2012ESC心房颤动诊疗指南中文版

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主要内容

介绍

诊断和初始治疗 抗血栓治疗

急性期心率和节律控制 长期治疗 心率控制

节律控制_抗心律失常药物

节律控制一左心房导管消融 节律控制一外科消融… 上游治疗 心力衰竭 运动员 心脏瓣膜病

急性冠状动脉综合症(Acs) 糖尿病 老年人 妊娠 外科术后AF 甲状腺功能亢进 WPW 综合征 肥厚型心肌病 肺部疾病

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心房颤动(AF)为最常见的持续性心律失常，一般人群的患病率为1%～2%超过600万欧洲人患有这种心律失常，随着社会的老龄化，估计其患病率在未来50年至少增长2.5倍。

AF 患者会出现频繁和严重的临床结局。预防这些事件是AF 的主要治疗目标。表1列出AF 患者的主要临床事件（预后）。

下列伴随疾病可能引起或促进AF 的进展。在AF 患者中应对其进行记 录和充分治疗。 ● 高血压

● 症状性心力衰竭（纽约心脏协会心功能分级lI -JV 级）包括心动过速型心肌病 ● 瓣膜性心脏病

● 心肌病包括原发性心电疾病

● 房间隔缺损和其它先天性心脏缺损 ● 冠状动脉疾病

● 明显的甲状腺功能失调和可能的亚临床甲状腺功能失调 ● 肥胖症 ● 糖尿病

● 慢性阻塞性肺疾病(COPD)和睡眠呼吸暂停 ● 慢性肾脏疾病

2．诊断和初始治疗

需要记录到AF(ECG 或器械记录到的)以确诊。将AF 定义为具有下列特征的心律失常： 1）体表心电图表现为“绝对”不规则的R-R 间期（因此有时AF 被认为是“心律绝对不齐”），即R-R 间期不遵循重复模式。

2）在体表ECG 上没有明显的P 波。在一些心电图导联中，有比较明显的规则的心房电活动，常出现在V1导联。 3）心房周期（可见时），即两次心房激动之间的间期，通常是变化的，且< 200 ms(>300次每分钟[bpm])。

在疑似但未确诊的AF 患者中，可能需要加强心律监测。应归AF 分类进行细化。即使有症状的AF 患者中，无症状性(“隐匿”)AF 发作很频繁。有数据表明对于无症状、未知的AF 患者中风风险会增加，因此建议所有65岁以上的患者进行机会性筛查。

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AF 为慢性进展性疾病。本文中所述AF 的5种类型涵盖了未诊断的房颤发作到首次诊断，和偶发的阵发性房颤到长期持续性，最终发展至永久性AF 的进展过程（图1）。

将首次出现AF 的每位患者视为首次诊断AF 患者，无论心律失常的持续时间或是否存在AF 相关症状以及严重程度。

阵发性AF 是自限性的，通常在48h 内终止。尽管阵发性AF 最长可持续7天，48 h 时间点在临床上十分重要。超过48小时后，AF 自发转复的可能性较低且必须考虑抗凝治疗。 持续性AF 为AF 发作持续超过7天或需要使用药物或直流心脏电复律(DCC)来转复。 长期持续性AF 为当决定采取节律控制策略时，AF 已持续1年或更长时间。

永久性AF 发生时，心律失常的发生已被患者（和医师）接受。因此，根据定义，在永久性AF 患者中不寻求节律控制干预。若采取节律控制策略，则该心律失常再次被定义为“长期持续性AF ”。

急性期治疗应的重点是缓解症状和评估AF-相关的风险。临床评估应该 包括EHRA 评分判断（表2）。初始治疗包含： ● 急性心室率控制

● 即刻评估抗凝的必要性

● 根据症状首次决定是否在治疗方案中加入节律控制治疗（随后可再评估） ● 基础心脏病的治疗 因此，初步诊断后，建议制定一个有条理的随访计划来维持有效治疗和控制可能的治疗相关的并发症或AF 相关的并发症。

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下文列出在对AF 患者随访期间的重点需要考虑的问题：

1)目前需要抗凝治疗吗——有新的危险因素出现吗，或已不需要抗凝，例如血栓栓塞低风险患者经过心脏复律后？

2)治疗中患者的症状是否得到改善？如果没有，是否应该考虑其它治疗？

3)是否出现致心律失常的征象或致心律失常的风险；如果有，是否应该减少抗心律失常药物的剂量或者改变治疗？

4)尽管给予抗心律失常药物，阵发性AF 是否仍可进展为持续性／永久性AF ；在这种情况下，是否应考虑另一种治疗？

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5)通过EHRA 评分和LV 功能（例如超声心动图）进行评估，心率控制治 疗是否起效？静息时和运动时的是否已达到心率目标？

AF 的长期治疗需要考虑到抗栓治疗、心率控制、必要时考虑额外的节律控制，并对可能使AF 进展的基础疾病进行治疗（上游治疗），还包括对AF 本身和心血管系统的结局事件进行治疗（图3）。

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3．抗血栓治疗

AF 为卒中和血栓栓塞的主要危险因素。当AF 患者发生卒中时，死亡率和致残率以及卒中复发的风险高于其它类型卒中。然而，AF 的卒中风险不尽相同，AF 治疗的关键部分包括卒中风险评估和恰当血栓预防措施。

在本指南中，已不再强调“低”、“中”和“高”风险的分类方法，这种人工分类的预测价值小，因而鼓励使用基于风险因素的方法来进行更细致的卒中风险评估，建议根据有无卒中风险因素的使用抗栓治疗。

中风和出血风险评估

几乎所有的AF 患者都有中风的风险，抗凝治疗可以降低这一风险。该指南强烈推荐把实践重心从试图发现“高风险”的患者转移到明确“真正低风险”的AF 患者（即年龄<65岁的孤立性AF(不考虑性别因素)或者CHA2DS2-VASc 评分=0的无需抗凝治疗的患者）。CHA2DS2-VASc 评分（表3）可以更好的辨别“真正低风险”的AF 患者，对于发现可能出现中风和血栓的AF 患者，CHA2DS2-VASc 评分和CHADS2评分一样甚至更好。

有≥1个中风危险因素的AF 患者，建议使用有效的中风预防治疗，主要是口服抗凝药物，既可以是控制良好的维生索K 拮抗剂(VKA)治疗(INR 范围为2.0～3.0，大部分时间控制在这个治疗范围内，至少70%)，或者一种新型口服抗凝药物(NOACs)治疗(表3，表4，图4)。需要注意的是，阿司匹林预防中风的疗效较弱，而且存在潜在害处，大出血（和颅内出血）的风险与使用OAC 的患者没有明显差异，尤其是老年患者或者使用NOAC 的患者。抗血小板药物的治疗（如阿司匹林与氯吡格雷联合治疗，或者那些不能耐受阿司匹林与氯吡格雷联合治疗而采用疗效更差的阿司匹林单药治疗）仅限于拒绝任何OAC 治疗的AF 患者。

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