心悸

心悸【定义】病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈反复发作性每因情志波动或劳累而发作，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。

病情较轻者—惊悸，由七情所伤，因惊而悸，时作时止。

病情较重者—怔忡，无惊亦悸，持续悸惕，反复发作。

【病因病机】一，病因1．体虚劳倦禀赋不足，素质虚弱，久病失养，劳倦过度→气血阴阳亏虚，脏腑功能失调→心神失养→心悸具体如下：心气亏虚→血脉运行失常→推动无力→心脉瘀阻→心悸心肾阳虚→气化不利→水液内停→上凌于心→心阳被抑→心悸心肝肾阴虚→阴虚火旺，水不济心→心火独亢→心神被扰→心悸心血不足→血不养心→神失所养→心悸2．七情所伤平素心虚胆怯—突遇惊恐→触犯心神→心神动摇→不能自主→心悸长期忧思不解→心气郁结→化火生痰→痰火扰心→心神不宁→心悸↘阴血暗耗→心失所养→心悸大怒伤肝→怒则气逆大恐伤肾→恐则精却→阴虚于下，火逆于上→心神扰动→心悸3．感受外邪风寒湿→痹证→日久不愈复感外邪→内舍于心→心痹→心脉痹阻→心悸风湿热↗温病、疫毒（风温、春温、暑温、白喉、梅毒）→灼伤营阴→心失所养→心悸邪毒内扰心神→心悸4．药食不当嗜食肥甘厚味、煎炸炙博→蕴热化火生痰→痰火上扰心神→心悸药物过量、毒性较剧→耗伤心气，损伤心阴→心悸如：中药——附子、乌头、洋金花、麻黄、雄黄、蟾酥西药——洋地黄、奎尼丁、阿托品、肾上腺素、锑剂，补液过快、过多二，病机1．基本病机——气血阴阳亏虚→心失所养邪扰心神→心神不宁2．病位——心，与肝脾肾肺密切相关病位主要在心—心神失养或不宁→心神动摇，悸动不安脾——脾不生血→心血不足→心失所养脾失健运→痰湿内生→扰动心神肾——肾阴不足→不能上制心火→扰动心神肾阳亏虚→心阳失于温煦肺——肺气亏虚→不能助心行→血心脉运行不畅热毒犯肺→肺失宣肃→内舍于心→血行失常肝——肝气郁滞→气滞血瘀→心脉不畅→心神被扰气郁化火→扰动心神3．病理性质——有虚实两端虚——气血阴阳亏虚→心神失养实——痰火扰心、水饮凌心、瘀血阻脉→气血运行不畅4．病理演变虚实之间可以相互夹杂或转化——实证日久，正气耗伤→气血阴阳亏虚虚症—可因虚致实—兼实证表现阴虚—常兼火亢或痰热阳虚—易夹水饮、痰湿气血不足—血瘀瘀血—兼见痰浊5．转归与预后初起——常见心气虚—心气不足、心血亏虚、心脾两虚、心虚胆怯、气因两虚病久——喘证、水肿（心阳不振、脾肾阳虚、水湿内停，水饮凌心）病情恶化——厥脱（心阳暴脱）【问诊】本病指各种功能性或器质性心血管疾病等引起的心搏增强及心率，心律异常，临床以心悸、心慌症状为突出表现者。

一、问心悸起病时间：包括发病时间、整个病程时间、发病频率以及既往发病情况。

1、偶有心悸、歇后缓解者，病属轻。

2、虽属怔忡不已、病程日久、但劳作如常者。

病属轻（后遗症）。

3、发热咽痛过旬、心悸怔忡不已者，病属初发当以重视（急性期）。

4、怔忡不已，病程久长，诸证杂参者，病属宿疾。

5、心悸怔忡、胸闷气促、心痛彻背、持续不解者，病属危重。

二、问诱发因素：是否因情绪、思虑、饮食、劳累、外感（风湿，痹证引发）。

三、问心悸的特点：1、问心悸性质：1.1自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主。

1.2心率加快时多有心脏跳动不适；心率缓慢时则感搏动有力。

2、问心悸加重与缓解方式：2.1持续时间短暂，休息或服药可缓解者，病情较轻；2.2持续时间长，休息或服药后不能缓解者，病情多重笃。

四、问伴随症状及鉴别诊断：1、伴心前区疼痛：多见于冠心病、心肌炎、心包炎、亦可见于心脏神经官能症等。

2、伴发热：多见于急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎等。

3、伴晕厥或抽搐：多见于高度房室传导阻滞、心室颤动或阵发性室性心动过速、病态窦房结综合征等。

4、伴贫血：多见于各种原因引起的急性失血（此时常伴有虚汗、脉微弱、血压下降或休克），慢性失血（常在劳累后发作）。

5、伴呼吸困难：多见于急性心肌梗塞、心包炎、心肌炎、心力衰竭、重度贫血等。

6、伴消瘦、出汗：多见于甲状腺功能亢进。

五、问诊疗过程及病情演变：本证以往及本次发病的诊疗过程，何种检查、检查过程，检查结果，何种诊疗、病情演变（尤其注意心电图检查情况）。

六、问心悸分病症（结合十问，刻下症状，伴随症状，饮食，二便，睡眠等）：1、心悸合身热、恶风、咽痛、身痛者，多属外邪犯心。

2、心悸合善惊易怒、心情怫郁、心烦少寐、多梦易醒、喜叹息、多忧虑者，多属心虚胆怯。

3、心悸合神倦乏力、眩晕耳鸣、纳谷欠馨、面色不华、腹胀便溏、经水崩漏或吐血、远血者，多属气血不足。

4、心悸合心烦失眠、口舌干燥、五心烦热、盗汗、多饮多尿者，多属阴虚火旺。

5、心悸合形寒肢冷、胸闷气促、面色苍白者，多属心阳虚衰。

6、心悸合胸闷痞满、渴不欲饮、跗肿少尿、形寒肢冷者，多属水饮凌心。

7、心悸合胸闷心痛、痛如针刺、唇甲青紫者，多属心血瘀阻。

8、心悸合胸闷痰多、眩晕烦躁、失眠多梦、口干口苦、便秘溲赤者，多属痰火扰心。

七、过去史：注意有无心脏病、内分泌疾病、贫血性疾病、神经症等病史。

八、过敏史、个人史、家族史等。

【体格检查和辅助检查】1. 体格检查体温：有无发热，结合感染病史鉴别是否为风湿热血压：是否为高血压性心脏病呼吸：有无呼吸困难结合其他症状体征鉴别有无心力衰竭脉律：有无水冲脉鉴别是否为主动脉关闭不全、甲亢、先心病动脉导管未闭、严重贫血等；有无交替脉鉴别是否为高心病、急性心梗、主动脉关闭不全；有无奇脉鉴别有无心包压塞、心包缩窄；是否为无脉鉴别是否为严重休克一般情况：神情面容、对答反应、体位、体形皮肤粘膜：注意有无面色苍白、有无紫绀、有无出血点、有无浮肿，包括浮肿部位、是否为凹陷性以鉴别心源性、甲亢淋巴结：全身淋巴结是否有肿大头面部：注意球结膜是否水肿；口唇有无苍白多见于贫血、主动脉关闭不全、虚脱者；有无紫绀多见于心肺功能不全；有无呈深红色多见于急性发热颈部：有无颈静脉怒张鉴别是否为右心功能不全、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉梗阻；有无颈动脉搏动多见于主动脉关闭不全、甲亢、高血压、严重贫血；有无甲状腺肿大、结节；有无不对称甲状腺肿致气管偏移胸部：肺部：听诊呼吸音强弱、有无干湿罗音心脏：视：心前区是否隆起鉴别是否为先心病、风心病伴心室增大、心包炎；有无心前区饱满以鉴别有无大量心包积液；有无异常隆起，胸骨右缘第2肋间隆起多为主动脉弓动脉瘤、主动脉扩张；心尖搏动点位置有无异常（正常心尖搏动：位于第五肋间隙，左锁骨中线内0.5-1.0cm，直径范围2.0-2.5cm），左心室增大者心尖搏动点多向左下移位，右心室增大者，心尖搏动多向左移位触：心尖搏动强度，心尖搏动增强多见于甲亢、重症贫血、发热，心尖搏动减弱多见于心包积液、胸腔积液、肺气肿者；心尖搏动有无弥散，心肌炎时多见心尖搏动减弱、心尖搏动弥散；各瓣膜区有无震颤，多见于先心病、狭窄性瓣膜病变；有无心包摩擦感，多位于胸骨左缘第4肋间，以鉴别有无心包炎；叩：以间接叩诊由清音变浊音确定心浊音界顺序为先左后右，由下而上，由外向内正常人的心相对浊音界（左锁骨中线距正中线8-10cm）右界（cm）肋间隙左界（cm）2~3 II 2~32~3 III 3.5~4.53~4 IV 5~6V 7~9心浊音界左下增大（左室增大），呈靴型心，多见于主动脉瓣病变、高心病；心浊音界左增大（右室增大），多见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄；心浊音界呈梨形（左房增大合并肺动脉扩张），多见于二尖瓣狭窄；心浊音界在第1、2肋间增宽，多见于升主动脉瘤、主动脉扩张；心浊音界两侧增大，多见于扩张型心肌病、缺血性心肌病、弥漫性心肌炎；心浊音界呈三角烧瓶型，为心包积液特征性体征听：各瓣膜听诊区：二尖瓣区—心尖搏动最强点；肺动脉瓣区—胸骨左缘第二肋间；主动脉瓣区—胸骨右缘第二肋间；主动脉第二听诊区—胸骨左缘第三肋间；三尖瓣区：胸骨左缘第4、5肋间；听诊顺序：二尖瓣区—肺动脉瓣区—主动脉瓣区—主动脉第二听诊区—三尖瓣区；听诊内容：1.心率：<60次/分为窦性心动过缓；>100次/分为窦性心动过速；>160次/分为阵发性心动过速；病态窦房结综合征：窦性心律<40次/分，伴窦房阻滞、窦性静止、心动过缓-心动过速综合征；2.心律：有无期前收缩；有无心房颤动，多见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢；3.心音：第一心音：增强，多见于二尖瓣狭窄、完全性房室传导阻滞、甲亢、心室肥大、心动过速；减弱，多见于二尖瓣关闭不全，P-R间期延长、主动脉关闭不全、主动脉狭窄、心肌炎、心肌梗塞、心力衰竭；强弱不等，多见于房颤、II度房室传导阻滞、完全性房室传导阻滞、早搏；第二心音：增强，多见于高血压、主动脉硬化；减弱，多见于低血压、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全；钟摆律：多见于大面积急性心梗、重症心肌炎；心音分裂：第一心音分裂，多见于完全性右束支传导阻滞、右心衰、二尖瓣狭窄、心房粘液瘤；第二心音分裂，多见于完全性右束支传导阻滞、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、室间隔缺损；额外心音：奔马律，多见于心肌炎、心肌病、急性心梗、心力衰竭、二尖瓣关闭不全、主动脉关闭不全、先心病（室间隔缺损、动脉导管未闭）、甲亢、贫血；开瓣音，多见于二尖瓣狭窄；心包叩击音，多见于缩窄性心包炎；肿瘤扑落音，多见于心房粘液瘤；4、杂音：二尖瓣区粗糙吹风样杂音，提示二尖瓣关闭不全；典型的隆隆样杂音，提示二尖瓣狭窄；叹气样杂音，多见于主动脉瓣关闭不全；机器样杂音，多见于动脉导管未闭；心包摩擦音，多见于感染性心包炎、风湿性病变、急性心梗；5、周围血管征：枪击音，多见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、严重贫血；Duroziez双重杂音，多见于主动脉瓣关闭不全；毛细血管搏动征，多见于主动脉瓣严重关闭不全；腹：肝脾是否肿大、肝颈反流征是否阳性多提示右心衰；下肢：是否有凹陷性水肿多见于右心衰体循环淤血；舌、脉象：为各辩证分型的佐证舌淡红，苔薄白，脉细略数或细弦—心胆气虚之征舌淡红，脉细弱—心脾气血不足之象舌红少津，苔少或无，脉细数—阴虚火旺之象舌淡，苔白，脉象虚弱或沉细无力—心阳不足，鼓动无力之象舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑—阳虚水盛之象舌质紫黯，或有瘀斑，脉涩，或结或代—心血瘀阻之征舌红，苔黄腻，脉弦滑—痰热内蕴之象2. 辅助检查实验室检查：血常规、肝肾功能、心肌酶谱、心梗三项、超敏CRP、BNP、血沉、甲状腺功能、甲状腺吸碘率血糖血、尿儿茶酚胺等。

影像学检查：胸片、腹部B超、心超、心电图、24小时动态心电图、心率变异运动平板试验等。

【类证鉴别】惊悸与怔忡惊悸怔忡多由久病体虚，心脏受损所致病因多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐无精神等因素亦可发作病机忧思恼怒，悲哀过极过度紧张诱发症状呈阵发性，时作时止持续心悸，心中惕惕，不能自控病性实证居多虚证居多，或虚中挟实病势病情较轻病情较重2．心悸与奔豚相同点——奔豚发作时，也有心胸躁动不安奔豚——上下冲逆，发自少腹心悸——心中剧烈跳动3．心悸与卑碟卑碟——为一种以神志异常为主的病证，症见“痞塞不欲食，心中常有所歉，爱处暗室，或依门后，见人则惊避，似矢志状。