医院医保科管理制度

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医保科工作职责

、《竹溪县城乡居民基本医疗保、根据《竹溪县城镇职工基本医疗保险办法》1

险暂行办法》，和竹溪县医保局和我院签订的《协议》，履行职工医保、城乡

医保病人在我院诊疗过程中的管理职责。

、根据国家城乡居民医保的有关规定，和我县城乡居民医保办公室与我院2

签订的《协议》，履行城乡医保患者在我院诊疗过程中的管理职责。

、根据《工伤保险条例》以及上级有关规定，履行工伤患者在我院诊疗过程3

------------学资学习网-------提供考研资料------- 中的管理职责。

、根据国家救助政策，完成低保就诊病人医保补助工作。4

、根据国家法律、法规以及政策方针，制定结合我院实际情况的医保制度，5

并监督、执行。

、落实国家、省市关于职工医保、城乡医保、工伤政策的宣传和培训，落实6

医疗保险管理的监督、执行、反馈、改进的各项措施。

、结合医院目标管理，按照考核标准对全院各临床科室医保工作进行考核。7

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1

医疗保险管理小组制度

、为了更好地保障参保病人的合法权益，规范医保诊疗行为，结合我院实1

际，建立医疗保险管理小组制度。

、各科室成立医保管理小组，负责本科室的医保执行、监督管理。组长和副2

组长分由科主任、护士长担任。

、科室成员是医保政策和规定的实施者和执行者，必须严格按照国家------------学资学习网-------提供考研资料------- 医保3

政策、县医保局和医保制度落实各项工作。

、医保管理小组及时有效地和医保科沟通，把实际工作中的情况、需求反4

馈给管理部门。

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2

职工、城乡医保实时结算制度

、为了进一步落实职工医保和城乡医保基本医疗保险的政策，方便广大患1

者的就诊，实施实时结算。

、实行结算时，窗口部门必须依照职工医保和城乡医保基本医疗保险的有2

关规定，按照规定的手续进行。

、医保微机如出现系统故障，窗口部门必须及时通知医保科，以便及时排3

除故障，确保实时结算的顺利进行。

------------学资学习网-------提供考研资料------- 、国家法定假日或特殊情况下顺延办理。4

3

职工、城乡医保住院预交金管理制度

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职工、城乡医保病人住院预交金不足，易形成病人出院欠费，给医院带

来一定的经济损失。为了保证正常医疗资金的需要，特制订医保病人预交金

管理制度如下。

、职工、城乡医保病人入院时，需交纳住院费用中由个人支付部分的费用，1

即住院预交金。

、职工、城乡医保病人在办理住院手续时应交纳住院预交金。预交金额不2

少于同病种全费病人住院预交金的。50%”“

、平诊入院病人，收费人员应从严掌握额度，按标准收取预交金。3

、对抢救病人和危重病人住院，可先收住院抢救的原则，但须由医院------------学资学习网-------提供考研资料------- 领导 4

或总值班签字，随后科室及收款应及时催促补交预交金。

、已住院的病人，由于住院时间和病情变化，形成预交金不足，住院收款要5

和有关科室取得联系，通知病人及其家属，及时补交预交金，以保证病人的

治疗和医院资金周转。

、住院收款在收到病人预交金时，要给病人出据预交金收据，并告知注意6

保管，出院结算时交回。

、病人出院结算时，必须交回预交金收据。因丢失或损坏时，必须开据单位7

证明或派出所、社区证明，方可结算，以免造成经济纠纷。

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4

医疗保险病人入院逐级核对制度

为保障我院医保政策的执行，建立我院医保逐级审核制度。

、各类参险病人入院时，首诊医生要查看身份证和社会保障卡、医保卡等1

凭证。（一次）

、各类参险病人到住院处窗口办理住院手续时，住院处工作人员进行再次2

审核验证，无误后方可审批入院。不允许口头询问有无职工医保、城乡医“

------------学资学习网-------提供考研资料------- 保，必须查看身份证、社会保障卡、医保卡等。（二次）”

、病人入院到达科室时，接诊护士和主管医生再次核对病人身份证、社会3

保障卡、医保卡等。询问有无欠缴保费，如未缴纳保费，给予开补费证明，”“

医保科盖章，由患者（家属）补费。治疗过程中，护士录入诊疗项目、药品，一

定要符合《药品目录》、《诊疗项目》目录。（三次）

、医保科工作人员定期查房，核对床头卡、身份证、社会保障卡、医保卡。4

（抽查）通过逐级核对，达到减少和消除冒名顶替、医保费欠缴和出院欠费现

象。

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5

医保对照制度

、目录对照：对照是指医院内部费用项目和医保目录项目进行关联，

1HIS

从而使医院内部费用项目收费和医保费用结算，同步进行。完成了医

HIS

院收费项目的对照，医院内部收费后，医保系统自动分割每项费用明

HIS ------------学资学习网-------提供考研资料-------

细，计算医保支付金额和患者自付金额

、目录对照的正确与否，关系着医保患者费用报销的正确性，也关系着医2

院医保费用结算和报账的准确性。

、医保科负责职工、城乡医保的专职人员，必须严格按照对照的要求逐项3

进行对照。

、物价部门新发调整医疗服务价格的文件，医院要及时执行，和医保库内4

目录保持一致。

、对于专业性比较强的目录，比如医用耗材，可以请药械科专业人员的协5

助，减少错误的发生。 ------------学资学习网-------提供考研资料-------

、日常工作中发现错误，要及时删除原对照信息，重新对照。6

、新进购的药品和医用材料，新使用的诊疗项目，及时对照，以免影响患者7

的报销。

、新开展的诊疗项目，及时上报医保局，申请审核开通。8

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参保病人身份核对制度

、临床科室收治参保病人必须核对病人身份，如姓名、性别、年龄等，