妊娠合并肾盂肾炎的护理

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妊娠合并肾盂肾炎的护理
急性肾盂肾炎可引起高热、寒战、腰痛、尿痛等膀胱刺激症
状。其高热及中毒性休克可致流产、早产、无脑儿等。应学会如
何进行泌尿系统感染的预防宣教，如何护理高热孕期抗感染治疗
的注意事项。
一、疾病概要
急性肾盂肾炎是妊娠期最常见的泌尿系统合并症。发病率约
为妊娠的1%～2%。多数发生于妊娠晚期或产褥早期。孕妇较
非孕妇更易发生败血症中毒性休克，甚至诱发急性肾衰竭，并可
引起早产、胎儿宫内死亡。
（一）病因及发病机理
1.致病菌 以大肠杆菌最常见，其次为副大肠杆菌、变形杆
菌、葡萄球菌、铜绿假单胞菌、产碱杆菌、粪链球菌等，偶见厌
氧菌、真菌、原虫及病毒等。
2.感染途径 上行感染、血行感染、淋巴管感染、直接感染。
上行感染是最常见的感染途径。
3.发病机制 细菌侵入肾脏后，血循环与肾脏感染局部均可
产生抗体，与细菌结合，引起免疫反应，另外，细菌毒力在发病
机制中也起重要作用，某些大肠杆菌对尿路上皮细胞有特殊亲和
力，可粘附在尿路上皮细胞的相应受体上引起感染。
4.易感因素
(1)尿路畸阻；如结石、肿瘤等。
(2)尿路畸形：如肾、肾盂、输尿管畸形，多囊肾、马蹄肾
等。
(3)机体抵抗力降低，如糖尿病或长期应用肾上腺皮质激素
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的病人等。
(4)女性：女性尿道短直而宽，括约肌收缩力弱；尿道口与
肛门，阴道相近；女性经期、妊娠期、绝经期因内分泌等因素改
变而更易发病。
(5)泌尿系统局部损伤与防御机构的破坏：如外伤、手术、
导尿导致粘膜损伤，使细菌进入深部组织而发病。
（二）临床表现
1.急性肾盂肾炎：起病急骤、畏寒、发热、体温可达40℃，
常伴头痛、全身不适、疲乏无力、食欲减退，恶心、呕吐等全身
症状。泌尿系统表现为尿频、尿急、尿痛及下腹部不适，可有腹
痛、肾区叩击痛，肋脊角为压痛，部分病人有膀胱区、输尿管走
行性压痛，尿液浑浊或血尿，轻症病人可无明显全身症状，仅有
尿路刺激征及尿液改变。
2.慢性肾盂肾炎：大多数因急性肾盂肾炎治疗不彻底发展而
来。临床表现多不典型，病程长、迁延不愈、反复发作。急性发
作时可有全身及尿路刺激症状，与急性肾盂肾炎症状相似。部分
病人仅有低热乏力，多次尿细菌培养阳性，称为无症状性菌尿，
还有病人以高血压、轻度水肿为首发表现。慢性肾盂肾炎后期有
肾功能减退症状。
3.并发症：多见于严重急性肾盂肾炎，可有肾周围炎、肾脓
肿、败血症等。
（三）姓娠合并肾盂肾炎
1.妊娠对急性肾盂肾炎的影响
(1)妊娠期胎盘分泌大量雌激素、孕激素，使输尿管肾盂肾
盏及膀胱的肌层增生、肥厚、平滑肌松弛，蠕动减弱，易致膀胱
过度充盈，排尿不完全，残余尿量增多，为细菌在膀胱繁殖创造
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条件。
(2)妊娠期增大的子宫压迫输尿管，形成机械性梗阻，肾盂
及输尿管扩张。增大的子宫和胎头将膀胱向上推移变位，易造成
排尿不畅尿潴留或尿液反流入输尿管。
(3)妊娠期常有生理性糖尿病，有利于细菌生成。致病菌以
大肠杆菌最多见，占75%～90%。其次为肺炎杆菌、变形杆菌、
葡萄球菌等。
2.急性肾盂肾炎对妊娠的影响
高热可引起流产、早产。若在妊娠早期，高热还可使胎儿神
经管发育异常，无脑儿发病率明显增高。妊娠期急性肾盂肾炎有
3%可能发生中毒性休克。
3.处理原则
一旦确诊，应住院治疗。治疗原则是支持疗法保持尿路通畅
和抗感染。
二、辅助检查
1.尿常规和尿细胞计数 尿蛋白少量，尿沉渣白细胞、红细
胞增多，其中以白细胞最常见，若见白细胞（或脓细胞）管型，
对肾盂肾炎有诊断价值。
2.血常规 急性期血白细胞计数增高并可见中性粒细胞核左
移，慢性期血红蛋白可降低。
3.尿细菌定量培养 临床常用清洁中段尿做细胞培养、菌落
计数、尿细菌定量培养的临床意义为：菌落计数≥105/ml为有
意义，104～105/ml为可疑阳性，＜104/ml可能为污染。
4.肾功检查 尿渗透浓度下降，肌酐清除率降低，血尿素氮、
肌酐增高。
5.尿抗体包裹细菌检查 在荧光镜下观察用荧光素标记的抗
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人体蛋白抗体处理的尿细菌，若表面有抗体包裹则大多属肾盂肾
炎。
6.其他检查：
(1)X线检查
1)腹部X线平片：观察肾脏大少、形态、有无结石。
2)造影：包括静脉肾盂造影、逆行肾盂造影等。协助明确有
于肾盂、肾盏变形、缩窄、肾肿瘤等。一般用于慢性肾盂肾炎的
检查。
(2)放射性核素检查：包括核素肾图、核素肾动态扫描，了
解肾脏的分泌、排泄功能，大小形态、有于梗阻等。
(3)B型超声检查：可了解肾脏大小、形态、结构。
三、治疗原则
治疗目的是纠正诱因，采取合理药物清除细菌，辅以全身支
持疗法。
（一）急性肾盂肾炎
1.一般治疗：休息、多饮水、保持每日尿量在2500ml以上。
2.抗菌药物治疗：在留取尿标本做尿常规、细菌检查之后，
应立即应用抗菌药物。用药一般疗程为10～14天，或至症状完
全消失，尿检阴性后再用药3～5日。
（二）慢性肾盂肾炎
1.一般治疗：首先寻找易感因素，并予以去除，如解除尿路
梗阻，提高机体免疫力等。
2.抗菌药物治疗：选用敏感药物，不要用氨基糖苷类抗生素，
多需两类药物联合应用，疗程2～4周，或轮换用药，每组用一
个疗程，中间停药3～5日，共2～4月。
四、护理
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（一）护理评估
1.健康史 评估孕妇有无尿频、尿急及尿痛，尤为排尿终了
时明显，耻骨上不适，偶有血尿等病史。
2.身体状况 起病急骤，突发高热寒战体温超过38℃，甚至
高达40℃以上。伴头痛、周身酸痛、恶心呕吐及腰痛，有尿频、
尿急、尿痛、排尿未尽感等膀胱刺激症状。排尿时常有下腹疼痛，
肾区叩击痛阳性。高热时胎心可增快，可有宫缩出现。
3.心理社会资料 孕妇出现严重临床症状时常表现烦躁不
安，因担心高热用药对胎儿安危的影响而焦虑，当她们获得有关
知识后，都能积极治疗和护理。
4.辅助检查 血白细胞增高，尿沉渣见成堆的脓细胞。尿培
养细菌阳性，多为大肠杆菌。10%～15%病例血培养可为阳性。
可做药敏试验及胎儿安危状态的有关检查。
（二）护理诊断
1.体温过高 与细菌感染有关。
2.舒适的改变 与细菌感染泌尿道有关。
3.有胎儿受伤的危险 与高热有关。
（三）护理目标
1.孕妇体温降至正常，其他症状消失。
2.身心不适减轻或消除。
3.胎儿宫内安全。
（四）护理措施
1.加强预防保健 大力开展卫生宣传，包括注意外阴清洁，
排便后手纸应从前向后擦减少肠道细菌污染阴道前庭及尿道口
的机会，每晚清洗外阴部。多饮水，勤排便。治疗无症状菌尿症
和急性膀胱炎，防止上行感染。经常取左侧卧位有利于尿液引流，
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防止感染发生。
2.一般护理 急性期应卧床休息，取左侧卧位或左右轮换侧
卧有利于减少子宫压迫，保持尿液引流通畅。严密监测体温、血
压、脉搏及呼吸，记录尿量。体温骤降或血压偏低应警惕中毒性
休克发生。用药前及时进行血尿常规检查、细菌培养和药敏试验。
定时听胎心音，触诊有无子宫收缩。体温过高时应用温水乙醇擦
浴等物理降温。建议孕妇多饮开水或按医嘱补足液体，使每日尿
量保持在2000ml以上，并督促孕妇每2小时排尿1次，达到
对尿路冲洗及引流作用。
3.抗生素应用的护理 急性肾盂肾炎治疗的关键措施是抗感
染，应选用对胎儿影响较小的抗生素，如青霉素类、头孢菌素类、
红霉素类及林可霉素等静脉用药。有效治疗24小时后症状改善，
48小时后病情好转。如72小时仍无明显改善，应注意药量或种
类是否合适。当急性症状控制后，酌情改为肌内注射或口服用药，
治疗至少维持2～3周，完成治疗后7～10日复查尿培养，阳性
者仍需继续治疗。要仔细耐心向家属及孕妇解释此病易复发，劝
导他们主动配合，坚持治疗，不可在症状控制后随意停药，同时
告知这些药物对胎儿无不良影响，以便其消除顾虑。
（五）护理评价
1.孕妇体温降至正常，症状消失，尿培养阴性。
2.胎儿安全。