产品材料空白委托单

产品（材料）检测委托书

委托日期：年月日青JGL-01 委托单位委托编号

工程名称工程部位

样品名称规格型号

生产单位注册商标/ 检测类别出厂批号

检测依据出厂日期

样品状态特征描述样品处置

要求

弃样

取样地点取样基数样品数量取样人取样日期生产现场

检测编号：

检验项目：

其它约定：

委托人见证人

联系方式见证单位

受理人收费情况

说明：1.委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；

2.有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；

3.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；

4.若留备份样，应在“其它约定”栏中予以注明；

5.属非破损性样品在检验完成后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领样品者，

由检测单位统一处理；

6.本委托书一式四份，委托方、检测单位各执两份。

青岛市建筑工程质量监督站监制

混凝土（砂浆）试件抗压强度检测委托书

年月日鲁JGL-03 委托单位委托编号

工程名称样品名称砼试块生产单位样品数量组

见证单位检测类别见证取样见证人检测依据GB/T50081-2002

样品状态特征

描述无缺棱掉角

样品处置

要求

弃样检测项目

检测编号强度等

级及

种类

规格尺寸

3

(mm)

施工部位养护条件成型日期试压日期龄期

代表数

量

天

其他约定

委托人联系方式

受理人收费情况元

说明：1.委托人对上述内容填写完整、清楚、经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效

2.有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准；有委托方确认；

3.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；

4.本委托书一式四份，委托方、检测单位各执两份。

山东省建设工程质量监督总站监制

钢材检测委托书

委托日期：年月日鲁JJC—001 委托单位委托编号

工程名称接头连接方式/

钢筋混凝土用热轧带肋钢筋

样品名称注册商标/

屈服强度、拉伸强度、断后伸生产单位

检测项目及

长率、弯曲性能、重量偏差

检测依据

检测类别见证取样GB1499.2-2007

取样日期取样地点工地取样人

检测编号

规格型号

工程部位

出厂日期批号

代表数量t

样品数量7根

样品状态特征描

灰黑色、无锈蚀、无裂纹

述

其它约定

焊工姓名/见证人

焊工证号/见证单位

委托人联系方式受理人收费情况元

1.委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；

2.有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；

3.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；

说明

4.若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。

5.本委托书一式四份，委托方、检测单位各执两份。

山东省建设工程质量监督总站监制

砂浆、混凝土配合比设计委托书

鲁JJC-028.2 年月日鲁JJC-029.2

委托单位委托编号

工程名称种类

工程部位强度等级

见证单位（盖章）检测类别

见证人（签字）检测依据

使用原材料及检测内容

材料名称数量生产单位、产地品种等级、规格、掺量

原材料

检测编号

样品状态特征描述第一

联

水泥

砂

委石子托

单水

外位

加剂存竣

掺

合

工料

档不同强度等级及其他具体要求（抗渗、抗冻、坍落度、坍落度损失、稠度等）

案

其它约定样品处置要求

委托人联系方式

受理人收费情况

说明：1.委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；

2.有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；

3.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；

4.若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；

5.本委托书一式四份，委托方、检测单位各执两份。

山东省建设工程质量监督总站监制