急性ST段抬高型心肌梗死临床决策分析与计算机化临床路径的应用

急性ST段抬高型心肌梗死临床决策分析与计算机化

临床路径的应用

任寅，刘乃丰

东南大学临床医学院，江苏南京 (210004)

E-mail：renyinmail@

摘要：20世纪80年代以前，人类的医学实践活动一直处于经验医学阶段，其结果往往会导致许多诊疗方案得不到合理运用。要解决当前医疗界普遍存在的治疗决策不当的问题，必需以循证医学思维为指导，以循证医学证据为基础，结合经验医学的优势进行科学的决策。利用决策树分析法对某一疾病的诊疗方案进行决策，以该疾病的临床诊治指南为依据选择最佳决策途径，以计算机化临床路径的形式表达以供临床医生在决策时进行参考是本文探讨的内容，我们将以急性ST段抬高型心肌梗死为例进行阐述, 并对计算机化临床路径的试用结果进行评价。

关键词：急性心肌梗死，临床决策，临床路径，循证医学，医学信息

中图分类号：R541.405 G202

1. 概述

医学是“旨在保护和加强人类健康、预防和治疗疾病的科学知识体系和实践活动。”医学的发展史是由经验到科学，低级到高级逐渐发展的历史[1]。20世纪80年代以前，传统的生物医学模式一直指导着人类的医学实践，从而使人类的医学实践处于经验医学阶段，其结果往往会导致许多治疗方法得不到合理运用[2]，随着医学模式向社会—心理—生物医学模式的转变，医生的从医行为也由过去的理论知识加个人经验为指导向着以循证医学为依据的模式转变。由于循证医学以满意终点为评价目标；以人体大样本随机对照试验的临床结果为证据来源；以临床流行病学理论和临床研究方法学为基础，所以其能从根本上克服经验医学模式下的无序医疗状态，相对于经验医学来说，它从观念上和方式上都是一个质的飞跃。

医生在行医过程中会面对许多形式各样的数据资料，以往医生多是通过临床观察，在整合这些临床数据特点的基础上，对有关疾病的本质进行推理并决定其诊治原则，以此不断丰富自己的临床经验，但这些临床经验作为诊疗疾病的确切“证据”显然科学性不足。更合理的方法应该是用科学的方法把观察积累的临床经验升华为理性的知识，即在分析基础数据资料质量的基础上，选用最佳统计学分析方法进行统计分析并进行系统评价，以使数据成为指导临床实践的最佳“证据”，进而用作临床医生进行临床诊疗决策的依据[3]。

当今我国的临床医学实践正面临着严峻的挑战，治疗不规范，治疗决策不当是目前迫在眉睫需要解决的任务。科学决策是在新型医学模式下，以循证医学思维作指导，以循证医学证据为基础，兼顾并结合经验医学的优势，采用科学的方法和技术进行临床决策分析，从同一目标的多个方案中选择最优方案的过程[2]，由此可见，科学的临床决策仅仅依靠医生个人的经验和认识是很难做到的。利用临床决策分析方法—决策树分析法[4]对某一疾病的诊疗方案进行决策，以该疾病的临床诊治指南为依据选择最佳决策途径，以计算机化临床路径的形式表达以供临床医生在决策时进行参考是本文探讨的内容，我们将以急性ST段抬高型心肌梗死（ST-Elevation Myocardial infarction，STEMI）为例进行阐述, 并对计算机化临床路径的试用结果进行评价。

2. STEMI临床决策分析和计算机化STEMI临床路径

2.1STEMI概况

早在1990年世界卫生组织关于全球人口死因的调查结果中就已证实，缺血性心脏病已成为首要的致死原因。心血管疾病，尤其是STEMI已成为危害人类健康的重要疾病，其具有发病急、临床进展迅速、病情凶险、发病率和死亡率高等特点。

2.2 STEMI临床决策分析

2.2.1资料来源

临床实践指南作为连接证据和临床实践的桥梁，能及时明确地反映出当前最佳临床证据的现状。临床实践指南的作用在于针对具体临床问题在分析评价已有的研究证据的基础上提出具体的推荐意见，为临床实践提供具体的指导，所以科学地评价和应用这些指南是提高临床决策水平不可缺少的重要环节。

检索Medline光盘数据库、中国期刊全文数据库、CBM数据库、Pubmed及各国卫生主管部门官方网站等，系统检索截止至2006年6月31关于STEMI诊治指南的文献。从中选取最新的具有权威性的关于STEMI诊治指南[5-8]为本项研究提供借鉴。

2.2.2 STEMI治疗决策树模型：

图1 STEMI治疗决策树模型示意图

对于STEMI病人，迅速恢复阻塞血管的血流决定着其近期和远期的转归，所以对所有STEMI病人都要迅速评估是否可以进行再灌注治疗。由于目前没有哪种再灌注治疗方法对所有病人、任何临床过程、任何时候均优于其他再灌注治疗，所以适当、及时地对某种再灌注治疗方法进行选择决策比选择何种再灌注治疗方案更为重要。再灌注方案包括溶栓治疗、

PCI（经皮冠状动脉介入治疗）和CABG（冠状动脉搭桥手术），通过其一般原则和各自的适应证可以帮助医生进行选择决策。但遗憾的是，只有不到25％的病人适合于冠脉再灌注治疗，其他的病人只能采用内科保守疗法。此外，在进行冠脉再灌注治疗的病人中其他疗法（包括药物治疗在内）也十分重要，因为它们起着重要的辅助治疗作用，所以内科保守疗法也是STEMI治疗决策方案中的重要环节，其中包括：抗血小板、抗凝治疗、β－受体阻滞剂的应用、抑制肾素—血管紧张素—醛固酮系统药物的应用、硝酸甘油的应用、镇痛剂的应用、吸氧、调脂治疗等。

2.3 计算机化STEMI临床路径

虽然运用临床指南是一种提高医疗质量重要方法，但事实上这些指南本身十分繁琐且不易记忆，不能直接简洁、有效的提供给医生以帮助。临床路径（clinical pathway，CP）是指对特定病人做最适当的有顺序和时间性的照顾计划，使服务对象获得最佳的照顾品质,其已成为一种提高医疗质量、减少资源浪费的有效途径。它和循证医学都是医疗卫生行业近年来出现的新概念，两者的目的都是使病人获得最佳的治疗，而且两者之间又存在着相互促进、协调发展的关系。在医疗卫生行业中运用计算机信息技术起初主要局限于财物和行政管理工作，目前已扩展到诸如医嘱管理、实验室检查结果查询等。许多医学信息研究者认为信息技术，特别是应用电子病历的最终目的应能促进计算机化的医疗决策。鉴于实践指南、临床路径以及信息技术的各自特点，如能将贯彻了临床实践指南要求的STEMI治疗决策树以计算机化临床路径的形式表示，以此来指导医生的治疗决策、规范治疗行为，并借此提高医疗质量，提高医疗机构核心竞争力，均具有重要的理论价值和潜在的经济效益。

3. 计算机化STEMI临床路径的实现方式

3.1研究思路

由于电子病历系统能提供建立临床路径的基础数据、能使临床路径信息标准化、能集成实施临床路径的医护工作流信息，并且两者之间还可形成信息反馈，所以通过程序设计将临床路径编入知识库软件，再进行知识库软件与电子病历系统的连接，完全可以在结构化电子病历的基础上实现计算机化的临床路径。

3.2支撑平台

3.2.1基于XML语言下的结构化电子病历

我院引进使用的电子病历系统是基于XML（Extensible Markup Language，可延伸标示语言）语言下的结构化电子病历。系统分为前台和后台操作两部分管理，后台用于病历模板基本信息的定义、操作权限的定义等，前台用于病历模板的定义、病历的记录、病历的查询等。数据库平台采用大型数据库Oracle9i，客户端使用windows2000操作系统，病历录入模板与病历的存储分离，用户可以方便地不断修改和完善模板，真正实现了符合临床病历要求的动态模板，还能提供病历的检索、分析和质量监控等功能。

3.2.2国际诊疗医学知识库管理系统（MyCosystem软件）

MyCosystem软件是临床信息管理软件，包含了大量的医疗知识点，以及目前医院诊断和治疗方面的各种国内外分类标准，引入国内并经过长时间的本地化工作后，已日臻完善、成熟。其提供开放式的标准COM接口已和电子病历系统实现了无缝连接，在电子病历中可以方便的调用此软件并可返回相应的数据和图形。