局解重点

1.腮腺咬肌区：为腮腺和咬肌所在的下颌支外侧面和下颌后窝的区域，其上界为颧弓与外耳道；下界为下颌骨下缘平面；前界为咬肌前缘；后界为乳突和胸锁乳突肌上部的前缘。内侧界深至咽旁，为腮腺深部邻接的茎突、茎突诸肌、颈内动脉、颈内静脉、和Ⅹ~Ⅻ对脑神经等，浅为皮肤与浅筋膜。腮腺咬肌区内主要结构为腮腺，此外，还有咬肌以及面侧部的有关血管、神经、淋巴结等。 2.腮腺床：指位于腮腺深部深面，并与之相邻的一些结构，诸如茎突、茎突诸肌、颈内动脉、颈内静脉和第Ⅸ~Ⅻ对脑神经等结构，这些结构统称为腮腺床。 3.面侧深区：位于腮腺咬肌区前部深面，颅底下方，口腔及咽的外侧，即颞下窝的范围。由一顶、一底和四壁围成，顶为蝶骨大翼的颞下面；底平下颌骨下缘；前壁为上颌骨体的后面；后壁为腮腺深部前面；外侧壁为下颌支；内侧壁为翼突外侧板和咽侧壁。此区内有翼内、外肌及出入颅底的血管、神经等。 4.翼静脉丛：pteryoid venous plexus 位于翼内、外肌和颞肌之间，凡与上颌动脉及其分支伴行的静脉均参与此丛的形成。并收纳相应区域的静脉血，翼静脉丛汇合成上颌静脉，汇入下颌后静脉。翼静脉丛经过面深静脉与面静脉交通，并经卵圆孔网及破裂孔导血管与海绵窦交通，故口、鼻、咽等部位的感染可沿上述途径蔓延至颅内。 5.咬肌间隙：masseter space 是位于咬肌与下颌支之间的狭隙。咬肌的血管、神经通过下颌切迹穿入此隙，从深面进入咬肌。咬肌间隙下部前邻下颌第三磨牙，后为腮腺。许多牙源性感染如第三磨牙冠周炎、牙槽脓肿和下颌骨骨髓炎等均有可能扩散至此间隙。 6.翼下颌间隙：pterygomandibual space 是位于下颌支与翼内肌之间的间隙。与咬肌间隙仅隔下颌支，两间隙经下颌切迹相互交通。此间隙前邻颊肌，后为腮腺，内有舌神经、下牙槽神经和下牙槽动、静脉通过。下牙槽神经阻滞，即将麻醉药物注射于此间隙内。牙源性感染亦常累及此间隙。 7.舌下间隙：sublingual space 位于下颌骨体的内侧。上界为口腔底粘膜，下界为下颌舌骨肌和舌骨舌肌，前外侧界为下颌舌骨线以上的下颌骨体内侧面的骨壁，后界为舌根。舌下间隙内有舌下腺、下颌下腺的深部及下颌下腺的导管、下颌下神经节、舌神经、舌下神经和舌下血管等。舌下间隙向后在下颌舌骨肌后缘处与下颌下间隙相交通，向后上通翼下颌间隙，向前与对侧舌下间隙相交通。 8.头皮：指额顶枕区的浅部三层结构。即皮肤、浅筋膜、帽状腱膜，三者紧密结合不易分离，称此三层合称为“头皮”。 9.帽状腱膜下间隙：为一潜在的疏松结缔组织间隙，位于帽状腱膜与颅骨外膜之间。此隙范围较大，向前可至眶上缘；向后达上项线；两侧达上颞线。头皮借此层与颅骨外膜疏松结合，头皮撕脱伤多自此层分离。腱膜下隙出血或积脓时，可广泛蔓延至全颅顶。此隙内有导静脉穿过，导静脉可经颅骨的板障静脉与颅内的硬脑膜窦相通。此间隙若发生感染，可继发颅骨骨髓炎或颅腔内感染，故临床上常称此层为颅顶部的“危险区”。 10.颞区：位于颅顶的两侧，上界为上颞线，下界为颧弓上缘，前界为额骨和颧骨的结合部，后界为上颞线的后下段。此区的软组织由浅入深依次为：皮肤、浅筋膜、颞筋膜、颞肌和颅骨外膜。经颞区开颅术切除部分颞骨鳞部后，颞肌和其浅面的颞筋膜足以保护脑膜和脑，故颞区为开颅术常采用的入颅部位。 11.海绵窦：cavernous sinus为硬脑膜两层间的不规则的腔隙。位于蝶鞍和垂体的两侧，前方达眶上裂内侧部，后至颞骨岩部的尖端。窦内有许多结缔组织小梁，将窦腔分隔成许多相互通连的充满血液的小腔隙，形似海绵而得名。窦中血流缓慢，感染时易形成血栓。海绵窦的上壁向内侧与鞍膈相移行；下壁借薄的骨壁与蝶窦相隔；外侧壁内自上而下有动眼神经、滑车神经、眼神经和上颌神经通过；内侧壁与垂体相邻，窦内有颈内动脉和展神经通过。海绵窦可借眼静脉与面部的浅静脉相交通，借卵圆孔、破裂孔处的导血管与翼静脉丛相交通，还可借岩上、下窦与横窦和颈内静脉相交通。 二 颈部 1． 锁骨上三角supraclavicular triangle：位于锁骨中1/3上方，在体表呈明显凹陷，又称锁骨上大窝。由胸锁乳突肌后缘、肩胛舌骨肌下腹和锁骨中1/3段上缘围成。其浅面由浅入深依次为皮肤、浅筋膜及封套筋膜；深面为斜角肌下份及椎前筋膜。三角内有锁骨下静脉及其属支、锁骨下动脉第三段及其分支，臂丛以及注入静脉角的胸导管和右淋巴导管等。于窝底可触及锁骨下动脉的搏动，亦可触及臂丛和第1肋。 2． 胸骨上间隙：suprasternal space 颈深筋膜浅层在距胸骨柄上缘约3~4cm处，分为浅、深两层，向下分别附于胸骨柄前、后缘，两层之间即为胸骨上间隙。内有颈静脉弓、颈前静脉下段、胸锁乳突肌胸骨头、淋巴结及脂肪组织等。 3． 椎前间隙：prevertebral space 是位于脊柱颈部，颈深肌群与椎前筋膜之间的窄隙，向两侧可延至椎外侧区，并经腋鞘通向腋窝。颈椎结核脓肿多发生于此间隙，脓肿破溃后可经咽后间隙向下至后纵隔。 4． 颈动脉鞘：carotid sheath 颈深筋膜向两侧扩展，于胸锁乳突肌深面包绕颈总动脉、颈内动脉、颈内静脉和迷走神经而形成的筋膜鞘。上起自颅底，下达颈根部。颈动脉鞘内各结构的排列关系为：在鞘的上部，颈内动脉居前内侧，颈内静脉在后外方，迷走神经行于二者之间的后内方；在鞘的下部，颈内静脉位于前外侧，颈总动脉位于后内侧，二者之间的后外方为迷走神经。 5． 咽后间隙： retropharyngeal space 位于咽后壁的后方，是椎前筋膜与颊咽筋膜之间的间隙，其外侧为颈动脉鞘，此间隙向两侧延伸至咽侧壁两侧的部分为咽旁间隙。内有淋巴结及疏松结缔组织。 6． 气管前间隙：pretracheal space 位于气管前筋膜与气管颈部之间。内有甲状腺最下动脉、甲状腺下静脉、甲状腺奇静脉丛、头臂干及左头臂静脉，小儿还有胸腺上部。此间隙感染、出血或有气肿时，可蔓延至上纵隔。 7． 神经点：Punctumnervosum颈丛的皮支集中，于胸锁乳突肌后缘中点处穿出颈深筋膜达皮下。此颈丛皮支集中穿出的部位叫做神经点，临床上常选此部位做颈部皮神经阻滞麻醉。 8． 颏下三角：Submental triangle是由左、右二腹肌前腹与舌骨体围成的三角区。其浅面为皮肤、浅筋膜和颈深筋膜的浅层；深面由两侧的下颌舌骨肌及其筋膜构成。三角内除有少量疏松结缔组织外，尚有1~3个颏下淋巴结。 9． 下颌下三角：Submandibular triangle 由二腹肌前、后腹和下颌骨体下缘围成，又称二腹肌三角。该三角的顶（浅面）由浅入深依次为皮肤、浅筋膜、颈阔肌和颈深筋膜浅层；三角的底（深面）为下颌舌骨肌、舌骨舌肌及咽中缩肌。三角内有下颌下腺及其导管、面动脉及其分支（扁桃体动脉）、舌神经、舌血管、舌下神经、下颌下神经节及下颌下淋巴结（4~6个）等。 10． 颈动脉三角：由胸锁乳突肌上份前缘、肩胛舌骨肌上腹和二腹肌后腹围成。三角的浅面有皮肤、浅筋膜、颈阔肌和颈深筋膜的浅层；深面有椎前筋膜；内侧为咽侧壁及其筋膜。三角内有颈内静脉及其属支、颈总动脉及其分支、舌下神经及其降支、迷走神经及其分支、副神经及颈深淋巴结等。 11． 颈袢ansacervicalis由1~3颈神经前支的分支构成。来自第1颈神经前支的部分纤维先随舌下神经走行一段距离后，至颈动脉三角内离开此神经，沿颈动脉鞘表面下行，称为舌下神经降支，又称颈袢上根。由第2、3颈神经前支发出的部分纤维结合后沿颈内静脉浅面（或深面）下行，构成颈袢下根。上、下两根在颈动脉脉鞘表面（或内部）合成一袢状结构，叫做颈袢。颈袢发支支配肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌。 12． 肌三角：muscular triangle位于颈前正中线与胸锁乳突肌下部前缘、肩胛舌骨肌上腹后缘之间的三角区。三角的浅面由浅入深有皮肤、浅筋膜、颈阔肌、颈前静脉与皮神经和颈深筋膜浅层；深面为椎前筋膜。三角内浅层有胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌上腹；深层有胸骨甲状肌和甲状舌骨肌；在气管前筋膜的深部有甲状腺、甲状旁腺、气管颈部、食管颈部等器官。 13． 胸膜顶：cupula of pleura是覆盖肺尖部的壁胸膜。位于颈根部，高出锁骨内侧1/3段上缘2~3cm。前、中、后斜角肌分别覆盖于胸膜顶的前、外侧和后面。前方邻接锁骨下动脉及其分支、膈神经、迷走神经、锁骨下静脉、胸导管（左颈根部）；后方贴靠第1、2肋、颈交感干和第1胸神经前支等；外侧邻臂丛；内侧邻气管、食管（左侧者尚邻近胸导管和左喉返神经）；上方有胸膜上膜。 14． 胸膜上膜：Suprapleural membrane又称Sibson筋膜，是从第7颈椎横突、第1肋颈和第1胸椎体连至胸膜顶的筋膜，对胸膜顶起悬吊、固定作用。行肺萎缩手术时，须切断此筋膜，才能使肺尖塌陷。 15． 胸导管弓：Arch of thoracic duct胸导管上段沿食管左侧上行，出胸廓上口，达颈根部，于第7颈椎高度，颈动脉鞘与锁骨下动脉之间，行向前外，呈弓形弯曲，注入左静脉角。胸导管呈弓形弯曲的一段称为胸导管弓。其前方为颈动脉鞘；后方有锁骨下动脉、椎动、静脉、甲状颈干、膈神经、胸膜顶、颈交感干等。 16． 椎动脉三角：位于颈侧方的深部，其内侧界为颈长肌，外侧界为前斜角肌，下界为锁骨下动脉第一段，尖为第六颈椎横突前结节。三角的后方有胸膜顶、第7颈椎横突、第8颈神经前支及第1肋颈；前方有颈动脉鞘、膈神经及胸导管弓（左侧）等。三角内的主要结构有椎动、静脉，甲状腺下动脉、颈交感干及颈胸神经节等。 17． 枕三角：Occipital triangle又称肩胛舌骨肌斜方肌三角，由胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘与肩胛舌骨肌下腹后上缘围成。三角的浅面由浅入深依次有皮肤、浅筋膜和颈深筋膜的浅层；深面为椎前筋膜及筋膜深面的前、中、后斜角肌，头夹肌和肩胛提肌。三角内有副神经、颈丛、臂丛的分支等。 18． 囊鞘间隙：甲状腺实质的外面有纤维结缔组织包裹，称为真被膜，即纤维囊。甲状腺外面还被气管前筋膜包裹，形成甲状腺假被膜，即甲状腺鞘。两者之间形成的间隙称为囊鞘间隙。间隙内除含有结缔组织外，还有血管、神经及甲状旁腺等。 三 胸部 1.胸骨角：sternal angle 为胸骨柄与胸骨体结合处形成的一个微向前凸的骨嵴，两侧连接第二肋软骨，是计数肋骨、肋间隙的标志。胸骨角平主动脉弓起止平面，并与气管杈、左主支气管与食管交叉处和第4胸椎体下缘位于同一水平。 2.锁骨下窝：Inferior fossa of clavicle 位于锁骨中、外1/3交界处的下方，其深方有腋血管和臂丛通过。在锁骨下窝的稍外侧、锁骨下方一横指处可以摸到喙突。 3.乳房悬韧带Suspensory ligament of breast 为存在于女性乳房内的许多纤维结缔组织束，两端分别附着于皮肤和胸肌筋膜，称乳房悬韧带。患乳腺癌时，由于肿瘤组织挤压，使乳房悬韧带相对紧张，加之淋巴回流受阻，使皮肤形成许多小凹陷，呈现“橘皮”样改变。 4.乳房后隙：retromammary space 乳房位于胸肌筋膜表面，乳房与胸肌筋膜之间的间隙称乳房后隙，内有疏松结缔组织和淋巴管，因此，乳房可轻度移动脉。患乳腺癌时，乳房可被固定在胸大肌上。乳房后间隙感染可致脓液积聚，称乳房后脓肿。 5.胸肋三角：sternocostal triangle 膈肌胸骨部和肋部之间缺乏肌纤维，只有膈胸膜筋膜和膈上、下筋膜覆盖，形成一薄弱区，称为胸肋三角，腹壁上血管及来自腹壁和肝上面的淋巴管通过该三角，该三角亦是膈疝的好发部位。 6.腰肋三角：lumbocostal triangle 位于膈的腰部和肋部之间，呈三角形，尖向上，底向下，为第12肋。腰肋三角的前方与肾相邻，后方有肋膈隐窝。肾手术时应特别注意，以免损伤胸膜，引起气胸。该三角是膈疝的好发部位。 7.食管后隐窝：retroesophageal recess 右侧纵隔胸膜在肺根以下常突入食管与奇静脉和胸导管之间，形成食管后隐窝，肺嵴和相应的壁胸膜常凸入此隐窝内，故经左胸部做食管下段手术时，可破入右侧胸膜腔，导致气胸。 8.纵隔：mediastinum 是左右纵隔胸膜之间的所有器官、结构和结缔组织的总称。纵隔呈矢状位，位于胸腔中部偏左，上窄下宽，前短后长。纵隔的前界为胸骨；后界为脊柱；两侧界为纵隔胸膜；上界为胸廓上口；下界为膈。通常以胸骨角至第4胸椎体下缘的平面将纵隔分为上纵隔和下纵隔，下纵隔又以心包的前、后壁为界分为前纵隔、中纵隔和后纵隔。上纵隔内从前向后主要有胸腺、头臂静脉、上腔静脉、主动脉弓及其分支、膈神经、迷走神经、气管、食管、胸导管等。前纵隔内有胸腺下部、纵隔前淋巴结、和疏松结缔组织；中纵隔内主要有心包、心、出入心底的大血管根部、膈神经和心包膈血管等；后纵隔内主要有食管、迷走神经、胸主动脉、奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉、胸导管、交感干胸部和纵隔后淋巴结等。 9.食管上三角：为纵隔的左侧面，由左锁骨下动脉、脊柱和主动脉弓围成的三角，内有食管上份和胸导管等。 10.食管下三角：在纵隔的左侧面，由心包、胸主动脉和膈围成，内有食管下份和食管丛。 11.动脉导管三角：triangle of ductusarteriosus位于主动脉弓的左前方，由左膈神经、左迷走神经和左肺动脉围成，内有动脉韧带（成人）或动脉导管（胎儿）、喉返神经和心浅丛。该三角是寻找动脉导管的标志。 12.心包窦：pericardial sinus 浆膜心包壁、脏两层相互返折处形成的间隙，称心包窦。位于升主动脉、肺动脉和上腔静脉、左心房前壁之间的间隙，称心包横窦。在心脏手术时，可利用心包横窦钳夹升主动脉和肺动脉，以暂时阻断血流。位于左、右肺静脉、下腔静脉、左心房后壁和心包后壁之间的间隙称心包斜窦。位于浆膜性心包的前壁与下壁返折处的间隙称心包前下窦，深1~2cm，是心包腔的最低部位，坐位时，心包积液首先积聚于此。