胫后动脉内踝上皮支
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小腿筋膜皮瓣及小腿内侧逆行轴形皮瓣在下肢创伤修复时的选择及评估
小腿筋膜皮瓣及小腿内侧逆行轴形皮瓣在下肢创伤修复时的选择及评估作者：杨红华廖怀伟李文芳来源：《中国美容医学》2013年第04期[摘要]目的：探讨两种小腿皮瓣（小腿筋膜皮瓣及小腿内侧逆行轴形皮瓣）在下肢创伤后皮肤软组织缺损修复时的选择及评估。
方法：①在小腿设计局部随意筋膜皮瓣，皮瓣大小范围4cm×6cm～7cm×15cm，转移修复同侧或对侧小腿皮肤软组织缺损并骨外露；②以胫后动脉内踝上发出的皮动脉穿支为轴，在小腿内侧设计逆行轴形皮瓣，皮瓣大小范围 4cm×12cm～6cm×15cm，转移修复同侧或对侧足底、踝部、小腿皮肤软组织缺损并肌腱或骨外露。
结果：临床共选用11个皮瓣，其中6例为筋膜皮瓣，5例为小腿内侧逆行轴形皮瓣，修复同侧或对侧下肢皮肤软组织缺损并肌腱或骨外露。
11例皮瓣术后均成活良好，创面修复效果良好，随访6～12个月，伤肢外形及功能恢复满意。
结论：小腿筋膜皮瓣，设计灵活，切取便利，不损伤主要血管，血供丰富，尤其在局部主要血管受损时是修复下肢严重创伤的有效方法之一。
小腿内侧逆行轴形皮瓣可切取皮瓣距离长，面积大，血供恒定可靠，成活率高，是修复足底、踝部、小腿严重创伤的最佳选择。
此两种皮瓣的应用应针对小腿创面的部位、面积及其创伤特点进行合适的选择，可达到满意的修复效果。
[关键词]小腿筋膜皮瓣；小腿内侧逆行轴形皮瓣；肌腱或骨外露；修复[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）04-0434-03小腿胫前、踝部及足跟骨质表浅，皮肤紧张，外伤后易引起皮肤软组织坏死，创伤或清创后常残留创面伴肌腱或骨外露，不易愈合。
目前修复此类创面的方法有很多，针对不同部位、面积的小腿创面及其创伤特点，皮瓣的选择也有所不同[1]。
本文主要针对小腿局部筋膜皮瓣及小腿内侧逆行轴形皮瓣两种皮瓣在下肢严重创伤修复时的选择及应用，进行归纳总结。
2010年8月至2011年5月，笔者临床应用此两种皮瓣共11 例转移修复同侧或对侧下肢皮肤软组织缺损并肌腱或骨外露，效果满意，报告道如下。
胫前－足背动脉踝前皮穿支皮瓣局部转移修复足部皮肤软组织缺损
胫前－足背动脉踝前皮穿支皮瓣局部转移修复足部皮肤软组织
缺损
高志刚;潘姿璇;刘雪涛;王成琪
【期刊名称】《实用医药杂志》
【年(卷),期】2015(000)007
【摘要】足部皮肤软组织缺损伴有骨质及肌腱外露，在临床上较为常见，尤其是缺损位手足部远端，应用小腿部的皮瓣，手术创伤大，且易出现血运障碍，采用胫前－足背动脉踝前足背动脉踝前皮穿支皮瓣，手术操作简单，创伤小且实用，近年来在临床上受到重视。
笔者所在医院2009年6月—2012年12月，应用胫前－足背动脉踝前皮穿支皮瓣局部转移修复足部皮肤软组织缺损37例，现报告如下。
【总页数】2页(P620-621)
【作者】高志刚;潘姿璇;刘雪涛;王成琪
【作者单位】261021 山东潍坊，解放军89医院;261042 山东潍坊，潍坊医学院附属医院;261021 山东潍坊，解放军89医院;261021 山东潍坊，解放军89医院【正文语种】中文
【中图分类】R658
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1.小腿肌间隙皮支皮瓣局部转移修复胫前皮肤缺损 [J], 唐志荣;黄东;毛莉颖;吴炜炽;周祥吉
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辉;魏诚;刘跃飞;赵强;李雷;李建宁;刘新益
3.股前外侧穿支皮瓣修复胫前皮肤软组织缺损 [J], 韦敏祥; 邹天明
4.股前外侧穿支皮瓣修复胫前皮肤软组织缺损 [J], 韦敏祥; 邹天明
5.踝前穿支血管蒂皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损 [J], 叶小宾;陈镇国;谢运煌;罗元章
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《局部解剖学》第八章 下肢(思维导图)
深层结构
膝部
膝后区（腘窝）
浅层结构 深层结构
有小隐静脉穿入深筋膜，周围有腘淋巴结
皮神经：股后皮神经终末支、隐神经及腓肠外侧皮神经
境界
胫神经：腘窝的最浅面，坐骨神经分出， 至腘肌下缘穿比目鱼肌腱弓进入小腿后区。
腓肠内侧皮神经：伴小隐静脉下行至小腿后面，加入腓肠神经 比目鱼肌神经
腓浅神经
腓总神经：起自腘窝上角，沿股二头肌腱内侧缘行向外下， 越过腓肠肌外侧头表面至腓骨头下方，在腓骨长肌深面，分支
腓肠内测皮神经
腓肠外侧皮神经
腓肠神经：起自腓肠内侧皮神经（胫神经）和腓肠外侧皮神经（腓总神经）吻合而成， 穿出深筋膜后经外踝后方到达足背，分布于小腿后区下部及足背外侧的皮肤
浅鞘
小腿三头肌
后骨筋膜鞘
小腿上部（由外侧向内侧）
拇（足字旁）长屈肌 胫骨后肌
深鞘
小腿后群深层肌及腘肌
趾长屈肌
内踝后上方
趾长屈肌腱与拇（足字旁）长屈肌腱形成”腱交叉“
皮神经
隐神经：伴大隐静脉行至足内侧缘
腓浅神经：由腓总神经分出，于小腿外侧中、下1/3交点处穿出至深筋膜至皮下， 分布于小腿外侧及足背皮肤
前骨筋膜鞘
胫前动脉：于腘窝下缘由腘动脉分出，伴腓深神经下行。 主干下行至伸肌上支持带下缘处，移行为足背动脉
胫前静脉：2条，与同名动脉伴行 腓深神经：腓骨颈高度起自腓总神经，与胫前血管伴行
闭孔神经：起自腰丛
内侧组 外侧组
内侧组 外侧组
股后区
浅层结构 深层结构
后骨筋膜鞘
坐骨神经：全身最粗大神经，起于骶丛，单干形式出梨状肌下孔，在臀大肌深面，坐骨结节与大转子之间，进入股后区。 下降至腘窝上角，分支
胫神经 腓总神经（支配股二头肌短头的神经）
逆行胫后动脉岛状皮瓣修复足踝部皮肤软组织严重缺损(附13例分析)
国修 复重建 外科杂 志，２００４，１４（４）：２１８—２１９ ［２］唐举 玉，谢松 林．胫后 动脉 内踝 上 皮 支的临床 应 用［Ｊ］．中华
显微 外科杂志 ，２００４，２７（１）：１６—１７
后动脉的多个 内侧皮支进行 比较 ，选定较大皮支作为皮瓣供 应血 【收稿 日期 】 ２００８—５—３ 管 ，根据选定皮支 口径、位置 以及创 面对皮瓣长度 的要求 ，调整皮
李 振 林
汶上 县 第二 人 民 医院 （山 东 汶上 ２７２５００）
【中图分 类号】Ｒ６２２ ．１
【文献标识码 】Ａ
【文章编号 】１６７１—７８２１（２００８）１８—０１００一Ｏ１
【摘 要】目的 探讨 以逆行胫后动脉 岛状皮瓣修复足踝部皮肤软组 织严 重缺损 的临床 应用效 果 ，尤其是 胫后血 管在 内踝 水平以远 毁损后仍能 实施该手术的情况。方法 以胫后动脉逆行 岛状皮瓣修 复足踝部 皮肤软 组织严重缺损 ；移植 皮瓣设计 面积 为 ４ｃｍ×９ｃｍ一 １０ｃｍ ×２０ｃｍ。结 果 本 组 中的 １２例 患者 术 后 皮 瓣 全 部 成 活 ，创 面 Ｉ期 愈 合 ；１例 患 者远 端 小部 分 坏 死 ，换 药 处 理 后 ，创 面 Ⅱ期愈 合 ，术
具有其特殊性 。妊娠合 并 ＡＰ并 不是 引产 、分娩 的指征 ，但 如保 处理 。但 下列情况应早期手术 ：术前难 以排 除其他原因所致 急腹 守治疗未见好转 ，应考 虑终止妊 娠 ，并 以保全 孕妇 的生命 为首要 症 ；合并胆道梗 阻者 ；急性反 应期腹 腔 内大 量渗 出 ，腹 内压 增高 ， 目标 ，终止妊娠 的方法应选 择对母 体影 响最小者 ；②重 症患 者 的 迅 速 出现 脏 器 功 能 障 碍 者 。 处理原则是把孕妇 的生命安 全作为选 择治疗 方式 的依据 。如 估 计胎儿不能存活或 已胎 死宫 内，病情 允许可 予引产 ，对病情 较 重 【收稿 日期 】 ２００８—４—２０ 或 估 计 胎 儿 有 存 活 希 望 的 ，应 尽 早 剖 宫 产 ，同 时 探 查 胰 腺 病 灶 并
显微 外科杂志 ，２００４，２７（１）：１６—１７
后动脉的多个 内侧皮支进行 比较 ，选定较大皮支作为皮瓣供 应血 【收稿 日期 】 ２００８—５—３ 管 ，根据选定皮支 口径、位置 以及创 面对皮瓣长度 的要求 ，调整皮
李 振 林
汶上 县 第二 人 民 医院 （山 东 汶上 ２７２５００）
【中图分 类号】Ｒ６２２ ．１
【文献标识码 】Ａ
【文章编号 】１６７１—７８２１（２００８）１８—０１００一Ｏ１
【摘 要】目的 探讨 以逆行胫后动脉 岛状皮瓣修复足踝部皮肤软组 织严 重缺损 的临床 应用效 果 ，尤其是 胫后血 管在 内踝 水平以远 毁损后仍能 实施该手术的情况。方法 以胫后动脉逆行 岛状皮瓣修 复足踝部 皮肤软 组织严重缺损 ；移植 皮瓣设计 面积 为 ４ｃｍ×９ｃｍ一 １０ｃｍ ×２０ｃｍ。结 果 本 组 中的 １２例 患者 术 后 皮 瓣 全 部 成 活 ，创 面 Ｉ期 愈 合 ；１例 患 者远 端 小部 分 坏 死 ，换 药 处 理 后 ，创 面 Ⅱ期愈 合 ，术
具有其特殊性 。妊娠合 并 ＡＰ并 不是 引产 、分娩 的指征 ，但 如保 处理 。但 下列情况应早期手术 ：术前难 以排 除其他原因所致 急腹 守治疗未见好转 ，应考 虑终止妊 娠 ，并 以保全 孕妇 的生命 为首要 症 ；合并胆道梗 阻者 ；急性反 应期腹 腔 内大 量渗 出 ，腹 内压 增高 ， 目标 ，终止妊娠 的方法应选 择对母 体影 响最小者 ；②重 症患 者 的 迅 速 出现 脏 器 功 能 障 碍 者 。 处理原则是把孕妇 的生命安 全作为选 择治疗 方式 的依据 。如 估 计胎儿不能存活或 已胎 死宫 内，病情 允许可 予引产 ，对病情 较 重 【收稿 日期 】 ２００８—４—２０ 或 估 计 胎 儿 有 存 活 希 望 的 ，应 尽 早 剖 宫 产 ，同 时 探 查 胰 腺 病 灶 并
应用胫后动脉穿支皮瓣修复跟腱外露
支 为旋 转轴心点 ， 该 点距创 面 近端距 离为皮 瓣 蒂部长 度 ， 根据
皮瓣形 状及大小在小腿 中下部 内侧设计 皮瓣 ３ ｃ ｍ×２ ． ５ ｅ ｍ ～
６ ｅ ｍ× ５ ｅ ｍ， 较创面大 １ ｃ ｍ… 。
１ ． ２ ． ２ 皮瓣切取 ： 切开皮瓣 远端切 口， 在深筋膜下 紧贴肌膜掀 起 皮瓣 ， 切开前后缘及下缘 皮瓣 切 口， 游 离并掀 起皮瓣 ， 切开蒂 部皮肤 ， 保 留皮 下蒂约 １ ． ５ ｅ ｍ， 游离皮瓣蒂部 ， 直至胫后动脉穿 支点 。 １ ． ２ ． ３ 皮瓣转移 ： 将 皮瓣经 皮下 隧道 或明道 转移 至跟
手术注 意事项 ： （ １ ） 术前 用超声 多普勒探测 皮瓣 的血管情
况， 依据胫后动脉和 皮动脉 的表 面投 影标 出皮瓣 的切取 范围 ；
（ ２ ） 皮瓣 的 切 取 在 深 筋 膜 下 分 离 ， 注 意 将 深 筋 膜 与 皮 瓣 边 缘 缝
１ ２例 患 者 经 胫 后 动 脉穿 支皮 瓣 逆 行 修 复 后 皮 瓣 一 期 存 活 ， 无皮瓣坏死 ， 随 访 ６— ３ ０个 月 ， 皮 瓣外观 、 色 泽 良好 ， 皮 瓣质地
条件下 ， 解剖胫后动脉 时应避 免损 伤胫后 神经 ， 并 注意保护 胫 后 动脉 的直接皮 动脉 ， 以免造成足 的部分 功能障碍或致 皮瓣 坏 死， 该手术有一定难 度 ， 相对 其他术 式损 伤较大 。该 皮瓣 随着 显微外科技术 的发展 ， 临床 医师操作 技术 的提 高 。 以及超声 技 术 的广泛应用 ， 可 以利用超声技术对胫后 动脉的皮肤穿 支进行 准确定位 ， 利用单一胫后动脉 的皮肤穿 支形 成带血管 蒂的皮瓣 进行局 部转 移 ， 修 复小腿 皮肤 缺损 ， 不牺 牲胫后 动脉 。胫 后动 脉 穿支皮瓣 是传统小腿内侧皮瓣的进一步精 细化发展 ， 手术创
小腿内侧皮瓣讲义
皮瓣的设计原则
• • • • ⑴点 ⑵线 ⑶面 ⑷弧
皮瓣的适应症
• 顺行或逆行转移可修复小腿任何部位的皮肤缺损， 尤其适用于膝、腘窝、足跟、足底、踝部、中足 足背、跟腱部位皮肤缺损。 • 游离皮瓣可修复全身任何部位的皮肤缺损 • 交腿皮瓣修复对侧创面（血管搭桥）。 • 嵌入式皮瓣及串联皮瓣。 • 皮支皮瓣。 • 皮瓣带骨膜或胫骨修复骨缺损及骨不连。
手术麻醉方式
• 持续硬膜外麻醉
皮瓣的切取要点
• 术前多普勒检查 • 先切取皮瓣的前中下缘，紧靠胫骨的后内侧缘 （内踝上皮支）。 • 深筋膜下，趾长屈肌与比目鱼肌间隙为皮瓣的皮 支穿出点。 • 两侧汇合，分离皮支，必要时切断肌肉。 • 大隐静脉、隐神经为路过血管及神经。
经典病例一
• 游离皮瓣修复前臂（嵌入式）
经典病例二
• 带蒂皮支皮瓣修复跟腱
经典病例三
• 带蒂皮瓣修复内踝、足跟区
创面清创术后一周创面情况
经典病例四
• 游离串联皮瓣
Thank you for you attention!
小腿内侧皮瓣
小腿内侧皮瓣优点
• • • • 皮瓣质地好，耐磨。 供区隐蔽，切取面积大（30cm×15cm）。 皮瓣血管蒂长，口径粗。 双侧供血，可做为嵌入皮瓣、串联皮瓣的 首选皮瓣。
小腿内侧皮瓣的缺点 • 损伤小腿一条主干血管。
皮瓣的应用解剖
• • • • 血供来源：胫后动脉发出的肌间隙皮支。 静脉回流：伴行静脉（大隐静脉无回流） 体表投影：胫骨内髁至内踝与跟腱中点的连线。 逆行切取的解剖学基础： 1：胫后动脉的终末支形成足底动脉弓与足背动 脉弓相交通。 2：内踝上胫后动脉和胫前动脉交通支。
逆行胫后动脉穿支蒂隐神经营养血管(肌)皮瓣修复足踝部软组织缺损
ｔｅ ｓ ｈａ ｅ ｒ ａ ｅ ｉｈ ｐｅ ｆ ａ ｏ — ｓ ｄ ｓ ｐｈｅ ｕｓ ｎｅ ｒ ｅ ａ ｏ ｌ ｐ ｆ ｒ ｒ ｐａｒｎｇ ｓ ｎ ｎｄ ｓ ｔｔｓ ｕｅ ｄ ｆ ｃ ｉｎｔ ｄ ｂｅ ｎ ｔ ｅ ｔ ｄ ｗ ｔ ｒｏｒ ｔ ｒ ｂａ ｅ ａ ｎｏ ｕ ｏ ｕｔ ｎｅ ｕｓ ｆａ ｏ ｅ ｉｉ ｋｉ ａ ｏｆ ｉｓ ｅ ｅ ｔ
实用 骨科杂志
第 １ 卷 ， ３期 ，０ ２ ３ ８ 第 ２１ 年 月
・２ ２３ ・
文 章 编 号 ： ０ ８ ５ ７ （ ０ ２ ０ — ０ ２ 一Ｏ １０— ５２２１）３ ２３ ４
逆 行 胫 后 动 脉 穿 支 蒂 隐 神 经 营 养 血 管 （ ｔ皮 瓣 修 复 足 踝 部 软 组 织 缺 损 Ｓ）
（ ． ｅ ｉａ ｌ ｇ ｆＳ ｚ ｏ ｉ ｅ ｓ ｔ Ｓ ｚ ｏ ２ ５ ０ Ｃｈ ｎ ２ Ｄｅ ａ ｔ ｎ ｆＯｒ ｈ ｐ ｅ ｉｓ， ｅ Ｓ ｘ ｈ Ｐ ｏ ｌ １ Ｍ ｄ ｃ ｌＣｏ ｌ ｅ ｏ ｕ ｈ ｕ Ｕｎ ｖ ｒ ｉｙ， ｕ ｈ ｕ ｅ １ ０ ６， ｉ ａ； ． ｐ ｒｍｅ ｔ ｔ ｏ ａ ｄ ｃ Ｔｈ ｉ ｔ ｅ ｐ ｅ Ｓ ｏ
陈 明 ， 根 。 吕一 鸣 汪春 阳。柴 益 民 文 ， ， ，
（ ． 州 大 学 医 学 院 ， 苏 苏 州 ２ ５ ０ ；． 海 交 通 大 学 附 属 第 六 人 民 医院 骨 科 ， 海 ２ ０ ３ ） １苏 江 １ ０ ６ ２上 上 ０ ２３ 摘要 ： 目的 报 道 逆 行 胫 后 动 脉 穿 支 蒂 隐 神 经 营 养 血 管 （ ） 瓣 修 复 足 踝 关 节 周 围 软 组 织 缺 损 的手 术 方 法 和 临 肌 皮 床 效 果 。方 法 对 ４ ８例 足踝 关 节 周 围皮 肤 软组 织 缺 损 的 患 者 采 用 逆 行 胫 后 动 脉穿 支 蒂 隐 神 经 营 养 血 管 （ ） 瓣 修 肌 皮 复 ， 纯 逆 行 胫 后 动 脉 穿 支 蒂 隐神 经 营 养 血 管 皮 瓣 ３ 单 ９例 ， 皮 瓣 ９例 ； 中 胫 后 动 脉 穿 支 筋 膜 蒂 神 经 营 养 血 管 皮 瓣 肌 其 ２ ９例 ， 后 动 脉 穿 支 血 管 蒂 营养 血 管 皮 瓣 １ 胫 ９例 ， 组 织 缺 损 大 小 １ ｍ× ９ｃ 软 ２ｅ ｍ～ ４ｅ ×３ｃ 皮瓣 面 积 １ ｍ×９ ５ ｍ ｍ， ３ｃ ． ｃ ｍ～ ６ｃ ｍ× ５ ｍ 。结 果 ４ ｃ ３例皮 瓣 完 全 存 活 ， 皮 瓣 远 端 部 分 坏 死 ， 积 极 换 药 、 创 植 皮 修 复 。皮 瓣 术 后 轻 度 肿 ５例 经 清
实用 骨科杂志
第 １ 卷 ， ３期 ，０ ２ ３ ８ 第 ２１ 年 月
・２ ２３ ・
文 章 编 号 ： ０ ８ ５ ７ （ ０ ２ ０ — ０ ２ 一Ｏ １０— ５２２１）３ ２３ ４
逆 行 胫 后 动 脉 穿 支 蒂 隐 神 经 营 养 血 管 （ ｔ皮 瓣 修 复 足 踝 部 软 组 织 缺 损 Ｓ）
（ ． ｅ ｉａ ｌ ｇ ｆＳ ｚ ｏ ｉ ｅ ｓ ｔ Ｓ ｚ ｏ ２ ５ ０ Ｃｈ ｎ ２ Ｄｅ ａ ｔ ｎ ｆＯｒ ｈ ｐ ｅ ｉｓ， ｅ Ｓ ｘ ｈ Ｐ ｏ ｌ １ Ｍ ｄ ｃ ｌＣｏ ｌ ｅ ｏ ｕ ｈ ｕ Ｕｎ ｖ ｒ ｉｙ， ｕ ｈ ｕ ｅ １ ０ ６， ｉ ａ； ． ｐ ｒｍｅ ｔ ｔ ｏ ａ ｄ ｃ Ｔｈ ｉ ｔ ｅ ｐ ｅ Ｓ ｏ
陈 明 ， 根 。 吕一 鸣 汪春 阳。柴 益 民 文 ， ， ，
（ ． 州 大 学 医 学 院 ， 苏 苏 州 ２ ５ ０ ；． 海 交 通 大 学 附 属 第 六 人 民 医院 骨 科 ， 海 ２ ０ ３ ） １苏 江 １ ０ ６ ２上 上 ０ ２３ 摘要 ： 目的 报 道 逆 行 胫 后 动 脉 穿 支 蒂 隐 神 经 营 养 血 管 （ ） 瓣 修 复 足 踝 关 节 周 围 软 组 织 缺 损 的手 术 方 法 和 临 肌 皮 床 效 果 。方 法 对 ４ ８例 足踝 关 节 周 围皮 肤 软组 织 缺 损 的 患 者 采 用 逆 行 胫 后 动 脉穿 支 蒂 隐 神 经 营 养 血 管 （ ） 瓣 修 肌 皮 复 ， 纯 逆 行 胫 后 动 脉 穿 支 蒂 隐神 经 营 养 血 管 皮 瓣 ３ 单 ９例 ， 皮 瓣 ９例 ； 中 胫 后 动 脉 穿 支 筋 膜 蒂 神 经 营 养 血 管 皮 瓣 肌 其 ２ ９例 ， 后 动 脉 穿 支 血 管 蒂 营养 血 管 皮 瓣 １ 胫 ９例 ， 组 织 缺 损 大 小 １ ｍ× ９ｃ 软 ２ｅ ｍ～ ４ｅ ×３ｃ 皮瓣 面 积 １ ｍ×９ ５ ｍ ｍ， ３ｃ ． ｃ ｍ～ ６ｃ ｍ× ５ ｍ 。结 果 ４ ｃ ３例皮 瓣 完 全 存 活 ， 皮 瓣 远 端 部 分 坏 死 ， 积 极 换 药 、 创 植 皮 修 复 。皮 瓣 术 后 轻 度 肿 ５例 经 清
断层解剖学-下肢
【刺灸法】侧卧或俯卧，侧卧时伸下足屈上足，当股 骨大转子之上后方取穴。针法：(1）直刺，向外生殖 器方向，深2—3．5寸。感应；局部酸胀、或麻电感向 下肢放射。(2)直刺，向髋关节方向进针，深2—2寸。 感应：酸胀感扩散至髋关节腔。
【进针层次解剖】
皮肤
皮下组织
臀大肌
坐骨神经：该神经正当穴位， 若进针准确，常可刺中，从 而产生强烈的向大腿、小腿 直至足部放射的触电样感。
3、神经血管束：
足底内侧沟：走行内侧神经血管束，包括足底 内侧A、V(居内侧)、足底内侧N。
足底外侧沟：走行外侧神经血管束，包括足底 外侧A、V(居外侧)、足底外侧N。
第一层—— 第二层——
足底方肌 第三层—— 第四层——骨间跖侧肌、骨间背侧肌、腓骨长、
短肌腱
第二部分 断层解剖
经髋关节的横断层 CT
大肌深面，营养臀大肌;深 支分为上、下2支，位于臀 中肌深面，营养臀中肌和 臀小肌。 ②臀上神经：伴臀上A深支， 亦分为上、下2支。
梨状肌下孔由外到内侧 有：坐骨N、股后皮N、臀 下N、臀下血管、阴部内AV、 阴部N。
髋关节 髋关节由髋臼和股骨头构成。髋臼周缘 附有纤维软骨构成的髋臼唇，在冠状断面上呈尖向 下外的三角形。髋臼中央凹陷为髋臼窝，内被脂肪 组织充盈，在其下部有一宽而深的髋臼切迹，被髋 臼横韧带封闭。股骨头呈半圆形，其关节面约为圆 球的2／3，几乎全部纳入臼内。髋关节关节囊紧张 而坚韧，被多条韧带加强。囊内有髋臼横韧带、股 骨头韧带和轮匝带，囊外有前方的髂股韧带、内上 方的耻股韧带和后上方的坐股韧带。
(三)腘窝：
[境界] 上外侧界：股二头肌 上内侧界：半腱肌
半膜肌
下内侧界：腓肠肌内侧头
下外侧界：腓肠肌外侧头
【进针层次解剖】
皮肤
皮下组织
臀大肌
坐骨神经：该神经正当穴位， 若进针准确，常可刺中，从 而产生强烈的向大腿、小腿 直至足部放射的触电样感。
3、神经血管束：
足底内侧沟：走行内侧神经血管束，包括足底 内侧A、V(居内侧)、足底内侧N。
足底外侧沟：走行外侧神经血管束，包括足底 外侧A、V(居外侧)、足底外侧N。
第一层—— 第二层——
足底方肌 第三层—— 第四层——骨间跖侧肌、骨间背侧肌、腓骨长、
短肌腱
第二部分 断层解剖
经髋关节的横断层 CT
大肌深面，营养臀大肌;深 支分为上、下2支，位于臀 中肌深面，营养臀中肌和 臀小肌。 ②臀上神经：伴臀上A深支， 亦分为上、下2支。
梨状肌下孔由外到内侧 有：坐骨N、股后皮N、臀 下N、臀下血管、阴部内AV、 阴部N。
髋关节 髋关节由髋臼和股骨头构成。髋臼周缘 附有纤维软骨构成的髋臼唇，在冠状断面上呈尖向 下外的三角形。髋臼中央凹陷为髋臼窝，内被脂肪 组织充盈，在其下部有一宽而深的髋臼切迹，被髋 臼横韧带封闭。股骨头呈半圆形，其关节面约为圆 球的2／3，几乎全部纳入臼内。髋关节关节囊紧张 而坚韧，被多条韧带加强。囊内有髋臼横韧带、股 骨头韧带和轮匝带，囊外有前方的髂股韧带、内上 方的耻股韧带和后上方的坐股韧带。
(三)腘窝：
[境界] 上外侧界：股二头肌 上内侧界：半腱肌
半膜肌
下内侧界：腓肠肌内侧头
下外侧界：腓肠肌外侧头
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胫后动脉内踝上皮支血管蒂球 拍状岛状皮瓣的临床应用
无锡手外科医院 无锡骨科医院 孙振中
皮瓣应用的原则
1.局部转移
2.带蒂转移
3.游离皮瓣
皮瓣应用趋势皮支皮瓣优点：切取方便、损伤小、为生 理性皮瓣，回流好、血运 可靠 皮瓣切取关键：确定皮支位置
足小腿复合伤越来越多见，其合并有皮
肤软组织坏死，缺损伴肌腱或骨关节外露，
必需用皮瓣或肌皮瓣修复。切取方便，不损 伤主干血管，修复后外形好的皮瓣是骨科、 显微外科医生临床研究和应用的首选。
一、临床资料
我们从2004年10月至2005年12月应用带胫
后动脉内踝上皮支血管蒂球拍状岛状皮瓣修复 足背、足内侧、小腿皮肤软组织缺损17例，其 中交腿修复5例，临床效果满意，报道如下 。
二、本术式优缺点及临床意义
本皮瓣以胫后动脉内踝上皮支为血管蒂以及旋转点设计成球
拍状皮瓣，切取方便，球拍于小腿中上段切取，可切取范围大。 该皮瓣为皮支血管蒂皮瓣，旋转转移方便且为生理性血流， 故回流好，术后无肿胀，淤血。 不损伤胫后动脉主干，故较胫后动脉小腿内侧逆行岛状皮瓣 ，扩大了适应症，适用于同时并有足背动脉、胫前动脉损伤或 足底内侧动脉损伤及小腿外后侧软组织损伤的足部及小腿皮肤 软组织缺损的修复。 另外对于患侧损伤重，无法用同侧皮瓣肌皮瓣或游离皮瓣修 复的，可用健侧切取该皮瓣交腿修复 。 但该皮瓣最大切取面积尚未明确，本组切取最大面积16cm× 9cm。
谢谢
三、该术式注意事项
该皮瓣不宜将小腿大隐静脉带入，若皮瓣大，包含 大隐静脉则于内踝部应将大隐静脉结扎，以利皮瓣回流。 皮支远端需保留1cm皮瓣，以利皮支分离及保护。创面 应再次彻底清创止血，修复足部中远端创面宜行踝关节 背伸90°石膏托外固定。交腿皮瓣修复，蒂部宜长些， 双腿用外固定支架固定，利于观察皮瓣血运。
二、手术方法
1.胫后动脉 内踝上皮支 探测：内踝 开始至向上 9cm沿胫后动 脉走向探测 皮支位置。
2.皮瓣设计切取： 皮支穿出点为皮瓣 旋转点 ，内踝后
上缘至股骨内髁连
线作为皮瓣轴心线， 根据创面及部位设 计一球拍状皮瓣。 内踝上皮支点与创
面距离作为球拍柄。
于深筋膜层切取。
3.皮瓣修复：
于创面至内踝部 切开作隧道，将 球拍修复创面， 拍柄嵌于隧道 内，间断缝合， 供区创缘宽度小 于5cm可直接缝 合，否则植皮。
本组男性13例，女性4例，年龄5～49岁。
2例为小腿中上段离断再植术后伴断端皮肤软组
织坏死缺损，骨外露。 3例为患侧胫腓骨开放骨折伴血管神经肌腱损伤， 术后伴中下段皮肤软组织坏死缺损胫骨或跟骨外露。 8例缺损位于足背部伴肌腱血管神经骨外露或损 伤，其中5例合并有小腿后外侧软组织挫裂伤。 4例位于足前内侧 。
三、结果
本组17例皮瓣术后均血运好，无肿胀、淤血， 全部成活，供区一期愈合，术后随访6～18个月， 皮瓣血运好，质软，色泽与周缘相同，无臃肿外 形满意。
四、典型病例
五、讨论
一、内踝上皮支的解剖特点及临床意义
本组胫后动脉于内踝至向上9cm范围内有2～3支 皮支，均有伴行静脉，我们利用外径大的皮支血 管作为血管蒂及旋转点，经测量皮支在 4 ～ 7cm 部 位最为恒定达14例，3例分别为内踝上2cm，2.5cm， 8cm。有一例胫后动脉于内踝上 6cm 发出一皮支并 移行为终末支，外径达1.9mm。故用多普勒探测皮 支时应仔细，以血流音量大为皮支血管蒂并明确 其位置走向。在切取皮瓣时应从皮瓣前缘切开并 向后翻转，这样可以顺着皮支走向不易损伤。
无锡手外科医院 无锡骨科医院 孙振中
皮瓣应用的原则
1.局部转移
2.带蒂转移
3.游离皮瓣
皮瓣应用趋势皮支皮瓣优点：切取方便、损伤小、为生 理性皮瓣，回流好、血运 可靠 皮瓣切取关键：确定皮支位置
足小腿复合伤越来越多见，其合并有皮
肤软组织坏死，缺损伴肌腱或骨关节外露，
必需用皮瓣或肌皮瓣修复。切取方便，不损 伤主干血管，修复后外形好的皮瓣是骨科、 显微外科医生临床研究和应用的首选。
一、临床资料
我们从2004年10月至2005年12月应用带胫
后动脉内踝上皮支血管蒂球拍状岛状皮瓣修复 足背、足内侧、小腿皮肤软组织缺损17例，其 中交腿修复5例，临床效果满意，报道如下 。
二、本术式优缺点及临床意义
本皮瓣以胫后动脉内踝上皮支为血管蒂以及旋转点设计成球
拍状皮瓣，切取方便，球拍于小腿中上段切取，可切取范围大。 该皮瓣为皮支血管蒂皮瓣，旋转转移方便且为生理性血流， 故回流好，术后无肿胀，淤血。 不损伤胫后动脉主干，故较胫后动脉小腿内侧逆行岛状皮瓣 ，扩大了适应症，适用于同时并有足背动脉、胫前动脉损伤或 足底内侧动脉损伤及小腿外后侧软组织损伤的足部及小腿皮肤 软组织缺损的修复。 另外对于患侧损伤重，无法用同侧皮瓣肌皮瓣或游离皮瓣修 复的，可用健侧切取该皮瓣交腿修复 。 但该皮瓣最大切取面积尚未明确，本组切取最大面积16cm× 9cm。
谢谢
三、该术式注意事项
该皮瓣不宜将小腿大隐静脉带入，若皮瓣大，包含 大隐静脉则于内踝部应将大隐静脉结扎，以利皮瓣回流。 皮支远端需保留1cm皮瓣，以利皮支分离及保护。创面 应再次彻底清创止血，修复足部中远端创面宜行踝关节 背伸90°石膏托外固定。交腿皮瓣修复，蒂部宜长些， 双腿用外固定支架固定，利于观察皮瓣血运。
二、手术方法
1.胫后动脉 内踝上皮支 探测：内踝 开始至向上 9cm沿胫后动 脉走向探测 皮支位置。
2.皮瓣设计切取： 皮支穿出点为皮瓣 旋转点 ，内踝后
上缘至股骨内髁连
线作为皮瓣轴心线， 根据创面及部位设 计一球拍状皮瓣。 内踝上皮支点与创
面距离作为球拍柄。
于深筋膜层切取。
3.皮瓣修复：
于创面至内踝部 切开作隧道，将 球拍修复创面， 拍柄嵌于隧道 内，间断缝合， 供区创缘宽度小 于5cm可直接缝 合，否则植皮。
本组男性13例，女性4例，年龄5～49岁。
2例为小腿中上段离断再植术后伴断端皮肤软组
织坏死缺损，骨外露。 3例为患侧胫腓骨开放骨折伴血管神经肌腱损伤， 术后伴中下段皮肤软组织坏死缺损胫骨或跟骨外露。 8例缺损位于足背部伴肌腱血管神经骨外露或损 伤，其中5例合并有小腿后外侧软组织挫裂伤。 4例位于足前内侧 。
三、结果
本组17例皮瓣术后均血运好，无肿胀、淤血， 全部成活，供区一期愈合，术后随访6～18个月， 皮瓣血运好，质软，色泽与周缘相同，无臃肿外 形满意。
四、典型病例
五、讨论
一、内踝上皮支的解剖特点及临床意义
本组胫后动脉于内踝至向上9cm范围内有2～3支 皮支，均有伴行静脉，我们利用外径大的皮支血 管作为血管蒂及旋转点，经测量皮支在 4 ～ 7cm 部 位最为恒定达14例，3例分别为内踝上2cm，2.5cm， 8cm。有一例胫后动脉于内踝上 6cm 发出一皮支并 移行为终末支，外径达1.9mm。故用多普勒探测皮 支时应仔细，以血流音量大为皮支血管蒂并明确 其位置走向。在切取皮瓣时应从皮瓣前缘切开并 向后翻转，这样可以顺着皮支走向不易损伤。