输尿管结石病历书写模板
左侧输尿管上段结石一例
左侧输尿管上段结石一例【一般资料】女性,47岁【主诉】反复发热1周。
【现病史】患者于半月前，在我院行双侧输尿管双J管植入术，术后临床痊愈出院，出院后1周，患者诉畏寒、发热，寒颤、体温最高达39.5摄氏度；不伴恶心、呕吐，偶伴尿频、尿急、尿痛及尿血等症，无心慌、胸闷等症，大便正常，亦无黄疸、腹泻及恶心、呕吐等症，到当地医院行抗炎、补液及对症治疗后无明显好转。
今为求进一步治疗，来我科就诊，经门诊检查后，我科以“重症泌尿系感染”收入院。
【既往史】既往体健，否认肝炎、结核，高血压、糖尿病等内科杂病史，否认外伤、输血史。
2018年7月在我院行经尿道双侧输尿管探查术。
无明显不良嗜好，无吸毒史;否认药物过敏史。
【查体】T:36.8℃,P:97次/分,R:20次/分,BP:119/77/mmhg。
神志清，发育正常，营养良好，步入病室，查体合作，对答切题。
全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，对光反射灵敏，瞳孔等大等圆，D2.5mm，眼球活动自如，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。
颈软，无抵抗力，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。
心浊音界无扩大，心率97次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平，未见肠型及蠕动波，肌软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音可。
双肾区部情况见专科检查，四肢及脊柱无畸形，活动自如，生理功能正常，病理反射未引出。
舌质红，苔薄白，脉弦。
专科检查：血压：119/77mmHg，左肾区叩击痛，右肾区无明显叩击痛。
【辅助检查】C反应蛋白测定:C-反应蛋白119.90mg/L↑,高敏C反应蛋白>5.00mg/L↑,红细胞分布宽度-CV16.11%↑,红细胞平均体积81.22fL↓,红细胞平均血红蛋白含量23.82pg↓,红细胞平均血红蛋白浓度293.20g/L↓,红细胞压积29.00%↓,淋巴细胞百分比18.24%↓,血红蛋白测定85.00G/L↓,中性粒细胞百分比74.74%↑;传染病全套:乙型肝炎表面抗体182.480mIU/mL↑;电解质二号:钙1.82mmol/L↓,钾3.40mmol/L↓,血清铁3.1umol/L↓;肝功能一号:白蛋白31.7G/L ↓;尿沉渣定量:BLD隐血+-↑,GLU葡萄糖+2↑,NIT亚硝酸盐+↑,RBC红细胞111.00个/ul ↑,WBC白细胞678.00个/ul↑,WBC白细胞+2↑;血脂一号:白球比例0.88↓,球蛋白36.01G/L ↑。
泌尿系结石病历模板
入院记录姓名：李XX出生地：青海省格尔木性别：女性婚姻状况:已婚年龄：35岁入院日期：2017-11-17 09：00民族：汉族记录日期：2017-11-17 10：10职业：职工病史陈述者：患者本人主诉：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。
现病史：入院前1天无明显诱因出现双侧腰腹部疼痛，呈阵发性坠胀痛，疼痛时偶有尿频、尿急、尿不尽感，无畏寒、发热，无肉眼血尿，无恶心、呕吐等，经休息上诉症状无缓解后，遂来我院就诊，门诊查泌尿系超声检查，示：1、双肾结石、双侧输尿管结石2、盆腔积液。
以“泌尿系结石”收住入院治疗。
发病以来大便正常，无黑便史，患者精神、食欲较差。
既往史：2009年因“双侧腰腹部疼痛伴尿少3天”在我院碎石科以“泌尿系结石”收住入院，经体外冲击波碎石，及消炎、利尿、补钾、碱化尿液等相关治疗后好转出院。
否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史；否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史；否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。
个人史：出生于格尔木生活至今，无疫区旅居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。
月经婚育史：14Y, 4D-5D/28D-30D, 2017-11-07，26岁结婚，夫妻关系和睦，育有一女，爱人及女儿均体健。
家族史：父亲糖尿病5年，母亲患有“心脏病”。
否认家族性遗传病及传染病病史。
体格检查T：36.4℃ P：74次/分 R：18次/分 BP：110/80mmHg 发育正常，营养良好，急性痛苦面容；精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，神清语晰。
全身皮肤粘膜无黄染。
毛发生长、分布正常，有光泽。
全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。
肾输尿管结石病历模板
姓名：**** 科室：中西科住院号：0000001****入院记录主诉：右下腹疼痛3天，加剧2小时。
现病史：患者于一周前无明显诱因突然出现右侧腰部疼痛，可忍受，误以为是腰肌劳损，自己贴敷壮骨膏和内服三七片和芬必得胶囊，效差。
并出现右侧小腹阵发性胀痛，（放射至同侧会阴部）腹疼时即感小解，量少。
为求治疗，遂急来我院，门诊查诊以“输尿管结石”病收入我科。
患者于入院2小时前，突然出现右侧小腹剧烈锐疼，并向会阴部放射，伴有恶心、小便频数，无呕吐，表情痛苦。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，小便频数，大便正常。
体重无明显减轻。
即往史：患者平素身体健康。
否认有“结核，伤寒”等传染病史。
无手术外伤史；无输血及献血史；无药物过敏史。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无疫水疫区接触史；无其它特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄结婚，配偶与子女均体健，家庭夫妻和睦。
家族史：父母健康；否认有家族遗传性疾病病史。
体格检查T 37.0℃ P 64次/分 R 18次/分 BP 130/80mmHg发育正常，营养良好，卷曲体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊清音，无浊音及实变。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率64次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，右肾区叩击痛阳性（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
输尿管结石病历范文
输尿管结石病历范文英文回答：Urinary tract stones, also known as kidney stones or ureteral stones, are hard deposits that form in the urinary tract. These stones can cause severe pain and discomfort, and may lead to complications if not treated promptly.A patient's medical history is crucial in diagnosing and treating urinary tract stones. Here is an example of a medical record for a patient with urinary tract stones:Patient Name: John Smith.Age: 45。
Sex: Male.Chief Complaint: Severe abdominal pain and blood in urine.History of Present Illness: The patient presented to the emergency department with sudden onset of severe abdominal pain, radiating to the back. He also noticed blood in his urine. The pain started a few hours ago and has been progressively worsening. The patient denies any history of trauma or recent urinary tract infections.Past Medical History: The patient has a history of recurrent urinary tract infections and has been diagnosed with hypercalcemia in the past. He underwent a previous surgery for the removal of a kidney stone 5 years ago.Social History: The patient is a smoker and consumes alcohol occasionally. He works as a construction worker and is exposed to dusty environments.Family History: There is no significant family history of urinary tract stones or other urological conditions.Physical Examination:Vital signs: Blood pressure 130/80 mmHg, heart rate 80 bpm, temperature 37°C.Abdomen: Tenderness on palpation in the right flank region, no guarding or rebound tenderness.Urinalysis: Positive for blood and microscopic examination reveals the presence of red blood cells.Diagnostic Tests:Complete blood count: Normal except for a slightly elevated white blood cell count.Urine culture: Pending.Renal ultrasound: Showed the presence of a 8 mm stone in the right ureter.Diagnosis: Right ureteral stone.Treatment:Pain management: The patient was given intravenous pain medication to alleviate his symptoms.Fluid hydration: Intravenous fluids were administered to maintain hydration.Urologic consultation: The patient was referred to a urologist for further management, including possible intervention to remove the stone.Follow-up: The patient was instructed to follow up with the urologist in one week for a repeat imaging study and further evaluation.中文回答：输尿管结石，又称肾结石或输尿管结石，是在泌尿系统中形成的硬性沉积物。
输尿管结石病历书写模板
输尿管结石病历书写模板
输尿管结石病历书写模板如下:
病历摘要:
患者姓名: [患者的姓名]
性别: [患者的性别]
年龄: [患者的年龄]
诊断: 输尿管结石
治疗: 体外碎石
主诉: [患者的主要诉苦]
现病史:
患者 [患者的姓名] 性别 [患者的性别] 年龄 [患者的年龄] 于 [日期] 年 [日期] 入住贵院。
患者于 [时间] 时发现右下腹部疼痛,放射至腰背部,无尿痛,无发热。
既往无过敏史和手术史。
患者检查:
[检查项目及描述]
[其他检查描述]
[病历补充]
既往史:
患者 [患者的姓名] 性别 [患者的性别] 年龄 [患者的年龄] 于 [日期] 年 [日期] 出生于 [出生年份] 家族中无遗传性疾病的记录。
家族史:
[家族史的描述]
[病历补充]
诊断经过:
患者 [患者的姓名] 性别 [患者的性别] 年龄 [患者的年龄]
于 [日期] 年 [日期] 在贵院检查发现右下腹部疼痛,放射至腰背部,无尿痛,无发热,经过医生检查诊断为输尿管结石。
医生建议进行体外碎石治疗。
治疗计划:
[治疗计划的描述]
[治疗附加信息]
[病历补充]
术后康复:
[术后康复的描述]
[其他治疗附加信息]
病历记录:
[病历记录的描述]
[病历补充]
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临床方案：输尿管结石病例
临床方案：输尿管结石病例1. 病例摘要1.1 患者信息- 姓名：张三- 年龄：35岁- 性别：男- 主诉：右侧腰痛伴血尿3天1.2 病史- 患者3天前开始出现右侧腰痛，疼痛程度剧烈，阵发性发作。
- 伴随血尿，尿液呈洗肉水样。
- 无明显恶心、呕吐、发热等症状。
- 患者否认有类似病史。
1.3 体格检查- 一般情况：神志清楚，精神可，体型正常。
- 专科检查：右侧输尿管走行区域有压痛，无反跳痛。
- 实验室检查：血常规、尿常规、肾功能正常。
2. 诊断根据患者的病史、临床表现和体格检查，考虑诊断为右侧输尿管结石。
3. 治疗方案3.1 保守治疗- 疼痛剧烈时，给予非甾体抗炎药（NSAIDs）止痛。
- 大量饮水，每天至少2000ml，以增加尿量，促进结石排出。
- 监测血尿情况，如血尿无改善或加重，及时就诊。
3.2 药物治疗- 如果结石小于0.6cm，无尿路感染，可以考虑使用α-受体阻滞剂（如坦索罗辛）和钙通道阻滞剂（如硝苯地平）促进结石排出。
- 对于感染性结石，需根据细菌培养和药敏试验结果使用抗生素治疗。
3.3 外科治疗- 如果结石大于0.6cm，或者保守治疗无效，考虑外科治疗。
- 外科治疗包括经尿道输尿管镜碎石术、体外冲击波碎石术或腹腔镜输尿管切开取石术等。
4. 随访与评估- 患者在治疗期间每周进行一次尿常规检查，观察血尿情况。
- 治疗后一个月内，每月进行一次腹部超声检查，观察结石大小和位置。
- 如结石排出，继续随访六个月，以确保无复发。
5. 健康教育- 向患者解释输尿管结石的成因、症状和治疗方法。
- 强调大量饮水的重要性，以预防结石复发。
- 建议患者定期进行体检，及时发现并治疗尿路感染。
- 避免高盐、高草酸、高动物蛋白饮食，减少结石形成的风险。
6. 注意事项- 在治疗过程中，如出现发热、剧烈腰痛、恶心、呕吐等症状，应及时就诊。
- 遵医嘱用药，不得随意停药或更改剂量。
- 保持良好的生活惯，避免长时间站立或坐着不动。
输尿管结石中医病历
输尿管结石中医病历病历编号：XXX性别：男年龄：40岁主诉：右侧腹痛伴恶心呕吐2天现病史：患者自2天前出现右侧腹痛，疼痛为阵发性剧烈针刺样，伴恶心、呕吐，排尿困难，尿频等症状。
疼痛发作时常放尿。
未配合任何西医治疗。
既往史：患者过去有间歇性腰背疼痛病史，一般不引起太大注意。
否认其他重要既往史及家族病史。
体格检查：患者精神状况良好，面色苍白，呈轻度腹胀状。
腹软，有右下腹部明显压痛，触诊时肌肉紧张明显。
叩击右下腹部无明显异常。
排尿时有尿频，尿液颜色正常。
中医病名：输尿管结石中医病因分析：根据患者病史和症状，结合中医理论，诊断为输尿管结石。
中医认为输尿管结石通常是由于湿热积聚、痰浊留滞、肾阳虚衰等多种因素导致尿路阻塞而引起的。
湿热积聚和痰浊留滞使尿液浓缩，导致结石形成，肾阳虚衰则使阳气不足，水液无力排除，进一步促进结石的形成。
中医辨证分型：根据患者症状特点和舌脉分析，可将该患者辨证为湿热蕴结型。
治疗原则：根据辨证，治疗以清热利湿、化痰通淋为主要原则。
中医治疗方案：1. 中药口服：黄连汤、薏苡仁汤加减。
黄连、黄柏、栀子等具有清热燥湿的功效，薏苡仁、车前草、赤芍等具有利湿通淋的功效。
2. 中药外治：根据患者具体症状，可选用艾叶贴敷或熏洗等外治方法。
3. 饮食调理：忌辛辣、油腻、生冷食物，多饮水，促进尿液的排出。
4. 生活调理：保持良好的生活习惯，合理安排作息时间，避免过度劳累和精神紧张。
随访计划：患者需定期复诊，观察临床症状的变化，及时调整用药方案。
根据疾病的发展情况，综合判断病情好转与否，调整疗程和治疗方案。
鉴于输尿管结石病情严重性，建议及时就医，采取综合治疗措施，避免病情进一步恶化。
上述治疗方案仅供参考，请在专业医生指导下进行治疗。
肾输尿管结石病历模板
右肾区叩击痛阳性（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查腹软，右下腹压痛无反跳痛，无腹肌紧张，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，右肾区叩击痛阳性（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
辅助检查血常规：RBC 3.96×1012/L WBC 6.8×109/L Hb 123g/L PLT:183×109/L。
尿常规：WBC(+);RBC(+)腹部彩超示：1.肝内稍高回声；2.双肾小结石并右肾轻度积水。
心电图示：心电轴正常。
初步诊断：1.输尿管结石2.肾结石医师：首次病程记录2017-05-02 11:00患者****，男 61岁，以“右下腹疼痛3天，加剧2小时”为主诉入院。
患者于一周前无明显诱因突然出现右侧腰部疼痛，可忍受，误以为是腰肌劳损，自己贴敷壮骨膏和内服三七片和芬必得胶囊，效差。
并出现右侧小腹阵发性胀痛，（放射至同侧会阴部）腹疼时即感小解，量少。
为求治疗，遂急来我院，门诊查诊以“输尿管结石”病收入我科。
患者于入院2小时前，突然出现右侧小腹剧烈锐疼，并向会阴部放射，伴有恶心、小便频数，无呕吐，表情痛苦。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，小便频数，大便正常。
体重无明显减轻。
查：T 37.0℃ P 64次/分 R 18次/分 BP 130/80mmHg。
发育正常，营养良好，卷曲体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵力，跳痛，（+），123g/L PLT:183现病史；超显示。
医师：2017-05-8 8:00今日查房，患者诉腰部胀痛不适，下腹疼痛较昨日好转。
查体：体温正常，神志清，精神一般，生命体征平稳，心肺功能无异常，服软，肝脾肋下未触及，睡眠一般，大便正常，小便次数较多。
余无不适。
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输尿管结石病历书写模板
标题：输尿管结石病历书写模板
摘要：姓名，科室，住院号，主诉，现病史，既往史，个人史，家族史，体格检查，专科检查，辅助检查，诊断，治疗方案。
主诉：患者姓名，性别，年龄，入院时间。
因“右下腹疼痛 3 天，加剧 2 小时”入院。
现病史：患者 3 天前无明显诱因出现右下腹疼痛，为阵发性胀痛，放射至同侧会阴部，伴小解不畅，量少。
2 小时前，患者突然出现右下腹剧烈锐疼，并向会阴部放射，伴恶心，小便频数，无呕吐，表情痛苦。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，小便频数，大便正常。
体重无明显减轻。
即往史：患者平素身体健康，否认有结核，伤寒等传染病史，无手术外伤史，无输血及献血史，无药物过敏史。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无疫水疫区接触史，无其它特殊不良嗜好。
家族史：父母健康，否认有家族遗传性疾病病史。
体格检查:T 37.0°C,P 64 次/分,R 18 次/分,BP 130/80 mmHg。
发育正常，营养良好，卷曲体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部
无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊清音，无浊音及实变。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率 64 次/分,心音有力,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部隆起,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块,右肾区叩击痛阳性,肝脾肋缘未及,肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。
专科检查：腹软，右下腹压痛无反跳痛，无腹肌紧张，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，右肾区叩击痛阳性，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
辅助检查：血常规:RBC 3.96×1012/L,WBC 6.8×109/L,HGB 123 g/L,PLT 183×109/L。
尿常规:WBC ++,RBC -。
腹部彩超示：右输尿管上段结石，大小约 1.5×1.2×1.8 cm。
诊断：右输尿管结石。
治疗方案：给予碎石治疗，现患者疼痛缓解，继续药物治疗。