疑难病例讨论高坠伤患者的护理

疑难病例讨论——高坠伤患者的护理
一、病史资料
患者，女，26岁，农民，已婚，因“高处坠落伤致腹部、四肢疼痛2+小时”，门诊以“骨盆骨折”收入院于2014年01月08日。

（一）现病史
1. 青年女性，起病急，病程短，有明确高坠伤史；
2. 以高坠伤致腹部、四肢疼痛为主要症状，神志清楚，无恶心、呕吐，无意识丧失，无气促，无二便失禁，无发热、畏寒。

3．查体：平车推入病房，神志清楚，查体合作。

头颅五官未见畸形，下颌部可见皮肤擦伤，结膜未见充血，双侧瞳孔等大形圆，直径约3,对光反射迟钝，胸廓未见畸形，挤压征阴性，右胸壁压痛，双肺呼吸音稍低，未闻及干湿啰音，心脏未见异常，腹呈板状，未见胃肠型，全腹压痛明显，肝脾于肋下未及，肾区叩痛，骨盆挤压征阳性，肠鸣音存在，脊柱及四肢未见畸形，左上肢不能活动，全身各骨关节未查及骨擦感及骨擦音，神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

(二）辅助检查
辅助检查：头颅、胸腹部（2014-01-08 本院，临时报告）：右侧少量猫熊伴肺挫裂伤，颅内未见异常，左肾挫裂伤伴包膜下血肿，脾脏可疑性破裂，双侧耻骨、左侧髂骨粉碎性骨折伴血肿形成。

急诊彩超示：脾挫伤可疑，左肾挫伤？膀胱积血并少许血凝组织块？腹腔少量积液。

（三）中医望闻切诊
神清，呼之能应，但反应迟钝，认知障碍，形体适中，面色少华，皮肤干燥；气息稍粗，未闻及异味；无大小便失禁；无发热；舌红、苔白厚腻，脉滑数。

(四) 初步诊断：高坠伤：失血性休克？创伤性休克？外伤性脾、左肾挫裂;肺挫裂伤，右侧气胸;骨盆骨折.
(五)诊疗计划：
1. 重症医学科护理常规，特级护理，病危；
2. 暂禁食；
3．完善相关辅助检查：三大常规，生化，血凝，血型、输血前检查，胸片，胸腹部、头颅，彩超，心电图等；
4. 予以心电监护、吸氧，急合血，请外科、骨科医师会诊，中心静脉置管，静脉抗感染、止血、补充血容量、对症、支持治疗，待生命体征平稳后行手术治疗。

（七）治疗经过
入院时血压: 65/38，考虑高坠伤：失血性休克？。

拟输入红细胞悬液4.0U补充红细胞、新鲜冰冻血浆800补充血容量、凝血因子。

01-08 行中心静脉置管术，深度为13。

据病情目前应急诊剖腹探查-
备脾切除、左肾切除手术治疗。

术后诊断：高坠伤：1.失血性休克；2.外伤性脾、左肾挫裂、腹膜后血肿形成。

3.肺挫裂伤，右侧气胸4.骨盆骨折5.左前臂骨折。

手术顺利，术后送重症医学科监护治疗，积极予以积极止血，抗感染、抑酸护胃、抗休克、纠正贫血及营养支持治疗，严密观察生命体征及腹部体征、引流管情况。

01-09 血常规示：90g，24%；昨日生化示：29.7g。

拟输入红细胞悬液4.0U补充红细胞、新鲜冰冻血浆600补充血容量、凝血因子。

01-12 血气分析回示（2014-01-12）：7.40，2:49，2：33，3-：20.4，：0.6.床旁彩超示：双侧胸腔积，目前考虑加入诊断：急性呼吸窘迫综合症，双侧胸腔积液；拟予以无创呼吸机辅助通气，必要时复查血气分析，目前治疗原则不变，密切观察病情变化。

01-13 患者拟行检查，停用无创呼吸机，改为开放气道，球囊面罩通气，吸氧10L,指尖氧饱和度由94%迅速降为47%,患者自觉有濒死感，眼睛视物变灰，呼吸急促，呼吸频率为45次/分，无行检查的机会，立即改为无创呼吸机辅助呼吸，暂不行检查，并请胸外科会诊。

行气管插管，呼吸机辅助呼吸。

01-16 患者术后第七天，目前患者呈药物镇静状态，镇静指数2分，于今日停用呼吸机辅助通气，改为面罩吸氧。

给予患者肠内营养液500管喂。

01-20 生命体征平稳。

脾窝引流管通畅，引流出少许血性液体，左上肢石膏外固定及左侧股骨髁上骨牵引。

经复查左肘部，骨科医生查看病人后，转骨科继续治疗。

二、护理诊断
1、（体液不足、心输出量减少）组织灌注量改变——与肋骨骨折、脏器破裂、骨盆骨折致出血导致血容量减少有关。

2、气体交换受损——与肺损伤、心输出量减少、组织缺氧、呼吸型态改变有关。

3、疼痛——创伤骨折所引起。

4、躯体移动障碍—与骨盆骨折、下肢活动疼痛有关；
5、有皮肤完整性受损的危险—与长期卧床、营养不良有关；
6、营养失调：低于机体需要量—摄入营养量障碍有关；
7、焦虑—与环境陌生、无亲人陪伴有关；
8、有便秘的危险—与活动减少、肠蠕动慢有关；
9、有脱管的危险—与病人咳嗽有关；
10、知识缺乏—与缺乏接触自身疾病、文化程度低有关；
11、潜在的并发症肺部感染—与长期卧床有关；
深静脉栓塞—与长期卧床、缺乏功能锻炼有关；
三、护理措施
1、病室环境：保持病室空气新鲜，每日病室内通风2次，每次30；
2、体位护理：保持舒适体位抬高床头30度，以利呼吸；
3、保持呼吸道通畅，鼓励、帮助病人进行有效咳嗽，予以机械性震动排痰及氨溴素30雾化吸入，适时有效吸痰；
4、留置尿管，尿道口护理；留置胃管，口腔护理；
5、观察要点：体温、脉搏、呼吸、血压、舌象、神志、汗出、二便等情况；密切观察用药反应，有无不良反应；
6、入科时压疮风险评估为11分，提示高度危险难免压疮；
7、保持床单的清洁、平整、干燥，床上擦浴；
8、持续波动性气垫床，定时翻身，防止压疮；
9、鼓励患者肢体的被动活动以防静脉血栓形成；
10、饮食护理：遵医嘱给予瑞能肠内营养液；
11、情志护理：用“一指明”与患者进行沟通，予以心理护理及健康宣教；向患者讲解与疾病相关的知识，以增强其信心，配合治疗。

四、护理问题
（一）失血性休克的抢救及护理？
（二）骨盆骨折病人的翻身方法？
（三）如何提高病人康复期的依从性？
五、讨论
失血性休克的抢救及护理
1. 一般护理立即将患者安置在抢救室去枕平卧，有利于呼吸循环功能恢复，改善脑灌流。

2. 迅速扩充血容量常取大静脉，如上肢的正中静脉，下肢的大隐静脉，用套管针建立两条静脉，快速地输血输液。

在紧急情况下可加压输入，同时开放尿管。

在输液过程中要严密观察血压、脉搏、呼吸、尿量的变化，如血压升高大于90/60 ，心率减慢到100次以下时，可减慢输液速度。

因严重创伤者不但丢失全血，而且使血液浓缩，此时先输晶体液比输全血或胶体液更为适宜。

3.保持呼吸道通畅并合理给氧失血性休克均有不同程度的缺氧，吸氧后要改善缺氧状态，纠正缺氧对肌体的危害，同时在吸氧过程中可加强呼吸道管理，及时清除口腔及咽喉部分泌物、呕吐物，以防吸入气管引起窒息。

4.纠正酸中毒由于组织缺氧，体内的乳酸、丙酮酸蓄积、休克常伴有不同程度酸中毒，视病情而定，选择补给碱性溶液5%碳酸氢钠或11.2%的乳酸钠。

5.改善心功能由于大量出血，导致心脏排血量减少，动脉压下降、脉搏快而弱、心率加快、心音无力，可适当应用洋地黄制剂如西地兰等，增加心肌收缩力。

6.应用血管药物辅助升高血压，但必须首先补充血容量，可用小剂量血管收缩剂，使血压升高，同时也收缩微血管，使组织缺氧加重，因此常合用血管扩张剂，如山莨菪碱等，以改善微循环。

7. 去除休克病因如内脏出血、消化道出血不止者，休克症状稍有缓解，应及早手术治疗，重症患者应采取边抗休克边手术止血。

骨盆骨折病人的翻身方法
1、评估病人（入院或手术后）
2、床上铺一张中单，从床头铺到床尾。

（必要时加气垫床）
3、二或四人翻身法：床的两边站一至二人。

（根据病人胖瘦）
4、床的两边每人抓住中单的两端，站在床边靠近床头的一人喊口令，共同协作，把病人移置床边
5．靠病人身边的护士抓住中单顺势把病人托起轻轻翻动，另一边的护士抓住中单固定合适位置（一般小于60度），靠病人身边的护士用三角枕支撑背部，协助病人两腿间放枕头，保持病人舒适体位，盖被、上床栏
6．稳定性骨折与不稳定性骨折已行外固定支架固定者：2-4h翻身一次，病人可平卧与健侧卧位相交替，翻身时保持骨盆的稳定。

7．不稳定性骨折未行外固定支架固定者：
大家都说得很好！我们还使用了气垫床，这样可以减少翻身次数，翻身时还可用以下几种方法固定骨盆:
（1）用几层中单平整包裹骨盆，再用止血钳固定床单；
（2）用腹围固定骨盆；
（3）用达拉斯或日内瓦腹带固定骨盆；
（4）用伦敦夹板固定骨盆.
下面我们一起来回顾一下反常呼吸。

反常呼吸是一种病理的呼吸运动，是胸部外伤后至胸部多根多处肋骨骨折，使胸壁失去完整肋骨支撑而软化所致。

正常人吸气时胸廓抬起，呼气时胸壁下降，反常呼吸运动正好相反，在吸气时胸廓下降，呼气时胸壁抬起。

那么谁知道发生了反常呼吸应该怎样处理？
反常呼吸应该怎样处理
1、迅速纠正反常呼吸,可用胸带加压包扎作胸壁外固定。

2、呼吸机辅助呼吸,作胸壁内固定。

3、鼓励患者咳嗽、咳痰、吹气球、做膨肺练习,必要时给予吸痰。