2012脑卒中病历模板 复杂
脑卒中康复治疗病历
脑卒中康复治疗病历病历：脑卒中康复治疗姓名：×××住院号：性别：女年龄：55床号：职业：家庭住址及联系诊断：脑梗塞导致偏瘫侧右侧，患者于××××-××-××在×××××XXX治疗5个月后转入我院进一步康复治疗。
既往病史及个人史：高血压2级。
入院时间：并发症或合并症：出院时间：入院/评估人：×××病情描述：患侧肩关节疼痛（NT）半脱位，失语。
上肢屈肘肌2级，手指屈肌2级。
下肢屈髋肌1级，伸膝肌2级。
肱二头肌张力1级，手指屈肌张力1+。
股四头肌张力1级。
认知（MMSE）：入院Ⅲ预计住院日：8周实际住院日：10周出院/评估人：×××病情描述：肩关节半脱位，失语。
上肢屈肘肌3级。
下肢运动功能Ⅲ级。
踝阵挛、髌阵挛。
单腿站立浅感觉、深感觉。
坐位平衡Ⅱ级，站位平衡Ⅰ级。
行走左右减退3分钟。
MBI总分125分，出院后为54分。
主要功能障碍：右侧肢体运动功能障碍，失语，配合程度差。
出院目标：室内辅助下治疗性步行ADL50分。
训练注意事项：床椅转移训练及坐位平衡训练过程中注意保护防止摔跤，肩关节半脱位注意保护周次。
治疗内容：第1周目标：1.教会病人家属病人正确的体位摆放。
2.辅助完成转移。
3.床上辅助完成翻身。
第2周目标：1.独立转移训练。
2.床上翻身坐起训练。
3.健肢带动患肢活动，引导患侧肩胛带运动，使用健手吃饭。
4.下肢双桥运动。
5.坐位平衡训练。
第3周目标：1.独立转移训练。
2.坐位平衡训练。
3.上肢肱三头肌肌力训练，健肢带动患肢活动，引导患侧肩胛带运动，使用健手吃饭。
4.下肢双桥运动，股四头肌肌力训练，引导患侧髋关节运动。
5.床上翻身坐起训练。
第4周目标：1.站立平衡训练。
2.上肢肱三头肌肌力训练，健肢带动患肢活动，引导患侧肩胛带运动。
脑卒中患者完整病历案例
脑卒中患者完整病历案例脑卒中患者完整病历案例病人，男性，70岁，退休工人，因突发性左侧肢体无力、口眼歪斜，就诊于当地医院。
诊断为脑卒中后，口服阿司匹林，脑保护、营养支持治疗，病情进一步加重后转入我院。
入院后经初步检查，患者Glasgow昏迷评分为9分，左侧肢体肌力1级，深感觉和浅感觉均存在障碍，左侧口角歪斜，言语不清，口干，头晕。
神经影像检查如下：头颅CT示右脑半球内出血占据大部分右侧脑室，脑干向左侧移位并压迫，胶质纤维条缺失。
病变早期，颅内治疗效果欠佳。
因入院时昏迷状态较重，先给予对症支持疗法治疗，包括抗脑水肿、降颅压等治疗措施。
在危急阶段治疗后，患者恢复的比预期的要快，和他的家属积极配合治疗。
我们为患者制定了一份个性化的产后护理计划，以确保他获得最佳的康复结果。
康复方案的内容包括：评估功能状态，制定个性化计划，给予物理和职业康复治疗以及心理康复支持等。
在治疗过程中，我们还采用了各种方法来预防和控制并发症。
为了预防深静脉血栓形成，我们使用了机械预防措施和药物预防措施，包括持续性挤压袜和低分子肝素注射。
我们还提供了一些饮食和营养方面的建议，以确保患者的营养需求得到满足。
在康复期间，我们对患者进行了各种评估，并根据他的症状和进展制定了个性化治疗计划。
我们还为他提供了物理治疗、语言治疗、职业治疗、康复护理和社会支持等服务。
我们的康复团队与患者的家庭密切配合，以患者为中心的治疗模式来改善他的功能状态和生活质量。
最终，在我们的努力下，患者的病情得到了很好的控制和改善。
我们还向他的家属提供了康复指导和建议，以帮助他们更好地照顾患者。
在出院前，我们还组织了康复评估，确保患者能够正常生活并保持其独立性。
通过这次的脑卒中康复治疗，我们深刻认识到，除了对病情进行有效的治疗外，更重要的是提供全方位、个性化的康复护理服务，使患者在恢复中获得最大程度的康复效果。
脑卒中病历范本
脑卒中病历范本标题：脑卒中病历范本患者信息：姓名：XXX性别：男/女年龄：XX岁住院号：XX-XXXXX科别：神经内科主诉：XXX患者因XXXXX（主要症状）于XXXX-XX-XX日入院治疗。
现病史：本次入院前XX小时，患者无明显诱因出现XXXXX（症状）。
早上起床后突发左侧肢体无力，左侧口角歪斜，言语不清。
伴随视力模糊，嗳气与恶心。
家属迅速发现病情不对并送至急救中心。
急救中心行CT头颅平扫，提示脑卒中，于XXXX-XX-XX日转入本院。
既往史：1. XXXX疾病：XXXXX2. XXXX手术：XXXXX3. XXXX药物过敏史：XXXXX个人史：XXX患者未有过往吸烟史、饮酒史，无药物滥用。
家族史：患者家族无特殊家族史。
体格检查：一般情况：意识清晰，面色苍白，形体消瘦。
生命体征：血压XXXXXmmHg，脉搏XXXXX次/分，呼吸XXXXX次/分，体温XXXXX℃。
神经系统：神志清楚，左侧上肢无力（肌力Ⅱ级），左侧下肢无力（肌力Ⅳ级）。
左侧面部发音不清，左眼视力下降（可见明显模糊）。
其他系统未见异常。
辅助检查：1. 血常规检查：白细胞计数XXXXX，红细胞计数XXXXX，血小板计数XXXXX。
2. 生化检查：肝功能（ALT，AST，TBIL，DBIL，ALP，总蛋白，白蛋白等）。
3. 凝血功能检查：凝血酶原时间（PT），活化部分凝血活酶时间（APTT）。
4. 脑电图：显示XXXXX。
5. 头颅MRI：提示右侧脑梗死。
6. 转彩色多普勒：显示颈内动脉狭窄。
诊断：1. 急性脑卒中2. XXXXXX疾病（如有其他诊断也可继续写明）治疗经过：1. XXXX-XX-XX日：患者即刻行静脉溶栓治疗，给予rt-PA（阿司匹林激活型组织型纤溶酶原激活物）。
同时开始抗血小板治疗，给予XXX球蛋白XXXmg。
2. XXXX-XX-XX日：继续进行药物治疗，包括：- 阿司匹林：XXXmg/d口服。
- 他汀类药物：XXXmg/d口服。
脑梗病历模板范文
脑梗病历模板范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如退休工人、教师之类的]住址：[详细住址]二、主诉。
患者就像个断了线的木偶，半边身子突然就不好使了，还晕乎乎的。
家属说大概是在[发病时间，精确到小时或者分钟更好，如果不知道就写个大概时间段]的时候，突然就发现他（她）左边（右边）的胳膊和腿都没力气了，就像被施了魔法一样，话也说不利索，就像嘴里含着个热土豆，嘟嘟囔囔的。
三、现病史。
患者之前身体还算凑合，虽然有点小毛病，像血压有时候会高一点，就像个调皮的小孩，忽高忽低的，不过吃点药也能控制住。
平常还喜欢抽个烟，一天能整[X]根呢，就像烟是他（她）的亲密伙伴一样。
喝酒也没少喝，时不时就来上几杯。
发病之前也没什么特别的，就和平常一样，吃饭、溜达，没受啥外伤，也没感冒发烧啥的。
突然就这么发病了，把一家人都吓了个够呛。
发病以后这半边身子越来越没劲儿，头晕得就像坐在旋转木马上，停不下来。
说话那叫一个费劲，家人听了半天才明白个大概意思。
没有大小便失禁啥的，不过这心里头可害怕极了。
四、既往史。
高血压病史：有个几年了，最高的时候血压能飙到[具体血压数值]，就像个小火山要喷发一样。
一直在吃[降压药名称]，但是有时候一不注意，像吃咸了或者生气了，血压就又不听话了。
糖尿病史：血糖也不太稳定，得了有[X]年了。
甜的东西虽然想吃，但是也得忍着，每天还得扎手指测血糖，就像被小针针天天折磨一样。
吃着[降糖药名称或者胰岛素情况]。
心脏病史：心脏也有点小问题，偶尔会心慌慌的，像有只小兔子在里面乱跳。
做过检查，说是有点[具体心脏病诊断，如冠心病之类的]，不过也没太严重的发作过。
没有啥传染病史，也没做过啥大手术，就是身体里这些小毛病，就像一群小蚂蚁，时不时地来捣捣乱。
五、个人史。
患者打小就生活在[出生地]，后来到[长期居住地]工作生活。
烟龄得有[X]年了，酒龄也不短，白酒能喝个[X]两，啤酒能喝[X]瓶，这烟酒就像他（她）生活里的调料，虽然知道对身体不好，但是也没太舍得戒掉。
脑卒中病历模板
脑卒中病历模板患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁职业，XXX 住址，XXX。
联系电话，XXXXXXXXX 就诊日期，XXXX年XX月XX日。
主诉。
患者自述XX年XX月XX日XX时XX分突然出现XX症状，包括XX，XX，XX等，持续XX分钟/小时/天。
现病史。
患者XX年前曾有XX疾病史，曾在XX医院进行过XX治疗，具体治疗方案为XX。
近期有无XX疾病史，如高血压、糖尿病、心脏病等。
既往史。
患者有无高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病等既往史，有无手术史，输血史等。
个人史。
患者有无吸烟、饮酒等不良生活习惯，有无家族史，如高血压、糖尿病、脑卒中等。
体格检查。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸频率XX次/分，血压XX/XXmmHg。
神经系统检查，生理反射、病理反射、感觉、运动、语言等方面的检查结果。
其他系统检查，心、肺、腹部等系统的检查结果。
辅助检查。
包括但不限于，血常规、生化指标、凝血功能、头部CT/MRI、脑血管彩超等。
诊断。
脑卒中类型（出血性/缺血性）、病情严重程度（轻、中、重）、合并症（如脑水肿、脑梗死等）。
治疗方案。
药物治疗，包括药物名称、用法、用量等。
手术治疗，如有手术治疗，包括手术名称、手术部位、手术时间等。
护理措施，包括卧床休息、营养支持、生活护理等。
预后评估。
对患者病情的预后评估，包括康复时间、康复程度等。
随访计划。
包括复查时间、复查项目、注意事项等。
注意事项。
包括用药注意事项、饮食注意事项、生活护理注意事项等。
签名。
主治医师签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上为患者病历记录，如有不足之处，欢迎指正。
脑卒中病历
脑卒中病历一、病历的定义及重要性病历是指医生在诊疗过程中对患者的疾病情况进行记录的文件。
它是医生诊断、治疗和评估患者健康状况的重要依据，也是保障患者权益和医生责任的法律文件。
对于脑卒中这类严重疾病来说，详细准确的病历记录尤为重要。
二、脑卒中的定义及分类脑卒中是指由于脑血管意外导致大脑功能异常或死亡的一类临床综合征。
根据发生原因和临床表现不同，可分为出血性和缺血性两种类型。
三、脑卒中患者基本信息1. 姓名：xxx 性别：男/女年龄：xx岁2. 就诊日期：xxxx年xx月xx日3. 主诉：xxx（如头晕、恶心、呕吐等）4. 现病史：（1）发病时间：xxxx年xx月xx日（2）发作频率：一次/多次（3）发作时长：几分钟/几小时/持续至今5. 既往史：（1）高血压病史：有/无（2）糖尿病史：有/无（3）冠心病史：有/无（4）其他疾病史：如肝脏疾病、肾脏疾病等6. 个人史：（1）吸烟史：有/无，吸烟年限：xx年，每日吸多少支？（2）饮酒史：有/无，饮酒种类和频率？7. 家族史：是否有亲属患过脑卒中或其他相关疾病？四、体格检查结果1. 神经系统检查：（1）意识状态：清醒、嗜睡、昏迷等（2）定向力、记忆力、计算能力等认知功能是否正常？（3）肌张力、肌力等运动功能是否正常？2. 心血管系统检查：测量血压、心率等指标，观察心音和杂音情况。
3. 呼吸系统检查：观察呼吸频率和深度，听诊呼吸音。
4. 其他辅助检查结果：如头颅CT/MRI、心电图、血液生化检查等。
五、诊断及治疗方案1. 诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果，确定患者是否为脑卒中，进一步确定是出血性还是缺血性脑卒中。
2. 治疗方案：（1）急性期治疗：包括溶栓治疗、手术治疗等。
（2）恢复期治疗：包括康复训练、药物治疗等。
3. 预后评估：根据患者的年龄、基础健康状态和临床表现等因素，对患者的预后进行评估。
六、随访情况1. 随访时间：xxxx年xx月xx日2. 随访内容：（1）患者目前身体状况如何？（2）药物使用情况如何？（3）是否有新的不适症状出现？3. 下一次随访时间：xxxx年xx月xx日七、医生签名医生需在病历上签名，并注明签名日期。
脑卒中的pbl模版
患者有长期高血压病史，未规律服药控制，无其他明显疾病史，无手术史，无药物过敏史。
四、家族史
患者家族成员中有高血压及脑血管疾病史，无遗传性疾病史。
五、辅助检查
1. 血常规、尿常规、肝肾功能正常。
2. 头颅CT示：右侧基底节区腔隙性病灶，脑实质内出血。
3. 脑血管彩超示：右侧中大动脉闭塞。
4. 脑电图：右侧大脑半球弥散性缺血损伤。
脑卒中的pbl模版
脑卒中PBL模板
一、案例描述
患者信息：患者李某，61岁，男性，农民，有高血压病史。
主诉：右侧肢体无力、言语不清。
病史：患者突发头痛、恶心、呕吐，右侧肢体无力、言语不清，家人怀疑中风。
二、现病史
患者突发头痛、恶心、呕吐，右侧肢体无力、言语不清。就诊时神志清楚，生命体征平稳。查体：右侧上、下肢肌力Ⅲ级，右侧肢体轻微抽搐。
2. 术后康复矫形训练，预防并发症。
以上为李某脑卒中的PBL模板，供参考。
5. 颅内大血管CTA示：右侧中大脑动脉闭塞。
6. 心电图：正常。
六、诊断
1. 脑卒中，缺血性卒中。
2. 高血压病。
七、治疗方案
1. 控制血压，密切观察病情变化。
2. 综合治疗：护理，康复训练。
3. 对症治疗：脑血管扩张药物、神经营养药物。
八、随访观察
1. 观察病情变化，定期复查头颅CT、脑血管彩超。
治疗病历模板(脑卒中)演示教学
治疗病历模板(脑卒中)南京某医院康复医学科康复治疗医患沟通记录姓名病区床号住院号性别男年龄 64 入院时间 2016-05-24 诊断 1.脑梗死（恢复期，左侧额颞顶叶、基底节区及侧脑室）2.右侧偏瘫 3.言语障碍 4.认知障碍 5.高血压3级（极高危）一、康复治疗1.康复目标（1）改善平衡能力，坐/站达到3/1级（2）改善床椅转移能力，尤其是卧-坐转移（3）诱发出软瘫侧肌肉的张力过渡到下一个阶段（4）改善认知、言语功能（5）提高ADL能力2.治疗计划1.运动治疗：偏瘫肢体综合训练2.物理因子治疗：低频脉冲神经肌肉电刺激*2低频脉冲电治疗*2中频脉冲电治疗*23.传统中医疗法：开窍醒脑针刺疗法，平衡针刺疗法，拔罐疗法，灸疗，推拿4.言语障碍训练5.认知障碍训练3.注意事项（1）防止摔倒和二次损伤（2）严重高血压（收缩压≧200mmHg或舒张压≧120mmHg），暂停康复治疗。
（3）高热患者禁行康复治疗。
（4）若训练中发生头晕、头痛或恶心症状，应减少运动量或暂停治疗。
（5）理疗设备使用前需要排除禁忌症如安装心脏起搏器，局部有金属等问题以及禁忌症的筛查。
二、康复期望患者期望恢复步行能力，尤其改善上肢功能，生活基本自理三、伤残适应/情绪患者情绪淡漠，精神状态一般患者（家属）：医师：治疗师：日期：南京某病人康复医学科康复治疗病历一般情况姓名：病历号：病区：床号：性别：男联系电话：年龄：64岁家庭住址：江苏省婚姻：首诊日期：职业：退休文化程度：文盲主要诊断：1.脑梗死（恢复期，左侧额颞顶叶、基底节区及侧脑室）2.右侧偏瘫目前临床情况:患者两周前（2016年05月09日）无明显诱因出现右侧肢体乏力，步行不稳，持物困难。
无恶心呕吐，无四肢抽搐，无黑朦晕厥，无大小便失禁，伴有言语不清，家属遂送至我院急诊。
查头CT示左侧额颞顶叶皮层下，左侧脑室旁及基底节区多发脑梗，收住入院予以抗血小板聚集，营养神经、改善脑代谢等药物治疗，经治疗后患者病情稳定，目前主要遗留右侧肢体无力伴言语不清，为求进一步治疗收入我科，入院时患者无发热，无咳嗽。
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病历书写规范改进建议
改进建议
上述问题目前在各地普遍存在，解决的办
法必须由政府层面来执行。
如果能有集中论证，相信必能达成共识。
改进建议
学科名称
有统一规定：康复医学科 需要行政强制执行
改进建议
现病史
包括发病以来患者ADL能力的描述，包括进食、
穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、 行走、上下楼梯等情况。
定总结，纳入病程记录。
改进建议
阶段小结
建议用评定记录代替每月一次的阶段小结记录。 用以反映患者病情和康复治疗的情况。
改进建议
转科记录
重在体现转入康复医学科后的功能诊断及具体
障碍描述。
改进建议
长期医嘱
治疗长期医嘱应由具备资质的治疗师签字执行。 在综合医院康复医学科的康复病历中，建立专
改进建议
首次病程记录：增加以下内容
目前患者存在的功能障碍问题：按照功能障碍
程度的轻重排序记录。
康复目标：按照短期目标、长期目标记录。 康复注意事项：包括入院宣教，告知患者家属
及陪员注意患者安全，防止滑倒、摔伤
及其他意外事故出现，应用康复治疗 仪器、器械时的注意事项等。
改进建议
日常病程记录
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。 对病情稳定的患者，建议至少5天记录一次病
程记录。
改进建议
康复评定
初期在患者入院后72小时内完成；对于住院时
间较长的患者，建议2周评定一次作为中期评 定记录，出院前再行终期评定。
对于住院时间不足2周的患者，可缩短中期评
定和终期评定间隔。
康复医师综合各亚专业治疗师的意见，写出评
主要问题
入院记录
现病史部分
目前普遍存在的问题是对患者的内科一般状况描述
较多，如“有无发热、寒战，有无胸闷、气短”等。
而对ADL能力的主要内容描述缺乏，尽管大部分机
构另外有Bathel指数评价表附后，作为专业病历， 应该描述诸如洗脸、洁面、梳头、喝水、吃饭、穿 衣、管理大小便、行走等一些基本专业内容。
这方面华西医院在风险防范教育方面做得比较
仔细，可以健康宣教的方式列出。
主要问题
病程记录：康复评定
目前大部分综合医院的住院病程中不能反映康复评定 的结果，没有康复医师的综合总结，多数由相关专业 治疗师写出评定报告，自行保管，患者出院时将报告 归档； 有的只在病程中简写寥寥数语，不能反映患者经过评 估后的整体情况； 也有的医院把医师书写的各类文书、护理病历、康复 评定表和治疗项目分为三大块，使康复评定、治疗过 程割裂开来。
复医学科入院记录的功能诊断就显得尤为重要。
主要问题
首次病程记录
应注意对体格检查中患者障碍的要点描述需能
导出患者的主要诊断，一般不需要鉴别诊断。
另外，诊疗计划也应围绕第一诊断展开，列出
主要的康复治疗手段和药物治疗种类，同时应 积极防护系统风险，如患者跌倒、治疗中继发 性骨折、烫伤、误吸、再发心脑血管病等。
门的长期康复医嘱单，和治疗师的评价记录单 独集中管理，集中记账。
在患者出院时，康复医嘱最后连同评价报告纳
入归档病历中。
改进建议
病历首页背页内容问题
单列加入康复医学的治疗项目和相关费用。
本说明中未提及的病历书写内容
按照卫生部2010版病历书写规范执行。
根据以上问题，起草了全国综合医院康复医
可统一在个人史中体现。
改进建议
入院记录模板：见讲义
改进建议
初步诊断
注意功能诊断具体方面和程度 。 疾病诊断在前，功能诊断在后，这样既符合卫生部的 相关规定，也体现了康复医学科的特点。
比如： 1、脑梗死恢复期（左侧基底节区）
右侧肢体偏瘫
运动性失语 ADL大部分依赖
2、高血压病（3级 极高危）
部关于印发《病历书写基本规范》的通知 卫医政发„2010‟11号),以下简称《卫生部及本规范要
求的框架下由本级学会统一制定专科病历 书写规范，再由政府部门颁布统一执行
如广东省卫生厅2010年10月再版病历书写规范。
背景资料
康复医学科在卫生部行政相关规定中属于
主要问题
入院记录
职业和心理社会史部分
如患者的职业，家庭成员构成、健康情况、生活方式、经济状 况、患者心理状态，家庭住房结构、卫生设施、周围环境的无 障碍改造，交通状况、邻里关系、附近医疗和福利设施等情况。 这些内容既可为患者的生活、护理、转诊和出具民政和残障部 门、社会保险、慈善救助等提供依据。
外伤患者、植物人等康复患者，3天记录一次 病程，常常言之无物。
频密的病程记录势必会带来一定负担和浪费，
这也需要给予合理的建议。
主要问题
转科记录
转入记录一定要体现出康复医学科的特点，对
患者病情描述和评价要用康复术语，并按康复 医学的疾病、功能诊断模式书写。
主要问题
医嘱问题 ：这里主要说康复治疗医嘱
大部分医院将治疗项目开在长期医嘱中，之后是护士签字执行医 嘱，而真正执行具体治疗的却是治疗师，此种做法无法可依。 将治疗项目开在长期医嘱中，也会产生另外一个问题：治疗师周 末常会轮休，而医嘱不能根据治疗师的休息而及时加减，只能将 周末未做治疗又流水收费的项目集中退费，操作繁琐。
在调研中有两家医院将上述治疗项目开在临时医嘱中，每一周根 据患者的需要开多少执行多少，下一周再集中开治疗项目。这种 做法却违反了临嘱24小时内有效的规定，无法可依。
病历书写目前存在的问题
主要问题
学科名称
名称繁多：
“康复科”，“理疗康复科”，“康复理疗科”， “康复中心”，“中医康复科”，“针灸康复 科”，“理疗科”，“理伤科”，“疼痛康复科” 等
现已颁行的《综合医院康复医学科建设与管理指
南》中规定“二级以上综合医院独立设置科室开 展康复医疗服务，科室名称统一为康复医学科”。
主要问题
病程记录：阶段小结
既然住院周期长的患者必须作出阶段小结，是
否就应该写出评价记录，同时用评价记录替代 阶段小结？将评价的内容和阶段小结内容揉和 一起？
主要问题
病程记录：病程记录时间
《规范》中规定“对病情稳定的患者，至少3
天记录一次病程记录”。
但是对于截瘫或者大部分偏瘫、骨折术后、脑
述缺乏专业术语，而是仅仅将康复评定量表的评级 或者评分记录下来，使人很难明确患者的功能障碍 具体在什么方面，常常需要再次查体和评定。
主要问题
入院记录
诊断部分：这部分问题争议较大
目前多数大型综合医院只写疾病诊断，或在疾病诊
断后的括号内写明功能障碍的内容；
有些则将疾病诊断和功能诊断分开记录； 有些采用北京博爱医院写法：残损、残疾、残障； 有些将功能诊断写在前面，把疾病诊断写在后面。 康复医学科主要针对疾病引起的功能障碍，那么康
改进建议
个人史
记录患者平素生活和工作环境、职业特点、经
济背景及心理社会适应状况等内容。
患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、
喂养情况、生长发育情况等。
改进建议
心理和职业社会史
如果推行ICF在康复医学领域的应用，该部分
需能反映ICF的“环境与参与”内容，成为ICF 应用的素材，积累数据，如同ICD-10一样作为 常态应用。
学科病历书写规范 目前在中华医学会网络推广 模板在我院目前正在使用 效果良好
再接再厉，再创辉煌 !
参考文献
[1] 杨万章，王俊，吴芳，等.统一康复病历书写，促进学科健康发展. 第一届康复医学管理高峰论坛暨粤港澳物理医学与康复学术会议 论文集，2010年6月，广州. [2] 南登昆，郭正成著. 康复医学临床指南，北京，科学出版社， 2005年5月，第1版. [3] 邓景元主编.康复科手册，北京，科学出版社，2008年，第1版. [4] 南登昆，黄晓琳主编，实用康复医学，北京，人民卫生出版社， 2009年2月，第1版.
主要问题
病历首页中的背页内容问题
目前住院病历首页背面依次列出了手术级别、
肿瘤放化疗次数及药物、输血、费用等项目。
考虑到康复医学科的特点，是否可删除部分项
目如肿瘤放化疗后的记录，而加上PT、OT、 ST、心理治疗、针灸推拿的量化指标，如涉及 的康复治疗项目、次数及金额，既便于日后归 纳和随访，也可为相关部门制定政策提供依据。
一级学科，自身的规范化如病历质量管理 就显得尤为重要。
遗憾的是关于康复医学的病历书写问题仅
散在于部分文献中，罕见权威机构 给出正式的康复病历书写规范以 供临床使用。
背景资料
目前临床呈现“百家争鸣”式的康复医疗文书书 写样式，已明显不适应当代康复医学的发展。 借助广东省卫生厅2010年下半年组织的全省二级 以上综合医院康复医学科质量评估的机会，我们 对反映康复医学科内涵质量的病历文书进行了检 查，同时对全国多个省份的大型综合医院康复医 学科的医疗文书进行了调研，发现了诸多问题。 有个性，也有共性。
同时也可为目前热推的ICF评定提供重要素材。
但本部分仅在某大学附属医院的病历中有所反映。
主要问题
入院记录
专科记录部分
目前多数医院倾向于设计电子表格式病历，用于填
空。这样做操作方便，既不易漏项，又能把医生从 冗繁的医疗文书书写中解放出来。
另外，多家医院康复医学科的医师对患者的障碍描
综合医院康复医学科病历质量 现状调查和改进建议
深圳市南山医院 向 云
汇报内容
相关背景资料