英美骨科医疗不良事件报告系统的比较研究

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XX年医院安全不良事件和医疗投诉分析报告总结1

XX年医院安全不良事件和医疗投诉分析报告总结1二、医疗投诉统计及分析（一）按解决途径及鉴定级别统计医疗纠纷例数其中：经院内协商解决经途径解决经第三方调解解决卫生行政部门调解解决医疗纠纷赔付金额（万）鉴定为医疗事故例数xlv其中：一级甲等一级乙等二级三级医疗事故中：医方负完全责任医方负主要责任6例例例例例元例例例例例例例121000222.75万0000000（二）按科室统计科室心内科外科妇产科儿科骨科五官科收费处合计医疗投诉纠纷科室构成图例数121321212构成比（%）8.316.78.32516.78.316.7100收费处17%五官科8%心内科8%外科17%妇产科8%骨科17%儿科25%心内科外科妇产科儿科骨科五官科收费处7（三）关于县医院医疗投诉纠纷原因分析（鱼骨图）方法人员门诊与住院部的对接知识更新不及时侥幸心理人员培训不到位门诊管理惯性思维医患沟通不到位操作不规范门诊病种单一熟人介绍基础知识掌握不到位风险意识不强未积极参加培训责任感不强老龄化核心制度落实不到位个人状态人员少转院转诊人力资源管理不规范风险意识不强辞职进修不能报销消毒管理不到位医疗费用高患方期望值高门诊手术器械多次手术媒体负面报道条款不完善多次住院医患矛盾日亲戚、朋友沟通书抢救设备不足益加剧相关人员患者不满意纠纷多书写不规范门诊设施有限处理方式不合理的意见其他环境物质8县医院医疗投诉纠纷原因分析本年度医疗投诉发生有12起，主要集中在临床科室，大都属于无责性投诉，发生赔偿的投诉仅有3起，赔偿额共计22.75万元。

本年度投诉纠纷均通过解释医患双方于院协商解决，有2起医闹事件。

医院安委会对投诉事件均十分重视，接到投诉后均组织相关人员到当事科室开展现场讨论会，分析原因，提出整改要求，防范于未然，降低投诉纠纷的损失。

针对本年度的投诉，医院安委会提出以下几点整改意见：1、对当事医生及科室通报处理，严格责任追究，按方案处罚。

2、针对发生纠纷事件不足的业务知识加强学习，做到相关科室人人过关，人人掌握。

住院患者跳楼自杀不良事件的根源分析

住院患者跳楼自杀不良事件的根源分析根源分析法是一种回溯性医疗不良事件分析工具, 分析重点在于整个系统及过程的改善, 非仅限于个人执行的检讨, 包括确定和分析问题原因, 找出解决方法并制定预防措施。

自杀是指由于社会、家庭、自身因素导致心理失衡, 采取极端的方式自行结束自已生命的行为。

2016年2-4月我院2个普通科室发生2起跳楼自杀不良事件, 1起死亡, 1起重型颅脑损伤。

跳楼自杀事件的发生, 给医院及各科室护理安全管理敲响警钟, 事发后应用根源分析法分析、制定持续改进措施, 并在全院推行, 临床反映效果良好, 现报告如下。

1 病例情况1.1患者女性，52岁, 2016年2月14日7时30分在菜园内自行用菜刀割伤颈前部及左上肢疼痛、流血、肢体活动受限8h入骨科治疗, 诊断: 颈部刀割伤、左腕离断伤、失血性休克; 入科后立即在全麻下行颈部刀伤清创+气管修复+气管切开+左腕再植术, 予一级护理, 抗炎、补液、扩容等对症处理, 嘱家属24h陪护, 防止意外再次发生;3月1日9时患者支开家属, 避开医护人员视线, 迅速从一楼病房跑至三楼功能区走廊并跳楼, 导致骨盆多发骨折、左肾积血、腹腔盆腔积液、腹腔穿刺出不凝血, 呈浅昏迷状、血压测不出、对光反射迟钝, 经积极抢救后仍无生命迹象, 于14∶30宣布死亡。

不良事件分级分类：该事件是I类事件I级I类警告事件：发生不良事件，造成患者死亡I级：不良事件发生导致患者死亡1.2患者男性,35岁, 2016年4月12日因皮肤青紫1月余入内分泌血液科治疗, 入院诊断: 血小板减少查因、巨幼红细胞性贫血、酒精性肝硬化、肝硬化失代偿期、酒精戒断综合征; 入科后医嘱予一级护理, 升血小板、护肝、能量支持等对症处理,嘱家属24h陪护, 家属配合差, 无陪护且未每日来院探视; 4月21日9∶30责任护士发现患者反复说“病房到处是人, 到处有鬼”,立即报告医生并多次与家属联系, 家属预留的电话一直处于关机状态, 当天由经治医生全程陪同, 责任护士按等级护理加强巡视; 19∶30医生在处置其他患者时,同病房内陪护人员描述患者突称身后有十几人对他进行追杀, 迅速冲向对面病房并从窗户跳下(科室所在楼层为4楼) , 导致左侧额颞顶部硬膜下血肿、左侧额颞顶脑挫裂伤、双下肺挫伤、右侧第8-12肋骨骨折, 全院会诊后予保守治疗, 于8月20日出院。

医疗安全不良事件报告制度与流程

医疗安全不良事件报告制度及流程医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中安全隐患、预防医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医疗发展、保护患者利益的重要措施。

为实现卫生部提出的患者安全目标，落实建立健全医疗安全（不良）事件和隐患主动报告制度的要求，特制定本制度。

1. 目的_规范医疗安全（不良）事件主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，分析获取的医疗安全信息，反馈医院管理层有针对性地采取措施制度、运行机制和规章制度不断完善。

二、适用范围适用于医院总部医疗安全（不良）事件和隐患的主动报告；但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、医院感染病例的报告必须按照具体的报告形式和程序进行报告，不属于本次医疗安全（不良）事件的内容报告。

三、医疗安全（不良）事件的定义和分类(1) 定义医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动和医院运行过程中，可能影响患者诊疗结果，增加患者痛苦和负担，可能引起医疗纠纷或医疗事故的事件。

医务人员人身安全的因素和事件。

(2) 分类医疗安全（不良）事件按事件严重程度分为4级：I 类事件（警告事件）——非由于疾病的自然进展而导致的意外死亡或永久性功能丧失。

II级事件（不良后果事件）——在疾病的医学治疗过程中，由诊断和治疗活动而非疾病本身引起的对患者身体和功能的损害。

第三类事件（没有后果的事件）——尽管发生了虚假事实，但并未对患者的身体和功能造成任何损害，或后果轻微，无需任何治疗即可完全康复。

IV类事件（隐藏事件）——由于及时发现错误，但尚未形成事实。

四、医疗安全（不良）事件报告原则：（一）第一类、第二类事件属于强制报告的类别，报告原则按照国务院《医疗事故处理条例》（国发[1987]63号）和卫生部《重大医疗事故处理条例》执行。

过失和医疗事故报告制度》（卫一发[2002]206号）执行。

(2) III 类和 IV 类事件报告是自愿的、保密的、非惩罚性的和公开的。

医疗器械不良事件的原因分析及对策

【摘要】目的探讨如何减少医疗器械不良事件的发生。方法采用回顾性研究的方法，对某院医疗器械不良事件进行分析。结果医疗器械不良事件的发生与管理、培训、设备缺陷等因素相关。结论通过设备科与护理部合作，提高了护理人员对医疗器械不良事件的风险意识，保障了患者安全。
蒋艳华，沈利，江静敏（四川省肿瘤医院骨科，四川成都６１００４１）
【摘要】目的探讨下肢骨牵引患者皮肤并发症的有效干预方法和技巧。方法对８４例下肢骨折行骨牵引的患者给予减压、翻身、皮肤清洁、针眼处消毒等措施进行皮肤并发症干预。结果８４例下肢骨牵引患者牵引期间均无压疮、皮肤擦伤、针眼感染、红臀等发生。结论通过减压、翻身、皮肤清洁、针眼处消毒等干预措施，有效地预防了皮肤并发症的发生，减轻患者的痛苦，促进了患者的顺利康复，提高了护理质量。
【关键词】医疗器械；不良事件；对策【中图分类号】Ｒ４５４．５【文献标识码】Ａ【文章编号】１００４－０５０１（２０１１）１０．１６６５－０２
Ｔｈｅａｎａｌｙｓｉｓａｎｄｃｏｕｎｔｅｒｍｅａｓｕｒｅｓｏｆｍｅｄｉｃａｌｄｅ￣ｃｅａｄｖｅｒｓｅｅｖｅｎｔｓ．Ｌ／Ｃｈａｎｇ—ｙｉｎｇ． Ⅳ Ｄａｉ—ｑｉｏｎｇ．ＴｈｅＳｅｃｏｎｄＰｅｏｐｌｅ＇ｓ
通过以上措施提高了护理人员对医疗器械不良事件的风险意识，相关部门也加强了监管力度，对保障病员生命安全，提高医疗质量起到了很好的推动作用。

医疗器械不良反应各科室医疗器械不良反应事件

医疗器械不良反应各科室医疗器械不良反应事件近年来，医疗器械的不良反应事件频繁发生，给医疗行业和患者造成了严重的影响。

不同科室使用的医疗器械种类繁多，因此不良反应事件也存在一定的差异。

本文将以此为主题，探讨各科室在使用医疗器械过程中可能出现的不良反应事件。

首先，我们来看一下外科科室。

外科手术是医疗器械使用最为频繁的科室之一。

在手术中，常常使用各种刀具、缝合线等医疗器械。

但由于外科手术麻醉时间长、创面较大，患者的耐受性相对较低，因此可能出现的不良反应事件也较为复杂。

例如，手术刀切口不当、缝合线断裂等问题都有可能导致术后感染、出血等并发症。

接下来，我们转移到了内科科室。

内科科室主要使用的医疗器械有心电图仪、输液器、体温计等。

在病房中，这些医疗器械的使用频率较高，因此不良反应事件也相对较多。

比如输液过程中可能出现的感染问题，例如导尿管留置不当导致尿路感染等。

同时，长时间佩戴心电图仪可能对皮肤造成刺激和损害。

妇产科是一个专门处理妇女生殖系统疾病的科室，也是医疗器械使用较为频繁的科室之一。

在妇科手术中，常常需要使用器械进行检查和治疗，如宫腔镜、阴道镜、剖宫产器械等。

在使用这些器械的过程中，可能存在创伤、感染等不良反应问题。

比如宫腔镜检查可能导致宫颈扩张不良、宫腔积血等并发症。

眼科是一个特殊的科室，它主要处理眼部疾病和手术。

在眼科手术中，医生会使用显微镜、激光等医疗器械进行操作。

由于眼睛是人体最为敏感的器官之一，因此眼科手术的风险相对较高。

在使用激光进行近视手术时，可能会出现角膜感染、角膜变薄等后遗症。

骨科是处理骨骼系统疾病的科室，很多复杂的骨科手术需要依赖于医疗器械。

例如钢板、钉子等固定骨骼，人工关节等。

在骨科手术中，患者可能出现骨折未愈合、感染等并发症。

而使用人工关节时，也可能因为不适合的植入材料导致术后排斥反应。

总的来说，不同科室在医疗器械使用过程中可能遇到的不良反应事件各有特点。

虽然医疗器械在提高医疗水平中起到了重要的作用，但其不良反应事件也同时引起了人们的关注。

医疗安全不良事件分析报告【推荐】4

医疗安全不良事件分析报告【推荐】4 2013年XX市人民医院医疗安全(不良)事件上半年总结分析报告 (1)2013年第一季度医疗安全不良事件上报情况分析 ......................................................................4 2013年三季度医疗安全(不良)事件总结 ..................................................................... ............. 7 康复科医疗安全不良事件培训总结 ..................................................................... ........................ 11 医疗安全(不良)事件总结分析会议记录 ..................................................................... ............ 13 耳鼻喉科2013年医疗安全不良事件总结 ..................................................................... .. (15)2013年XX市人民医院医疗安全(不良)事件上半年总结分析报告一、总体情况1.2013年上半年共报告医疗安全(不良)事件90例，主要以III、IV级为主，未有造成严重不良后果事件。

其中1月16例，2月15例，3月15例，4月13例，5月15例，6月16例。

事件月度分布如下图。

2. 事件科室分布如下图，主要以内科、急诊科、外科、后勤部门为主;其中事件发生主要分布在行政/后勤部门(24例)、内3科(12例)、ICU(9例)、内1科(7例)、外4科(6例)、急诊科(6例)、内2科(5例)、外3科(4例)、外2科(4例)、妇产科(4例)、门诊科(3例)、儿科(2例)、手术室(2例)、外1科(1例)、检验科(1例)。

医疗器械不良事件培训

定期总结
接收报告、信息查询、数据分析、趋势预测等。
医疗器械不良事件上报系统介绍
系统功能
界面友好、操作简便、支持多种报告方式、具备强大的数据分析功能等。
系统特点
登录系统、填写报告表、上传相关资料、提交报告。
上报流程
医疗器械不良事件案例分析
04
案例一：心脏起搏器故障事件
要点三
总结词
心脏起搏器故障是一起严重的医疗器械不良事件，对患者生命安全造成严重威胁。
经验教训
对于直接关系患者生命安全的医疗器械，应进行定期维护和检查。同时，制造商应加强产品质量控制和安全性评估，确保产品的安全性和有效性。
总结与展望
05
培训内容丰富
01
本次培训涵盖了医疗器械不良事件的概念、分类、报告流程等基础知识，以及实际案例分析、应对策略等内容，有助于学员全面了解医疗器械不良事件的相关知识。
医疗器械不良事件处理流程
对报告的事件进行初步分析，确定事件的性质、严重程度和可能的影响范围。
初步分析
对事件进行调查核实，了解事件的具体情况，包括受害者情况、涉及产品信息等。
调查核实
根据调查结果，采取相应的措施，如暂停销售、召回产品、修改说明书等。
采取措施
对处理过程进行总结，分析事件原因，提出改进建议，为类似事件的预防提供参考。
2
3
提高医疗器械使用人员的安全意识和技术水平，预防和减少医疗器械不良事件的发生。
保障公众的健康和安全，提高医疗质量和安全水平。
促进医疗器械产业的健康发展，提高企业的社会责任感和公信力。
培训对象
医疗器械的使用人员、管理人员和相关医务人员。
培训要求
掌握医疗器械不良事件的基本概念、分类、原因分析、报告流程等基本知识，熟悉相关法规和标准，了解风险管理的方法和技能。

院内医疗器械不良事件报告培训.ppt

可疑即报原则
在不清楚是否属于医疗器械不良事件时，需要报告。
可疑即报：报告≠结论、责任！
可疑医疗器械不良事件报告范例
一次性注射器、一次性输液器可疑不良事件
一次性输液器在生产过程中，其腔内的微小颗粒（塑料屑），基本上为肉眼不可见，它们侵入人体后不能在体内代谢，因此，通过静脉输液造成血管内不溶性微粒的污染，对威胁人类健康已逐步的显现出来。较大的微粒能造成局部血管堵塞或供血不足，组织缺氧，促发静脉炎和水肿、肉芽肿，甚至促发肿瘤的形成，不溶性微粒还可以引起过敏反应和热原反应。
什么是医疗器械不良事件？
医疗器械不良事件（Medical Devices Adverse Event，MDAE）
是指获准上市、合格的医疗器械在正常使用情况下，发生的或可能发生的任何与医疗器械预期使用效果无关的有害事件。
医疗器械不良事件（MDAE）发生的原因？
设计因素：技术条件、工艺水平。材料因素：放射性、微生物污染，化学物质残留、
任何医疗器械产品都具有一定的使用风险，被批准上市的医疗器械只是一个“风险可接受”的产品。
所谓“风险可接受”产品是指被批准上市产品的使用风险已经采取控制措施，在现有认识水平下，相对符合安全使用要求的产品。
医疗器械不良事件的严重性
在医院里与医疗器械相关的不良事件至少和与药品有关的不良事件一样普遍甚至更高。
骨科植入物不良事件
骨科植入物医疗器械在临床使用过程中，器械本身都在不同程度上存在着变形、折弯、折断、松动、脱落、过敏及磨损等危险性，并且也可能对周围正常组织产生刺激症状，导致器械不能达到预期的使用目的。
眼科：人工晶体、重水、硅油、粘弹剂、护理液、角膜接触镜等；
骨外科：骨板、骨钉、人工关节等；介入科：导丝、导管、支架等；胸外、普外：吻合器、闭和器等；脑外：肽网、肽钉等；乳腺外科：钉仓等；消化科：食道支架；妇科：节育环等。全院：注射器、输液器。

根因分析法在骨科住院患者预防跌倒坠床管理中的应用

根因分析法在骨科住院患者预防跌倒坠床管理中的应用目的：探讨根因分析法在骨科住院患者预防跌倒坠床管理中的应用效果。

方法：对骨科住院患者跌倒坠床事件进行调查分析，绘制柏拉图找出重要原因，制定针对性的防范措施，并比较采用根因分析法管理前、后跌倒坠床的发生率。

结果：采用根因分析法之前，调查2013年4月-2014年3月发生跌倒坠床8例，发生率4.34%，主要原因为护理人员健康宣教不到位、床档使用率低和老年患者及陪护的安全意识差等。

经过培训、实施和监督等环节的管理，2014年4月-2015年3月发生跌倒坠床1例，发生率0.51%，两者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

结论：采用根因分析法分析原因并制订相应的预防改进措施，能有效降低跌倒坠床的发生，提高护理质量。

【關键词】住院患者；跌倒；坠床；根因分析法；骨科护理跌倒坠床是评价医院护理质量的一个重要指标，预防患者跌倒坠床是护理工作中需要重视的一个环节。

骨科疾病以运动障碍和疼痛为特点，患者卧床时间长，自理能力差，日常基本活动受到一定的限制，发生跌倒或坠床的风险相对较高。

跌倒或坠床对患者身体造成伤害，延长住院时间，容易引发医疗纠纷，严重影响医疗安全。

2014年4月实施根因分析法（root cause analysis，RCA）以来，通过成立科室RCA小组、查找近端原因、确定根本原因，针对性地培训、实施和监督，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法1.1 一般资料2013年4月-2014年3月科室共发生跌倒坠床8例，其中男6例，女2例；发生跌倒3例，坠床5例；护理不良事件分级Ⅰ级4例，Ⅱ级3例，Ⅲ级1例。

发生时间段8∶00-16∶00共1例（占12.5%），16∶00-00∶00共3例（占37.5%），00∶00-08∶00共4例（占50%）。

1.2 根因分析方法1.2.1 成立科室RCA管理小组由科室护士长任组长，4名责任护士和1名科室医生组成，所有成员均接受了RCA理论培训。

3810例严重医疗器械不良事件报告分析

3810例严重医疗器械不良事件报告分析丛林崔昊邵建芳(大连市市场监管事务服务中心，辽宁大连116021)摘要：统计严重医疗器械不良事件（MDAE)报告，评价其发生原因及特点，为临床合理、安全、有效用械提供参考。

关键词：医疗器械不良事件；监测；报告；分析中图分类号：R197.32 文献标识码：A 文章编号：1671-2064(2020)23-0162-03 |学术研究V C h i n a S c i e n c e& T e c h n o l o g y O v e r v i e w0. 引言医疗器械不良事件（Medical Device Adverse Events, M D A E)是指已上市的医疗器械，在正常使用情況下发生的，导致或者可能导致人体伤害的各种有害事件[1]。

基于真实世界数据的M D A E报告，尤其是严重M D A E报告中所包含的警戒信号可以有力助推医疗器械上市后的安全性评价和风险控制。

1. 资料与方法1.1资料来源本研究数据来源于自2010年1月1日至2018年12 月31日，我中心通过“国家药品不良反应监测系统”收集到的3810例有效严重M D A E报告。

1.2纳入及排除标准纳入严重M D A E报告的标准：（1)死亡；（2)危及生命；（3)机体功能结构永久性损伤；（4)可能导致机体功能结构永久性损伤；（5)需要内、外科治疗避免上述永久性损伤。

表1严重MDAE患者性别与年龄分布年龄/y男/n女/n不详/n例数/n构成比/%<102221346 1.2110-1915200350.9220-29136647478720.6630-39158117918135535.5640-49131564469918.3550-591271305262 6.8860-69113934210 5.5170-7962364102 2.6880-895528184 2.20^901320150.39不详4514030215 5.64合计8772860733810100.00排除标准：（1)重复报告；（2)退回报告；（3)其它伤害事件报告；（4)关联性评价不标准或者关联性评价为可能无关和无法确定的报告。

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ＡｂｔａｔＯｊｃｖＴｏｐｒｅｍｎｇｍｅｔｎｒａｉｔｎｏｒｏｅｉｓｄｅｓｖｎｅｏｔｇＳｓｍｓｒｃｂｅａｅｏｃｍａｅｔａａｅｎａｄｏｇｎｚｉｆｔｐｄｃＡｖｒＥｅｔｐｒｎｙｔｉＵＫｈａｏＯｈｅＲｉｅｎ
ａｄＵＳ，ｐｏｉｅａｒｆｒｎｅｆｒｔｅｅｔｂｉｈｎｆｏｔｏｅｉｍｅｉａｄｅｓｖｎｅｏｉｇｓｓｅｉｈｎ．ｅｈｄＷｅｎＡｒｖｄｅｅｅｃｏｈｓａｌｍｅｔｒｈｐｄｃｓｏｄｃｌａｖｒｅｅｅｔｒｐｒｎｙｔｍｎＣｉａＭｔｏｔ
专题研究
ＲｅｅｃｓａｒｈｏｎＣｕｒｅｓｕｅｒｎｔｓｓＩ
ｌ１一
《国生量理第１卷第期总０期２２７中卫质管》９４（第１）ｌ年ｏ月７ｏ
英美骨科医疗不良事件报告系统的比较研究
静许苹孙纽云董丹丹
【摘要】目的对比分析英美两国骨科不良事件报告系统的管理和组织机构内容，为我国骨科医疗不良事件报
告系统的建立提供借鉴。方法资料。结果通过检索ＰｂｄＥｂｓ文献ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ数据库和英美骨科联合会等官方网站，集相关文献ｕｍｅ、ｍａｅ等搜最终纳入文献１７篇，中官方文献６篇。研究发现，国建立了骨科研究院，其美与社会各方广泛合作，构机
组织紧密，规章制度完善，全国的骨科不良事件进行报告管理；国则在国家病人安全机构中下设骨科管理部门，国对英由家主导医疗不良事件的报告。结论
的建立健全具有借鉴意义。
英关两国骨科医疗安全事件报告系统均较为完善，织机构设置清晰，能明确；组职
上报内容系统全面，点突出；章制度完善；与反馈机制健全等。两国的成功经验对我国骨科不良事件报告系统重规上报【关键词】英美两国；骨科医疗不良事件；告系统；比借鉴报对
ＡｍｐｒｔｖｔｙｏｔｏｅｉｅｉａｖｒｅＥｖｎｓＲｅｏｔｇＳｓｅｉＣｏａａｉｅＳｕｄｆＯｒｈｐｄｃＭｄｃｌＡｄｅｓｅｔｐｒｉｙｔｍｎＵＫｎＡ／ｎａｄＵＳＸＵｉｇ。ＵＮ－ＰｎＳＮｉ
ａｅｎｅｔｒｉｓｔｕｎｅｈ￣ｉｎｌｐｔｎａｅｙａｅｃｅ，ｄｍｉａｅｙｔｅｓａｅｍｅｉａｄｅｓｖｎｓｒｐｒｄＣｎｇｍｅｔｓｃｏｓｅｐｕｄｒｔｅｎｏａａｉｔｓｆｔｇｎｉｓｏｎｔｄｂｈｔｔｄｃａｖｒｅｅｅｔｅｏｅ．ｏ — ｅｌｔｃｕｉｎＴｈｒｈｐｄｃｍｅｉａａｅｙｅｅｔｒｐｒｉｇｓｓｅｒｌｅｔｂｉｈｄｉｎＡｗｉｌａｒａｉａｉｎ，ｗｌｌｓｏｅｏｏｅｉｔｄｃｌｓｔｖｎｅｏｎｙｔｍｓａｅｗｅｌｓａｌｓｅｎＵＫａｄＵＳｔｃｅｒｏｇｎｚｔｆｔｈｏｅｌｄｆｅｕｃｉｎ；ｃｍｐｅｅｓｖｅｏｙｔｍｉｏｕｅｓｕｓｅｌｅｕａｉｎ；ｓｕｄｒｐｒａｄｆｅｂｃｃａｉｍ．Ｔｅｅｎｄｆｎｔｓｏｒｈｎｉｅｒｐｒｓｓｅｗｔｆｃｓｄｉｓｅ；ｗｌｒｇｌｔｏｓｏｎｅｏｎｄａｋｍｅｈｎｓｉｏｔｈｔｅｈｓｃｅｓｕｘｅｅｃｆｔｅｔｏｃｕｔｅｒｖｄｓａｓｕｄｒｆｒｎｅｔｈｎｎｏｔｏｅｉｄｅｓｖｎｅｏｔｇｓ￣ｅ．ｕｃｓｆｌｅｐｒｎｅｏｗｏｎｒｓｐｏｉｅｏｎｅｅｅｃｏＣｉａｏｒｈｐｄｃａｖｒｅｅｅｔｒｐｒｎｙｍｉｈｉｉ
ｒｔｅｅｕＭｅｅｒｖｄＰｂｄ，Ｅｍｂｓｉａｅ，ｔｅｏｆｉｂｉｆｇｏ—ＡｍｅｃｎＯｒｈｐｄｃｓｃａｉｎａｄｏｈｒｂｂｉｇａｈｃｄｔｂｓｓｔｈｆｃａｗｅｓｅｏｉｌｔＡｎｌｉｒａｔｏｅｉｓＡｓｏｉｔｎｔｅｉｌｒｐｉａａａｅｏｏｏｃｌｃｅｅａｔｌｅａｕｅ．ｓｌＴｔｌ７ｌｅａｕｅｒｎｌｄｄ，ｉｃｕｉｇｓｘｏｃａｔｒｔｒｓｏｌｔｒｌｖｎｉｒｔｒｓＲｅｕｔｅｔｏａｌ１ｉｒｔｒｓｗｅｅｉｃｕｅｙｔｎｌｄｎｉｆｉｌｅａｕｅ．ＴｈＡｓａｌｈｄｔｅｉｌｉｅＵＳｅｔｂｉｅｈｓ
ｏｔｏｅｉｓＡｓｏｉｔｎ，ｅｔｎｉｅｃｏｅａｅｔｌｓｃｏｓｏｏｉｔｒｐｄｃｓｃａｉｈｏｘｅｓｖｏｐｒｔｄｗｉａｌｅｔｒｆｓｃｅｙ，ｉｓｉｔｎｎｒａｉａｉｎｔｍｐｏｅｕｅｎｈｎｔｕｉｓａｄｏｇｎｚｔｓｗｉｉｒｖｄｒｌｓａｄｔｏｏｈｒｇｌｔｎ，ｗｈｃｎｇｓｏｔｏｅｉｄｅｓｖｎｅｏｓａｌｖｒｔｅｃｕｔ．ＷｈｌｎｔｅＵｉｄＫｉｇｏ，ｏｔｏｅｉｎｅｕａｉｓｏｉｈｍａａｅｒｐｄｃａｖｒｅｅｅｔｒｐｒｅｈｏｎｒｈｔｌｏｙｉｉｈｎｔｎｄｍｅｅｒｈｐｄｃｍａ —