降低非计划性拔管率[业界研究]
应用品管圈降低危重患者非计划性拔管
应用品管圈降低危重患者非计划性拔管介绍危重患者的护理是一个复杂而重要的过程，其中机械通气是常规的治疗措施。
然而，机械通气给护理人员带来了许多挑战，尤其是与非计划性拔管相关的问题。
非计划性拔管是指没有先与患者或家属商量，医生和护士没能完成拔管或是未能按照预想时间完成拔管。
非计划性拔管会增加患者死亡率、患者留置时间和费用，对于危重患者来说尤为严重。
运用品管圈的管理方法及工具能够显着降低危重患者发生非计划性拔管的风险。
背景非计划性拔管是重症医学科中常见的严重问题之一。
由于非计划性拔管常常出现在重症护理的护理实践中，因此它成为了一个重要的研究方向。
对于患者来说，非计划性拔管的风险会导致许多不必要的并发症，比如：误吸、肺炎等。
这些并发症不仅增加了病人的死亡率，也增加了患者的住院时间和治疗费用。
根据医学研究，为了有效降低危重病人非计划性拔管的风险，需要对护理质量实施全面、系统的管理，以及建立完善的实施要求和机制。
品管圈是指一种流程改进方法，它通过实时数据检测，持续迭代的方式，不断改进和提升全流程。
运用品管圈的方法能够在保证护理质量的同时，减少危重患者发生非计划性拔管的风险。
方法定义问题（D-Define）首先我们需要确定问题，这有助于我们确定能够提高患者安全的目标。
非计划性拔管是危重患者的一个重要问题，然而确切的数据仍然不足。
我们需要确定问题的准确时间、地点和规模等因素。
然后我们需要建立一个数据收集系统，以便收集相关信息。
测定当前状态（M-Measure）我们需要收集数据来确定问题的当前状态。
我们需要收集关于非计划性拔管的数量、患者的人口学信息、危重患者的患病情况、拔管前的评估和准备情况等数据。
我们还需要确定非计划性拔管事件发生的原因，包括人为因素和系统因素。
分析原因（A-Analyze）通过分析收集到的数据，我们可以确定导致非计划性拔管的根本原因，以及需要改进的领域。
这些可能包括病人的表现、技术问题、人员培训、沟通和协同等方面。
应用品管圈降低胃管的非计划性拔管率课堂ppt课件
管路固定方法
图一 图三
图二
图四
14
火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂 拥而出 或留恋 财物， 要当机 立断， 披上浸 湿的衣 服或裹 上湿毛 毯、湿 被褥勇 敢地冲 出去
对策三 对策名称 改进约束器具及规范约束方法
主要因 约束无效
改善前：1、家属怀疑约束的必要性，不以认真配合。 2、约束带在质量或舒适度等方面存在缺陷。 3、护士约束方法不当。
D C 对策效果确认：
意外拔管率由改善前的 12.9%降至改善后的 4.3%
14.00% 12.00% 10.00%
8.00% 6.00% 4.00% 2.00% 0.00%
改善前
系列1
改善后
15
火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂 拥而出 或留恋 财物， 要当机 立断， 披上浸 湿的衣 服或裹 上湿毛 毯、湿 被褥勇 敢地冲 出去
P
D
A
C
对策效果确认：
对策处置：
意外拔管率由改善前的 12.9%降至改善后的 4.3%
经效果确认，该对策为有效对策，所以此对策继续实施，并列为
管路交接的常规内容。
14.00%
12.00%
10.00%
8.00% 6.00%
系列1
4.00%
2.00%
0.00%
改善前
改善后
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火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂 拥而出 或留恋 财物， 要当机 立断， 披上浸 湿的衣 服或裹 上湿毛 毯、湿 被褥勇 敢地冲 出去
护士因素
非
计
舒适度
划
质量问题 性
意
固定方法欠佳
外
脱 管 固定欠妥
胶布质量问题
宣教内容不详细
非计划性拔管的原因分析及整改措施文献
非计划性拔管的原因分析及整改措施文献非计划性拔管是指未经医护人员同意，患者将置入的管道自行拔除或因操作不当等原因导致管道脱落。
非计划性拔管是临床护理中常见的问题，它可能导致患者病情恶化、住院时间延长、医疗费用增加，甚至危及患者生命。
为了降低非计划性拔管的发生率，有必要对其原因进行分析，并采取相应的整改措施。
一、非计划性拔管的原因分析1. 患者因素（1）患者意识不清：患者意识不清时，容易受到外界刺激而拔管。
（2）患者疼痛：患者疼痛时，为了缓解痛苦，可能会自行拔管。
（3）患者恐惧、焦虑：患者对置入管道产生的恐惧和焦虑，可能导致自行拔管。
（4）患者不舒适：患者感到不舒适时，可能会尝试拔除管道。
2. 医护人员因素（1）操作不当：医护人员在置管、固定和搬运患者过程中操作不当，可能导致管道脱落。
（2）评估不足：医护人员对患者的病情评估不足，未能及时发现拔管风险。
（3）沟通不足：医护人员与患者及家属沟通不足，导致患者及家属对管道的重要性认识不足。
（4）巡视不及时：医护人员巡视不及时，未能发现并处理管道脱落的风险。
3. 管道因素（1）固定不牢固：管道固定不牢固，容易因患者活动或外界因素导致脱落。
（2）管道质量问题：管道质量不合格，可能导致使用过程中脱落。
二、非计划性拔管的整改措施1. 患者管理（1）加强健康教育：向患者及家属讲解管道的重要性，提高他们的自我防护意识。
（2）提高患者舒适度：根据患者需求，调整床位、姿势等，减轻患者不适。
（3）给予心理支持：针对患者的恐惧、焦虑等心理问题，给予心理疏导和关爱。
（4）疼痛管理：对疼痛患者给予合理镇痛，减轻疼痛导致的拔管风险。
2. 医护人员管理（1）加强培训：提高医护人员置管、固定和搬运患者的操作技能。
（2）完善评估体系：建立健全患者病情评估体系，及时发现拔管风险。
（3）加强沟通：加强与患者及家属的沟通，提高他们对管道重要性的认识。
（4）加强巡视：合理安排医护人员巡视，确保及时发现并处理管道脱落风险。
PDCA项目-降低非计划性拔管发生率持续改进
. . . .青岛西海岸新区中心医院降低非计划性拔管发生率持续改进（PDCA）非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX)又称意外拔管(Accidental Extubation, AE)，指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。
其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。
2019年1月份我院不良事件上报的导管滑脱事件有3例，占不良事件的42.86%，而导管重置给患者带来了痛苦，患者住院时间延长、花费增加，增加了院内感染的机会，降低了患者满意度，导管滑脱严重者甚至可危及生命导致死亡。
为了保证患者安全，降低非计划性拔管率，护理部针对1月份非计划性拔管事件进行分析。
（见图1）图1 2019年1月份护理不良事件分类二、发生非计划性拔管的原因（一）通过护理不良事件报告表、查看病例，找出引起患者非计划性拔管的常见高危因素（见图2）。
. . . .w. . .v图2 住院患者非计划性拔管的高危因素（二）护理部根据患者非计划性拔管的高危因素，制定调查问卷，调查对象为各科室护士长、临床科室质控护士，共70人。
通过问卷收集，结果见表1。
1、调查问卷结果：表1 调查问卷统计结果2、通过频数概率统计方法，显示结果如下（见图3）：编号对应：1. 患者年龄≥70岁；2. 患者意识不清、躁动不安；3. 患者难以耐受、自行拔管；4. 患者翻身时外力拔出；5. 陪人看护不到位；6. 患者、陪人对预防管路滑脱措施依从性差；7. 医护沟通不到位；8. 护士健康宣教不到位；9. 护理评估不到位；10. 护士风险防范意识差；11. 护士巡视观察不到位；12. 导管固定不规范；13. 质控督导不到位；14. 培训落实不到位；图3 住院患者非计划拔管高风险因素数据统计分析3、结论：高风险原因比例曲线显示：高风险原因比例＞80%的有1、2、3、8、12，“患者年龄偏大”占81.42%，“患者意识不清、躁动不安”占98.57%，“患者难以耐受、自行拔管”占91.42%，“护士健康宣教不到位”、“导管固定不规范”均占80%，根据“频数概率统计法”将这五项定为改善重点。
38页护理品管圈汇报 降低留置针非计划性拔管发生率
通过品管圈活动，团队成员之间的合 作意识得到了增强，能够更好地协同 工作。
护士在工作中获得了更多的职业成就 感，能够更加热爱自己的职业。
护理质量改进意识提高
团队成员对护理质量的改进意识得到 了提高，能够积极主动地发现问题并 提出改进措施。
改进建议
持续监测并改进留置针操作流程
01
对留置针操作流程进行持续监测，发现并改进存在的问题，进
效果确认
效果评估
通过收集数据、对比分析等方式，对实施品管圈活动后的留置针非计划性拔管发生率进行评估 ，了解活动效果。
效果确认
根据评估结果，确认品管圈活动对降低留置针非计划性拔管发生率的作用和效果，总结经验教 训，为今后的工作提供参考和借鉴。
04
品管圈活动效果与改进
有形成果
1 2
留置针非计划性拔管发生率下降
一步降低留置针非计划性拔管的发生率。
加强护士培训
02
定期对护士进行留置针操作技能的培训，提高护士的操作水平
。
完善患者宣教资料
03
制定更加完善的患者宣教资料，让患者更好地了解留置针的作
用和注意事项，提高患者的配合度。
05
总结与展望
活动总结
本次活动针对降低留置针非计划性拔管发生率进 01 行了全面分析，并提出了有效的改进措施。
通过加强医护人员培训、优化护理流程、提高患 02 者及家属的认知程度等手段，取得了显著的成果
。
在实施过程中，我们发现医护人员的操作规范和 03 患者及家属的认知程度是影响留置针非计划性拔
管发生率的两个关键因素。
下一步计划
01 针对本次活动的成果，我们将进一步完善相关措 施，并推广应用到其他科室和病区。
急诊科品管圈 如何降低非计划性拔管率护理课件
促进团队协作
通过品管圈活动，加强护 理人员之间的沟通与合作 ，形成团队凝聚力。
对急诊科护理工作的启示
强化护理人员培训
01
针对非计划性拔管问题，加强护理人员的培训和教育，提高其
风险意识和应对能力。
完善护理流程
02
优化和改进护理流程，特别是对于高风险患者的护理流程，确
保患者得到全面、细致的照护。
建立多学科合作机制
THANKS
急诊科品管圈 如何降低非计 划性拔管率护理课件
目录
• 引言 • 品管圈活动在急诊科的应用 • 降低非计划性拔管率的策略 • 品管圈活动的效果评估 • 结论
01
引言
品管圈介绍
01
品管圈的特点
自主性、自发性、目的性、科学性、民主性。
02
品管圈的益处
提高护理人员解决问题的能力，提升护理服务质量，提高工作效率， 提升护理人员综合素质。
03
问题分析
通过品管圈活动，对非计划性拔管的原 因进行深入分析。
对策制定
基于问题分析，制定针对性的改善措施 和方案。
实施与改进
实施改善措施，并在实施过程中不断优 化和改进。
品管圈活动在急诊科的具体操作
数据收集
圈员分工合作，收集非计划性拔管的 病例资料。
原因分析
分析收集到的数据，找出导致非计划 性拔管的主要原因。
培训与教育
加强对护理人员的培训和教育，提 高他们对降低非计划性拔管率的认 识和技能水平，为品管圈活动的持 续开展提供有力支持。
05
结论
品管圈活动在降低非计划性拔管率中的价值
提高患者安全
通过降低非计划性拔管率 ，保障患者的安全和舒适 ，减少医疗纠纷。
PDCA项目-降低非计划性拔管发生率持续改进
青岛西海岸新区中心医院降低非计划性拔管发生率持续改进（PDCA）非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX)又称意外拔管(Accidental Extubation, AE)，指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。
其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。
2019年1月份我院不良事件上报的导管滑脱事件有3例，占不良事件的42.86%，而导管重置给患者带来了痛苦，患者住院时间延长、花费增加，增加了院内感染的机会，降低了患者满意度，导管滑脱严重者甚至可危及生命导致死亡。
为了保证患者安全，降低非计划性拔管率，护理部针对1月份非计划性拔管事件进行分析。
（见图1）图1 2019年1月份护理不良事件分类二、发生非计划性拔管的原因（一）通过护理不良事件报告表、查看病例，找出引起患者非计划性拔管的常见高危因素（见图2）。
图2 住院患者非计划性拔管的高危因素2（二）护理部根据患者非计划性拔管的高危因素，制定调查问卷，调查对象为各科室护士长、临床科室质控护士，共70人。
通过问卷收集，结果见表1。
1、调查问卷结果：表1 调查问卷统计结果2、通过频数概率统计方法，显示结果如下（见图3）：编号对应：1. 患者年龄≥70岁；2. 患者意识不清、躁动不安；3. 患者难以耐受、自行拔管；4. 患者翻身时外力拔出；5. 陪人看护不到位；6. 患者、陪人对预防管路滑脱措施依从性差；7. 医护沟通不到位；8. 护士健康宣教不到位；9. 护理评估不到位；10. 护士风险防范意识差；11. 护士巡视观察不到位；12. 导管固定不规范；13. 质控督导不到位；14. 培训落实不到位；图3 住院患者非计划拔管高风险因素数据统计分析3、结论：高风险原因比例曲线显示：高风险原因比例＞80%的有1、2、3、8、12，“患者年龄偏大”占81.42%，“患者意识不清、躁动不安”占98.57%，“患者难以耐受、自行拔管”占91.42%，“护士健康宣教不到位”、“导管固定不规范”均占80%，根据“频数概率统计法”将这五项定为改善重点。
降低留置胃管非计划拔管发生率.ppt
检讨与改进
全体圈员 小组讨论
老年医学科
2015年1-6月留置胃管非计划拔管发生率
非计划性拔管率=
非计划性拔管例数 留置胃管置管例次
× 100%
=
× 100%
119
国外研究显示：UEX的发生率大概在10%，从2.8%～20.6%不等。
参考文献：陈爱萍，非计划性拔管及相关研究进展，中华护理杂志， 2007，10（42）：934-937
1、降低留置胃管非计划拔管发生率
5
4.6
4.2
4.6
18.4
1
★
2、提高危重患者床旁交接班执行率
5
3、降低液体外渗的发生率
5
4、降低吸痰过程中对气道黏膜的损伤
5
3.8
2.8
2.0
13.6
4
4.0
2.8
3.0
14.8
2
3.4
2.1
3.2
13.7
3
评分标准
1、上级政策：没听说过1分，偶尔告知3分，常常提醒5分 2、可行性：不可行1分，可行3分，高度可行5分； 3、迫切性：半年后再说吧1分，明天再说3分；分秒必争5分； 4、圈能力：需多数单位配合1分，需一个单位配合3分，能自行解决5分。
性体验评估量表，筛
选高危拔管人群 老
年
2015. 医 龚 对
制定留置胃管护理指 38 引，组织培训，规范 留置胃管护理行为
24 38 98
﹡ 龚园
8.15 学 园 策
至科
1
2015.
11.15
注：全体全员根据每一评价项目，依可行性、经济性、效益性进行对策选定。 评价标准：优5分、可3分、差1分，全员共8人，总分120分。 选定依据：满分120分得分达80%（96分）以上者即予以列入采行对策方案。
PDCA项目降低非计划性拔管发生率持续改进
PDCA项目降低非计划性拔管发生率持续改进The n Office XXX West Coast New Area Central Hospital was revised on December 13.2020.XXX (UEX) through the Plan-Do-Check-Act (PDCA) project.UEX。
XXX(AE)。
refers to XXX of a tube by the patient that is outside the scope of medical staff。
This usually includes ns such as the patient removing the tube without the consent of medical staff。
XXX us reasons。
XXX.In January 2019.XXX tube slippage。
accounting for % of adverse events。
Resetting the tube caused pain to the patients。
prolonged n。
increased costs。
increased the risk of hospital-acquired ns。
and decreased XXX。
XXX slippage XXX' XXX。
ce the XXX。
and analyze the events of January。
the XXX an analysis (see Figure 1).Figure 1: n of XXX 2019II。
Causes of XXX1.The nursing department identified common high-XXX and case review (see Figure 2).Patient factors:Age over 70XXXIntolerance and self-removal of the XXXNurse factors:XXXXXXXXXXXX slippageXXX medical staffXXXXXX awarenessXXXEnvironmental factors:XXX caregiver nXXXFigure 2: High-XXX2.The XXX based on the identified high-risk factors and distributed it to 70 nurse leaders and clinical quality control XXX。
PDCA项目-降低非计划性拔管发生率持续改进
.青岛西海岸新区中心医院降低非计划性拔管发生率持续改进（PDCA）非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX)又称意外拔管(Accidental Extubation, AE)，指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。
其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。
2019年1月份我院不良事件上报的导管滑脱事件有3例，占不良事件的42.86%，而导管重置给患者带来了痛苦，患者住院时间延长、花费增加，增加了院内感染的机会，降低了患者满意度，导管滑脱严重者甚至可危及生命导致死亡。
为了保证患者安全，降低非计划性拔管率，护理部针对1月份非计划性拔管事件进行分析。
（见图1）图1 2019年1月份护理不良事件分类二、发生非计划性拔管的原因（一）通过护理不良事件报告表、查看病例，找出引起患者非计划性拔管的常见高危因素（见图2）。
..图2 住院患者非计划性拔管的高危因素（二）护理部根据患者非计划性拔管的高危因素，制定调查问卷，调查对象为各科室护士长、临床科室质控护士，共70人。
通过问卷收集，结果见表1。
1、调查问卷结果：表1 调查问卷统计结果2、通过频数概率统计方法，显示结果如下（见图3）：编号对应：图3 住院患者非计划拔管高风险因素数据统计分析3、结论：高风险原因比例曲线显示：高风险原因比例＞80%的有1、2、3、8、12，“患者年龄偏大”占81.42%，“患者意识不清、躁动不安”占98.57%，“患者难以耐受、自行拔管”占91.42%，“护士健康宣教不到位”、“导管固定不规范”均占80%，根据“频数概率统计法”将这五项定为改善重点。
PDCA循环1、P（Plan:计划）根据分析结果，调查对象认为主要从患者年龄、患者意识状态、对导管难以耐受程度、导管固定不规范和护士宣教不到位是造成非计划性拔管的主要原因。