陈良华-心房扑动的射频消融上课讲义
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心房扑动的射频消融2讲课文档
消融后在上述两个部位起搏，消融径线全程均可记录到宽间期（≥100ms） 的双心房电位亦是有效终点
区别非完全双向阻滞与完全双向阻滞：消融后峡部传导速度可显著 减慢，但未完全阻滞，峡部传导时间可以达200ms以上，在峡部两
侧起搏时心房激动顺序与完全双向传导阻滞时相似，但是峡部存在缓慢的 传导。区别的方法是分析起搏时峡部对侧局部A波形态是否呈融合波，如果 呈融合波形态，则提示峡部仍存在缓慢传导，而不是完全双向阻滞 成功率：90％以上；复发率10%左右
第十页，共35页。
消融并发症
房扑消融发生III°AVB并发症的主要原因是在间隔部位消融 间隔部位消融见于两种情况，一种是非主动在间隔部消
融，RAO30°透视时误把贴靠于间隔部位的消融电极认 为是贴靠于三尖瓣环6～7点，左前斜位透视易鉴别之； 另一种原因是主动消融冠状静脉窦口与下腔静脉口之间 的径线，该径线消融和消融改良房室结一样有导致 III°AVB的风险。事实上，仅消融三尖瓣环至下腔静脉口之
三尖瓣环、下腔静脉口、冠状静脉窦口构成峡 部边界
三尖瓣环与下腔静脉口之间的峡部最窄，是消 融最重要的径线
第三页，共35页。
消融方法
消融靶点：三尖瓣环至下腔静脉口之间的狭部线性消融， 仅需消融该径线即可实现峡部双向传导阻滞
LAO透视下以三尖瓣环最低点为起点（小A大V），RAO透 视下逐点拖拉导管至下腔静脉（无电位）
第十二页，共35页。
心房扑动的射频消融实践(1)
男，16岁。5个月前使用普通温控导管消融，放电1200s后仍未成功，改用盐水灌注消融导 管后成功，峡部双向阻滞，局部心房波双电位，双电位间期为107ms，三个月后复发。
A
A、 第一次消融前体表12导联心电图 呈典型心房扑动，负向锯齿状F波。
区别非完全双向阻滞与完全双向阻滞：消融后峡部传导速度可显著 减慢，但未完全阻滞，峡部传导时间可以达200ms以上，在峡部两
侧起搏时心房激动顺序与完全双向传导阻滞时相似，但是峡部存在缓慢的 传导。区别的方法是分析起搏时峡部对侧局部A波形态是否呈融合波，如果 呈融合波形态，则提示峡部仍存在缓慢传导，而不是完全双向阻滞 成功率：90％以上；复发率10%左右
第十页，共35页。
消融并发症
房扑消融发生III°AVB并发症的主要原因是在间隔部位消融 间隔部位消融见于两种情况，一种是非主动在间隔部消
融，RAO30°透视时误把贴靠于间隔部位的消融电极认 为是贴靠于三尖瓣环6～7点，左前斜位透视易鉴别之； 另一种原因是主动消融冠状静脉窦口与下腔静脉口之间 的径线，该径线消融和消融改良房室结一样有导致 III°AVB的风险。事实上，仅消融三尖瓣环至下腔静脉口之
三尖瓣环、下腔静脉口、冠状静脉窦口构成峡 部边界
三尖瓣环与下腔静脉口之间的峡部最窄，是消 融最重要的径线
第三页，共35页。
消融方法
消融靶点：三尖瓣环至下腔静脉口之间的狭部线性消融， 仅需消融该径线即可实现峡部双向传导阻滞
LAO透视下以三尖瓣环最低点为起点（小A大V），RAO透 视下逐点拖拉导管至下腔静脉（无电位）
第十二页，共35页。
心房扑动的射频消融实践(1)
男，16岁。5个月前使用普通温控导管消融，放电1200s后仍未成功，改用盐水灌注消融导 管后成功，峡部双向阻滞，局部心房波双电位，双电位间期为107ms，三个月后复发。
A
A、 第一次消融前体表12导联心电图 呈典型心房扑动，负向锯齿状F波。
射频消融原理通用课件
肿瘤治疗
利用射频消融技术对肿瘤进行精 准治疗，提高治疗效果。
心脏病治疗
应用射频消融技术治疗心律失常等 心脏疾病。
神经科学
探索射频消融技术在神经科学领域 的应用，如治疗癫痫等。
射频消融技术面临的挑战与机遇
01
02
03
04
技术普及与推广
目前射频消融技术主要在大型 医院和专科医院使用，需要进
一步普及和推广。
供了一种新的治疗方法。
THANKS
感谢观看
详细描述
射频消融技术通过将射频电流导入肿瘤组织，产生热能破坏肿瘤细胞，达到治疗 目的。治疗过程中，医生可通过超声、CT等影像学手段精确引导电极位置，确保 治疗效果。
案例二：肺癌的射频消融治疗
总结词
射频消融技术可用于治疗早期肺癌，具 有与手术切除相似的疗效，同时减少手 术创伤和并发症。
VS
详细描述
射频消融技术通过产生热能破坏肿瘤细胞 ，达到治疗目的。对于早期肺癌患者，射 频消融技术可取得与手术切除相似的疗效 ，同时减少手术创伤和并发症。
当射频能量密度达到一定值时 ，组织内的极性分子产生高速 旋转，摩擦生热，使组织温度
升高。
随着温度的升高，细胞膜的通 透性增加，细胞内外离子浓度 梯度发生变化，导致细胞内外 的水分蒸发，最终使细胞死亡 。
组织损伤主要表现为凝固性坏 死和液化性坏死。
03
射频消融设备及操作流 程
射频消融设备的构成及功能
第三代射频消融技术
基于微波热效应的射频消融技术，通过微波辐射在组织中产生热能 ，加热组织。
射频消融技术的应用场景
医学领域
用于治疗各种良性和恶性肿瘤， 如肝癌、肺癌、乳腺癌等，以及 某些非肿瘤性疾病，如帕金森病 、癫痫等。
房颤射频消融术PPT课件
(2)控制心率
对于已不适合药物转复或药物及电复律转复失败的老年患者，治疗目的是控制心室率
①洋地黄：对于有明显症状或伴有血流动力学变化的快速房颤，应及时控制心 室率洋地黄是最常用于减慢心率的药物。A.毛花苷C(西地兰)：用于急性房颤常 用方法：0.2～0.4mg溶于5%葡萄糖20ml中缓慢静注至心室率满意程度，半 小时后酌情重复上述剂量毛花苷C(西地兰)有加速旁道传导功能的作用对于预激 综合征伴房颤要慎用。B.地高辛：该药是目前控制心室率最常用的药物，适用于 慢性房颤控制心室、率用法一般为0.125～0.25mg/d一次口服。地高辛的作 用机制：通过迷走神经作用于房室结，从而减慢房室传导降低心室率。 ②β-受体阻滞药：此药也常用于减慢房颤病人的心室率，主要用于增强运动 时房颤心室率的控制，对静息时的心室率也有控制作用并可使心室律相对规则 用药美托洛尔(倍他乐克)。 ③钙离子拮抗药：心脏压塞如维拉帕米地尔硫卓(硫氮唑酮)可延长房室结不应 期，减慢房室结传导速度，可减慢安静及运动时房颤的心室率特别是当病人合并 有支气管炎支气管哮喘时宜首先采用维拉帕米(异搏定)静脉用药5～10mg缓 静注，口服40～120mg/d分3次口服，地尔硫卓(硫氮唑酮)主要为口服用药 30～60mg，3次/d。 ④胺碘酮：因其具有预防猝死及延长寿命的作用可以作为控制心室率药物之一 临床上应用，疗效佳
发病原因
引起房颤的原因有很多，主要疾病为风湿性瓣膜性心脏病、 冠心病。但也不可忽视其他疾病引起的房颤。除此之外，房颤可以 由急性或暂时性的原因引起：如饮酒、手术、触电、心肌炎、肺栓 塞、其它肺部疾病以及甲亢。基础疾病成功治疗可能消除房颤。与 血管疾病无关的房颤，对于轻病人，大约30％-50％阵发性房颤和 20-25％的持续性房颤为孤立性房颤。引发房颤的原因还有植物神 经功能紊乱，由于激烈运动和精神刺激引起交感神经紧张，可以发 生房颤；饭后和睡眠时迷走神经紧张状态，也可导致房颤。最后， 老化也是引起房颤的原因，随着年龄增加房颤患者也必然增加，这 与老化有着必然的联系。
陈良华房室结折返性心动过速的射频消融课件
射频消融的适应症
房室结折返性心动过速是一种常见的快速型心律失常，射频 消融治疗是其有效的根治方法。适应症主要包括药物治疗无 效或不能耐受药物治疗的患者，以及心动过速导致严重心悸 、晕厥等症状的患者。
射频消融的设备与技术
射频消融设备
主要包括电生理检测系统、X线影像系统、心内电生理检查仪器、射频消融仪等。电生 理检测系统用于检测心脏电信号，帮助医生定位特殊电信号的起源和传导路径；X线影 像系统用于实时监测导管位置和心脏结构；心内电生理检查仪器用于测量心脏电生理参
术。
射频消融的并发症与处理
并发症
射频消融治疗房室结折返性心动过速过程中可能出现一些并发症，包括局部血管损伤、心脏穿孔、膈 神经损伤、肺静脉狭窄等。并发症的产生与导管操作有关，需严格掌握操作技能和规范，减少并发症 的产生。
处理
对于并发症的处理，应根据具体情况采取相应措施。如局部血管损伤可采用压迫止血、药物治疗等； 心脏穿孔需立即停止消融，并采取补救措施；膈神经损伤可采用药物治疗、理疗等；肺静脉狭窄可采 用药物治疗、介入治疗等。同时，术后应密切视察患者情况，及时发现并处理并发症。
数；射频消融仪产生高频电磁波能量，通过电极导管传输至目标心肌组织。
射频消融技术
主要包括心内膜和心外膜消融技术。心内膜消融通过导管将电极送至心腔内表面，对特 殊电信号起源和传导路径进行热凝损毁；心外膜消融则通过穿刺血管将电极送至心外膜 表面，对特殊电信号起源进行热凝损毁。根据患者具体情况，医生会选择合适的消融技
流行病学
房室结折返性心动过速在人群中的发病率较高，尤其在中年女性中更为常见。
临床表现
患者通常表现为心悸、胸闷、气短等症状，严重时可出现晕厥、心力衰竭等严 重并发症。
02
房室结折返性心动过速是一种常见的快速型心律失常，射频 消融治疗是其有效的根治方法。适应症主要包括药物治疗无 效或不能耐受药物治疗的患者，以及心动过速导致严重心悸 、晕厥等症状的患者。
射频消融的设备与技术
射频消融设备
主要包括电生理检测系统、X线影像系统、心内电生理检查仪器、射频消融仪等。电生 理检测系统用于检测心脏电信号，帮助医生定位特殊电信号的起源和传导路径；X线影 像系统用于实时监测导管位置和心脏结构；心内电生理检查仪器用于测量心脏电生理参
术。
射频消融的并发症与处理
并发症
射频消融治疗房室结折返性心动过速过程中可能出现一些并发症，包括局部血管损伤、心脏穿孔、膈 神经损伤、肺静脉狭窄等。并发症的产生与导管操作有关，需严格掌握操作技能和规范，减少并发症 的产生。
处理
对于并发症的处理，应根据具体情况采取相应措施。如局部血管损伤可采用压迫止血、药物治疗等； 心脏穿孔需立即停止消融，并采取补救措施；膈神经损伤可采用药物治疗、理疗等；肺静脉狭窄可采 用药物治疗、介入治疗等。同时，术后应密切视察患者情况，及时发现并处理并发症。
数；射频消融仪产生高频电磁波能量，通过电极导管传输至目标心肌组织。
射频消融技术
主要包括心内膜和心外膜消融技术。心内膜消融通过导管将电极送至心腔内表面，对特 殊电信号起源和传导路径进行热凝损毁；心外膜消融则通过穿刺血管将电极送至心外膜 表面，对特殊电信号起源进行热凝损毁。根据患者具体情况，医生会选择合适的消融技
流行病学
房室结折返性心动过速在人群中的发病率较高，尤其在中年女性中更为常见。
临床表现
患者通常表现为心悸、胸闷、气短等症状，严重时可出现晕厥、心力衰竭等严 重并发症。
02
浅谈心房颤动的射频消融治疗ppt课件
• 是心力衰竭及其相关事件的独立危险因素。
-
4
无声的杀手：心房颤动
• 有的患者心房颤动开始没有明显的症状， 直到出现并发症（脑栓塞、心衰等）才意 识到这些并发症与房颤有关。
-
5
如何发现心房颤动
• 根据临床症状和体征可初步诊断房颤，但 确诊需要心电图检查；
• 对于房颤短暂发作难以捕捉到的患者，需 要进行动态心电图等检查。
17
目录
什么是导管消融术 导管消融术的适应症 导管消融术在房颤治疗中的地位 导管消融术的并发症及预防
什么是导管消融术？
➢ 导管消融术是在心内电生理检查 的基础上,对引起心律失常的关键部 位(即靶点)进行精细标测,然后通过 导管输入一定能量的射频电流,使靶 点及邻近的心肌组织发生凝固性坏死, 从而消除心律失常。
禁忌症
1、孕妇、因为透视情况下 做的，尽管时间很短， 但是孕妇还是尽量不要做； 2、患者有出血性疾病 ； 3、穿刺的部位有感染的肯定不能做，或者有全身 的有感染比如发烧、急性感染； 4、有脏器功能的衰竭、比如肝功能衰竭、肾功能 衰竭等患者； 5、慢性消耗性疾病，比如恶性肿瘤等。
-
33
并发症
• 血管穿刺并发症：局部出血、血肿、感染； 气胸；血栓形成、栓塞等；
-
14
• 1997年 Dr. Haissaguerre提出了房颤局灶性起源的概念 A focal source of atrial fibrillation treated by discrete radiofrequency ablation. Circulation, 1997, 95(3): 572
-
31
Cappato R,Circ Arrhythm Electrophysiol. 2010 Feb;3(1):32-8.
-
4
无声的杀手：心房颤动
• 有的患者心房颤动开始没有明显的症状， 直到出现并发症（脑栓塞、心衰等）才意 识到这些并发症与房颤有关。
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5
如何发现心房颤动
• 根据临床症状和体征可初步诊断房颤，但 确诊需要心电图检查；
• 对于房颤短暂发作难以捕捉到的患者，需 要进行动态心电图等检查。
17
目录
什么是导管消融术 导管消融术的适应症 导管消融术在房颤治疗中的地位 导管消融术的并发症及预防
什么是导管消融术？
➢ 导管消融术是在心内电生理检查 的基础上,对引起心律失常的关键部 位(即靶点)进行精细标测,然后通过 导管输入一定能量的射频电流,使靶 点及邻近的心肌组织发生凝固性坏死, 从而消除心律失常。
禁忌症
1、孕妇、因为透视情况下 做的，尽管时间很短， 但是孕妇还是尽量不要做； 2、患者有出血性疾病 ； 3、穿刺的部位有感染的肯定不能做，或者有全身 的有感染比如发烧、急性感染； 4、有脏器功能的衰竭、比如肝功能衰竭、肾功能 衰竭等患者； 5、慢性消耗性疾病，比如恶性肿瘤等。
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并发症
• 血管穿刺并发症：局部出血、血肿、感染； 气胸；血栓形成、栓塞等；
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14
• 1997年 Dr. Haissaguerre提出了房颤局灶性起源的概念 A focal source of atrial fibrillation treated by discrete radiofrequency ablation. Circulation, 1997, 95(3): 572
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31
Cappato R,Circ Arrhythm Electrophysiol. 2010 Feb;3(1):32-8.
房颤的射频消融治疗教学课件共28页文档
APC
APC→AF
❖术后复发者常与肺静脉-左房传导恢复有关
❖29例复发患者 ❖26例再次手术 ❖其中21例肺静脉-左房传导恢复 ❖无复发的7例患者均无恢复 ❖随访6个月,24例患者无房颤
Ouyang, et al. Circulation, 2005. 111:127-135
❖肺静脉-左房传导恢复也是肺静脉口节段 消融术后复发的原因
房颤的消融方法：迷走神经节/从消融
• 方法1：左心房线性消融中出现迷走神经反射，消 融至迷走反射消失，达到去迷走神经作用。
• 方法2：通过心内膜高频刺激产生迷走反射，识别 神经从，消融神经从至相应部位的迷走反射消失。
• 评价：可提高房颤消融的成功率。单独使用成功 率很低。
持续性房颤的消融
• 基质消融：常见术式有心房线性消融与碎裂电位 消融
成功率与复发率
100%
77.1%
80%
60%
40%
20%
0% 总成功率
国内基于6435例资料,2007
22.9%
总复发率
消融的安全性
入选16309例
并发症 死亡 心包填塞 气胸 血胸 永久性膈麻痹 动静脉瘘 瓣膜损伤 左房食管瘘 卒中
TIA 需干预的肺静脉狭窄 败血症
例数 25 215 15 4 28 88 11 3 37 115 48 2
房颤的射频消融治疗
内蒙古自治区人民医院心内科 高迎春
主要内容
• 房颤的机制 • 房颤的射频消融方法 • 消融的成功率 • 消融的安全性 • 消融的适应症
房颤的机制：触发
标测：多数阵发性房颤系肺静脉电活动触发
Haissaguerre M, et al. NEJM, 1998, 339: 659
陈良华-房性心动过速的射频消融【可编辑的PPT文档】
房性心动过速的射频消融
山东省立医院心内科 陈良华
心脏解剖的俯视图
1996年Lesh等快速房性心律失常分类
局灶性房速
界嵴部位房速 肺静脉口部位房速 间隔部位房速 其它部位房速
不适当窦速综合征 大折返性房速
典型心房扑动
逆时针典型心房扑动
顺时针典型心房扑动
真正不典型心房扑动 手术切口折返性房速
不适当窦性心动过速
不适当窦速电生理诊断标准
排除能被心房程序刺激诱发的心动过速，特别是起源 于终末嵴头端附近或右上肺静脉的房速 当心动过速的频率出现变化时（如静脉应用阿托品或 异丙肾上腺素），伴有终末嵴处最早激动部位的向上 或向下移动 证实心房激动顺序为自上而下，最早激动点位于界嵴 上方 心动过速的开始和终止呈频率逐渐加快或逐渐减慢的 特点 因此，在不适当窦速的电生理检查时最好放置一根10 或20极的界嵴电极导管
房性心动过速的消融实践1
图B
B、标测 ABL在最大希氏束电位部位记录到最早心房激动点，局部A波呈负正双 相（qR形态），激动提前程度和局部A波形态均符合理想靶点图，但是因H波大， 未在此消融。
房性心动过速的消融实践1
图C
C、靶点图 ABL电极在记录图B的位置微移动使希氏束电位较小，但是A波仍最 提前，并且仍呈负正双相（QR形态），也是好的靶点图。但是仔细对比图B和图 C标测消融电极记录的A形态有微小区别，后者起始部有微小的正向成份，因此 图C记录的靶点图比图B的差。
心房颤动
局灶性心房颤动？ 右房心房颤动？ 左房心房颤动？ 其他？
2001年ESC的房速分类
机制清楚的房速
局灶性房速（自律性、触 发、微折返机制） 大折返房速（典型房扑、 其它特征明确的右房或左 房大折返）
山东省立医院心内科 陈良华
心脏解剖的俯视图
1996年Lesh等快速房性心律失常分类
局灶性房速
界嵴部位房速 肺静脉口部位房速 间隔部位房速 其它部位房速
不适当窦速综合征 大折返性房速
典型心房扑动
逆时针典型心房扑动
顺时针典型心房扑动
真正不典型心房扑动 手术切口折返性房速
不适当窦性心动过速
不适当窦速电生理诊断标准
排除能被心房程序刺激诱发的心动过速，特别是起源 于终末嵴头端附近或右上肺静脉的房速 当心动过速的频率出现变化时（如静脉应用阿托品或 异丙肾上腺素），伴有终末嵴处最早激动部位的向上 或向下移动 证实心房激动顺序为自上而下，最早激动点位于界嵴 上方 心动过速的开始和终止呈频率逐渐加快或逐渐减慢的 特点 因此，在不适当窦速的电生理检查时最好放置一根10 或20极的界嵴电极导管
房性心动过速的消融实践1
图B
B、标测 ABL在最大希氏束电位部位记录到最早心房激动点，局部A波呈负正双 相（qR形态），激动提前程度和局部A波形态均符合理想靶点图，但是因H波大， 未在此消融。
房性心动过速的消融实践1
图C
C、靶点图 ABL电极在记录图B的位置微移动使希氏束电位较小，但是A波仍最 提前，并且仍呈负正双相（QR形态），也是好的靶点图。但是仔细对比图B和图 C标测消融电极记录的A形态有微小区别，后者起始部有微小的正向成份，因此 图C记录的靶点图比图B的差。
心房颤动
局灶性心房颤动？ 右房心房颤动？ 左房心房颤动？ 其他？
2001年ESC的房速分类
机制清楚的房速
局灶性房速（自律性、触 发、微折返机制） 大折返房速（典型房扑、 其它特征明确的右房或左 房大折返）
房性心律失常的射频消融PPT课件
• 慢性及永久性房颤是否进行肺静脉电隔离（无共识）。
2020/7/18
26
.
房颤的机制
2020/7/18
假说众多： • 局灶激动学说 • 自旋波折返 • 多发子波折返 • 自主神经机制
为射频消融治疗房 颤提供了可能
27
.
房颤的消融治疗
• 研究表明：至少95%左右的阵发性房颤和左心房 的肺静脉有密切的关系。
– 心衰进展中房颤的发生率可高达10%~35%；
• 生活质量 • 死亡率
2020/7/18
22
.
心房颤动的特点
1. 房颤时心房内激动传导的方向不一致，频率快而不规则，使 心房丧失有效的收缩功能。
2. 房颤时心房频率高达300~600次/分，虽因房室结的保护可 使这些激动不能全部到达心室，但心室率仍可达100~160 次/分，且节律绝对不整齐。
➢ 常规加硬温控导管：
– 温度设置：60℃
– 能量输出一般为50~60W
– 每一点消融30~45s
➢ 温控8mm导管：
– 温度设置：55℃
– 输出能量：60~70W
➢ 冷盐水灌注导管：
– 盐水灌注速度一般为17~20mL/min
– 温度设置：43℃
2020–/7/1能8 量输出：35~45W
14
.
消融中房扑终止
– 消融成功率高于肺静脉节段电隔离
2020/7/18
28
.
目前导管消融治疗房颤的方法
2020/7/18
29
.
肺静脉节段性电隔离
• 肺静脉节段性电隔离前身是肺静脉内点消融、环形 消融。
• 目的：消融肺静脉与心房之间的电连接，形成肺静 脉与心房之间的完全电隔离。
2020/7/18
26
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房颤的机制
2020/7/18
假说众多： • 局灶激动学说 • 自旋波折返 • 多发子波折返 • 自主神经机制
为射频消融治疗房 颤提供了可能
27
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房颤的消融治疗
• 研究表明：至少95%左右的阵发性房颤和左心房 的肺静脉有密切的关系。
– 心衰进展中房颤的发生率可高达10%~35%；
• 生活质量 • 死亡率
2020/7/18
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心房颤动的特点
1. 房颤时心房内激动传导的方向不一致，频率快而不规则，使 心房丧失有效的收缩功能。
2. 房颤时心房频率高达300~600次/分，虽因房室结的保护可 使这些激动不能全部到达心室，但心室率仍可达100~160 次/分，且节律绝对不整齐。
➢ 常规加硬温控导管：
– 温度设置：60℃
– 能量输出一般为50~60W
– 每一点消融30~45s
➢ 温控8mm导管：
– 温度设置：55℃
– 输出能量：60~70W
➢ 冷盐水灌注导管：
– 盐水灌注速度一般为17~20mL/min
– 温度设置：43℃
2020–/7/1能8 量输出：35~45W
14
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消融中房扑终止
– 消融成功率高于肺静脉节段电隔离
2020/7/18
28
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目前导管消融治疗房颤的方法
2020/7/18
29
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肺静脉节段性电隔离
• 肺静脉节段性电隔离前身是肺静脉内点消融、环形 消融。
• 目的：消融肺静脉与心房之间的电连接，形成肺静 脉与心房之间的完全电隔离。
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心房扑动的射频消融
山东省立医院心内科 陈良华
心房扑动分类
根据房扑大折返环路的缓慢传导区是否位于三尖瓣环 －下腔静脉峡部，将房扑分为典型房扑（又称峡部依 赖性房扑）和非典型房扑（又称非峡部依赖性房扑） 典型房扑的消融成功率高（>90％），根据其折返环 的运行方向，又可分为：
右房逆钟向大折返性房扑（即所谓I型房扑）：折返激动沿三 尖瓣环逆钟向方向运行，左房被动激动，II、III、aVF导联F波 倒置，V1导联F波直立，频率多在250～350bpm 右房顺钟向大折返性房扑（即所谓II型房扑）：折返激动沿三 尖瓣环逆钟向方向运行，左房被动激动，II、III、aVF导联F波 直立，V1导联F波倒置，频率多在300～450bpm
消融后在上述两个部位起搏，消融径线全程均可记录到宽间期 （≥100ms）的双心房电位亦是有效终点
区别非完全双向阻滞与完全双向阻滞：消融后峡部传导速度可显 著减慢，但未完全阻滞，峡部传导时间可以达200ms以上，在峡 部两侧起搏时心房激动顺序与完全双向传对侧局部A波形 态是否呈融合波，如果呈融合波形态，则提示峡部仍存在缓慢传 导，而不是完全双向阻滞
成功率：90％以上；复发率10%左右
典型心房扑动右房内激动传导示意图
左图为右房右前面观，右图为内面观。可见界嵴的解剖结构及 右房大折返环激动顺序，线性消融的常规方法是从三尖瓣环下 缘至下腔静脉开口，将峡部传导阻断。
起搏冠状静脉窦时心房激动顺序
左图为消融前起搏冠状静脉窦，可见低右房部位（H1-2）记录的心房激动较早（局 部S－A间期＝78ms），是激动经峡部沿顺钟向方向传导所致，H9-10记录的A波 形态与右图不同，是顺钟向和逆钟向传导的融合波；中图为峡部非完全传导阻滞， 峡部传导速度减慢（S-A间期＝134ms），激动顺序介于左图和右图之间；右图为 峡部完全阻滞
起搏低右房时心房激动顺序
左图为消融前起搏低右房，冠状静脉窦近端（PCS）记录的心房激动较早（局部 S－A间期＝68ms），是激动经峡部沿逆钟向方向传导所致；右图为峡部完全传 导阻滞，冠状静脉窦记录的S-A间期＝142ms，激动在右房侧壁自下至上传导， 然后经间隔自上至下传导
峡部单向阻滞
左图为以600ms周长起搏冠状静脉窦记录，右心房激动顺序是在间隔自下至上、然后 沿游离壁自上至下传导，消融电极（dAB）在峡部记录呈双电位（A1、A2），A1A2间期＝180ms，A2为激动沿右心房逆钟向传导至峡部对侧引起心房激动所致（该 记录不能100%排除起搏冠状静脉窦时峡部沿顺钟向有极缓慢的传导）；右图为以 800ms周长起搏低右房，H9-10记录的心房激动最晚，证明峡部逆钟向方向未阻滞， 消融电极（dAB）在峡部记录呈双电位（A1、A2），A1-A2间期＝90ms，A2为激 动经峡部逆钟向传导至峡部对侧引起心房激动所致。
操作技术及导管选择
Swartz鞘管增强支持消融电极的贴靠，对部分导管不 稳定的病例提高成功率有帮助 RAO30°和LAO45°投照体位相结合，LAO45°主要意 义是可准确判断消融电极在三尖瓣环上的位置，判断 电极是否贴靠于间隔，RAO30°可精确指导移动消融 电极，准确判断每个消融点之间的距离 消融电极长度为8mm的消融导管，单次放电的损伤范 围大，可能有助于提高消融效率 冷盐水灌注消融导管可增加损伤深度，对少部分困难 病例提高成功率有帮助
消融并发症
房扑消融发生III°AVB并发症的主要原因是在间隔部位 消融
间隔部位消融见于两种情况，一种是非主动在间隔部 消融，RAO30°透视时误把贴靠于间隔部位的消融电 极认为是贴靠于三尖瓣环6～7点，左前斜位透视易鉴 别之；另一种原因是主动消融冠状静脉窦口与下腔静 脉口之间的径线，该径线消融和消融改良房室结一样 有导致III°AVB的风险。事实上，仅消融三尖瓣环至下 腔静脉口之间的径线即可实现峡部双向传导阻滞，而 自冠状静脉窦口至三尖瓣环之间（所谓间隔峡部）的 径线消融因有导致III°AVB的风险而不宜轻易选择。因 此不在冠状静脉窦口之上间隔（间隔峡部）部位消融
三尖瓣环-下腔静脉峡部边界
峡部是大折返性房扑折返环的必要组成部分， 因此又称为峡部依赖性房扑 三尖瓣环、下腔静脉口、冠状静脉窦口构成峡 部边界 三尖瓣环与下腔静脉口之间的峡部最窄，是消 融最重要的径线
消融方法
消融靶点：三尖瓣环至下腔静脉口之间的狭部线性消融， 仅需消融该径线即可实现峡部双向传导阻滞 LAO透视下以三尖瓣环最低点为起点（小A大V）， RAO透视下逐点拖拉导管至下腔静脉（无电位） 自三尖瓣环至下腔静脉口之间每3-5mm为一个消融靶点， 每一点消融30-60秒 可在房扑发作或窦性心律下、低右房起搏或冠状静脉窦 口内起搏时放电，最好采用温控消融 消融至房扑中止或出现单向传导阻滞后继续巩固放电60 秒，然后验证峡部的双向传导性
房扑线性消融三尖瓣环靶点不同体位
图A：RAO 300 ；图B：LAO450三尖瓣环六点；图C：LAO450三尖瓣环7点； 图D：LAO450三尖瓣环5点，与间隔贴靠,这种情况下，如患者的房室结位置低则 可能导致III0 AVB
心房扑动的射频消融实践(1)
男，16岁。5个月前使用普通温控导管消融，放电1200s后仍未成功，改用盐水灌 注消融导管后成功，峡部双向阻滞，局部心房波双电位，双电位间期为107ms， 三个月后复发。
消融终点
以消融中止房扑并且不能诱发为终点：复发率达30%，因此不能 以此为消融终点
以峡部双向传导阻滞为终点：复发率5%以下，应以此为消融终点
判断峡部双向阻滞的方法：起搏峡部两侧（低右房和冠状静脉窦 近端）观察心房激动顺序，起搏低右房时激动顺序在右心房侧壁 自下至上传导，然后沿间隔部自上至下传导；起搏冠状静脉窦时 激动顺序在房间隔自下至上传导，然后在右房侧壁自上至下传导
A
A、 第一次消融前体表12导联心电图 呈典型心房扑动，负向锯齿状F波。
心房扑动的射频消融实践(1)
山东省立医院心内科 陈良华
心房扑动分类
根据房扑大折返环路的缓慢传导区是否位于三尖瓣环 －下腔静脉峡部，将房扑分为典型房扑（又称峡部依 赖性房扑）和非典型房扑（又称非峡部依赖性房扑） 典型房扑的消融成功率高（>90％），根据其折返环 的运行方向，又可分为：
右房逆钟向大折返性房扑（即所谓I型房扑）：折返激动沿三 尖瓣环逆钟向方向运行，左房被动激动，II、III、aVF导联F波 倒置，V1导联F波直立，频率多在250～350bpm 右房顺钟向大折返性房扑（即所谓II型房扑）：折返激动沿三 尖瓣环逆钟向方向运行，左房被动激动，II、III、aVF导联F波 直立，V1导联F波倒置，频率多在300～450bpm
消融后在上述两个部位起搏，消融径线全程均可记录到宽间期 （≥100ms）的双心房电位亦是有效终点
区别非完全双向阻滞与完全双向阻滞：消融后峡部传导速度可显 著减慢，但未完全阻滞，峡部传导时间可以达200ms以上，在峡 部两侧起搏时心房激动顺序与完全双向传对侧局部A波形 态是否呈融合波，如果呈融合波形态，则提示峡部仍存在缓慢传 导，而不是完全双向阻滞
成功率：90％以上；复发率10%左右
典型心房扑动右房内激动传导示意图
左图为右房右前面观，右图为内面观。可见界嵴的解剖结构及 右房大折返环激动顺序，线性消融的常规方法是从三尖瓣环下 缘至下腔静脉开口，将峡部传导阻断。
起搏冠状静脉窦时心房激动顺序
左图为消融前起搏冠状静脉窦，可见低右房部位（H1-2）记录的心房激动较早（局 部S－A间期＝78ms），是激动经峡部沿顺钟向方向传导所致，H9-10记录的A波 形态与右图不同，是顺钟向和逆钟向传导的融合波；中图为峡部非完全传导阻滞， 峡部传导速度减慢（S-A间期＝134ms），激动顺序介于左图和右图之间；右图为 峡部完全阻滞
起搏低右房时心房激动顺序
左图为消融前起搏低右房，冠状静脉窦近端（PCS）记录的心房激动较早（局部 S－A间期＝68ms），是激动经峡部沿逆钟向方向传导所致；右图为峡部完全传 导阻滞，冠状静脉窦记录的S-A间期＝142ms，激动在右房侧壁自下至上传导， 然后经间隔自上至下传导
峡部单向阻滞
左图为以600ms周长起搏冠状静脉窦记录，右心房激动顺序是在间隔自下至上、然后 沿游离壁自上至下传导，消融电极（dAB）在峡部记录呈双电位（A1、A2），A1A2间期＝180ms，A2为激动沿右心房逆钟向传导至峡部对侧引起心房激动所致（该 记录不能100%排除起搏冠状静脉窦时峡部沿顺钟向有极缓慢的传导）；右图为以 800ms周长起搏低右房，H9-10记录的心房激动最晚，证明峡部逆钟向方向未阻滞， 消融电极（dAB）在峡部记录呈双电位（A1、A2），A1-A2间期＝90ms，A2为激 动经峡部逆钟向传导至峡部对侧引起心房激动所致。
操作技术及导管选择
Swartz鞘管增强支持消融电极的贴靠，对部分导管不 稳定的病例提高成功率有帮助 RAO30°和LAO45°投照体位相结合，LAO45°主要意 义是可准确判断消融电极在三尖瓣环上的位置，判断 电极是否贴靠于间隔，RAO30°可精确指导移动消融 电极，准确判断每个消融点之间的距离 消融电极长度为8mm的消融导管，单次放电的损伤范 围大，可能有助于提高消融效率 冷盐水灌注消融导管可增加损伤深度，对少部分困难 病例提高成功率有帮助
消融并发症
房扑消融发生III°AVB并发症的主要原因是在间隔部位 消融
间隔部位消融见于两种情况，一种是非主动在间隔部 消融，RAO30°透视时误把贴靠于间隔部位的消融电 极认为是贴靠于三尖瓣环6～7点，左前斜位透视易鉴 别之；另一种原因是主动消融冠状静脉窦口与下腔静 脉口之间的径线，该径线消融和消融改良房室结一样 有导致III°AVB的风险。事实上，仅消融三尖瓣环至下 腔静脉口之间的径线即可实现峡部双向传导阻滞，而 自冠状静脉窦口至三尖瓣环之间（所谓间隔峡部）的 径线消融因有导致III°AVB的风险而不宜轻易选择。因 此不在冠状静脉窦口之上间隔（间隔峡部）部位消融
三尖瓣环-下腔静脉峡部边界
峡部是大折返性房扑折返环的必要组成部分， 因此又称为峡部依赖性房扑 三尖瓣环、下腔静脉口、冠状静脉窦口构成峡 部边界 三尖瓣环与下腔静脉口之间的峡部最窄，是消 融最重要的径线
消融方法
消融靶点：三尖瓣环至下腔静脉口之间的狭部线性消融， 仅需消融该径线即可实现峡部双向传导阻滞 LAO透视下以三尖瓣环最低点为起点（小A大V）， RAO透视下逐点拖拉导管至下腔静脉（无电位） 自三尖瓣环至下腔静脉口之间每3-5mm为一个消融靶点， 每一点消融30-60秒 可在房扑发作或窦性心律下、低右房起搏或冠状静脉窦 口内起搏时放电，最好采用温控消融 消融至房扑中止或出现单向传导阻滞后继续巩固放电60 秒，然后验证峡部的双向传导性
房扑线性消融三尖瓣环靶点不同体位
图A：RAO 300 ；图B：LAO450三尖瓣环六点；图C：LAO450三尖瓣环7点； 图D：LAO450三尖瓣环5点，与间隔贴靠,这种情况下，如患者的房室结位置低则 可能导致III0 AVB
心房扑动的射频消融实践(1)
男，16岁。5个月前使用普通温控导管消融，放电1200s后仍未成功，改用盐水灌 注消融导管后成功，峡部双向阻滞，局部心房波双电位，双电位间期为107ms， 三个月后复发。
消融终点
以消融中止房扑并且不能诱发为终点：复发率达30%，因此不能 以此为消融终点
以峡部双向传导阻滞为终点：复发率5%以下，应以此为消融终点
判断峡部双向阻滞的方法：起搏峡部两侧（低右房和冠状静脉窦 近端）观察心房激动顺序，起搏低右房时激动顺序在右心房侧壁 自下至上传导，然后沿间隔部自上至下传导；起搏冠状静脉窦时 激动顺序在房间隔自下至上传导，然后在右房侧壁自上至下传导
A
A、 第一次消融前体表12导联心电图 呈典型心房扑动，负向锯齿状F波。
心房扑动的射频消融实践(1)