胸腔积液诊断的临床思维0081231

合集下载

胸腔积液诊断和鉴别诊断PPT课件

胸腔积液诊断和鉴别诊断PPT课件

经验教训与总结
诊断经验
总结在诊断过程中的经验教训,提高诊断准 确率。
患者管理
探讨如何更好地管理患者,提高患者满意度。
治疗经验
总结在治疗过程中的经验教训,提高治疗效 果。
学术交流
分享病例,促进学术交流与合作。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
02 胸腔积液的鉴别诊断
漏出液与渗出液的鉴别
漏出液
多为淡黄色清亮液体,比重较低,蛋白质含量较低,一般不 超过20g/L。常见于心功能不全、低蛋白血症等。
渗出液
多为黄色浑浊液体,比重较高,蛋白质含量较高,一般超过 20g/L。常见于感染、肿瘤、结核等。
良性胸腔积液与恶性胸腔积液的鉴别
良性胸腔积液
血沉和C反应蛋白
评估炎症反应程度,有助 于诊断结核性胸膜炎等感 染性疾病。
胸腔积液检查
对胸腔积液进行常规、生 化、免疫学和细胞学等检 查,以明确积液性质。
影像学检查
X线胸片
MRI检查
初步了解胸腔积液量、胸膜病变情况, 有助于诊断肺部肿瘤、结核等。
对于某些特殊类型的胸腔积液,如乳 糜胸,MRI有助于明确诊断。
胸腔积液诊断和鉴别诊断ppt课件
目录
• 胸腔积液概述 • 胸腔积液的鉴别诊断 • 胸腔积液的诊断方法 • 胸腔积液的治疗与预防 • 病例分享与讨论
01 胸腔积液概述
定义与分类
定义
胸腔积液是指胸膜腔内积聚的液体, 正常胸腔积液量为5-15ml,起润 滑作用。
分类
根据病因可分为漏出液和渗出液 ,根据发病机制可分为恶性胸腔 积液、结核性胸腔积液等。
实验室检查
血常规、生化等检查结果及分 析。
病例分析与讨论

胸腔积液的诊断与治疗

胸腔积液的诊断与治疗

叶间积液
鉴别肿瘤
肺脓肿
鉴别包裹性积液
纤维肉瘤
鉴别大量积液
胸膜钙化
鉴别肺内病变
B超的价值
定位 观察胸膜腔的病变 引导穿刺、活检
CT的价值
胸膜病变 发现其他相关病变(肿瘤、间质病等) 引导活检
胸水分析
新近出现的胸水都应进行胸水检查
有明确基础疾病提示胸水的性质,往往不需要穿刺
胸腔积液的诊断与治疗
内容
胸腔积液的生成 胸腔积液的诊断 胸腔积液的性质分析 恶性胸水 结核性胸膜炎 肺炎旁胸水和脓胸 乳糜胸 其他
胸腔积液的生成
传统观点:胸液由间皮细胞分泌及体循 环滤过,由肺循环吸收
现代观点:胸液由体循环滤过,由淋巴 管吸收
-Broaddus VC,Light RW. General principles and
高度怀疑漏出液:胸水蛋白和LDH 渗出液
细胞总数、分类、pH和葡萄糖 淀粉酶 狼疮细胞和ANA TG和胆固醇 细胞学检查 细菌、真菌和抗酸杆菌 ADA
诊断困难的胸水
观察、重复胸穿、胸膜活检或胸腔镜检 查
最常见的原因不明的胸水为早期恶性胸水 结核性胸膜炎(胸水培养、胸膜活检可以诊
咳嗽显著者对治疗性胸穿耐受差,易发生气 胸。
ห้องสมุดไป่ตู้痛:
早期出现常见于间皮瘤,非胸膜性胸痛,随 时间进展加重。
癌导致胸痛常常提示累及胸壁。
影像学表现
纵隔向健侧移动:常常需要立即胸穿, 并且对胸膜固定术反应良好。
纵隔不移位或向同侧移位:
同侧的大气管阻塞或其他远处肿瘤转移; 恶性肿瘤或淋巴结使纵隔固定; 恶性间皮瘤; 肿瘤巨大和大量胸水相似。

胸腔积液

胸腔积液

发病机制
胸膜毛细血管内静水压增高 胸膜毛细血管壁通透性增加
胸膜毛细血管内胶体渗透压降低
壁层胸膜淋巴引流障碍 胸腔组织损伤

渗出液 结核 肿瘤 肺炎(肺炎旁积液) 肺栓塞 结缔组织疾病 病毒感染

漏出液 心功能不全 肾功能不全 肝硬化 低蛋白血症 上腔静脉阻塞综合征 Meigs综合征
胸腔积液的诊断

有核细胞分类

一般规律



急性胸膜炎都是中性粒细胞首先进入胸膜腔 急性胸膜炎症终止后48-72小时单核细胞进入到胸 膜腔中,成为最主要的细胞 超过2周后,以淋巴细胞为主

急性细菌性胸膜炎、急性肺栓塞、急性胰腺 炎均以中性粒细胞为主 隐匿起病者(如恶性胸水和结核)均以淋巴 细胞为主 漏出液以单核细胞为主。出现中性粒细胞为 主的情况,应考虑其他诊断
胸水嗜酸性粒细胞增多症(PEE)

嗜酸性粒细胞超过10%
疾病 气胸 血胸 良性石棉性胸水 肺栓塞 寄生虫 真菌 淋巴瘤 癌 CSS 结核性胸膜炎 结节病 特征 胸水 10-20% 1-2 周后出现 30%出现 和梗死及血性积液有关 棘球蚴、阿米巴、蛔虫 组织孢浆菌、球孢子菌 HD 5-8% 和外周血 E 增高有关 少见 少见
淋巴细胞超过80%
疾病 结核性胸膜炎 乳糜胸 淋巴瘤 黄甲综合征 类风湿性胸膜炎 结节病 肺萎陷 急性肺脏排斥 冠脉搭桥术后 特征 最常见,90-95% 2000-20000/mm3 常见于淋巴瘤 几乎 100%。通过细胞学和活检对 于 NHL 诊断价值高 胸水可存在数月到数年 常常伴有肺萎陷 常常大于 90% 除非有炎症或肿瘤,常常为漏出液 移植后 2-6 周新出现或胸水增加 术后 2 月以上发生,和肺萎陷无关

胸腔积液的诊断

胸腔积液的诊断

胸腔积液的诊断
……
临床表现:
1.由于原发病、积液的性质和量的不同而不同,积液〈300ml,可无症状,中等量或大量时呼吸困难明显。

2.少量积液时可无阳性体征,中或大量积液时,患侧呼吸运动减弱,语颤消失,积液区叩诊呈浊音或实音,听诊呼吸音减弱或消失,气管、纵隔均移向健侧。

诊断依据:
1.胸闷、胸痛、气促。

2.胸腔积液量少时可无阳性体征,积液量多时患侧呼吸运动减弱,语颤消失,叩诊浊音或实音,呼吸音减弱或消失,气管、纵隔、心脏移向健侧。

3.X线检查:少量积液时肋膈角变钝,中等量积液可见大片致
密阴影,肺底部积液可见患侧“膈肌”升高,改变体位胸水可
流动。

4.超声波检查:可见液平段。

5.胸腔穿刺抽出液体,胸水检查常规、生化、免疫学和细胞学。

可明确为渗出液或漏出液,有助于病因诊断。

胸腔积液的诊断思路

胸腔积液的诊断思路

治疗 , 术后有 l 2例再 未抽胸水 , 例抽胸水 1 , 例抽胸水 2 1 次 1 次,3例病例均在 1 内完全缓解 , l 周 缓解率 9 . %, 2 9 明显改善
症状 、 促进 了胸水吸收 、 减少胸膜粘连影响呼吸功能的后遗症
发生 。
讨 论
诊断与鉴别诊断价值极 高 , 有如下优 点 : 可获取病理确诊 , ①
避免误诊及误 治。② 在 局麻下进行 , 简单 、 费用低 、 安全 、 并 发症少 , 患者容易接 受。③ 对有 粘连带 及包裹积 液者 , 同时 可行粘连带松解及包裹 积液分 离及 冲洗治疗 , 明显缓解 了症
状、 促进了胸水 吸收 、 减少胸膜粘连影响呼吸功能 的后遗症发
生。
结核性胸膜炎是呼吸内科 常见病多发病 。 目前临床诊断 主要依靠胸液常规检查 、 酶学 、 胸水细胞学 , 其诊断时间长 , 诊 断率低 , 无法及时明确诊 断 , 时治疗 ; 及 另外有 许多老年病 人 是以诊断性抗痨治疗有效作 为诊断标准 , 易导致误诊及误治 ; 其确诊有待病理检查 , 而经 皮盲 目胸膜活 检术穿刺部位局 限 在肋胸膜 , 且存在盲 目性 , 临床 阳性率低 。外科胸腔镜或开胸 手术 虽然诊断率高 , 但因创伤大 、 风险高 、 费用昂贵、 且部分病
作者单位 : 1 0 云南 大理 , 6 0 7 0 大理学院附属 医院 内二科
通讯作者 :70 0 姚正林 , 6 10 云南 大理 , 大理州人 民医院感染科
l ( 15 %) 胸 膜 间皮 瘤 8例 ( . 9 ) 淋 巴瘤 6例 4 例 ; 9例 2 .9 : 90% , 4 胸水腺苷脱 氨酶 ( D ) > 0U L3 例 ;C AA 4 / 6 P R法 结核

胸腔积液判断标准

胸腔积液判断标准

胸腔积液判断标准引言胸腔积液是指胸腔内积聚的液体,它可能是由于疾病或其他原因引起的。

胸腔积液的判断标准对于正确诊断和治疗疾病非常重要。

本文将详细讨论胸腔积液的判断标准,以帮助医生和研究人员更好地了解和处理相关问题。

胸腔积液的定义胸腔积液是指胸腔内超过正常量的液体积聚。

正常情况下,胸腔内只有少量液体存在,起到润滑肺膜和胸膜之间的作用。

而当胸腔内液体积聚超过正常范围时,就称为胸腔积液。

胸腔积液的分类根据不同的病因和液体组成,胸腔积液可以分为多种类型,如下所示:1. 渗出性积液渗出性积液是由于胸腔内炎症反应引起的。

常见的病因包括感染、结核、肿瘤和风湿性疾病等。

渗出性积液的特点是液体中含有较高的蛋白质和细胞数量。

2. 渗透性积液渗透性积液是由于胸腔内压力改变引起的。

常见的病因包括心力衰竭、肝硬化和肾病等。

渗透性积液的特点是液体中含有较高的血浆蛋白质。

3. 血性积液血性积液是由于胸腔内出血引起的。

常见的病因包括创伤、肺梗死和恶性肿瘤等。

血性积液的特点是液体呈红色,含有大量红细胞。

4. 胸膜炎性积液胸膜炎性积液是由于胸膜炎症引起的。

常见的病因包括感染、结核和风湿性疾病等。

胸膜炎性积液的特点是液体中含有大量白细胞。

胸腔积液的判断标准判断胸腔积液的标准主要包括临床表现、体格检查和影像学检查等方面。

下面将分别进行详细介绍。

1. 临床表现胸腔积液的临床表现可以有以下几个方面:•呼吸困难:由于胸腔内液体积聚,导致肺膨胀受限,患者可能感到呼吸困难。

•咳嗽:部分患者可能有咳嗽症状,尤其是渗出性积液引起的。

•胸痛:胸腔积液引起的胸痛往往与疾病本身有关,如肺炎或肺癌等。

2. 体格检查体格检查是判断胸腔积液的重要方法之一。

以下是一些常见的体格检查指标:•叩诊:在胸腔积液存在的情况下,叩诊声音会呈现浊音或实音。

•听诊:胸腔积液可能导致呼吸音减弱或消失。

•触诊:胸腔积液引起的胸膜摩擦感可能在触诊时能够触及。

3. 影像学检查影像学检查是判断胸腔积液的主要方法之一。

胸腔积液诊治思路


胸水循环机制
病因和发病机制(漏出液)


胸膜毛细血管内静水压增高:如充血性 心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、 上腔静脉或奇静脉受阻 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低:如低 蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性 肾小球肾炎、黏液性水肿等
病因和发病机制(渗出液)



胸膜通透性增加:如胸膜炎症、结缔组 织病、胸膜肿瘤、肺梗死、膈下炎症等 壁层胸膜淋巴引流障碍:癌症淋巴管阻 塞、发育性淋巴管引流异常等 损伤:胸导管破裂等,产生血胸、脓胸 和乳糜胸
胸穿适应症
所有 不明原因的胸腔积液 某些临床不典型或治疗效果不满意的漏出液,如充血性心 衰:积液仅在单侧,或一侧量大一侧量小,有胸膜炎的表 现;发热。 患侧卧位胸片积液厚度大于10mm
胸穿禁忌症
出血倾向 抗凝治疗如溶栓 机械通气 活动性皮肤感染 肌酐>6mg/dl,出血危险性增加 凝血酶原时间大于正常值上限2倍,血小板计数< 25000/mm^3


60%恶性胸腔积液可通过积液细胞学检 查确诊。 研究表明:第一份阳性率65%,第二份 可增加27%阳性率,第三份只能增加5% 阳性率。 故送检超过两份以上的获益很低。
进一步的诊断性影像学


为让胸膜病变显示清楚,可以在胸腔积 液未完全引流前行胸膜增强CT检查。 液体内悬空的气泡:存在分隔 积液周边胸膜透镜状实变影:脓胸 结节性胸膜增厚、纵膈胸膜增厚、壁层 胸膜增厚>1cm及圆周性胸膜增厚:恶性 疾病
胸穿并发症
针口局部疼痛 出血 气胸 脓胸 穿刺入脾脏或肝脏
寻找胸腔积液的原因
①胸腔积液外观与气味 ②胸水常规 ③胸水生化 ④酶学检查:LDH、 ADA、 CEA、淀粉酶 ⑤细菌涂片及培养、PH ⑥病理脱落细胞学检查

胸腔积液的诊断和鉴别诊断课件(ppt)

放线菌病在我国少见。放线菌病的肺、胸膜与肋骨三部分 病变直接连在一起,发生在同一个部位,是此病的特点。
放线菌病引起的胸壁病变除红肿之外,其周围组织变硬, 有胸壁脓肿和瘘管形成,分泌物中可找到“硫磺颗粒”, 其中含有放线菌,有助于此病的确诊,但临床阳性率低。
胸膜白念珠菌病
临床少见,一般见于病程较长,病情较 重,有基础疾病,使用光谱抗生素或免 疫抑制剂的患者。起病急,有发热,外 周血白细胞总数和中性粒细胞增高,脓 液的外观有特殊的表现,即在清亮或浑 浊液体中悬浮着大量白色片絮状物质。 脓液涂片查到菌丝和吧孢子,脓液培养 或胸膜活检发现此菌可确诊。
胸液类脂
乳糜胸:中性脂肪、甘油三脂增高, 见于胸导管破裂
“乳糜样”或胆固醇性胸液:陈旧 性积液胆固醇积聚
渗出性胸腔积液与漏出性胸腔积液的鉴别诊断表
渗出性胸腔积液
漏出性胸腔积液
病因
炎症性( I感染、II恶性 非炎症性(充血性心力衰竭、肝硬
肿瘤 Ⅲ结缔组织病、变态反 变或低蛋白血症等使静脉压增高或胶
恶性胸腔积液
恶性胸腔积液 (malignant)
恶性肿瘤侵犯、 转移至胸膜:肺 癌、乳腺癌、淋 巴瘤、胸膜间皮 瘤…
中老年多见 原发部位肿瘤
症状
血性,量多, 增长迅速
CEA>20µg/L,
LDH>500U/L
脱落细胞学检 查阳性率??
结缔组织病与变态反应疾病
一、风湿性胸膜炎 风湿性胸膜炎为急性风湿热表现之一,
胸腔积液的诊断和 鉴别诊断课件(ppt)
诊断步骤
1 确
病史 + 体征

有 无
胸部X-线、B超
胸腔积液
2确定性质 胸腔穿刺术
3确定病因 4治疗
  1. 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
  2. 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
  3. 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。

胸腔积液诊断的临床思维/徐新献[主任医师]胸腔积液(pleural effusion) 是指在病理情状态下因各种全身性疾病或胸肺疾病本身造成的胸膜腔内贮存过多的液体。

对胸腔积液要作出一个正确和全面的病因诊断,必须了解病人的病史、症状和体征,并进行必要的实验室和特殊检查,通过综合分析,最后作出诊断。

一、胸腔积液诊断思维的基础(一)胸腔积液的分类1.按胸腔积液起因病变的分类(1)原发性胸腔积液:即起因于胸膜本身病变的积液。

(2)继发性胸腔积液:即起因于胸膜以外脏器或全身性疾病的积液。

(3)特发性胸腔积液:多指病因不明性积液。

2.按胸腔积液性质的分类(1)漏出性胸腔积液:指非炎症性疾病所致的胸腔积液。

(2)渗出性胸腔积液:多指炎症疾病所致。

常根据胸腔积液性质又分为:浆液性胸腔积液、浆液纤维素性胸腔积液、脓胸、血性胸腔积液及乳糜性胸腔积液。

3.按病因疾病的分类(1)感染性胸腔积液:如结核性渗出性胸膜炎、肺炎及肺炎后继发性胸膜炎、脓胸、各种真菌性胸膜炎、病毒性胸膜炎、支原体及衣原体性胸膜炎、寄生虫胸膜炎等。

(2)肿瘤性胸腔积液:如各种癌性胸膜炎、胸膜间皮瘤、恶性淋巴瘤、梅格斯综合征等。

(3)结缔组织病与变态反应性胸腔积液:如风湿性胸膜炎、类风湿性胸膜炎、系统性红斑狼疮(SLE)、干燥(Sjogren)综合征、韦格纳(Wegener)肉芽肿、心包术后、心肌梗塞后综合征、嗜酸细胞增多性胸膜炎等。

(4)漏出性胸腔积液:如心血管疾病(充血性心衰、缩窄性心包炎、上腔静脉阻塞等)、低蛋白血症(肾炎、肾病综合征、肝硬化)腹膜透析、代谢性疾病(粘液性水肿等)等。

(5)腹腔炎症反应性胸膜炎:如胰腺炎、肝炎、腹部手术后、膈下脓肿、肝脓肿等。

(6)乳糜性胸腔积液:主要见于外伤、血丝虫病、纵隔肿痛、恶性淋巴瘤、结核性淋巴结炎、先天畸形、血栓形成,罕见有甲状腺结节压迫等。

(7)胆固醇性胸腔积液:多继发于结核、糖尿病、梅毒、慢性酒精中毒、肺吸虫病、肿瘤等。

(8)血胸及液气胸:外伤性液气胸、血胸、肺梗死、胸膜转移癌及癌性胸膜炎、结核性胸膜炎、自发性气胸等。

(9)药物反应性胸腔积液:常见于呋喃坦啶、氨甲喋呤、旦妥林、溴麦角环三肽、甲基麦角酰胺等。

(10)其他原因性胸腔积液:如物理性胸腔积液(尿毒症、放疗后、石棉性等)、大量腹水继发性胸腔积液、黄甲综合征等。

(二)胸腔积液的临床表现1.症状300ml以下积液症状多不明显,500ml以上者可渐感胸闷及活动后喘气、胸痛。

随着积液量的增多,两层胸膜隔开,胸痛逐渐减轻,而胸闷及呼吸困难却愈发严重;大量胸腔积液尤其是双侧胸水,则呼吸困难、胸闷及心悸更加明显。

胸痛部位多在胸廓呼吸运动幅度最大的、腋前线或腋后线下方,深呼吸或剧烈咳嗽时更加明显。

不同病因引起的胸腔积液还有其原发病的临床症状。

2.体征急性期胸腔积液患者喜患侧卧位,患侧胸廓饱满,肋间隙增宽,胸式呼吸运动减弱,语颤减弱或消失,叩诊浊音,呼吸音减弱至消失,语音传导减弱;液平面上方肺组织受压,听诊时呼吸音可增强,有时可听到支气管肺泡呼吸音或管状呼吸音、羊语音。

大量胸腔积液可致纵隔及气管移位。

慢性期出现胸膜肥厚或粘连时,则胸廓偏平或塌陷,肋间隙变窄,语颤减弱,呼吸音低,叩诊偏浊音等。

(三)胸腔积液的相关病史仔细询问病史,可为诊断提供一些线索。

例如:年轻人伴全身毒性症状的胸腔积液多为结核性胸膜炎,部分病人可有结核接触史或伴有肺结核;中老年无全身毒性症状,但伴有呼吸道痰血者,应高度警惕恶性肿瘤,以肺癌多见;急性呼吸系统感染或肺炎可致反应性胸膜炎;外伤尤其是不明显的钝器伤可致血性胸腔积液;有心脏病或心力衰竭史者应考虑心源性胸腔积液;多系统或器官损害性胸腔积液应怀疑结缔组织疾病所致;有生食螃蟹史者,应考虑有肺吸虫性胸腔积液的可能等。

(四)胸腔积液的实验室检查及特殊检查项目1.胸腔积液的实验室检查(1)物理学检查:外观、比重、凝固物及沉淀、细胞学计数及分类。

(2)化学检查:1)常规化学检查:pH值、黏蛋白、葡萄糖、乳酸、胆固醇。

2)酶活性测定:乳酸脱氢酶、腺苷脱氨酶、溶菌酶、淀粉酶、血管紧张素转化酶等。

3)生化检查:糖链抗原、铁蛋白、β2微球蛋白、胆红素、唾液酸、纤维蛋白降解产物等(3)免疫学检查:免疫细胞(T细胞、NK细胞、巨噬细胞)、抗体、补体、细胞因子(IL-1、IL-2、IL-5、IL-6、IL-8、IFN-r、TNF)。

(4)病原菌检查2.胸腔积液的影像学检查胸部X线检查、CT及MRI检查、超声波检查等。

3.病理检查对确诊胸腔积液病因有决定性的意义。

可分别采用经皮胸膜针刺活检和胸腔镜直视下活检或剖胸活检等。

4.内窥镜检查主要适应于经胸腔积液细胞学、细菌学及经皮穿刺活检等不能确诊者,可经胸腔镜直视观察胸膜病变。

二、胸腔积液诊断思维的要点(一)确定有无胸腔积液对于中等量以上的胸腔积液常有典型的临床表现、体征和X线表现,诊断并不困难。

对于少量胸腔积液患者可无症状,如处于急性干性胸膜炎阶段,则多有干咳、胸痛及胸膜摩擦音,X线检查表现为患侧膈肌运动度减弱、肋隔角变钝,此时做胸部超声波检查或CT扫苗能证实有少量胸腔积液存在。

胸膜增厚时胸部叩诊也为浊音,听诊呼吸音减弱或消失,易与胸腔积液相混淆,但胸膜增厚常伴有同侧胸廓扁平、塌陷、肋间隙变窄、气管及纵隔偏向患侧,既往有急性胸膜炎病史,超声波及CT检查未见胸腔积液等,可作为鉴别诊断的依据。

(二)区分胸腔积液的性质胸腔积液有漏出液、渗出液、血性、脓性、乳糜性、胆固醇性胸腔积液等,可通过胸腔穿刺抽液及化验检查确定。

1.漏出液与渗出液漏出液多清澈、透明度高、比重低、蛋白及胆固醇含量低、细胞数少等。

渗出液外观色较深、混浊或血性,比重、蛋白、胆固醇、细胞数均较漏出液高。

漏出液的常见病因有:充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、黏液性水肿、梅格斯综合征等。

渗出液的常见病因有:结核性胸膜炎、肺炎反应性胸膜炎、急性胰腺炎、膈下脓肿、胸膜间皮瘤、肺癌及其他恶性肿瘤的胸膜转移等。

2.血性胸腔积液不同程度洗肉水样或镜下红细胞显著增多的血性胸腔积液多见于恶性肿瘤,少见于结核性、肺梗死、胸穿损伤,偶见于肾病综合征、肝硬化胸水、结缔组织疾病等。

与外周血液深浅相近的明显血胸多见于外伤、胸腔手术后、胸内动脉瘤破裂、胸膜粘边连带撕裂、有明显出血倾向等。

3.脓性胸腔积液引起脓性胸腔积液的常见病原菌有肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌等,也可为结核杆菌、真菌及各种厌氧菌,有时为多种病原菌的混合感染。

常见病因包括:①肺部感染,如肺脓肿破溃、支气管肺炎和支气管扩张症等化脓性感染灶直接蔓延或累及胸膜所致;②邻近器官化脓性感染,如肝脓肿、化脓性心包炎、膈下脓肿以及食管、脊柱、肋骨等部位感染蔓延侵袭胸膜所致;③部分患者因败血症,致病菌由远处病灶经血液循环到过胸膜腔;④少数因胸壁开放性外伤感染所致。

4.乳糜性胸腔积液胸腔积液外观呈牛奶样乳白色、无气味、不凝固,内含乳糜微粒,富含中性脂肪及脂肪酸。

胸导管及其分支的直接损伤、管腔阻塞、肿瘤或炎症侵蚀、淋巴管内压升高等原因,导致管壁破裂,乳糜溢入胸腔而形成乳糜胸。

常见病因有肿瘤、创伤,其他有结核、丝虫病、肾病综合征、肝硬化、类风湿性关节炎等。

部分乳糜胸为特发性,原因不明。

5.胆固醇性胸腔积液胸腔积液外观呈黄白或黄绿色,富含胆固醇,肉眼观可见到浮动的鳞片状或丝条状带光泽、折光性强的胆固醇结晶,镜检可见各类细胞及胆固醇结晶。

常见病因为结核、类风湿性关节炎、充血性心力衰竭、恶性肿瘤、梅毒等。

(三)注意了解病史在诊断胸腔积液时尤其应注意以下情况:(1)有无结核病史或结核患者接触史及结核病症状。

(2)有无肺炎、肺化脓症的表现,如急性寒战、高热、咳嗽、胸痛、脓痰或铁锈色痰等。

(3)有无原发肿瘤的症状(尤其是肺癌)如咳嗽、胸痛、咯血、消瘦等。

(4)多脏器损害及相关症状对诊断风湿、类风湿、SLE并胸膜炎有助。

(5)合并有腹水及水肿,应首先考虑心、肝、肾疾病,因充血性心衰及低蛋白血症所致。

(6)有无外伤、胸腹部手术及膈下脓肿,急性胰腺炎等的症状。

(7)年龄因素,如结核性胸膜炎好发于年青人,而肿瘤好发于中老年人。

(8)有无胸腔积液以外其他脏器症状与体位及与胸腔积液的关系。

(四)选择实验室和特殊检查项目及对结果的分析1.实验室检查(1)胸腔积液传统指标的检测1)性质与成分检测:胸腔积液的性质与成分取决于胸腔积液形成的原因,其外观、蛋白定性及含量、比重、细胞计数等是传统的判断渗出液与漏出液的重要指标(表1)。

表1渗出液与漏出液的鉴别━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━渗出液漏出液┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅外观草黄色多混浊,可呈浆液性、淡黄色多清晰透明,血性、脓性及乳糜性浆液性比重常>1.018 常<1.017凝固性易自行凝固一般不凝固Rivalta试验阳性阴性细胞数>(500~1000)×106/L <100×106/L蛋白定量>30g/L <30g/L葡萄糖定量常低于血糖常与血糖相等胆固醇>550mg/L <550mg/LLDH >200U/L <200U/LpH值<7.2 >7.4━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━乳糜性胸腔积液为乳白色,碱性,无味,其成分随不同膳食而变化。

用苏丹Ⅲ染色可见脂肪珠,脂肪含量达0.4~5.0g/100ml,其中胆固醇为65~220mg/100ml。

乳糜性胸腔积液应注意与假性乳糜胸腔积液鉴别(见表2)。

假性乳糜胸腔积液见于慢性结核性胸膜炎及类风湿性胸腔积液等,因胸腔积液内含有大量胆固醇结晶(多超过1000mg/100ml)而得名,此种高含量的胆固醇可能来源于炎性白细胞的退化。

表2真假乳糜性胸腔积液的实验室鉴别━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━真性乳糜胸腔积液假性乳糜胸腔积液┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅外观乳汁样,放置后表面多不一致,可呈金黄色或绿色,油膜形成象或不象乳汁臭味无可有pH值碱性变化不大碱化后醚提取清亮、容积缩小不显透亮镜下所见淋巴细胞和细油滴各种细胞、胆固醇结晶微生物检查无可有可无口服嗜油性染料后胸腔积液中有染料胸腔积液中无染料━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━血性胸腔积液是指胸腔积液中红细胞大于10×109/L,相当于1000ml胸腔积液内加入2ml血液的计数,其外观呈血性,即“洗肉水”或“葡萄酒”样,血性胸腔积液多见于渗出液,但15%的漏出液也可呈血性。

相关文档
最新文档