[医药卫生]病程记录书写规范及要求.
1、病例特点 是经治医师通过思 维，总结分析患者病史、症状、 体征和入院前的辅助检查、化验 结果从而得出的。
2、初步诊断 是根据病例特点经 过分析、推理、综合临床思维过 程作出的患者本次住院诊疗的主 要疾病诊断。如诊断疾病为待查， 应在待查下面写出临床首先考虑 的疾病诊断。
3、诊断依据 是分别从患者病史、 症状、体征及辅助检查结果等方 面，充分提供支持疾病诊断的有 力证据的汇总。要达到语言精练， 特点鲜明。
（三）日常病程记录，是指对患 者住院期间诊疗过程的经常性、 连续性记录。
书写格式：不写题目。每次记录 首先注明时间年月日时分，独占 一行，靠左顶格书写，按24小时 制书写，如： 2006—10—20 20：30
内容换行书写一段完成。每次记 录结束由记录医师在记录的下一 行右端签名。上级医师在记录医 师左侧审签。签名独占一行。 格式：XXX / XXX
4、鉴别诊断 是根据初步诊断列 出需要鉴别的疾病和需要鉴别的 理由，不写与患者症状、体征根 本无鉴别意义的病名。如遇到疾 病诊断非常明确的情况（诊断明 确的同一种疾病、反复住院的如 癌症术后化疗的、烧伤、唇裂、 腭裂），可以不写鉴别诊断。
5、诊疗计划 包括即刻需要进行 的诊疗措施；入院后的诊疗计划， 先做什么、后做什么、目的是什 么。不要写“完善各项检查”。 也可以把检查的内容揉到鉴别诊 断中去写。
填写“疑难病例讨论记录”专 页，表格中讨论意见一栏，应 注意按发言人顺序记录每个参 加讨论者的分析意见，不能只 写综合讨论结果。疑难病例讨 论记录必须有上级医师审签。
首次病程记录内容包括: 病例特点 初步诊断 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划等。
书写格式：第一行居中写 “首次 病程记录”；第二行写年月日时 分，靠左顶格书写，按24小时制 书写，如： 2006—10—20 20：30
内容换行书写一段完成。每次记 录结束由记录医师在记录的下一 行右端签名，签名独占一行。上 级医师在记录医师左侧审签。 格式：XXX / XXX
（二）上级医师查房记录，是指 上级医师查房时对患者病情、诊 断、鉴别诊断、当前治疗措施疗 效的分析及下一步诊疗意见等的 记录。对新入院的危重患者入院 24小时内，应有上级医师查房记 录。
书写格式：不写题目，先写年月 日时分，靠左顶格书写，按24小 时制书写，如： 2006—10—20 20：30
1、书写资质：可由本院具有执 业医师资格医师（乡镇及以下含 助理医师）书写，也可由进修医 师、实习医务人员或试用期本院 医师书写并及时送交本院带教具 有执业医师资格的医师审阅、修 改、签名。
2、书写时间和次数要求： 对病危患者，至少一天记录一次病 程记录，病情变化随时记录，时间 具体到分钟； 对病重患者且病情稳定者，至少2天 记录一次病程记录； 对病情稳定的患者，至少3天记录一 次； 对病情稳定的慢性病患者，至少5天 记录一次；
内容换行书写一段完成。每次记 录结束由记录医师在记录的下一 行右端签名，签名独占一行。上 级医师在记录医师左侧审签。 格式：XXX / XXX
1、主治医师首次查房记录 应当 于患者入院48小时内完成。如果 暂时没有主治医师时副高以上职 称医师应代替主治医师首次查房，
内容包括查房医师的姓名、专业 技术职务、补充的病史和体征、 入院诊断、诊断依据、鉴别诊断 的分析及诊疗计划，如写出下一 步检查的内容，用药的更改，还 应包括病情发展、预后估计及病 情观察的内容等。
第十六条 病程记录书写规范及要求
病程记录是指继入院记录之后， 对患者病情和诊疗过程所进行的 连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、 重要的辅助检查结果及临床意义、 上级医师查房意见、会诊意见、 医师分析讨论意见、所采取的诊 疗措施及效果、医嘱更改及理由、 向患者及其近亲属告知的重要事 项等。
Hale Waihona Puke （一）首次病程记录，是指患者 入院后由本院具有独立执业资格 的经治医师或值班医师书写的第 一次病程记录，应当在患者入院 8小时内完成，实习、试用期医 务人员和不能独立执业的进修医 师均不能书写。
2、副高以上职称医师首次查房 记录 应当于患者入院72小时内 完成。内容包括查房医师的姓名、 专业技术职务、对病情的分析和 诊疗意见等。
上级医师查房记录要及时书写， 一般情况下主治医师每周不少于 2次，主任（副主任）医师每周 不少于1次。记录可以自己写， 也可以是下级医师或实习医师书 写，下级医师或实习医师书写后 应及时交查房的上级医师审签。 格式：XXX / XXX
新入院患者应有连续三天的病程 记录，对于手术患者，在术前一 天必须有手术医师查房记录，术 后当日、次日、第三日应有术者 或上级医师查房的病程记录；
3、书写的具体内容和要求 要求记录应确切，重点突出，有 分析、有综合判断。对以下内容 应重点记录。 症状、体征变化分析； 辅助检查结果及分析；
治疗措施更改及原因； 持续检查的指征或原因； 诊断完善； 上级医师的诊断和处理意见； 病情发展评估； 向家属交代病情及家属意见；
对于有创诊疗操作必须要有病程 记录，内容应包括操作的目的、 可能存在的风险和并发症；患者 或家属的知情同意签字；操作者 和助手的姓名和职称、操作经过、 操作前后患者状态描述、操作结 束后告知患者的注意事项和临床 观察的注意事项等，
如有创诊疗操作属于特殊检查、特 殊治疗项目的，按照“特殊检查、 特殊治疗”专页（凡“专页”，请 参见《河北省医疗机构病历表格样 表》，下同）要求填写，并向患者 或家属交代、签写知情同意书，同 时病程记录中也应有扼要的记录， 病危患者应及时书写病危通知书， 并征得患者家属签字；
对于患者的贵重用药、特殊治疗 或大型检查医嘱的下达或更改， 应记录下达或更改的医师查房经 过并说明理由；
对于经过会诊的患者，病程记录 中应有请会诊原因、时间和被邀 科室会诊意见，以及处理与结果 的记载； 其他事宜。
（四）疑难病例讨论记录 疑难病例讨论记录，是指由科 主任或具有副主任医师以上专 业技术职务任职资格的医师主 持、召集有关医务人员对确诊 困难或疗效不确切病例讨论的 记录。
新版病程记录书写要求及格式
第四章病程记录书写要求及格式病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
第一节首次病程记录书写要求及格式一、首次病程记录书写要求1．首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。
2．由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。
3．首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
(1) 病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
(2) 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。
鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
中医鉴别诊断包括疾病鉴别与证型鉴别，若无可资鉴别疾病只进行证型鉴别。
并对下一步诊治措施进行分析。
诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
(3) 诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。
4．首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。
抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。
二、首次病程记录格式年-月-日，时：分首次病程记录病例特点：初步诊断：中医诊断：疾病诊断证候诊断西医诊断：诊断依据：1.中医辨病辨证依据：2.西医诊断依据：鉴别诊断：1.中医鉴别诊断：2.西医鉴别诊断：诊疗计划：医师签名三、首次病程记录示例2010-07-20，15：00 首次病程记录病例特点：1.老年男性，慢性乙肝病史15年、肝硬化5年。
2.发病急，1小时前出现胸闷、恶心，口中咸味，随即反复吐出大量鲜血约1000ml，伴冷汗、心慌，四肢发凉、出汗。
病历书写规范――病程记录的书写要求.docx
--- 真理惟一可靠的标准就是永远自相符合病历书写规范――病程记录的书写要求病程是反映病人住院期的病情演和治及其他特殊情况的。
（一）病程的完成1.首次病程急危重病人及完成，慢病人24 小内完成⋯⋯2.一般病程病危病人随，重病人每天，并注明具体（几几分）；一般病人每 1～3 天一次；慢性病、恢复期及病情定的病人可 5 天一次；手后病人 3 天，以后病情按上述要求。
（二）病程内容1.首次病程2.一般病程（1）病情化，分析可能的原因和理意，病人的思想、食、大小便等一般情况。
（2）及时、如实地记录上级医师查房时对病情的分析和诊疗意见、病例讨论、其他科会诊时提出的诊治建议等，应能反映出“三级”查房的情况。
（3）治疗计划的执行情况、疗效和反应，实验室、特殊检查的结果及判断。
（4）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等。
（5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据。
（6）家属及有关人员的反映、希望和意见（必要时可请家属或单位领导签字，并注明与患者关系及签字日期）。
（7）对住院时间较长的病人，定期（ 1～2 个月）做出阶段小结，包括阶段病情及诊疗情况，目前病人的情况和诊疗上存在的问题，必要时重新修订诊疗计划。
（三）病程记录的分工及修改首次病程录由经治医师或值班医师书写；一般病程录以经治医师书写为主，但上级医师必须随时检查其正确性，并做必要的修改和补充。
（四）病程记录书写注意点（1）病程记录应重点突出，简明扼要，有分析、判断、病情预见、诊疗计划等，切忌“流水帐”。
（2）记录上级医师查房或家属、单位意见和要求时，应写明上述人员的全名。
病程记录书写规范与范例
********医院之相礼和热创作病程记录誊写规范与范例为了改进我科病历质量检查中发现的成绩，以卫生部《病历誊写基本规范》（2010版）为尺度，参照相关病历质量评审尺度，订定我科《病程记录誊写规范与范例》，供临床医师参考.监控项目：初次病程记录，一样平常病程记录（包含下级医师查房），术前发言，术前小结，术前讨论，疑问病例讨论，手术记录，术后病程记录，紧张救济记录，特殊有创检查操纵记录，麻醉前发言，输血前发言，出院诊断证明，出院记录等紧张记录内容；由本院主管医师誊写或检察署名.一、病程记录概念病程记录是指继出院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录.内容包含患者的病情变更状况、紧张的辅助检查结果及临床意义、下级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采纳的诊疗措施及效果、医嘱更改及更改理由、向患者及其近亲属、受托付人告知的紧张事项等.二、病程记录誊写规范与范例（一）一样平常病程记录誊写规范一样平常病程记录是指对患者住院时期诊疗过程的经常性、连续性记录.由经治医师誊写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员誊写，但应有经治医师署名.誊写一样平常病程记录时，首先标明记录工夫，另起一行记录具体内容.对病危患者该当根据病情变更随时誊写病程记录，每天至多1次，记录工夫该当具体到分钟.对病重患者，至多2天记录一次病程记录.对病情波动的患者，至多3天记录一次病程记录.长期住院患者每月一次阶段小结.（二）特殊病程记录誊写规范与范例1.初次病程记录1.1【规定】初次病程记录是指患者出院后由经治医师或值班医师誊写的第一次病程记录，该当在患者出院8小时内完成.1.2【解读】1.2.1 单列标题--初次病程记录.记录的内容包含病例特点、拟诊讨论(诊断根据及鉴别诊断)、病情评价、诊疗计划等.1.2.3病例特点应高度概括，重点突出，防止复制病史、体征（重点记录阳性病症和体征，以及与诊断、鉴别诊断有关的阴性病症和体征）.1.2.4鉴别诊断及其根据：内伤（单纯性）、有病理结果、妊娠（非病理性）及同病再次出院者，可免写鉴别诊断.1.2.5诊疗计划包含诊断和医治两个方面.在诊断方面，要列出患者住院时期必要进行的检查项目，称号和大约施行日期.在医治方面，订定出医治方案，写出药名、理由（医务科质控员要求写出剂量及用法）.1.3【范例】12013-03-12:09:20:20 初次病程记录患者唐xx，男，68岁，已婚，汉族，***市人.因突发胸骨后疼痛3小时于2013.03.12 09:00急诊出院.一、病例特点1.老年（68岁）男性.2.发病急，病程短（3小时）.3.次要病症为3小时前于用力后突发胸骨后压榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，无恶心呕吐，含化硝酸甘油片未见效.原有高血压病史，平常血压动摇在180～200/95～105mmHg.o C，P 100次/分，R 18次/分，BP 108/80mmHg，精神差.两肺呼吸音粗，未闻及罗音，心率100次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音.5.ECG示急性广泛性前壁心肌梗死.二、初步诊断及诊断根据1.急性广泛前壁心肌梗塞心功能2级.诊断根据（1）老年、男性，有高血压病史为冠状动脉粥样硬化性心脏病易患要素；（2）用力后突发胸骨后压榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，含化硝酸甘油片未见效；（3）心电图示急性广泛前壁心肌梗塞.2.高血压病血压正常极高危.诊断根据（1）原有高血压病史，平常血压动摇在180～200/95～105mmHg；（2）出院BP 108/80mmHg；（3）已患急性心肌梗塞.三、鉴别诊断1.心绞痛：支持点为用力后突发胸骨后压榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，不支持点（1）心绞痛疼痛一样平常不超出15分钟，本例达3小时；（2）心绞痛心电图无变更或有S—T段暂时性压低或抬高，本例心电图为典型急性心肌梗塞；（3）心绞痛心肌酶谱正常，本例可急查心肌酶谱.2.自动脉夹层动脉瘤：以剧烈胸痛起病，颇似急性心肌梗塞.但疼痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢血压及脉搏可有分明不同，多数有自动脉瓣关闭不全，可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫.X线胸片示自动脉分明增宽，心电图无意肌梗死图形，心肌酶谱正常可资鉴别.3.急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，可有上腹部疼痛及休克，可能与急性心肌梗塞疼痛触及上腹部混淆.但细致讯问病史和体魄检查，不难作出鉴别，心电图检查和血清心肌酶测定有助于明白诊断.四、病情评价：D型.五、诊疗计划1.I级护理.2.低盐、低脂流质饮食.3.吸氧、心电血压监护、动态观察心电图变更.4.急查凝血四项、心肌酶谱.美满三大惯例、肝功、肾功、血脂、心脏黑色B超、胸部DR等项检查.5.予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素钙抗血小板、抗凝；尿激酶静脉溶栓；辛伐他汀调脂、波动粥样硬化斑块；硝酸甘油扩冠；激化液改善心肌代谢等药物医治.何 x1.4【示例】22013-05-07 15：30:20 初次病程记录患者刘xx，女，35岁，巳婚、汉族，重庆市人.因转移性右下腹疼痛7小时，于今15:00时步行出院. 一、病例特点1.中年（35岁）女性.2.发病急，病程（7小时）.3.次要病症为持续性腹痛，阵发性加剧，疼痛逐步转移至右下腹，伴畏冷、恶心欲呕，大便意强. 末次月经2013.04.28. 4.查体:o C，，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg.急性痛楚脸色，皮肤巩膜无黄染.心肺检查未发现异常.腹部平整，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及分明包块，肝脾肋下末触及，无挪动性清音，肠叫音稍弱.结肠充气实验阳性、闭孔内肌实验阳性、腰大肌实验可疑阳性，肛门外生殖器无异常.5.辅助检查:（1）血惯例:WBC17.6*109、N0.89、L0.11；（2）尿惯例:淡黄、RBC0－2，WBC(﹢)，HCG（-）；（3）B超:阑尾炎声像. 二、初步诊断及诊断根据急性化脓性阑尾炎.根据（1）转移性右下腹疼痛病史7小时，伴畏泠恶心欲呕；（2）体查右下腹肌紧张，具压痛及反跳痛，结肠充气实验与闭孔内肌实验阳性；（3）辅助检查血象增高提示感染存在；（4）B超提示阑尾肿大声像. 三、鉴别诊断宫外孕决裂出血.育龄女性常有停经史，腹痛以下腹部为主，伴下腹坠胀痛，常伴阴道流血，出血多时迅速发生休克表示，尿HCG常为阳性，B超凡可见盆腔大量积液或血.本例（1）末次月经2013.04.28；（2）病症与上述分歧；（3）尿HCG为阴性；（4）B超检查未见盆腔大量积液或血，而见阑尾肿大，可以清除.四、病例分型：B型. 五、诊疗计划 1.马上美满术前检查（凝血四项、肝功、肾功等）及术前预备（备皮、头孢替唑皮试）. 2.急诊(阑尾切除)手术. 3.术前术后予头孢替唑抗感染、补液、对症、支持医治.何xx2.1【规定】下级医师查房记录是指下级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前医治措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录.2.2【解读】2.2.1单列标题--下级医师查房记录.2.2.2记录时限：（1）新出院的病危病人出院24小时之内，必须有主治医师查房记录，48小时之内必须有副主任医师（或以上）查房记录；（2）一样平常病人出院48小时之内必须有主治医师初次查房记录，3天之内必须有副主任医师（或以上）查房记录；（3）出院后病危病人随时记录下级医师的查房（每日至多1次），病重病人2日1次下级医师查房记录，一样平常患者每周要有2次及以上主任医师或/和科主任、副主任医师、高年资主治医师查房记录（仅限无高级职称科室）；病情波动的病人每7日有1次副主任医师（或以上）查房记录.内容包含查房医师的姓名、专业技术职务、对病史体征有无补偿、病情的分析（诊断及诊断根据、鉴别诊断、病情评价）和诊疗意见等.2.2.4记录人署名，查房人署名.2.3【范例】1（完好版）2013-03-12:11:00:20 主治医师查房记录o C，P 100次/分，R 18次/分，BP 108/80mmHg，精神差，两肺未闻及罗音，心率100次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；5.ECG示急性广泛性前壁心肌梗塞.综上所述，诊断：1.急性广泛前壁心肌梗塞心功能2级.诊断根据（1）老年、男性，有高血压病史为冠状动脉粥样硬化性心脏病易患要素；（2）用力后突发胸骨后压榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，含化硝酸甘油片未见效；（3）心电图示急性广泛前壁心肌梗死.2.高血压病血压正常极高危.诊断根据（1）原有高血压病史，平常血压动摇在180～200/95～105mmHg；（2）出院BP108/80mmHg；（3）已患急性心肌梗塞.鉴别诊断：1.心绞痛.支持点为用力后突发胸骨后压榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，不支持点（1）心绞痛疼痛一样平常不超出15分钟，本例达3小时；（2）心绞痛心电图无变更或有S—T段暂时性压低或抬高，本例心电图为典型急性心肌梗塞；（3）心绞痛心肌酶谱正常，本例可急查心肌酶谱.2.急性心包炎.尤其是急性非特异性心包炎，可有较剧烈而持久的心前区疼痛，心电图有S—T 段和T波变更.不支持点（1）心包炎患者疼痛常于深呼吸和咳嗽时加重，体检常可发现心包摩擦音，而本例无此特征；（2）心包炎心电图除aVR外，其他导联均有S—T 段弓背向下的抬高，无异常Q波出现，而本例心电图为S—T 段弓背向上抬高，有异常Q波；（3）急性心包炎心肌酶谱正常，本例可急查心肌酶谱.3.自动脉夹层动脉瘤.以剧烈胸痛起病，颇似急性心肌梗塞.但疼痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢血压及脉搏可有分明不同，多数有自动脉瓣关闭不全，可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫.X线胸片示自动脉分明增宽，心电图无意肌梗死图形，心肌酶谱正常可资鉴别.4.急腹症.急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，可有上腹部疼痛及休克，可能与急性心肌梗死疼痛触及上腹部混淆.但细致讯问病史和体魄检查，不难作出鉴别，心电图检查和血清心肌酶测定有助于明白诊断.病情评价：D型.诊疗意见：1.赞同现在诊疗方案；2.加用美托洛尔25mg，2次/日，以降低心肌耗氧量、降血压；3.心源性休克、急性左心衰竭、室性心律正常是急性广泛前壁心肌梗塞稀有并发症，应紧密监测心电及血压、呼吸及肺部体征，以便及时处理；4.现在正静脉输注尿激酶，应警惕再灌注心律正常发生.当然，若出现再灌注心律正常，阐明溶栓有效；5.告知患者受权托付人可以转下级医院行冠脉介入医治.下级医师：廖xx医师署名：钟xx2.4【范例】2（简约版）2013-05-07 09：30:20 主治医师查房记录今日10:00副主任医师黄xx代主治医师查房，听取病史汇报、讯问病史、查体后对病史体征无补偿.赞同现在诊断急性化脓性阑尾炎.诊断根据（1）转移性右下腹疼痛病史7小时，伴畏泠恶心欲呕；（2）查体右下腹肌紧张，具压痛及反跳痛，结肠充气实验与闭孔内肌实验阳性；（3）辅助检查血象增高提示感染存在；（4）B超提示阑尾肿大声像.指出应该与宫外孕决裂出血相鉴别.宫外孕决裂出血稀有于育龄女性，有停经史，腹痛以下腹部为主，伴下腹坠胀痛，常伴阴道流血，出血多时迅速发生休克表示，尿HCG常为阳性，B超凡可见盆腔大量积液或血.本例（1）末次月经2013.04.28；（2）无内出血病症与体征；（3）尿HCG为阴性；（4）B超检查未可盆腔大量积液或血，而见阑尾肿大，可以清除.病例分型：B型. 诊疗意见:1.马上美满术前检查（凝血四项、肝功、肾功等）及术前预备（备皮、头孢替唑皮试、签署知情赞同书）；2.急诊(阑尾切除)手术；3.术前术后予头孢替唑抗感染、补液、对症、支持医治.下级医师：何xx医师署名：黄xx2.5【范例】3（完好版）2013.07.2910：30：24 主任医师查房记录“乏力4+月，半小时前晕厥1次”为次要病症；4个月前在都江堰市医疗中心诊断为“窦性心动过缓（45次/分）”；4.查体：P48次/分 BP168/70mmHg，神态清楚.双肺未闻及干湿啰音，心界不大，心率48次/分，偶可闻及早搏，心尖区可闻及3/6期紧缩期杂音.腹平整，无压痛、反跳痛及肌紧张，未扪及肿块，挪动性清音阴性.双下肢无水肿；5.辅助检查：餐后血糖：14.2mmol/l，床旁心电图示：二度Ⅱ型房室传导停滞（2:1），心电监护示偶发室性早搏，阵发性缓慢型心房纤颤，床旁心电图示：二度Ⅱ型房室传导停滞（2:1）（根底窦性心频率90次/分），阵发性缓慢型心房纤颤（心室率45次/分左右）.Ⅱ型房室传导停滞（2:1），阵发性缓慢型心房纤颤，偶发室性早搏.诊断根据：（1）患者晕厥一次；（2）4个月前在都江堰市医疗中心诊断为窦性心动过缓（45次/分）；（3）床旁心电图示：二度Ⅱ型房室传导停滞（2:1），阵发性缓慢型心房纤颤，心电监护有偶发室性早搏.2.高血压病（2级极高危组）.诊断根据：（1）4+月前诊断此病；（2）出院时测BP175/70mmHg，（3）已故意脏疾病.关于心律正常的缘故起因分析：1.患者为老年女性，既往有高血压病病史，查体心尖区可闻及3/6期紧缩期杂音，根底心脏病考虑冠状动脉粥样硬化性心脏病，但是患者无意绞痛、心肌梗塞病史，待行心脏黑色B超等检查后进一步诊断，必要时行冠脉造影.2.另一缘故起由于传导束支硬化症，只要在除外稀有心脏病的前提下方可诊断.鉴别诊断：自动脉瓣局促.根据老年女性，出现头昏、乏力、晕厥，可考虑，但既往无意绞痛、呼吸困难病史，查体未闻及自动脉瓣听诊区紧缩期放射状杂音，既往在人民医院曾行心脏黑色B超检查未发现心脏瓣膜病变，故可清除.病情评价：D诊疗意见：1.赞同现行异丙肾上腺素提升心率，丹参改善心肌供血；2.急查血惯例、肾功、电解质等；3.紧密监测心电变更；4.二度II型房室传导停滞多属器质性损害，病变大多位于房室束远端或束支部分，易进展为完全性房室传导停滞，预后差，告知患者家属可转下级医院安放心脏起搏器.下级医师：廖 x医师署名：肖xx*下级医师查房记录可用完好版，也可用简约版.术前讨论记录3.1.1【规定】术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在下级医师掌管下，对拟施行手术方式和术中可能出现的成绩及应对措施所作的讨论.3.1.2【解读】（1）讨论内容包含术前预备状况、手术指征、手术方案、可能出现的不测及防备措施、介入讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及掌管人小结意见、讨论日期、记录者的署名等.（2）病历中的记录要求：标题，讨论工夫，讨论地点，掌管人，介入人员（注明技术职称），医师汇报病史（略），医师发言（略），讨论综合意见：术前诊断、诊断根据、手术顺应症、手术方式、麻醉方式、术中术后可能发生的不测及防备措施、术后留意事项，记录人署名、科主任署名.（3）术前讨论记录本中的记录要求：按《病历誊写基本规范》（2010版）要求记录（医师发言不克不及省略），可以打印.3.1.3【范例】2013-05-20 09:00:25 术前讨论记录一、工夫：2013年5月20日8:30二、地点：骨科医生办公室三、掌管人：廖xx副主任医师四、介入人员：邹xx医师、陈x医师、李x医师、张xx麻醉副主任医师、曾xx主管护师、任 x护师五、主管医生李 x汇报病史 (略).六、医师发言（略）（上述在场人员发言均要分别打印出来）.七、讨论综合意见：1.术前诊断：右肱骨头粉碎性骨折.2.诊断根据：①内伤史明白；②查体：右肩关节肿胀变形，局部压痛分明，右肩关节叩痛分明.可扪及分明骨擦感，右肩关节活动受限；右腕部及各手指活动好，右手掌及各指节可见多处擦伤痕，轻度渗血.右桡动脉搏动无力，皮肤感觉稍减退，末梢血运佳；③DR片示右肱骨头粉碎性骨折.3.手术顺应症：①年事大，非手术医治肱骨头不愈合几率极大，患者右肩关节功能恢复可能性极小；②采纳手术医治可降低住院工夫，恢复右肩关节功能.4.手术方式：右肩关节人工关节置换术.5.麻醉方式：全麻.6.术中术后可能发生的不测及防备措施：术中可能损伤四周血管神经、大出血、骨水泥毒性反应致休克等，术后可能发生感染，关节不波动，脱位等.手术细致操纵，完全止血，动作流畅，防止损伤四周血管神经、大出血.运用地塞米松防止骨水泥毒性反应.严厉服从操纵规范，确保手术成功，防止术后不测发生.7.术后留意事项：①术后运用抗菌药物预防感染；②术后应精密观察患患肢有无肿胀、紫绀，留意手指感觉、活动有无异常，惯例运用低分子肝素钙抗凝，预防深静脉血栓的发生.记录人署名：李 x科主任署名：廖xx3.2.1【规定】术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结.3.2.2【解读】（1）单列标题—术前小结.（2）内容包含简要病情、术前诊断、诊断根据、手术指征、拟施手术称号和方式、术前预备、拟施麻醉方式、留意事项、手术者、记录人署名.3.2.3【范例】2011-10-26:10:25 术前小结简要病情ºC， P78次/分， R18次/分， BP140/70mmHg.心肺未见异常，腹部平整，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，无肌紧张，未触及包块，叩鼓音，无挪动性清音，肠叫音正常，3-5 次/分.站立位查体：右侧腹股沟区可见一肿物，大小约4×3×3cm，质地柔软，似肠管，可还纳腹腔，还纳后指压内环口，吩咐患者添加腹内压后，肿物不复出，松之肿物再现.双侧睾丸未触及异常.术前诊断：右侧腹股沟斜疝诊断根据：（1）右侧腹股沟可复性肿物半年；.（2）站立位查体：右侧腹股沟区可见一肿物，大小约4×3×3cm，质地柔软，似肠管，可还纳腹腔，指压内环口，吩咐患者添加腹内压后，肿物不复出，松之肿物再现；（3）双侧睾丸未触及异常.手术指征：（1）右侧腹股沟可复性肿物半年，影响一样平常生存；（2）守旧医治有效；（3）术前检查未发现手术禁忌症.拟施手术称号和方式：右侧腹股沟疝无张力修补术.术前预备：（1）术前惯例检查；（2）备皮；（3）抗生素皮试；（4）术晨禁食水；（5）向患者交代病情，签署手术知情赞同书.拟施麻醉方式：连续硬膜外麻醉.手术者：何xx 助手：郑xx留意事项：暂无.记录者：何xx（本院是加在术前小结末了一项中记录）3.3.1【规定】根据《围手术期管理制度》规定，手术前术者必须亲身检查病人，向病人及家属或病人受权代理人履行告知任务，包含：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其赞同并由病人或病人受权代理人具名.3.3.2【解读】（1）单列标题--术前主刀医师检查患者记录（2）如遇紧急手术或急救病人不克不及具名，病人家属或受权代理人又未在医院不克不及及时具名时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，陈述下级主管部分，在病历细致记录.3.3.3【范例】2013.06.28 10:20 术前主刀医师检查患者记录今日术前主刀（副主任）医师黄xx检查患者，听取病史汇报、查体、查阅相关辅助检查结果后，指出诊断结石性胆囊炎明白，有手术指征，无手术禁忌症，术前预备已完成.向病人及其受权代理人阐明了病人病情、手术目的、手术风险、自付费项目等，征得了患者及其受权代理人赞同，决定于明日上午行经腹腔镜胆囊切除术.何 x（术后三天必须有病程记录、而且有下级医师引导意见）（手术记录不在赘述）3.4.1【规定】术后初次病程记录是指介动手术的医师在患者术后即时完成的病程记录.内容包含手术工夫、术中术后诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理具体措施（用药及剂量、用法、理由，检查项目及理由）、术后该当特别留意观察的事项等.3.4.2【解读】（1）单列标题--术后初次病程记录（2）内容包含：①手术工夫、麻醉方试、术中诊断、手术方式、手术简要经过、引流物称号、数量及地位，手术标本及其处理.②患者术中状况，如生命体征，异常反应，出血量估计，输血、补液量及用药状况，麻醉效果.③术后前往病房的状况、病情(特别是生命体征)的变更及处理措施，应特别留意观察的事项等.④危重患者必要急诊手术救济时，术后第一次救济记录可与术后初次病程记录合写作“术后初次病程记录并救济记录”，当前视病情变更随时记录.3.4.3【范例】12013-07-31 16:30:48 术后初次病程记录患者王兰芝，女，62岁，术前诊断:慢性结石性胆囊炎急性发作，今日15:00在全麻下经腹腔镜行胆囊切除术，手术顺利，术毕于15:55，术中（术后）诊断慢性结石性胆囊炎急性发作.手术简要经过：①患者仰卧手术台上，待麻醉成功后，术区惯例消毒，展无菌巾；②术中取四孔法操纵，建立气腹，压力为10mmHg；③拔出腹腔镜探查腹腔，见胆囊与四周大网膜粘连，肝脏微红；胆囊约8cm*5cm*2cm，囊内有1枚椭圆形结石，约1.0cm，内有褐色浓厚胆汁，胆囊颈管直径约0.4cm，内无结石；胆总管直径约0.8cm，余未见异常；④先分离大网膜和胆囊的粘连，夹持胆囊底向右上，表现胆囊三角，用电钩凝切开胆囊三角及后三角浆膜，钝性分离游离出胆囊管及胆囊动脉，先取可汲取生物夹1枚距胆总管约0.5cm处夹闭胆囊管的近端，再取钛夹1枚夹闭胆囊管的远端，用弯剪从两头将其剪断.再取可汲取生物夹1枚夹闭胆囊动脉，远端凝断.末了用电钩凝切胆囊浆肌层，切除胆囊.胆囊床完全电凝止血，检查创面无渗血、无漏胆；⑤检查无出血后从剑突下戳孔取出胆囊；⑥以纱布条充分清算术区及术区四周的渗液和渗血，检查术区无渗血、漏胆；⑦在胆囊床创面均匀涂抹手术防粘连液一支；⑧清点东西无误，纱条对数后放气腹，加入东西，缝合切口，手术顺利终了.术中失血约10ml，术中未输血.术中麻醉中意，术后安返病房，生命体征颠簸.术后处理：全麻术后护理惯例，给予吸氧，心电监护，头孢替唑钠感染，卡洛黄钠80mg静滴每日1次止血，西咪替丁抑酸预防应激性溃疡.术后因卧床工夫长，请康复理疗科会诊行双下肢气压医治预防深静脉血栓.紧密观察神态、呼吸变更.切除胆囊组织送病理检查.何xx3.4.4【范例】22013-07-12 19:49:58 术后初次病程记录一、手术工夫：2013.07.12 16:20二、麻醉方式：腰硬联合三、手术方式：左股骨粗隆间粉碎性骨折切开复位内固定术四、术中（术后）诊断：左股骨粗隆间粉碎性骨折五、手术简要经过：①患者仰卧位，麻醉中意后，骨科牵引器行左下肢牵引，C臂下透视调整骨折断端闭合复位，确认颈干角约135..术区惯例消毒、展巾，取左股骨大粗隆上外侧切口长约5CM，逐层切开皮肤、皮下、阔筋膜张肌，切开股外侧肌筋膜，顿性劈开股外侧肌，流露股骨外正面；②于梨状窝上方向股骨腔内钻入一根克氏针C臂下定位，透视下正、侧位均位于股骨纵轴线上，沿克氏针拔出导针扩髓后，拔出长10x240mm伽玛型髓内钉至钉尾平大粗隆程度，安装瞄准器，先安装近端二枚锁钉，C臂下透视确认锁钉经颈至股骨头皮质下，接着安装远端二枚锁钉，再次C臂下透视确认髓内钉长度适宜、锁钉地位良好.活动肢体骨折端确认内固定可靠；③术区止血，甲硝唑冲洗伤口，清点东西纱布无误，上段切口置入橡皮引流条一根，逐层关闭切口，术毕.术中失血300ml，术中未输血.术中麻醉中意，术后安返病房，生命体征正常.六、术后处理：给予吸氧，心电监护，头孢替唑钠感染，卡洛黄钠80mg静滴每日1次止血，西咪替丁抑酸预防应激性溃疡.肢体制动、观察下肢血供感觉运动状况.紧密观察神态、呼吸变更.陈 x*上述2中誊写形式都可以用于术后初次病程记录.（分析术后恢复状况、复查项目理由及复查结果分析、医嘱调整理由）3.5.1【规定】术后三日内每日至多有一次病程记录，术后三日内至多有一次下级医师查房记录.【解读】（1）按一样平常病程记录誊写，无需标题.（2）记录内容分别以术后第一天、术后第二天、术后第三天开始.（3）术后三日内下级医师查房记录最好安插在术后第一。
[医药]病历书写规范与范例
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病历书写标准与范例一、病历的组成〔一〕、病历包括门〔急〕诊病历和住院病历。
完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。
一般分门〔急〕诊病历〔含急诊观察病历〕及住院病历。
1、门〔急〕诊病历，是病人在门〔急〕诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。
2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。
〔二〕、门诊病历有以下内容组成：1、门诊病历首页；2、门〔急〕诊病历记录。
3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。
〔三〕、住院病历有以下内容组成〔以出院病历装订排序〕；1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。
2、入院记录，住院病历〔即实习医师写的大病历〕。
3、病程记录〔以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交〔接〕班记录、阶段小结、转出〔入〕记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等〕。
4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。
5、化验及其他辅助检查报告单。
6、体温单。
7、医嘱单。
8、护理记录。
9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。
二、病历书写考前须知〔一〕、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。
病历中各个大标题用红墨水笔书写〔打印病历可用黑体字〕。
血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。
对上级医师查房记录要求有明显标示。
〔二〕、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。
词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。
病历中任何内容不允许有涂改。
病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。
〔三〕、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。
要求用中文医学术语书写病历。
〔四〕、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。
对屡次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。
病程记录最新规范标准
病程记录最新规范标准
在医疗领域，病程记录是医生对患者病情变化、治疗过程和医疗决策
的详细记载，对患者治疗和医疗质量控制具有重要意义。
以下是制定
病程记录最新规范标准的一些基本要点：
1. 记录的完整性：病程记录应包括患者的基本信息、主诉、现病史、
既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗计划、病情变化、医
嘱执行情况、护理记录等。
2. 时间准确性：每项记录应注明具体时间，确保时间的连续性和准确性。
3. 客观性：记录内容应基于客观事实，避免主观臆断或推测。
4. 清晰性：记录应使用清晰、准确的医学术语，避免模糊不清的描述。
5. 保密性：保护患者隐私，不泄露患者的个人信息。
6. 及时性：记录应及时更新，反映患者病情的实时变化。
7. 合法性：遵守相关法律法规，确保记录的合法性。
8. 连续性：记录应保持连贯性，前后一致，避免出现矛盾。
9. 可追溯性：记录应便于追溯，方便其他医疗人员查阅。
10. 电子化：鼓励使用电子病历系统，提高记录的效率和准确性。
11. 审核机制：建立审核机制，确保记录的准确性和合规性。
12. 培训与教育：对医疗人员进行定期培训，提高其记录技能和意识。
13. 质量控制：定期对病程记录进行质量控制，确保记录的质量。
14. 患者参与：在适当的情况下，鼓励患者参与记录的审核，确保记
录的准确性。
15. 持续改进：根据医疗实践的发展和技术的进步，不断更新和完善
病程记录的标准。
通过这些规范标准的制定和执行，可以提高病程记录的质量，确保患
者得到及时、准确的医疗信息，同时也为医疗人员提供有效的工作支持。
病程记录书写要求
在横行适中位置标明上级医师查房记录（红色印章），下级医师书 写完毕后及时交查房的上级医师审阅，查房的上级医师应在下级医师完 成上级医师查房记录24小时之内完成修改和审签。
4、如为副主任医师人员管理患者并记录病程，书写上级医师查房 记录时，按照规定的时间和要求，将本人的查房记录按要求的上级医师 查房记录格式书写即可。如：今日某某副主任（主任）医师查房……。 记录完毕后，仍签自己的名字。 格式如下： 2002—12—10 8：30 副主任医师查房
签名: 2、接班记录紧接交班记录书写，接班医师应在复习病历有关资料 的基础上，重点询问病史及体格检查并书写接班记录，格式及内容基本 同交班记录，但“交班注意事项”应改为“接班后诊疗计划”。危重病客接 班后及时完成接班记录，一般病例在24小时内完成。
（六）转科记录书写要求 1、转出记录（转出科室在病客转出前完成）：由转出科主管医师书 写，上级医师审签。转出记录紧接病程记录书写。 格式如下： 2002—11—13，11：30 转出记录 患者，某某某，男，45岁，因……入院。 入院情况： 入院诊断： 诊治经过： 目前情况： 目前诊断： 转科目的及注意事宜：
签名：XXX/ XXX （五）交（接）班记录书写要求
1、交班记录紧接病程记录书写，不另立专页，需在横行适中位置 标明交班记录（蓝黑墨水） 格式如下： 2002—12—10 8：30 交班记录 患者，某某某，女，27岁，主因……于……入院。 入院时情况： 入院诊断： 诊治经过： 目前情况： 目前诊断： 交班注意事项：
3、会诊时，双方医师应相互见面，共同商讨，不得相互扯皮、推 诿。会诊医师不能决定的问题，应请示本科上级医师或带回科室讨论。 若需转科或转院，应写明具体时间和联系人。 （十）术前小结和术前讨论书写要求
病程记录怎么写
病程记录怎么写病程记录怎么写病程记录怎么写病程记录是病人入院后的病程经过记录，具体详细地反映病情演变过程和诊疗经过，是病历的重要组成部分。
（一）首次病程记录1.首次病程记录应将病人的主诉、主要症状、体征及检查结果进行概括描述，不得与入院记录内容雷同，并提出初步诊断或诊断分析，制定下一步诊治计划。
2.诊断分析将主要症状、体检发现及检查结果进行综合归纳、分析讨论，简明扼要地提出拟诊断理由及主要鉴别诊断。
诊断明确者可列举诊断依据。
诊断依据要充分。
有多个诊断时，按主次逐条分析。
各项诊断依据按顺序排列。
3.诊疗计划根据诊断或初步诊断，有针对性地确定进步检查项目及具体完成时间，如“行肝功能、‘肾功能检查，于2002年4月I日前完成”,不可用“对症处理，完成术前准备，择期手术”等笼统性词句。
治疗上，针对主要疾病首先阐明治疗原则，再依原则写出具体治疗措施，用药时写出具体的药物名称、剂量、用法、疗程。
对外科住院病人中的择期手术者，要写出拟手术名称、做何术前准备、注意有无手术禁忌证，必要时可建议用何麻醉。
上级医师必须亲自审定计划，并监督才旨导实施。
4.对新入院的疑难危重病人应立即检诊，并报告上级医师实施三级检诊。
对一般病人，上级医师必须在24小时内进行检诊。
首次病程记录要较详细地记录上级医师对病情的分析及诊治意见，要有具体内容及上级医师的姓名、技术职务，不得含糊地记为“上级医师看过病人”5主治医师以上人员进行检诊并书写首次病程记录时，要注明技术职务或行政职务，如“主治医师：徐晓”.一般病人的首次病程记录可不写上级医师检诊情况，但一周内要有科主任查房记录。
（二）一般病程记录一般病程记录主要记录病人入院后的病情变化及诊治情况，由住院医师或实习医师按时间先后次序书写。
1.患者当前的主诉、病情变化、体检及检验重要发现，病情分析及诊治工作进行情况。
2.诊断及治疗性穿刺过程、取材送检结果的'初步分析及处理情况。
3.临床治疗性手术操作如心导管、射频消融术、电除颤、入疗法、ERCP等操作过程及结果。
首次病程记录的书写要求及格式
首次病程记录的书写要求及格式一、首次病程记录的书写要求（一）首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。
（二）由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。
（三）书写首次病程记录时，第一行左顶格书写记录日期和时间，居中书写“首次病程记录”。
首次病程记录的内容包括：1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据。
诊断已经明确者不需进行鉴别诊断。
未明确诊断时写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据，并进行分析；必要时对治疗中的难点进行分析讨论。
3、诊疗计划：针对病情制定具体明确的诊治计划，体现对患者诊治的整体思路。
不要写不属于诊疗计划的内容，避免在诊疗计划中写出“完成病历书写”、“择期手术”、“请示上级医师”等套话。
（四）首次病记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。
抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。
二、首次病程记录的格式年-月-日，时：分首次病程记录病例特点：初步诊断：诊断依据：鉴别诊断（对诊断不明确者）：诊疗计划：医师签名：三、首次病程记录示例2010-03-09，19：00 首次病程记录病例特点：1、老年男性，原有高血压病史，平时血压波动在180/95mmHg之间。
2、发病急。
3h前患者用力后突发胸骨后痛，为针刺样，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，无恶心呕吐，含化硝酸甘油片未见效。
3、体检：P100次/分，R18次/分，BP108/80mmHg,精神差。
两肺呼吸音粗，肺底部闻及细小水泡音，心率100次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
4、ECG示急性广泛性前壁心肌梗死。
初步诊断：急性广泛前壁心肌梗死心功能2级（killip分级）高血压病（3级，极高危）诊断依据: 1. 原有高血压病史，平时血压波动在180/95mmHg之间，突发胸骨后痛3小时。
中医病程记录内容和要求
中医病程记录内容和要求病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况，重要的辅助检查结果及临床意义，上级医师查房意见，会诊意见，医师分析讨论意见，所采取的诊疗措施及效果，医嘱更改及理由，向患者及其近亲属告知的重要事项等。
主要病程记录的要求及内容如下：一、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
1.病例特点应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据，对断不明的写出鉴别诊断并进行分析，并对下一步诊治措施进行分析。
诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据；鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
3.诊疗计划提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等二、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。
书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录1次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录1次病程记录。
日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。
三、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录四、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。
内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
病历及日常病程记录的书写要求
一、病历的书写要求病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
病历的类型（一）按种类：分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。
（二）按时间：分为运行病历和出院病历。
病历的组成（一）门（急）诊病历的组成1、病历首页（手册封面）2、病历记录3、化验单（检验报告）4、医学影像检查资料等。
（二）住院病历的组成1、住院病案首页2、入院记录：分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）。
3、病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录。
4、知情同意书：包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书等，5、医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。
6、体温单7、辅助检查报告单：包括检验报告单、医学影像检查报告单、病理报告单等各种检查报告。
病历书写基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范。
门（急）诊初诊病历记录格式就诊时间、科别、主诉：现病史：既往史：阳性体征：必要的阴性体征和辅助检查结果：诊断：治疗意见：医师签名入院记录书写要求及格式入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
一、入院记录的要求及内容（一）患者一般情况：（二）主诉：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。