急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南杭州图文
2023版《急性非静脉曲张性上消化道出血治疗指南》正式发布
2023版《急性非静脉曲张性上消化道出
血治疗指南》正式发布
概述
本指南旨在提供关于急性非静脉曲张性上消化道出血的治疗指导，以帮助医生和临床工作者提供更有效的治疗方案。
主要内容
指南中包含以下主要内容：
1. 疾病概述：介绍急性非静脉曲张性上消化道出血的定义、病因、发病机制等基本信息。
2. 诊断标准：列出了确诊急性非静脉曲张性上消化道出血所需
满足的诊断标准，包括临床表现、实验室检查和影像学结果等。
3. 治疗原则：介绍了急性非静脉曲张性上消化道出血治疗的总
体原则，包括急救措施、止血治疗和对症支持治疗等。
4. 具体治疗方案：提供了根据患者情况制定的具体治疗方案，
包括内镜止血、药物治疗、介入治疗和外科手术等。
5. 并发症预防和处理：建议了预防和处理急性非静脉曲张性上
消化道出血可能出现的并发症，如再出血、感染和器官功能损害等。
重要性和应用
本指南的发布对于临床医生和临床工作者具有重要意义，对于提高急性非静脉曲张性上消化道出血的诊断和治疗水平具有指导作用。
医生可以根据指南中的建议制定更科学、规范的治疗方案，提高患者的治疗效果和生存率。
总结
2023版《急性非静脉曲张性上消化道出血治疗指南》的发布将为医生和临床工作者提供关于急性非静脉曲张性上消化道出血的治疗方案和管理策略。
这将有助于提高急性非静脉曲张性上消化道出血的诊断和治疗水平，从而改善患者的生活质量和预后。
以上是对《急性非静脉曲张性上消化道出血治疗指南》的简要介绍，希望能对您有所帮助。
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIB)是临床常见的急危重症之一，《中华内科杂志》《中华医学杂志》《中华消化杂志》《中华消化内镜杂志》和中华医学会消化内镜学分会曾于2015年底在南昌组织消化内科、消化内镜、普通外科和急危重症医学等多个学科专家进行专题讨论，共同制定并颁布了《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2015年,南昌)》，该指南对我国ANVUGIB的临床诊治起到了很好的指导作用。
近3年来，随着各学科技术的飞速发展，对于ANVUGIB的诊断和治疗又有了新的认识和进展，因此《中华内科杂志》《中华医学杂志》《中华消化杂志》《中华消化内镜杂志》和中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会于2018年再次组织相关领域的专家，结合近年来国内外高质量临床证据并参考相关指南，对2015年颁布的指南修订如下。
一、定义和流行病学ANVUGIB是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾病引起的出血，也包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾病引起的出血。
ANVUGIB的发病率近20年来逐渐下降，目前趋于稳定。
如美国ANVUGIB的发病率已从2001年的78.4/10万降至2009年的60.6/10万，其中消化性溃疡所致ANVUGIB的发病率也从48.7/10万降至32.1/10万;欧洲地区ANVUGIB的发病率从1990年的55/10万~60/10万下降至2000年的25/10万~35/10万。
近期我国一项回顾性大宗病例分析显示，与1997年至1998年相比,2012年至2013年消化性溃疡出血仍然是上消化道出血的最主要原因(52.7%)；高危溃疡(Forrest Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa和Ⅱb)的检出率增加(28.2%比15.7%);总体病死率无明显下降(1.7%比1.1%)。
二、ANVUGIB的诊断(一)症状和体征若患者出现呕血和黑便症状，伴或不伴头晕、心悸、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象时，急性上消化道出血诊断基本可成立。
9B张性上消化道出血诊治指南(2009,杭州)
万方数据万方数据－——６８４。
——表３急性上消化道出血患者的Ｂｌａｔｃｈｆｏｒｄ评分注：积分≥６分为中商危，＜６分为低危；１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ（一）出血征象的监测１．症状和实验室检查：记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、Ｈｅｔ与血尿素氮等，需要注意Ｈｅｔ在２４＂－－７２ｈ后才能真实反映出血程度。
２．生命体征和循环状况：监测意识状态、脉搏和血压、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置导尿管，危重大出血者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定，老年患者常需心电、血氧饱和度和呼吸监护。
（－－）液体复苏１．血容量的补充：应立即建立快速静脉通围１～６出血性消化性溃疡的改良Ｆｏｒｒｅｓｔ分级。
分别为ＦｏｒｒｅｓｔＩａ（喷射样出血）、ＦｏｒｒｅｓｔＩｂ（活动性渗血）、ＦｏｒｒｅｓｔＩＩａ（血管裸露）、Ｆｏｒｒｅｓｔ１１ｂ（血凝块附着）、ＦｏｒｒｅｓｔＩＩＣ（黑色基底）、Ｆｏｒｒｅｓｔｍ（基底洁净）．推荐对Ｆｏｒｒｅｓｔ分级Ｉａ～Ⅱｂ的出血病变行内镜下止血治疗（图片由香港中文大学ＪａｍｅｓＬａｕ提供）急性上消化道出血内镜检查与内镜治疗ｌｌ液体复苏，ＰＰＩ早期应用｜｜临床评估不明原因脉曲张Ｈ病情严重程度分级进一步检高危忠者工重症监护低危患者其他综合治疗ＩＩ静脉人剂量ＰＰＩ原发病治疗及随访ＰＰＩ或Ｈ２ＲＡＰＰＩ：质子泵抑制刑；Ｈ２ＲＡ：Ｈ２受体拮抗刑图７急性非静脉曲张性上消化道出血诊治流程道，并选择较粗静脉以备输血，最好能留置导管。
根据失血的多少在短时间内输入足量液体，以纠正循环血量的不足。
对高龄、伴心肺肾疾病患者，应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。
对于急性大量出血者。
应尽可能施行中心静脉压监测以指导液体的输入量。
下述征象对血容量补充有很好的指导作用：意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减小（１℃）；脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差大于３０ｍｍＨｇ；尿量多于０．５ｍ卜ｋｇ－１・ｈ～；中心静脉压改善。
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南
2
ANVUGIB的诊断 ANVUGIB的诊断
患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍自、 患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍自、心率增 血压降低等周围循环衰竭征象者； 快、血压降低等周围循环衰竭征象者； 内镜下无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血 病灶者； 病灶者； 可误诊为ANVUGIB者：某些口、鼻、咽部或呼吸道 可误诊为 者 某些口、 病变出血被吞入食管，服某些药物（如铁剂、铋剂等） 病变出血被吞入食管，服某些药物（如铁剂、铋剂等） 和食物（如动物血等）引起粪便发黑。 和食物（如动物血等）引起粪便发黑。对可疑患者可 作胃液、呕吐物或粪便隐血试验； 作胃液、呕吐物或粪便隐血试验； 部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便。 部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便。少 数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血， 数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类 患者不应漏诊。 患者不应漏诊。
12
内镜检查下出血灶病变的Forrest分级 内镜检查下出血灶病变的Forrest分级
(完整word版)急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南一、定义急性非静脉曲张性上消化道出血(acute nonvaricealupper upper gastrointestinal bleeding,ANVUGIB)系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血，年发病率为50-150/10万，病死率为6％－10％[1，2]。
二、ANVUGIB的诊断1.患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血诊断基本可成立。
2.內镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，ANVUGIB 诊断可成立。
3.下列情况可误诊为ANVUGIB：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）引起粪便发黑。
对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。
4.部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便。
少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者不应漏诊。
三、ANVUGIB的病因诊断1. ANVUGIB的病因繁多，多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。
少见的有Mallory-Weiss综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy溃疡、食管裂孔疝、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。
某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起本病。
2.重视病史与体征在病因诊断中的作用：如消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛病史，应激性患者多有明确的外伤史。
恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等症状；有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血。
3.內镜是病因诊断中的关键检查：（1）内镜检查能发现上消化道黏膜的病变，应尽早在出血后24-48h内进行，并备好止血药物和器械。
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2020)
100
80
60
55
60
52
40
40 37 41.2
36.6
45 50
40
20
0
HernandezD S,et al.Arch Intern Me
20%
18%
16%
17%
应激因素 治疗因素
NSAIDs 疾病因素
13%
16%
饮食 无明显诱因
魏绍华,李兆申等. 第二军医大学学报 19
SAP并发su的临床情况
无
＜500 基本正常 正常 无变化 头昏
中 度
＜ 60
无
500~100 0
下降
＞100
70～ 100
晕厥、口渴、
重＞ 度 60
有
＞1500
收缩压＜ 80
＞120 ＜70
肢冷、少尿、 模糊
李兆申， 中国指南，中华内科 2
病情评估
• 再出血率相关因素
–年龄超过65岁 –总体健康状况差 –伴发重要器官疾患 –休克 –呕血或黑便 –血红蛋白浓度降低 –需要输血 –便血或胃管抽取物为新鲜血
Palmar KR. Guideline Gut 20
c
失血量
伴随症状
脉搏
血压和脉搏 血压
化
休克指数
＜400ml 无自觉症状
＜0.58
＜100/min 正常
≥400ml
头晕、心慌、口干
＝1
≥800 ml
100～120
SBP70～80mmHg
脉压差＜30mmHg
≥1200ml
晕厥、尿少、烦躁
≥1600ml ≥2000ml
术中内镜
•胃内pH值对凝血有影响 •止血需要最佳的胃内pH •止血时需要抑酸快速、作用持久、 高效的制酸剂
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南详解
七、重要的病因治疗
对出血病因明确者，为提高疗效、防止复发， 应采取针对原发病的病因治疗，如幽门螺旋杆菌 阳性的消化性溃疡患者，应予幽门螺旋杆菌根除 治疗及抗溃疡治疗，根除治疗应在出血停止后尽 早开始；根除治疗结束后应注意随访评估根除的 效果。对服用抗血小板药物所致的上消化道出血 的处理，详见《抗血小板药物消化道损伤的预防 和治疗中国专家共识》。
（三）止血措施
1
2 3
抑酸药物 内镜下止血 止血药物 选择性血管造影 手术治疗
4
5
（三）止血措施
1 2 质子泵抑制剂 （PPls） 奥美拉唑 泮托拉唑 兰索拉唑 雷贝拉唑 埃索美拉唑等 括雷尼替丁 法莫替丁等
抑酸药物
H2受体拮抗剂 （H2RAs）
（三）止血措施
1 2 临床资料表明： （1）PPls的止血效果显著优于H2RAs，它起效快并可 显著降低再出血的发生率。 （2）尽可能早期应用PPs，内镜检查前应用PPls可以 改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血的 需要。 （3）内镜治疗后，应用大剂量PPls可以降低高危患者 再出血的发生率，并降低病死率。
上消化道出血病情严重程度分级
上消化道出血评分系统分级
上消化道出血AIMS65评分系统
• • • • •
2011年提出AIMS65评分系统 白蛋白﹤ 3.0g/dl 国际标准化比值﹥1.5 神智改变 收缩压﹤90mmHg 年龄﹥65岁 该系统相对较为简便
六、ANVUGIB的治疗
应根据病情、按 照循证医学原则行 个体化分级救治， 高危ANVUGIB的 救治应由相关学科 协作实施。推荐的 诊治流程见图
2000-2011年我国15733例上消化道出 血患者临床流行病学资料的分析显示
急性非静脉曲张性上消化道出血指南
精选课高件炜等：新乡医学院学报；20034
2247例上消化道出血病因分析 (中国,西北地区)
病因
十二指肠溃疡 胃溃疡
复合性溃疡 肿瘤
急性胃粘膜病变 食管胃底静脉曲张
十二指肠炎 其他疾病
例数
614 407 94 276 267 180 67 79
百分比％
30.95 20.51 4.74 13.91 13.46 9.07 3.38 3.98
8
Forrest分级
• 目前最权威的内镜下消化性溃疡出血评估系统
•
对于治疗选择和判断预后有重要价值 James Lau, Hongkong
Ia
Ib
IIa
喷射状出血 IIb
活动性渗血 IIc
血管裸露 III
血痂黏附
黑色基底
精选课件
基底洁净 9
四、ANVUGIB的治疗
1. 出血征象的监测 症状、实验室检查、生命体征、循环状况
张岫精选兰课件等：甘肃科学学报；2001 5
二、ANVUGIB的诊断
1．症状及体征：呕血和（或）黑便症状，可伴
有头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围
循环衰竭征象。
2．内镜检查：无食管胃底静脉曲张并在上消化
道发现有出血病灶，ANVUGIB诊断可确立。
3．鉴别诊断：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变
出血被吞入食管，服某些药物（如铁剂、铋剂等
• 局部注射无水乙醇，并不优于1∶10000肾上腺 溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性
• 局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和
凝血酶有效，但操作不简便
精选课件
Palmar KR. Guideline Gut 210702
止血夹（钛夹）
全新发布：2023版《上消化道急性非血管曲张出血诊治新指南》
全新发布：2023版《上消化道急性非血管曲张出血诊治新指南》前言上消化道急性非血管曲张出血是临床常见的急症之一，其发病率高，病死率高，给患者及家庭带来了巨大的经济和精神负担。
为了提高我国上消化道急性非血管曲张出血的诊治水平，规范临床诊疗行为，我们组织专家编写了2023版《上消化道急性非血管曲张出血诊治新指南》。
本指南在总结国内外最新研究成果和临床实践经验的基础上，对上消化道急性非血管曲张出血的病因、诊断、治疗和预防等方面提出了新的观点和建议。
我们希望本指南能为广大临床工作者提供有益的参考，为提高我国上消化道急性非血管曲张出血的诊疗水平作出贡献。
目录1. 概述2. 病因与风险因素3. 临床表现与诊断4. 鉴别诊断5. 治疗原则与方法6. 特殊情况的处理7. 预防与康复8. 总结与展望1. 概述上消化道急性非血管曲张出血是指发生在食管、胃、十二指肠和胆道等部位的非血管源性出血，不包括因血管病变（如食管静脉曲张、胃黏膜下血管病变等）引起的出血。
本病病情凶险，病死率高，及时、准确的诊断和治疗至关重要。
2. 病因与风险因素（1）病因：上消化道急性非血管曲张出血的病因包括溃疡病、急性胃黏膜病变、食管及胃底静脉曲张破裂、胆道出血等。
（2）风险因素：包括酒精中毒、药物滥用（如非甾体抗炎药、抗凝药物等）、消化道感染、胃酸分泌过多、慢性肝病、凝血功能障碍等。
3. 临床表现与诊断（1）临床表现：主要表现为突发性上腹部疼痛、呕血、黑便等，严重者可见休克症状。
（2）诊断：根据病史、临床表现和辅助检查结果进行诊断。
主要包括血液学检查、胃镜检查、CT扫描、磁共振成像等。
4. 鉴别诊断需与下列疾病进行鉴别诊断：（1）下消化道出血：如结肠炎、结肠癌等。
（2）血管源性出血：如食管静脉曲张、胃黏膜下血管病变等。
（3）其他病因的急性上腹痛：如急性心肌梗死、胆道结石等。
5. 治疗原则与方法（1）治疗原则：急性期以止血、纠正休克、预防再次出血为主，慢性期以病因治疗、控制症状、预防再次出血为主。
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南一、定义急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIB)系指屈氏韧带以上的消化道非静脉曲张性疾患引起的出血,包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血,年发病率为50～150/10万,病死率为6%～10 %。
二、诊断1．症状及体征：患者出现呕血和/或黑便症状，可伴有头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象,急性上消化道出血诊断基本可成立。
部分患者出血量较大,肠蠕动过快也可出现血便。
少数患者仅有周围循环衰竭征象,而无显性出血,此类患者不应漏诊。
2．内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶, ANVUGIB诊断可确立。
3．应避免下列情况误诊：①某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管；②服某些药物(如铁剂、铋剂等)和食物(如动物血等)引起粪便发黑。
对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。
三、病因诊断1．病因：多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。
服用非非甾体类消炎药、阿司匹林等药物也是引起上消化道出血的重要原因。
2．重视病史与体征在病因诊断中的作用3．内镜检查是病因诊断中的关键：⑴内镜检查能发现上消化道黏膜的病变,应尽早在出血后24～48h内进行,并备好止血药物和器械。
⑵有循环衰竭征象者，如心率> 120次/ min ,收缩压< 90 mm Hg或较基础收缩压降低> 30 mm Hg、血红蛋白（Hb）< 50 g/ L等,应先纠正纠正循环衰竭后再行胃镜检查。
危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。
⑶应仔细检查喷们、胃底部、胃体小弯、十二指肠球后壁等比较容易遗漏病变的区域。
若发现2个以上的病变，要判断哪个是出血性病灶。
4．不明原因消化道出血：是指经常规内镜检查（胃镜与结肠镜）不能明确病因的持续或反复发作的出血。
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急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南杭州图文
1. 疾病简介
急性非静脉曲张性上消化道出血（Non-Variceal Upper Gastrointestinal Bleeding, NVUGIB）指胃、十二指肠或食管非静脉曲张性损伤所致的出血。
其发生率较高，是常见的急症之一。
2. 诊断标准
2.1 临床表现
急性非静脉曲张性上消化道出血的临床表现包括：
•呕血
•黑粪
•血便
•腹痛
•眩晕（轻度或中度出血时）
2.2 辅助检查
•内镜检查：是确诊NVUGIB的标准检查方法。
内镜检查不仅能给出出血灶的确切位置和大小，还能进行止血和病变切除等治疗操作。
•滴虫检查：对于患者有黑便且呈现黏膜条索时，应考虑以滴虫告知为依据，进行针对性抗生素治疗。
•细胞学检查：如大量粘液证明粘液性囊肿破裂导致了非静脉曲张性上消化道出血。
3. 治疗方法
3.1 确定出血性病变
内镜检查能够明确出血性病变的位置和大小，帮助医生选择最佳治疗方法。
对于活动性出血病变，应该立即通过内镜手术或经导管装置进行止血治疗。
3.2 止血治疗
止血治疗包括药物和机械两种方式。
3.2.1 药物治疗
•补充血容量和纠正贫血
•用药控制出血：常用的药物包括质子泵抑制剂（PPI）、生长抑素类似物和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等。
3.2.2 机械治疗
如内镜下止血方法（内镜下注射药物、电凝止血、探头止血、血管夹）、近端肠系膜动脉栓塞等。
3.3 切除治疗
在出血病变无法控制的情况下，需要手术治疗。
手术治疗通常会选择贲门下、胃体、胃底小弯切除等。
4. 药物治疗
4.1 手术前药物治疗
手术前药物治疗是指在患者接受手术治疗前，预防术后出血或减少围手术期合并症的药物治疗。
常用的药物有：
•质子泵抑制剂（PPIs）：用于术前抑制胃酸分泌，减少手术后胃溃疡和食管黏膜损害的发生率，以及防止手术后出血。
•抗血小板药物：对于需要暂停抗血小板药物的患者，应该在恢复抗血小板药物之前进行抗凝治疗。
4.2 术后药物治疗
术后药物治疗是指在手术后，为了预防和治疗术后并发症而进行的药物治疗。
常用的药物包括：
•PPIs：用于抑制胃酸分泌，预防胃溃疡、食管黏膜损害和出血等。
•抗生素：预防感染和肺炎等继发症。
5. 注意事项
•对于出现严重出血的患者，应立即送往医院进行急救和治疗。
•治疗过程中应严格遵守医嘱，不得自行更改药量或停药。
•常规检查：如血常规、肝功能、凝血功能等，有助于判断病情和评估治疗效果。
6. 杭州地区的治疗情况
杭州地区是浙江省消化道疾病治疗中心，医疗设施完善，医疗技术处于国内领先水平，能够给患者提供最好的治疗方案和服务。
7.
急性非静脉曲张性上消化道出血是一种常见的疾病，临床表现多样。
内镜检查是确诊NVUGIB的标准方法。
在治疗上，应根据患者的具体情况选择合适的治疗方法，以达到最好的治疗效果。
杭州地区的医疗设施和技术能够为患者提供高品质的治疗服务。