20100929 康复病历模板(偏瘫)

偏瘫康复病历专科检查

□1、总体状况（患者的总体情况、印象）---------------------------------------------------------------意识水平：□清醒□嗜睡□朦胧□昏迷□其它

认知能力：□正常其它（□MMSE/□MoCA评分：/30分）

精神：□正常□兴奋□焦虑□抑制□淡漠□迟滞

情绪：□稳定□多变□不稳定

□焦虑自评量表（SAS）：/100分□抑郁自评量表（SDS）：/100分

视野：□正常□偏盲□偏侧空间忽视□其它

半脱位：□存在□可疑□不存在压痛：□无□弥散性□定点

患肢肿胀：□存在□可疑□不存在患肢萎缩：□存在□可疑□不存在

□2、颜面部（颜面部功能状况）-------------------------------------------------------------------------额纹：□居中□左偏□右偏□其它

鼻唇沟：左侧-□正常/□变浅/□消失右侧-□正常/□变浅/□消失

伸舌：□居中□左偏□右偏□其它

流涎：□无□少见□多见□其它

□3、构音、言语、吞咽----------------------------------------------------------------------------------- 发音：□正常□减弱□微弱□障碍□其它

流畅度：□正常□稍慢□缓慢□障碍□其它

复述：□正常□减弱□微弱□障碍□其它

听理解：□正常□减弱□微弱□障碍□其它

命名：□正常□减弱□微弱□障碍□其它

书写：□正常□减弱□微弱□障碍□其它

吞咽：□正常□减弱□微弱□障碍□其它

进食：□正常□偶有呛咳□经常呛咳□障碍□其它

饮水：□正常□偶有呛咳□经常呛咳□障碍□其它

□5、患侧肢体感觉功能

□8、平衡与协调-------------------------------------------------------------------------------------------- 坐位平衡：/3级跪位平衡：/3级站位平衡：/3级单腿支撑时间：左侧秒右侧秒Berg平衡量表：/56分指鼻试验：□阴性□阳性□未检□其它

跟膝胫试验：□阴性□阳性□未检Romberg征：□阴性□阳性□未检

□9、其它综合----------------------------------------------------------------------------------------------- 上田敏分级（上肢-手-下肢）：

ADL评分（MBI）：/100分6米起立-步行时间（TUG）：秒吃饭：穿衣：上下楼：大便控制：小便控制：

用厕：转移：行走：洗澡：修饰：

临床问题

入院诊断：

□脑出血/□脑梗塞/□脑外伤/□其它

□左侧/□右侧偏瘫

□构音障碍□失语症□吞咽障碍□认知功能障碍

康复问题：

短期目标：

康复计划：

评估人员：

评估日期：