肺结核分型.(最新)
肺结核
药物与结核病：皮质激素类、免疫抑制剂
免疫力降低或缺陷：HIV 营养不良、过度劳累 流动人口、难民、移民 恶劣的社会环境因素
病因和发病机制
二、肺结核的传播
• 影响传染性的因素：排菌量、空间内含菌密度、
通风情况、接触密切程度、时间长短、个体免
实验室检查及其他检查
三、结核菌素实验 • 旧结素（ＯＴ）：结核菌的代谢产物 • 纯结素（ＰＰＤ）：结素的纯蛋白衍生物
方法：在前臂屈侧中上部1∕3处皮内注射 0.1ml PPD （结核菌素的纯蛋白衍化物）
PPD判断标准
48-72h皮肤硬结直径——特异性变态反应
结果 阴性（-）
弱阳性（+） 阳性 (++)
痰菌结果评价：
阳性： 阴性： 影响因素 可确诊 不能除外结核
ห้องสมุดไป่ตู้
标本未来自病变部位
细菌浓度不够 技术员水平
实验室检查及其他检查
二、影像学检查
胸部 X 光、体层、支气管造影、C T 可发现病灶、 范围、性质、发展、效果判断 X线检查是发现早期肺结核的主要方法
常见 X 线表现
纤维钙化、硬结： 浸润性病灶 干酪性病灶 → 空洞 非活动性病灶 活动性病灶
2、结核病的免疫和迟发性变态反应 1）免疫力： 非特异性免疫力——先天或自然免疫力 特异性免疫力——接种卡介苗或感染结核分枝菌 免疫力强度：特异性免疫力﹥非特异性免疫力 人体对结核的免疫保护机制是细胞免疫。
非特异免疫 反应 吞噬细胞吞噬
结核菌入侵 淋巴细胞致敏 菌体蛋白 释放淋巴因子 巨噬细胞到达病灶
【熟悉】 1. 肺结核的流行病学、 2. 病因及发病机制、治疗方案。 【了解】 了解肺结核的病理、辅助检查
病例分析——肺结核
`第三章病例分析——结核病一、概述1.概念结核病是结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵及多个脏器，以肺部受累形成肺结核最为常见。
痰中带菌者称为传染性肺结核，传染性肺结核病人排菌是结核传播的主要来源，主要为病人与健康人之间经飞沫传播。
人体感染结核杆菌后不一定发病，当抵抗力降低时，才会引起发病。
其病理变化为渗出型、增生型、干酪样坏死三种类型。
三种病变可以相互转化、交错存在，很少单一病变独立存在，而以某一种改变为主。
2.结核病分型Ⅰ型：原发型肺结核，多见于儿童，典型病变包括肺部原发灶，引流淋巴管和肺门淋巴结的结核性炎症，三者联合称为原发综合征。
多数原发综合征临床症状轻微，不治自愈，很少排菌。
Ⅱ型：血行播散型肺结核，儿童多来源于原发性肺结核；成人多由原发感染灶中的结核菌破溃进入血行引起。
本型肺结核发生于免疫力极度低下者。
Ⅲ型：继发型肺结核，为成人与继发性肺结核最常见类型。
好发于两肺上叶尖后段或下叶尖段，病灶趋于局限，易于有干酪坏死和空洞形成，排菌较多。
Ⅳ型：结核性胸膜炎：常见胸腔积液，为渗出液，草绿色，淋巴细胞为主，ADA明显升高。
V型：其他肺外结核二、诊断要点1.全身症状：发热，多数为长期低热，，可伴有倦怠、乏力、夜间盗汗、食欲减退、体重减轻、妇女月经不调、易激惹、心悸、面颊潮红等。
2.呼吸道症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。
3.体征：病灶以渗出型病变为主的肺实变且围较广或干酪性肺炎时，叩诊浊音，听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音。
继发型肺结核好发于上叶尖后段，故听诊于肩胛间区闻及细湿啰音，有极大提示诊断价值。
空洞性病变位置浅表而引流支气管通畅时有支气管呼吸音或伴湿啰音；巨大空洞可出现带金属调的空瓮音。
慢性纤维空洞性肺结核的体征有患侧胸廓塌陷、气管和纵隔间向患侧移位、叩诊音浊、听诊呼吸音降低或闻及湿啰音，以及肺气肿征象。
支气管结核有局限性哮鸣音，特别是于呼气或咳嗽末。
4.实验室和辅助检查1）病原学检查①痰涂片抗酸染色直接镜检有助于诊断②痰培养具有较高的敏感性和特异性③结核菌抗原和抗体检测2）影像学检查① X线胸片文档Word`原发性肺结核典型特征有原发灶、淋巴管炎和肺门或纵隔肿大的淋巴结组成哑铃状病灶。
2-肺结核
复治涂阳
H、R、Z、S、E顿服 × 2月 H、R、E顿服 × 4－6月 2HRZSE/4-6HRE H、R、Z、S、E隔日1 次或每周3次×2月 H、R、E隔日1次或每 周3次×4月 2H3R3Z3S3E3/4H3R3E3
初治涂阴
H、R、Z顿服 × 2月 H、R顿服 × 4月 2HRZ/4HR H、R、Z隔日1次 或每周3次2月 H、R隔日1次或 每周3次×4月 2H3R3Z3/4H3R3
耐药肺结核
耐多药结核病（MDR-TB）：至少耐INH和RFP
超级耐多药结核病（XDR-TB）
除耐INH和RFP外，还耐二线抗结核药物
预防策略：
① 加强实施DOTS策略； ②及时发现MDR-TB，给予合理治疗并阻止其传播
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抗结核药物分组
组别 药物（缩写） 第一组：一线口服抗 异烟肼（H）；利福平（R）；乙胺丁醇 结核药物 （E）；吡嗪酰胺（Z） 第二组：注射用抗结 链霉素（S）；卡那霉素（Km）；阿米卡星 核药物 （Am）；卷曲霉素（Cm） 第三组：氟喹诺酮类 环丙沙星（Cfx）；氧氟沙星（Ofx）；左氧 药物 氟沙星（Lfx）；莫西沙星（Mfx）；加替沙 星（Gfx） 第四组：口服抑菌二 乙硫异烟胺（Eto）；丙硫异烟胺（Pto）；环 线抗结核药物 丝氨酸（Cs）；特立齐酮（Trd）；对氨基水 杨酸（PAS）；氨硫脲（Th）
RNA合成
中间代谢 蛋白合成 蛋白合成 蛋白合成
视神经炎
胃肠不适，过敏反 应，肝功能损害 胃肠不适 听力障碍、眩晕， 肾功能损害
慢
INH＞SM＞RFP＞EMB
快
A 快速繁殖
防 止 复 发
B
胞内菌
酸性抑制
PZA≥ RFP＞INH
肺结核影像诊断
其发生原因：外源性再感染或原发灶重新活动所致
◆两大特点：具有病变的好发部位及病灶多样性 →好发部位：双肺上叶尖段、后段及下叶背段 →病灶多样性：渗出、实变、增殖、钙化、纤维化、空洞等
3. 继发型肺结核
◆ 浸润性肺结核——X线与CT表现
局限性斑片影：渗出与实变 大叶性干酪性肺炎：更致密、可见虫蚀样空洞 增殖性病变：树芽征、梅花瓣 结核球（tuberculoma） 结核性空洞（cavity） 支气管播散病变：“树芽征”等 硬结病灶、钙化等
总结
X线与CT均可对肺脓肿和肺结核检出和诊断发挥作用 X线平片对典型肺脓肿和明显肺结核可以做出诊断 CT密度分辨力很高，可对各种肺脓肿、肺结核病灶的发现与准
确诊断以及治疗随访提供十分重要的信息 CT对早期急性粟粒性肺结核、小空洞、播散灶更加敏感 CT增强检查对不典型结核球鉴别诊断可发挥重要作用
肺结核
◆ 致病菌与病理改变
→是由人型或牛型结核杆菌引起的肺部慢性传染病 →结核杆菌侵入肺组织后引起的基本病变是渗出与增殖 →结核病变转规与机体免疫力、细菌致病力及治疗情况有关 →病理上大致可分为渗出、增殖、干酪、空洞四个期 →肺结核病理演变较为复杂，在影像学上的表现呈多样性 →肺结核的好发部位，以两肺上叶尖后段、肺下叶背段多见
3. 继发型肺结核
继发型肺结核-浸润性肺结核：X线表现（斑片、结节、空洞等）
3. 继发型肺结核
继发型肺结核-浸润性肺结核：CT表现（结节、斑片、空洞等）
3. 继发型肺结核
典型肺结核球CT表现：左下肺见类圆形结节灶，边缘清晰，其中见引流支气管影（↑）
3. 继发型肺结核
慢性纤维空洞性肺结核：X线与CT表现（两肺可见大量纤维化、多发空洞及肺结构破坏）
肺结核
诊断和鉴别诊断
治疗状况记录 初治 尚未开始抗结核治疗的患者 正在进行标准化疗方案未满疗程者 不规则化疗未满一个月者 复治 初治失败 规则用药满疗程后痰菌又复阳 不规则化疗超过一个月者 慢性排菌者
临床表现
二、体征 早期或病灶小时，可无异常体征 1.好发于上叶的尖后段和下叶背段，锁骨上下、肩
胛区叩诊浊音，咳嗽后闻及湿罗音对诊断有意义 2.以渗出为主的肺实变范围广时，语颤 增强、
叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音、细湿啰音。 3.肺部病变发生广泛纤维化：气管向患侧移位，患
侧胸廓塌陷、叩呈浊音、呼吸音减弱。
实验室及其他检查
二、影像学检查：
胸部X线是早期发现肺结核的重要方法。肺结 核病的影像特点是病变多发生在上叶尖后段和下 叶的背段，密度不均匀、边缘较清楚和变化较慢， 易形成空洞和播散病灶，也是肺结核分型的主要 依据。
CT有助于微小或隐蔽性肺结核病灶的发现和 结节性病灶的鉴别，特别是粟粒性肺结核
实验室及其他检查
临床表现
一、症状
（一）全身症状：
发热为最常见的全身中毒症状，多为长期低热， 每于午后或傍晚开始，次晨可降至正常，可伴有 倦怠、乏力、盗汗、纳差和体重减轻等。当肺部 病灶急剧进展播散或合并感染时，可有高热，呈 稽留热或弛张热。妇女于月经前体温升高，月经 后也不能回复正常，可伴有月经失调或闭经、易 激惹、心悸、面颊潮红等轻度毒性症状和植物神 经功能紊乱的症状。
诊断和鉴别诊断
肺结核记录方式 1、结核病分类 2、部位 3、范围 4、痰菌 5、化疗史
如：原发型肺结核 右中涂（—），初治 继发型肺结核 双上涂（+），复治
肺结核
1996年将结核病由丙类列 为乙类传染病进行登记管 理。
二 病因和发病机理
(一) 结核杆菌
结核杆菌属放线菌目， 分枝杆菌科的分枝杆菌属。 分型：人型、牛型、鼠型、 非洲型。 人型为主要致病菌，牛型 目前很少见，主要通过饮 用未消毒的牛乳引起肠道 结核。
(一) 结核杆菌
多形态：细长、略弯.
抗酸性：涂片经抗酸 染色后具有抗酸 性—红色
肺结核）
1、婴幼儿和青少年多见，持续高热，
中毒症状重，起病急，约50%患者合并结核
性脑膜炎。
2、X线：全肺呈大小、密度和分布三
均匀的粟粒状结节阴影，直径2mm左右。
（二）亚急性/慢性血行播散型肺结 核
1、症状轻，无明显中毒症状。
2、X线 双上中肺野为主的大小 不等、密度不同和分布不均的粟粒
状或结节状阴影。
淋巴素 炎症因子
释放多种水解酶
迟发性变态反应
• 变态反应――机体对结核菌或其代谢产物（结 核蛋白）――Ⅳ型变态反应，PPD试验（+） 结核菌再次侵入具有变态反应的人可引起： • 强烈病灶反应――渗出、干酪坏死 全身反应――结核中毒症状 其他表现――多发关节炎、皮肤结节红斑、 疱疹角膜炎
病理
• 渗出 – TB炎症早期或病灶恶化 – 病变组织内菌量多，变态 反应强 • 增殖 – 结核结节 – 菌量较少，细胞免疫占优 势 – 结节中无菌 • 变质 – 干酪样坏死 – 机体抵抗力↓，菌量过多， 变态反应强烈 – 含菌很多
（二）全身症状
1、发热 最常见，多为长期
午后发热，一般<39℃
2、乏力、盗汗、纳差、消瘦
3、女性可出现月经失调
二、体征
早期或病灶小时，可无任何体征
1、肺实变： 干酪样坏死或病变范围广时，语
第七节 肺结核
一、症状 1. 全身症状：午后低热、乏力、食欲减退、 全身症状： 体重减轻、盗汗等。当肺部病灶急剧进展播 散时，可有高热，妇女可有月经失调或闭经。 2. 呼吸系统症状： 呼吸系统症状： （1）咳嗽：多为干咳或咳少量粘液痰，伴继 发感染时，痰可呈脓性。 （2）咯血：约有1/3病人有不同程度的咯血。 （3）胸痛：炎症波及胸膜时，相应胸壁出现 疼痛。 （4）呼吸困难：慢性重症肺结核、肺功能减 退时，可出现渐进性呼吸困难；并发气胸或 大量胸腔积液时，则有急骤出现的呼吸困难。
1.肺结核分类和诊断要点
（1）原发型肺结核：含原发综合症和 胸内淋巴结结核。X线胸片表现为哑铃 型阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和 肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综 合症。
原发型肺结核，支气管旁淋巴结核。可见右肺 门肿大的淋巴结
（2）血行播散型肺结核：包括急性血 行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核） 及亚急性、慢性血行播散型肺结核。
病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌 药物作用示意图
结核菌抗酸染色
2.肺结核的传播 肺结核的传播 飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。 传染源主要是痰中带菌的肺结核病人， 尤其是未经治疗者。 次要的感染途径是经消化道感染，与 病人共餐或食用带菌食物而引起肠道 感染。
3.结核分枝杆菌感染和肺结核的发生与发展
结核的分型
中华医学会结核病分会，1998修改、制定新 的结核病分类方法 结核病分类方法： 结核病分类方法 Ⅰ型：原发型肺结核
3.结核菌素试验
用于检出结核分枝杆菌感染，不能检出 结核病。左前臂屈侧中部皮内注射0.1ml （5IU），48～72h后测量皮肤硬结直径， 而不是红晕的直径。硬结直径≤4mm为 阴性，5～9mm为弱阳性，10～19mm为 阳性，≥20mm或局部有水泡和淋巴管炎 为强阳性。
肺结核早期症状
肺结核早期症状
一、肺结核早期症状二、肺结核的治疗疗程三、治疗肺结核的偏方
肺结核早期症状1、肺结核早期症状
1.1、发热。
发热是很多疾病都可以出现的常见症状之一。
1.2、盗汗。
所谓盗汗,即病人在入睡或睡醒时全身出汗,一般发生在体质虚弱的孩子。
1.3、咳嗽。
是肺结核的最多见的局部症状。
1.4、咳痰。
起病初期咳痰不明显,或者有少量的白色粘液痰,但在病变扩大甚至肺部有空洞时痰量就会增加。
1.5、胸痛。
胸痛也是肺结核病的主要局部症状,但一般必须病变波及胸膜尤其是波及壁层胸膜,时可以出现胸痛。
1.6、咯血。
咳嗽时发现痰中有血丝,血块,甚至满口血,才到医院看医生,经检查发现肺部已经有较多的病灶,甚至个别的还有了空洞。
2、肺结核的分型
2.1、原发性肺结核(Ⅰ型) 肺内渗出病变、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大的哑铃状改变的原发综合征,儿童多见,或仅表现为肺门和纵隔淋巴结肿大。
2.2、血型播散型肺结核(Ⅱ型) 包括急性粟粒性肺结核和慢性或亚急性血行播散型肺结核两型。
2.3、继发型肺结核(Ⅲ型) 本型中包括病变以增殖为主、浸润病变为主、干酪病变为主或空洞为主的多种改变。
2.4、结核性胸膜炎(Ⅳ型) 病侧胸腔积液,小量为肋膈角变浅,中等量以上积液为致密阴影,上缘呈弧形。
3、肺结核的检查有哪些。
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肺结核分型
李杰
中华人民共和国卫生行业标准结核病分类
1 范围 本标准规定了结核病的分类。
本标准适用于各级医疗机构、卫生防疫、医疗保健机构对结核
病的诊断、治疗、预防。
2 结核病分类
2.1 原发性肺结核
原发性肺结核为原发结核感染所致的临床病症。包括原发综合
征及胸内淋巴结结核。
2.2 血行播散性肺结核
包括急性血行播散性肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、
慢性血行播散性肺结核。
2.3 继发性肺结核
继发性肺结核是肺结核中的一个主要类型，包括浸润性、纤维
空洞及干酪性肺炎等。
2.4 结核性胸膜炎
临床上已排除其他原因引起的胸膜炎。
包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。
2.5 其他肺外结核
其他肺外结核按部位及脏器命名，如：骨关节结核、结核性脑
膜炎、肾结核、肠结核等。
3 病变部位、范围
肺结核病变部位按左、右侧、双侧，范围按上、中、下记录。
4 痰菌检查
痰菌检查是确定传染和诊断、治疗的主要依据。痰菌检查阳性
以(＋)表示，阴性以(–)表示。需注明痰检方法，如涂片（涂）、
培养（培）等，以涂(＋)，涂（–），培（＋），培（–）表示。
当病人无痰或未查痰时，则注明（无痰）或（未查）。
5 化疗史 分为初治与复治。
初治：凡既往未用过抗结核药物治疗或用药时间少于一个月的
新发病例。
复治：凡既往应用抗结核药物一个月以上的新发病例、复发病
例、初治治疗失败病例等。
6 病历记录格式
6.1 按结核病分类、病变部位、范围，痰菌情况、化疗史程序
书写。如：
原发性肺结核 右中 涂（—），初治
继发性肺结核 双上 涂（＋），复治
原发性肺结核 左中 （无痰），初治
继发性肺结核 右上 （未查），初治
结核性胸膜炎，左侧 涂（—），培（—），初治
6.2 血行播散性肺结核可注明（急性）或（慢性）；继发性肺结
核可注明（浸润性）、（纤维空洞）或（干酪性肺炎）等。并发症
（如自发性气胸、肺不张等），并存病（如矽肺、糖尿病等），手
术（如肺切除术后、胸廓成形术后等）可在化疗史后按并发症，
并存病，手术等顺序书写。
（卫生部2001
年7月20日批准,2002年1月1日起实施）