疗开展现状——一项基于110家医院的横断面调查研究
《中国癌症杂志》2019年第29卷第8期 CHINA ONCOLOGY 2019 Vol.29 No.8561欢迎关注本刊公众号·论 著·基金项目：国家重点研发计划项目（2017YFC1311004）。
通信作者：吴 炅 E-mail: wujiong1122@中国早期乳腺癌术后辅助治疗开展现状—— 一项基于110家医院的横断面调查研究张 琪，郭 瑢，李 伦，修秉虬，杨犇龙，王 嘉，季玮儒，邵志敏，吴 炅复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032［摘要］ 背景与目的：乳腺癌术后辅助治疗是乳腺癌综合治疗的重要组成部分之一。
对中国乳腺癌诊疗现状进行基线调查，掌握早期乳腺癌术后辅助治疗的开展情况。
方法：选取全国范围内110家乳腺癌年手术量超过200例的医疗机构，以问卷调查形式开展研究，调查内容包括手术医师及其所在科室和医院的基本情况、2017年乳腺癌手术开展情况，以及对乳腺癌术后辅助治疗相关热点问题的具体决策。
结果：80.9%的受访医院使用常规病理学指标作为预后评价工具，多基因检测工具的使用比例不到20%。
对于T 1a 期患者，48.2%的医院对人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）阳性型患者采用靶向治疗，77.3%的医院对三阴性乳腺癌（triple-negative breast cancer ，TNBC ）采用辅助化疗，蒽环类药物序贯紫杉类药物方案是最常用的化疗方案。
对于高复发风险的患者，70.9%的受访医院主张密集化疗，但大部分医院的实际实施比例不到20%。
对于激素受体阳性的患者，主张延长内分泌治疗时长至10年的医院占一半以上。
绝经后患者联合应用双膦酸盐的比例在40%以内，绝经前患者使用卵巢功能抑制（ovarian function suppression ，OFS ）的比例总体也在40%以下，芳香化酶抑制剂（aromatase inhibitor ，AI ）是OFS 的公认联合药物。
负氧离子：“氧”出健康的乳房
负氧离子：“氧”出健康的乳房摘要：国每年乳腺癌发病率增幅是世界平均水平的两倍，到2021年，中国乳腺癌患者将高达250万。
目前，乳腺癌的发病机制尚不明确。
想要预防乳腺癌，就要在日常生活中多加注意，比如使用自然因子-负氧离子代替保养品就能有效降低乳腺癌风险。
乳腺癌是我国女性的常见癌症，且死亡率持续上升，从上世纪70年代的2.95/10万，上升到90年代3.53/10万，目前，乳腺癌死亡率约为5.90/10万，是我国妇女第六位死亡原因。
“中国每年乳腺癌发病率增幅是世界平均水平的两倍，到2021年，中国乳腺癌患者将高达250万。
”大会主席、复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科主任邵志敏教授说。
你是乳腺癌“高危人群”吗?邵志敏说：“目前城市中发病率已达34.3例/10万，是农村地区的两倍。
其中，发病率最高的是上海，约80例/10万。
北京、广州等一线城市，都是“重灾区”。
一方面是由于这些城市中女性总和生育率水平(每名女性一生平均生育子女数)持续降低;另一方面也与城市生活越来越现代化、污染程度日益加剧等有关。
”邵志敏表示：乳腺癌与遗传基因有一定的关系。
但是，乳腺癌还与人体内雌激素水平密切相关。
现在很多妇女为了永葆青春而服用的保健品、保养品中，很多都富含雌激素，还有一些绝经后的妇女使用了激素替代疗法，这些都可能对乳腺产生不好的影响。
污染的空气、压力也会影响女性的雌激素分泌，增加乳腺癌风险。
补充负氧离子“氧”出健康乳房中国关爱女性协会的刘医师说：“目前，乳腺癌的发病机制尚不明确。
想要预防乳腺癌，就要在日常生活中多加注意，比如使用自然因子-负氧离子代替保养品就能有效降低乳腺癌风险。
”据悉，负氧离子是带负电荷的氧气离子，因为其带负电荷，有多余的电子可以补充给老化的细胞和血球电子，抗氧化防衰老、消减自由基，在医学界被誉为“空气维生素”。
空气负离子即负氧离子具有增强人体免疫力和抵抗力、促进新陈代谢、改善预防多种慢性病的功效，而且负氧离子具有很好的防癌效果。
Her2阳性乳腺癌针对性治疗亟待医保助力
复旦大学乳腺癌研究所所长邵志敏教授指出Her2阳性乳腺癌针对性治疗亟待医保助力针对性治疗至关重要医保可有力推进针对性治疗今年46岁的上海居民陈女士，是一名Her2过表达的早期乳腺癌患者。
尽管深知疾病的凶险和危害，主治医生也极力向她推荐使用曲妥珠单抗进行为期一年的治疗，但由于曲妥珠单抗不在医保范畴之内，不能报销，且其家庭属于低保户——对于像她一样的患者来说，5万多元的费用无疑是一笔巨额开支，因此她最终不得做出放弃治疗机会的无奈的选择。
据了解，在我国每年约6万名Her2过表达的早期乳腺癌患者中，像这样的例子比比皆是。
复旦大学乳腺癌研究所所长邵志敏教授告诉记者，目前，国际上公认的观点是：对Her2过表达型早期乳腺癌患者进行为期一年的针对性治疗，可以降低三分之一的死亡风险和几乎一半的复发转移风险，使患者重新获得生的希望。
因此，尽早进行检测，采取并坚持针对性治疗具有重大意义。
邵志敏呼吁，应尽快将曲妥珠单抗等抗肿瘤药物纳入医保目录。
针对性治疗至关重要近期一项针对全国130家医院的Her2基因过表达乳腺癌患者调查显示，在我国，Her2基因过表达乳腺癌患者的治疗现状呈现出“两低一高”现象，即检测率低、针对性治疗比例低、中途放弃针对性治疗比例高。
仅有44.5%的早期乳腺癌患者和59.9%的晚期乳腺癌患者接受过Her2检测。
有些患者通过免疫组织化学的初步检测发现有阳性迹象，却并未能及时进行进一步复检确认。
那些进行针对性治疗的患者中，也有相当一部分人在疗程未足时便中途放弃或者转而采用常规治疗或姑息治疗进行代替。
邵志敏指出：“目前，中国大部分的乳腺癌患者，甚至还有一部分医生对Her2基因过表达乳腺癌的特殊性及治疗手段认识模糊，临床上存在着治疗不彻底等问题。
”据了解，乳腺癌是目前我国女性所患癌症中发病率最高的一种，已经严重威胁女性的生命健康。
在所有乳腺癌患者中，有20%～25%的人属于Her2基因过表达。
和其他乳腺癌患者相比，Her2基因过表达乳腺癌更容易出现复发和转移，患者平均生存期较短，对有些常规治疗药物不敏感。
复旦大学肿瘤医院女性乳腺癌诊治已臻国际先进水平
学基础研究和临床诊治水平 已臻 国际先进水平 ， 曾三 次 获 得 上海 市 科技 进步 奖 和 一次 国家 卫生 部 医药 卫 生 科技进步奖。乳腺外科 主任邵志敏研究员还获得 了美 国加 州 大学 第 一届 校 长 奖 及第 一届 明治乳 腺 生命科 学
一
析仪 、 中放射 设备 、 自动生物 分析 仪 、 Ｎ 术 全 Ｄ Ａ测 序 仪、 二氧 化 碳 孵 箱 、 温 离 心机 、Ｃ 低 Ｐ Ｒ仪 ， 种 监 护 仪 ， 各 高效液相色谱仪 、ｅ ｏ Ｒ Ｐ ＥＤ Ｒ乳腺机及 Ｓｎ ｉ ＳＮ Ｇ Ａ Ｈ Ｍ ｅｏ ． Ｖ Ｓｎ系统 等 一大 批 先 进 的仪 器 设 备 。为 了进 一 步 改 善 Ｏ
乳腺癌 ； 早期 诊 断 ； 乳治 疗 ； 保 放疗 ； 合治 疗 综
［ 图分 类号 ］Ｒ ５ ． 中 ６５８
［ 献标 识 码 ］Ａ 文
［ 文章 编号 ］１０ ０８—１７ （０２０ —０９ ０ ３２ ２０ ）８ ７７— ３ 的 病种 之 一 ， 年 乳 腺 癌 住 院 手 术 治 疗 约 ３０ 每 ５０例 ，０ ４
国梁 、 何少琴 、 张锡珍教授等组成 的课 题组 ， 多年来 为 探 索乳 腺 癌 的发 病原 因 、 机理 ， 癌前 病 变 、 复发 转 移 ， 有
效 的早 期 诊断 、 期发 现 和早 期 治疗 方 法 ， 早 以及预 防 措 施 和综 合 治疗 的 最 佳 途 径 ， 孜 不 倦 。他 们 把 发 病 因 孜 素 作 为研 究重 点 ， 后 开 展 了多 种 肿 瘤 基 因 与肿 瘤 抑 先
优 势 ， 断 改 进乳 腺 癌 的临 床诊 治 方法 ， 极 开展 乳腺 不 积
为了适 应肿 瘤 临 床 与 科 研 的需 要 ， 医院 历 年 来 陆
中国乳腺癌前哨淋巴结活检现状调查研究
166·专家述评与论著·欢迎关注本刊公众号《中国癌症杂志》2020年第30卷第3期 CHINA ONCOLOGY 2020 Vol.30 No.3基金项目：国家重点研发计划（2017YFC1311004）；上海市科学技术委员会优秀学术带头人计划（18XD1401300）。
通信作者：吴 炅 E-mail: wujiong1122@中国乳腺癌前哨淋巴结活检现状调查研究郭 瑢1，李 伦1，张 琪1，修秉虬1，杨犇龙1，王 嘉1，苏永辉1，季玮儒1，张莹莹1，邵志敏1,2，吴 炅1,21.复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032；2. 协同创新中心，上海 200032［摘要］ 背景与目的：前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy ，SLNB ）已经成为乳腺癌临床腋窝淋巴结阴性患者的标准腋窝分期方案。
由中国抗癌协会乳腺癌专业委员会发起的SLNB 调查研究，旨在了解中国大型医院乳腺癌SLNB 的开展现状。
方法：在全国范围内纳入2017年手术量大于200例的医院，共110家医院完成问卷调查。
调查问卷包括SLNB 的开展现状、免除腋窝清扫及新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy ，NAC ）中SLNB 的应用等热点问题。
采用χ2检验、Fisher 确切概率法或Kolmogorov-Smirnov 检验对数据进行分析。
结果：参与调研的110家医院均开展了SLNB ，其中，85家（77.27%）医院对超过50%的临床腋窝淋巴结阴性（cN 0）乳腺癌患者常规进行SLNB 。
肿瘤专科医院（χ2=5.62，P =0.018）、保乳手术（breast-conserving surgery ，BCS ）量较大的医院（D =0.33，P =0.032）开展SLNB 的比例更高。
大部分医院（93/110，84.55%）未开展内乳SLNB 。
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（二） SLNB
技术探索和革新
检 出 检 测 蓝色染料 放射性核素 术中切片
冰冻切片 印片细胞学
连续切片
HE染色 免疫组化 其他分子生物学方法 微转移检测及意义
（二） SLNB
本院经验 101例SLNB术中印片细胞学评估 例 术中印片细胞学评估
敏感度 ＝ 特异度 ＝ 阳性预测值 ＝ 阴性预测值 ＝ 92.9% 98.6% 96.3% 97.3%
保乳手术
乳腺钼靶普查 乳腺钼靶普查 保乳术开展率
欧美：达50%， 日本：40% 中国：三甲医院10%-30% 钼靶 – 钙化灶－DCIS 钙化灶－
钼靶异常检出的恶性病灶
原位癌
浸润性癌
80%-90%钙化灶 80%-90%钙化灶
保乳手术－ 保乳手术－临床试验
临床试验 入组年限 例数 肿块直径 （cm）
1851 701 237 868 905
4 2 5 5 5
*单纯肿块切除，不加辅助放疗
Lisa A. Newman. J Clin Oncol, 2005
2002年，Milan I 和NSABP B-06 的20年随访 年 年随访
保乳手术－ 保乳手术－术后复发
复发类型
真正复发 3～5年内 第二原发 10～15年 弥散性和炎性
保留皮肤的全乳切除(Skin-Sparing Mastectomy SSM)
，
自然，神经末梢，局部复发率相似
保留乳头的全乳切除(Nipple-Sparing Mastectomy NSM)
存在争议
（三）乳房再造
保留皮肤的全乳切除(SSM)
研究者 Kroll等 Kroll等 Simmons等 Simmons等 Rivadeneira等 Rivadeneira等 Carlson等 Carlson等 Foster等 Foster等 Medina-Franco等 Medina-Franco等 Spiegel等 Spiegel等 Carlson等 Carlson等 Gerber等 Gerber等 Fersis等 Fersis等 Downes等 Downes等 时间 1999 1999 2000 2001 2002 2002 2003 2003 2003 2004 2005 SSM例数
钼靶 B超 超 MRI
目前敏感性和特异性最高 不能取代钼靶筛查 高危人群的检测 精准定位和定量 3维立体重建
影像学引导的活检
细针定位的乳腺活检 乳腺微创活检技术
Mammotone
影像学引导系统
X线立体定位 B超引导 MRI引导
X线立体定位空芯针活检
本院经验
1999.11- 2002.2 70例患者 71个病灶 主要为BI-RADS 4 结果 敏感性 92％ 特异性 100％ 血肿比例高，但无需处理
40(7.5) 154(3.25) 127 (3.9) 134(8.2) -
N.S. N.S. N.S. N.S. -
中位49.2月 中位49.2月 局部晚期 49.2 中位73月 中位73月 73 平均9.8年 平均9.8年 9.8 平均65.4月 平均65.4月 30.6%DCIS 65.4 平均59月 平均59月 59 中位52月 中位52月 52 中位52.9月 II期 III期 中位52.9月 II期～III期 52.9
Ⅰ：倡导改善生活质量的保守手术 surgery） （Conservative surgery）
保证治疗
改善生活质量
保乳手术 （Breast-conserving surgery）
前哨淋巴结活检 （SLNB）
保乳手术
保乳治疗模式－人性化治疗典范 保乳治疗模式－ 模式
原发肿瘤的切除 腋淋巴结评价和清扫 辅助放、化疗，内分泌治 疗
2000－2005 不适合保乳 一期再造 N = 74
改良根治术+背阔肌肌皮瓣+ 改良根治术+背阔肌肌皮瓣+假体 改良根治术+带蒂TRAM 改良根治术+带蒂TRAM 改良根治术+带蒂TRAM+假体 改良根治术+带蒂TRAM+假体 TRAM+ 单纯乳房切除+ 单纯乳房切除+背阔肌肌皮瓣 单纯乳房切除+带蒂TRAM 单纯乳房切除+带蒂TRAM 总计
乳腺外科发展趋势
邵志敏 复旦大学附属肿瘤医院
引言
乳腺癌发病率
欧美国家高踞榜首 发展中国家日趋升高 占全部女性恶性肿瘤的 23%
Global Cancer Statistics, 2002. D. Max Parkin. CA Cancer J Clin, 2005
引言
上海市乳腺癌发病率
Per 100,000
“Modified” Patey.1949 Auchincloss.1951
Veronesi.1973 Atkin&Hayward.1977 “Sentinel
node biopsy”
DavidKrag.1992
引言
乳腺外科的发展趋势
提倡“保守手术” 提倡“保守手术”模式 术式改良及个体化应用 与新兴影像技术的结合 “综合化”理念 综合化”
患者主观要求 主要针对早期肿瘤(T1-T2) 不同象限的多个病灶不适合保乳 术前钼靶显示弥散的提示恶性的微小钙化灶不适 合保乳 妊娠和有患侧乳房放疗史者不适合保乳 ……
保乳手术－ 保乳手术－本院经验(3)
本院遵循的部分不宜保乳的条件
肿块>3cm 肿块近乳头乳晕(＜3cm) 乳头Paget’s病 部分DCIS(VNPI评分8～9) 小叶成分为主的癌以及小叶原位癌 患者顾忌 腋窝淋巴结阳性
P
N.S
狄根红 等. 中国癌症杂志，2006 中国癌症杂志，
Ⅲ：外科与新兴影像学技术的结合
应用方向
引导微创手术 影像学引导的活检 评估
病灶诊断 病灶诊断 新辅助治疗后的评价 新辅助治疗后的评价 保乳术的可行性评估 保乳术的可行性评估 细针定位的开放活检 细针定位的开放活检 微创活检 微创活检
乳腺MRI 乳腺MRI
(局部复发率%)
非SSM例数
(局部复发率%)
P值
随访期 ≥6年 T1≥6年 T1-2 16月 32月 16月～32月 平均49月 平均49月 49 平均42.7月 平均42.7月 42.7
备注
114(7.0) 77(3.9) 71(5.6) 118(2.7) 26(4.0) 176(4.5) 221(4.5) 565(5.5) 112(5.4) 112(5.4) 60(6.6) 38(7.9)
（三）乳房再造
本院经验
早期患者 不适合保乳的DCIS (VNPI 8-9) 不适合保乳的 乳头Paget‘s病 乳头 病 再造意愿 对Ⅲ期和局部复发病人需审慎
（三）乳房再造
本院经验
改良根治术+ 改良根治术+背阔肌肌皮瓣
病例数
48 13 10 1 1 1 74
%
64.9 17.6 13.5 1.4 1.4 1.4 100.0
准确性＝ 准确性＝ 97.0%
（二） SLNB
新问题
1 体检 肿大＝转移？ 体检LN肿大＝转移？ 肿大 2 SLN阳性 包括微转移 患者必须腋清扫？ 阳性(包括微转移 患者必须腋清扫？ 阳性 包括微转移)患者必须腋清扫
相关临床试验： 相关临床试验： ACOSOG-Z0011 IBCSG-23-01
（三）乳房再造
补充地位 特殊价值
考察再造的标准 1 不干扰治疗和预后 2 达到美容效果
（三）乳房再造
一期优于二期
节省时间 提高安全 降低花费 减轻心理障碍 保留皮肤的全乳切除(SSM)的优势。
首选自体组织
带蒂/游离TRAM 腹壁下动脉穿支(DIEP)皮瓣 背阔肌肌皮瓣再造 其他
（三）乳房再造
Ⅳ：联合辅助治疗的综合化理念
Tara L. Am J Surg, 2004
保乳手术－ 保乳手术－术后复发
6～20年局部复发率：3%～22% ～ 年局部复发率 年局部复发率： ～ 挽救治疗
全乳切除 再造 再次保乳
探索阶段
保乳手术－ 保乳手术－本院经验(1)
1995 - 2002
– cT1/2, cN0 – N = 234
柳光宇 等. 《肿瘤》, 2004 肿瘤》
影像学引导的微创手术
良性肿块 微创活检技术 微创手术 恶性病灶
科学性？ 可行性？ 科学 美容 可行
当前，乳腺微创活检更多是一种诊断性手术，随 当前，乳腺微创活检更多是一种诊断性手术， 诊断性手术 着保乳技术和观念的深入发展， 着保乳技术和观念的深入发展，影像学引导的乳 微创手术必然是一个值得关注的方向 必然是一个值得关注的方向。 腺微创手术必然是一个值得关注的方向。
结果
(中位 中位FU = 28.3月) 中位 月 – 局部复发: 3 (1.3%) – 远处转移: 8 (3.4%) – 5年DFS : 87.9% – 5年OS: 96.7%
Fan J. Chinese J Cancer Res, 2005
保乳手术－ 保乳手术－本院经验(2)
共识－保乳手术的适应征和禁忌 共识－
前哨淋巴结活检( 前哨淋巴结活检(SLNB)
传统腋窝淋巴结清扫
病理分期 判断预后 指导治疗 治疗作用 并发症显著 治疗意义下降
替代腋淋巴结清扫？
SLNB－ SLNB－临床试验
SLNB ALND vs. SLNB SLN(+)时ALND 时
Veronesi等(2003) 等 N=516，T0-1 假阴性率8.8%，阴性预测值 95.4%， SLNB并发症更少 腋窝复发率和生存率相似 NSABP B-32 N=5611，设计相似 成功率 97.1%，假阴性率9.7%
SLNB－ SLNB－地位