颅脑创伤去骨瓣减压术中国专家共识_
颅脑创伤后脑积水诊治中国专家共识
展ｌ蚴口重的唧者，应该及时给予治疗卜２。“０’１３。１ ８’舭川。（１）临
时陛治疗方法：①药物疗法：使用抑制脑脊液分泌药物和降低颅内 压的渗透性脱水剂及利尿剂；②手术治疗：通过间歇性腰椎穿刺、 控制性腰池引流术、脑室外引流术和皮下Ｏｍｍａｙａ囊植入术等方 法，释放—定量的脑脊液，以达到暂时缓解颅内高压、引流血性脑 脊液和控制颅内感染的目的”’４’１０’驯。（２）永久性治疗方法：①脑脊 液体腔分流术”‘２’４。１。砘甄孙…：目前仍然是ＰＩＨ治疗的主要方 式。其中以侧脑室一腹腔分流术占第一位；侧脑室一心房分流术 虽然逐渐减少，但对有腹部手术史、或分流后腹腔感染者，仍然是
理¨’”’１８’１…：绝大多数硬脑膜下积液可自行吸收，少数进展ｆ生发展
并引起占位效应，或转化为慢性硬脑膜下血肿。对有症状和体征 的患者，可选择钻孔引流、硬脑膜下腔一腹腔分流或侧脑室一腹腔 分流（有脑室扩大者）。少量厚包膜形成者，则需要开颅手术。（６） 脑脊液颅内转流术脚刀坷］：内镜下第三脑室造瘘术被公认为梗阻 性脑积水的首选治疗方法，对分流失效者和脑室内有新生隔膜存 在者，内镜下治疗也是有效的选择之一。脑脊液颅内转流术的实 施，应遵循相关的规范化原则。 ３．疗效评估：术后的短期疗效评估一般选择在术后１—１４
作者单位：中华神经外科分会神经创伤专业组，中华创伤学会分 会神经创伤专业组 通信作者：江基尧，２００１２７上海交通大学医学院附属仁济医院神 经外科，上海市颅脑创伤研究所，Ｅｍａｉｌ：ｊｉｙａｏｊｉａｎｇ＠１２６．ｃｏｒｎ
称扩大；②辅助征象：部分患者扩大的脑室周围，可有低密度（Ｃｒ
扫描上）或高信号（ＭＲＩ的ｒ１２加权成像上）的脑脊液渗出表现，为
的临床表现和脑室系统代龇扩大，需要与ＰＩＭ鉴别。脑萎缩常
见于弥漫｜生．轴索损伤和脑缺氧后，影像学上的典型表现为脑室系
(2015)中国颅脑创伤去骨瓣减压术专家共识.
（2015）中国颅脑创伤去骨瓣减压术专家共识中国颅脑创伤去骨瓣减压术专家共识中华医学会创伤学分会神经损伤专业组一、概述去骨瓣减压术是用于治疗重型颅脑创伤难治性颅高压、脱水利尿等降颅压无效病人所采取挽救生命的最后手段和有效步骤，但其疗效存在争议[1-4]。
特别是2011年4月，新英格兰医学杂志上发表了澳大利亚学者Cooper等发表的《去骨瓣减压术治疗弥漫性外伤性脑损害》，引起了国内外神经外科医师的极大关注和热议。
他们的RCT研究发现早期采用双额颞顶去骨瓣减压术治疗，能有效地降低颅内压和缩短在ICU的治疗时间，但不能改善病人预后[5]。
中国神经外科医师是继续坚持还是放弃采用去骨瓣减压技术抢救危重颅脑创伤病人？我们组织中国颅脑创伤临床专家，参考国内外主要文献，结合中国国情伦理和临床经验，制订中国颅脑创伤去骨瓣减压专家共识，有助于我国神经外科医师正确认识去骨瓣减压术的适应症、禁忌症、手术时机和方法及其相关问题的处理。
二、颅脑创伤病人颅内高压的发生机理在颅缝闭合后，颅腔体积已相对固定。
颅腔内容物包括脑组织(1400g)、脑脊液(75ml)和血液(75ml)，正常情况下，此三者的总体积与颅脑总容积保持动态平衡，维持颅内压在正常水平。
由于脑组织体积比较恒定，尤其是在急性颅内压增高时不能被压缩，颅内压的调节就在脑血容量与脑脊液量间保持平衡。
在正常情况下，为维持脑组织最低代谢所需的脑血流量为32ml/100g/min(正常为54～65ml/100g/min)，全脑血流量为400ml/min(正常约700～1200ml/min)，脑血管内容量应保持在45ml以上，脑血容量可被压缩的容积约占颅腔容积的3%左右。
脑脊液是颅内三内容物中最易变动的成分，在脑室、脑池和颅内蛛网膜下腔的脑脊液量，约在75ml左右，约占颅腔容积的5.5%。
当发生颅内高压时，首先通过脑脊液减少分泌，增加吸收和部分被压缩出颅以缓解颅内压升高，继之再压缩脑血容量。
双侧去骨瓣减压术治疗颅脑损伤的临床研究新进展
20中国处方药 第15卷 第6期·综述·一般情况下，患者发生颅脑损伤后，短时间内即可出现颅内高压、脑水肿等情况，这会引起脑移位、脑疝或神经细胞变性坏死等一系列现象。
因为颅内压存在代偿能力，故传统亚低温、脱水剂、过度通气等均可起到一定的治疗效果，但重型颅脑损伤患者常伴随无法控制的颅内高压情况，上述治疗方法无法有效救治。
随着医学科技的不断发展，传统去骨瓣减压术已经逐渐发展成BDC，其主要将双侧额颞顶颅骨骨瓣通过手术方式去除，使颅内腔容积扩大，并使颅内压降低，将受压脑组织释放出来，从而达到预期的治疗效果[1]。
本文旨在分析BDC治疗颅脑损伤的临床研究新进展，现综述如下。
1 双侧去骨瓣减压术的临床应用价值1.1 进一步拓展颅腔容积相对而言，颅腔容积具有固定性，脑组织、脑脊液以及脑血流量分别具有相应范围的体积，一旦出现颅脑外伤，三者平衡性就会发生改变，甚至直接进入到恶性循环的状态，此时颅脑压呈现进行性增高，借助手术将骨瓣去除，并对硬膜囊进行扩充，可使颅腔容积迅速扩大，降低颅内压。
叶俊华等[2]学者通过研究证实，单侧去骨瓣减压术扩大颅腔容积的范围在（69.2±16.3）cm3内，颅腔容积会随着去骨瓣面积的不断增大而增加，所以BDC得到的额外颅腔容积是无法比拟的。
费冰等[3]研究发现，颅腔容积并不是完全固定无变化的，对成人来说，随着颅内压的不断增高，其颅腔容积也会逐渐增大，尽管增加部分较小，但却改变了临床以往的错误认知。
1.2 改善颅内压和脑灌注压颅内压和脑灌注压之间具有很大的关联性。
近年来，伴随着不断进步的颅内压监测技术，在降低颅内压、提高脑灌注压的治疗作用上，临床对去骨瓣减压术持肯定态度。
相关文献[4]选择25例难治性颅内压升高患者作为研究对象，给予BDC治疗，结果显示颅内压由最初的（29±3）mmHg下降至（18±4）mmHg。
马书明等[4]在研究中充分证实，实施去骨瓣减压术时，单纯的剪开硬脑膜、清除血肿的操作完成后，颅内压就会明显降低，减压窗如果可与中颅窝底保持靠近状态，则有利于减轻脑干压力。
颅脑创伤去骨瓣减压术中国专家共识
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ＿ｊ．ｉｓｓｎ １００１－２３４６．２０１３．０９．０３３
四、去骨瓣减压术治疗颅脑创伤颅高压患者的主要临床 证据 １．美国神经外科医师协会编写的颅脑创伤外科手术指
通信作者：江基尧，２００１２７上海交通大学医学院附属仁济医院神 经外科，上海市颅脑创伤研究所，Ｅｍａｉｌ：ｊｉｙａｏｊｉｍ－￥＠１２６．ｃｏｍ
ｍｍ
此三者的总体积与颅脑总容积保持动态平衡，维持颅内压在 正常水平。由于脑组织体积比较恒定，尤其是在急性颅内压 增高时不能被压缩，颅内压的调节就在脑血容量与脑脊液量 间保持平衡。正常情况下，机体为维持脑组织最低代谢所需 的脑血流量为３２ ｍｌ・ｌＯＯｇ～・ｍｉｎ“（正常为５４～６５
ｍ１．
Ｈｇ），脑灌注压
颅高压无法控制的患者； ３．不推荐：双侧瞳孔散大固定、对光反射消失、ＧＣＳ
３
分、呼吸停止和血压不稳定等晚期脑疝濒死的特重型颅脑创 伤患者。 ４．手术方法：单侧大脑半球损伤病人采用一侧标准外伤 大骨瓣减压术…。“，双侧大脑半球损伤病人行双侧标准外 伤大骨瓣减压术”ｊ或冠状前半颅减压术。“。颞底减压必 须充分。对于术中严重脑拌裂伤腩肿胀发生腩膨出的患者， 应该尽量清除失活脑组织和必要内减压。根据颅高压程度 可切除颞肌增加颅腔代偿容积。提倡颞肌筋膜与硬脑膜减 张缝合，也可采用人工硬脑膜行减张缝（粘）合。有条件的单 位在去骨瓣减压术后建议行颅内压监测技术，指导术后治疗 和预后判断。 六、去骨瓣减压术后常见的并发症和后遗症及其处理 严重颅脑创伤病人去骨瓣减Ｊ玉术后常见并发症和后遗 症包括：硬脑膜下积液、脑积水、颅内出血、感染、切口嵌顿、 癫痫和颅骨缺损等””ｍ Ｊ。大多数硬膜下积液可以自行吸 收、不需要外科手术干预，有明显占位效应的硬膜下积液需 要穿刺引流、腰大池引流或分流等外科治疗。广泛性脑萎缩 导致的脑室代偿性扩大不需要外科处理、进展性和梗阻性脑 积水等需要行外科分流手术。去骨瓣减压术后患者的颅内 压降至正常范围、病情允许的条件下，建议尽早行颅骨成 形术。 七、说明 １．随着去骨瓣减压术治疗重型颅脑创伤严重颅高压病 人的循证医学证据不断增加，《颅脑创伤去骨瓣减压术中国 专家共识》将不断修改完善，我们将及时客观地反映将来最 新和最权威的临床科学结论，造福颅脑创伤患者。 ２．必须严格掌握严重颅脑创伤患者去骨瓣减压术适应 证和禁忌证，禁止盲目扩大去骨瓣减压术。 ３．《颅脑创伤去骨瓣减压术中国专家共识》属于神经外 科专家推荐方案。临床医生应该根据病人实际病情参照 执行。 ４．《颅脑创伤去骨瓣减压术中国专家共识》仅适用于成 人急性颅脑创伤患者。 ５．《颅脑创伤去骨瓣减压术中国专家共识》供我国神经 外科医师参考，不具有法律效力。 参考文献
双侧开颅去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的临床研究
染 并 发症 死 亡 。
３讨 论 ・
１１ ．一般资料 选 择 ２ ０ ０ ７年 １ ０月～０ ９年 ｌ ２０ ２月在我院接受 治疗 的
Ｓ Ｂ 患者为研究对象 ， ＴＩ 所有患者均行院前急诊头颅 Ｃ 扫描 ， Ｔ 诊断 和
手术适应症均符合《 颅脑创伤临床救治指南》 标准 ４ 例患者中， 。５ 男
在 。⑤全冠修复是必不可少的。Ｍ ｎ ｅ ｉ ｏ ｄＨ 对离体后牙的实验研 究发 现： 所有窝洞预备都会减弱牙体 强度， 窝洞宽度 越窄， 强度减弱程 牙体
度越小； 窝洞宽度不应大于牙间间距的 １４。 ／ 根据这一理论， 经过根管
动， 牙根吸收明显， １ 另 例为修复牙冠邻 面颈缘不 密合 ， 致使 粘结材 料脱落 、 继发龋齿， 牙冠松动。 本组 ６ 颗劈裂牙的保存 治疗证 明 ： ８ 在严格 掌握适应证 和正确操 作 的前提下 ，劈裂牙 以 Ｓ ｐ ｒＢ ｎ ＆ ｕ ｅ ｏ ｄＣ Ｂ超级粘接剂粘接并冠外结 — 扎， 全冠修复的方法保存治疗 ， 疗效可靠。
昏迷评分（ Ｃ ） Ｇ Ｓ 评 ：－ ３ ５分 ２ ；～ ４例 ６ ８分 ２ ０例。
１ 治疗方法 手术时机的选择 ：所有符合纳入标准并有手术指征的 ． ２ Ｓ Ｂ 患者均在入 院后 紧急 完成术前评估和术前谈话 以及相关术 前 ＴＩ 准备后及时开颅手术治疗。 依据 Ｃ Ｔ结果及 临床表现 ， 行双侧标准大 骨瓣减压术 ， 切 口起 自颧 弓上耳屏前 ｌ２ 向后跨 过耳后 向上 手术 ｍ， ｔ 绕顶骨结节， 至中线旁 ２ ３ ｍ， 至前额发迹 内。骨窗前至额极 ， ～ 向前 ｃ 后达乳突， 顶部旁开正中线矢状窦 ２ ３ｃ 下平颧 弓， ～ ｍ。 蝶骨棘 向深部 咬除 ， 显露前 中颅窝底， 大小 １ ｘ ５ ｍ左右 。对侧行同样或稍小 ２ｃ ｌ ｃ ｍ 骨瓣减压 。 术中清除血肿及失活脑组织 ， 硬脑膜减张缝合。 中出现 术 脑膨出情 况， 则给予控制性降压 、 过度换气 、 使用脱水利 尿药物以及 颞 极额极内减压等措施 ， 针对术前脑疝 时间长 、 估计 术后 昏迷 时间 长的患者及时气管切开保证通气 良好 ，术后常规给予亚低 温治疗 ，
中国颅脑创伤外科手术指南--专家共识-精编版
中国颅脑创伤外科手术指南--专家共识-2015版中国医师协会神经外科医师分会中国神经刨伤专家委员会目前国内外有关颅脑创伤患者，特别是急性颅脑创伤患者外科手术治疗的指征、时机和方法存在争议。
鉴于外科手术无法进行双盲临床对照研究和伦理学问题，至今尚无有关颅脑创伤患者外科手术疗效的一级循证医学证据。
2006年，美国神经外科专家在收集国际医学刊物发表的800多篇(二级或三级证据:)有关颅脑创伤外科手术方面论著的基础上，编写了美国《颅脑创伤外科治疗指南》(guidelinesforthesurgicalmanagementoftraumaticbraininjury)，在Afe.wcwwge/iv杂志上全文刊登。
对美国和全世界神经外科医生外科手术治疗颅脑创伤患者发挥了良好指导作用。
鉴于我国神经外科医师在颅脑创伤外科手术治疗方面积累了丰富临床经验再结合我国颅脑创伤患者伤情特点和医疗条件，2008年11月中国神经创伤专家委员会召集了60多位神经外科专家，认真分析了我国颅脑创伤患者外科手术的成功经验和失败教训，编写出适合中国国情的颅脑创伤患者外科手术专家共识，以指导我国从事颅脑创伤诊治医生的临床医疗实践，提高我国颅脑创伤患者救治水平。
一、急性硬膜外血肿1.手术指征:⑴急性硬膜外血肿>30 ml，颞部血肿>20 ml，需立刻开颅手术清除血肿；(2)急性硬膜外血肿<30 ml，颞部<20ml，最大厚度<15 mm，中线移位<5mm，GCS评分>8分，没有脑局灶损害症状和体征的患者可保守治疗。
但必须住院严密观察病情变化，行头部CT 动态观察血肿变化。
一旦出现临床意识改变、高颅压症状、甚至瞳孔变化或CT血肿増大，都应该立刻行开颅血肿清除手术。
2.手术方法:按照血肿部位采取相应区域骨瓣开颅，清除血肿和彻底止血，骨窗缘悬吊硬脑膜，骨瓣原位复位固定。
但对于巨大硬膜外血肿、中线移位明显、瞳孔散大的患者，可采用去骨瓣减压和硬脑膜减张缝合技术，避免手术后大面积脑梗死造成的继发性高颅压和脑疝，再次行去骨瓣减压手术。
颅脑创伤去骨瓣减压术专家共识
代偿期、早期、高峰期和晚期（衰竭期）四个不同
阶段。对于特重型颅脑创伤和特急性颅脑创伤病人 分期并不明确。
颅腔有8-10％以下的代偿容积，所以只要病变本 身和病理不超过这一限度，颅压可保持在正常范围。
去骨瓣减压技术治疗颅脑创伤脑挫裂 伤颅高压病人的主要临床证据?
临床意识进行性加重、CT扫描显示颅脑损伤占 位效应明显、ICP持续升高>30mmHg经过脱水等 内科治疗无效、瞳孔散大的急性颅脑外伤患者。
通过8年15家医院的155例急性颅脑创伤病人、
伤后内科治疗后1h期间ICP＞20mmHg、间断或持
双侧瞳孔散大固定、对光反射消失、GCS 3分、呼
吸停止和血压不稳定等晚期脑疝濒死的特重型颅脑 创伤病人。
单侧大脑半球损伤病人采用一侧标准外伤大骨瓣减 压术，
双侧大脑半球损伤病人行双侧标准外伤大骨瓣减压 术或冠状前半颅减压术,
颞底减压必须充分,
对于术中严重脑挫裂伤脑肿胀发生脑膨出的病人， 应该尽量清除失活脑组织和必要内减压
扫描占位效应明显的脑挫裂伤病人应该积极行外科 去骨瓣减压手术
486例严重额颞叶挫裂伤合并难治性颅内高压的重
型颅脑损伤病人随机分为标准外伤大骨瓣开颅手术 组（n=241）与常规颞顶瓣手术组（n=245）。 术后6个月的临床随访结果显示：标准外伤大骨瓣 组病人恢复良好和中残39.8%、重残和植物生存 34.0%、死亡26.2%；常规颞顶瓣骨瓣组病人恢复 良好和中残28.6%、重残和植物生存36.3%、死亡 35.1%。
双侧去骨瓣减压术治疗颅脑损伤临床研究进展
双侧去骨瓣减压术治疗颅脑损伤临床研究进展颅脑在受伤数小时内即可出现脑水肿和颅内高压，造成神经细胞变性坏死、脑移位和脑疝等严重后果。
根据（Monroe-Kellie）原理，颅内压有一定的代偿能力，传统治疗颅内压升高的方法（包括过度通气、亚低温、巴比妥类药物和脱水剂的应用等）有一定的作用，但特重型颅脑损伤后，常导致难控性颅高压，传统治疗措施无效。
1901年，Kocher首次提倡为颅脑损伤的患者进行手术减压。
此后一个多世纪的基础和临床研究证明，去骨瓣减压术能显著降低颅内压、提高脑组织灌注和提高脑组织氧分压。
随着新兴材料和手术器械的应用以及手术技能的成熟，去骨瓣减压术取得了长足的进步。
尽管如此，仍有部分患者因迟发性血肿或减压不充分而再次手术。
在此基础上，逐渐发展为双侧去骨瓣减压术（bilateral decompress craniectomy,BDC）。
BDC由Miyazakih［1］在1966年首先提出，并在1971年以后逐渐普及。
标准的BDC是指手术去除双侧额颞顶颅骨骨瓣，扩大颅内腔容积，使得脑组织有膨胀的空间，降低颅内压力，解放受压脑组织。
在临床应用过程中，可根据实际情况，选择是否去骨瓣、去骨瓣的部位和骨瓣面积。
1.BDC的临床作用1.1 扩大颅腔容积颅腔容积相对固定，脑脊液、脑血流量和脑组织三者体积维持在一定范围内，颅脑外伤后，三者的平衡关系破坏，进入恶性循环阶段，颅内压力进行性增高，但通过手术去除骨瓣，扩充硬膜囊，可迅速扩大颅腔容积，使颅内压力下降。
Cavusoglu等［2］通过一项前瞻性研究发现，单侧去骨瓣减压术能使颅腔容积扩大（69.1±16.4）cm3，去骨瓣面积越大，颅腔容积增加越多，因此通过BDC获得的额外颅腔容积是巨大的。
另外,Mascarenhas等［3］研究发现，颅腔容积并非固定不变，成人的颅腔容积可随着颅内压力的增高而变大，虽然只是增加很小一部分，却极大地改变了以往对它的认识。
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·6·中华神经创伤外科电子杂志2015年4月第1卷第2期Chin J Neurotrauma Surg(Electronic Edition),April2015,Vol.1,No.2颅脑创伤去骨瓣减压术中国专家共识中华神经外科学会神经创伤专业组一、概述去骨瓣减压术是用于治疗重型颅脑创伤难治性颅高压、脱水利尿等降颅压无效病人所采取挽救生命的最后手段和有效步骤，但其疗效仍然存在争议[1-4]。
特别是2011年4月，新英格兰医学杂志上发表了澳大利亚学者Cooper等[5]发表的《去骨瓣减压术治疗弥漫性外伤性脑损害》，引起了国内外神经外科医师的极大关注和热议。
他们的随机对照试验研究发现早期采用双额颞顶去骨瓣减压术治疗，能有效地降低颅内压和缩短在ICU的治疗时间，但不能改善患者预后。
为此，我们组织中国颅脑创伤临床专家，参考国内外主要文献，结合中国国情伦理和临床经验，制订《颅脑创伤去骨瓣减压术中国专家共识》，有助于我国神经外科医师正确认识去骨瓣减压术的适应证、禁忌证、手术时机和方法及其相关问题的处理。
二、颅脑创伤患者颅内高压的发生机制颅缝闭合后，颅腔体积已相对固定。
颅腔内容物分别包括脑组织(1400g)、脑脊液(75ml)以及血液(75ml)，正常情况下，此三者的总体积与颅脑总容积保持动态平衡，维持颅内压在正常水平。
由于脑组织体积比较恒定，尤其是在急性颅内压增高时不能被压缩，颅内压的调节就在脑血容量与脑脊液量间保持平衡。
正常情况下，机体为维持脑组织最低代谢所需的脑血流量为32ml·l00g-1·min-1(正常值为54~65ml·l00g-1·min-1)，全脑血流量400ml/min (正常约700~1200ml/min)，脑血管内血容量应保持在45ml以上，脑血容量可被压缩的容积约占颅腔容积的3%左右。
脑脊液是颅内三内容物中最易变动的成分，颅腔内脑脊液量在75ml左右，约占颅腔容积的5.5%。
当发生颅内高压时，首先通过脑脊液减少分泌，增加吸收和部分被压缩至脊髓蛛网膜下腔以缓解颅内压升高，再压缩脑血容量。
因此，可供缓解颅内高压的代偿容积约为颅腔容积的8%。
急性颅脑创伤患者因为颅内出血、广泛脑挫裂伤、tSAH、脑水肿、脑梗死、弥漫性脑肿胀等病理现象，当其增加体积超过代偿容积后，即可导致颅内压持续升高，引起脑血流量调节功能发生障碍，脑组织缺血缺氧严重，加重了脑水肿，使脑组织体积增加，颅内压更上升，可使脑组织移位形成脑疝，终致脑干受压造成呼吸、循环中枢衰竭而死亡。
三、颅脑创伤患者颅内高压的临床分期颅内压增高的发展过程，根据临床症状和病理生理特点，分为代偿期、早期、高峰期和晚期(衰竭期)四个不同阶段。
对于特重型颅脑创伤患者分期并不明确。
1.代偿期：病变虽已开始形成，但处于初期发展阶段。
由于颅腔内有占总容积8%~10%以下的代偿容积，所以只要病变本身和病理变化后所占的体积不超过这一限度，颅内压仍可保持在正常范围内，临床上也不会出现颅内压增高的症状和体征，所以早期诊断较为困难。
此期进展的快慢，取决于病变的性质、部位和发展的速度等因素。
2.早期：病变发展并超过颅腔的代偿容积，但颅内压低于平均体动脉压正常值1/3，小于4.7kPa(35 mmHg)，脑灌注压值为平均体动脉压正常值的2/3，脑血流量也保持在正常脑血流量的2/3左右，约34~ 37ml·100g-1·min-1，PaCO2值在正常范围内。
脑血管自动调节反应和全身血管加压反应均还保持良好。
但脑组织已有早期缺血缺氧和脑血流量减少，血管管径也有明显改变，所以逐渐出现颅内压增高症状和体征如头痛、恶心、呕吐，因导致颅内压增高的动作而加重。
在急性颅内压增高时，尚可出现血压升高、脉率变慢、脉压增大、呼吸节律变慢、幅度加深的Cushing反应。
3.高峰期：病变已发展到严重阶段，颅内压达到4.7~6.6kPa(35~50mmHg)，为平均动脉压正常值的1/2，脑灌注压也相当于平均体动脉压值的一半，脑血流量也为正常的一半约25~27ml·100g-1·min-1。
如颅内压接近动脉舒张压水平，PaCO2>6.1kPa(46 mmHg)而接近6.6kPa(50mmHg)时，脑血管自动调节反应和全身血管加压反应可丧失，可出现脑微循DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.02.003二次发表：引自中华神经外科杂志，2013，29(9)：967-969.·指南与共识·中华神经创伤外科电子杂志2015年4月第1卷第2期Chin J Neurotrauma Surg(Electronic Edition),April2015,Vol.1,No.2·7·环弥散性障碍。
此时患者有剧烈头痛、反复呕吐、神志逐步趋向昏迷，并可出现眼球固定、瞳孔固定散大或强迫头位等脑疝症状。
4.晚期(衰竭期)：病情已发展到濒危阶段，颅内压增高到相当于平均体动脉压，灌注压＜2.6kPa (20mmHg)，血管管径已接近完全闭塞，脑血流量仅为18~21ml·100g-1·min-1，脑代谢耗氧量(CMRO2)＜0.7ml·100g-1·min-1(正常值为3.3~3.9ml·100g-1·min-1)，PaCO2接近6.6kPa(50mmHg)，PaO2下降到6.6kPa(50mmHg)，SaO2<60％。
此时患者处于深昏迷，各种反射均可消失，出现双瞳孔散大、去脑强直等现象，血压下降，心跳快弱，呼吸浅快或不规则甚至停止。
四、去骨瓣减压术治疗颅脑创伤颅高压患者的主要临床证据1.美国神经外科医师协会编写的颅脑创伤外科手术指南[6]：去骨瓣减压术是用于急性颅脑创伤、内科治疗无效恶性颅高压患者的救命性手术。
手术指征：临床意识进行性障碍、CT扫描显示颅内损伤占位效应明显、ICP升高＞30mmHg经脱水等内科治疗无效、甚至瞳孔散大的急性颅脑创伤患者。
2.澳大利亚去骨瓣减压术随机对照试验(I级证据)：澳大利亚Cooper等[5]通过8年15家医院的155例急性颅脑创伤患者、伤后内科治疗后1h期间ICP＞20mmHg、间断或持续超过20min的患者随机分为去骨瓣减压组和内科药物治疗组。
结果发现去骨瓣减压术能有效地降低颅内压和缩短在ICU 的治疗时间，但不能改善患者预后。
3.澳大利亚墨尔本皇家儿童医院去骨瓣减压术随机对照试验(I级证据)[7]：27例儿童颅脑创伤颅高压患者随机对照试验研究。
6个月随访结果显示：去骨瓣减压术组患者恢复良好率为53.8%、预后不良率46.1%；非手术组患者恢复良好率仅14.3%、预后不良率85.7%。
4.台湾长庚医院去骨瓣减压术回顾性研究(Ⅱ级证据)[8]：201例急性颅脑创伤颅高压患者行去骨瓣减压术，观察30d病死率和影响因素。
结果发现：伤后30d去骨瓣减压术患者病死率26.4％。
其中79.2％患者死于难以控制脑肿胀和大片脑梗死。
患者年龄和GCS评分是影响预后的独立因素。
5.美国弗吉利亚大学医学院手术与非手术回顾性研究(Ⅱ级证据)[9]：85例急性颅脑创伤、平均GCS 9分患者。
55例开颅减压手术，30例非手术。
3个月随访结果：手术组和非手术组病死率分别为33%和30%，恢复良好率都为47%。
6.日本脑挫裂伤患者手术与非手术对照研究(Ⅱ级证据)[10]：21例脑挫裂伤、ICP＞40mmHg患者，去骨瓣减压手术患者病死率22％，非手术组患者病死率为88％。
他们推荐对于意识减退、ICP进行性增高、CT扫描占位效应明显的脑挫裂伤患者应该积极行去骨瓣减压手术。
7.国内采用不同去骨瓣减压术对严重脑挫裂伤恶性颅高压患者临床对照研究(Ⅱ级证据)[11]：486例严重额颞叶挫裂伤合并难治性颅内高压的重型颅脑损伤患者随机分为标准外伤大骨瓣开颅手术组(n=241)与常规颞顶瓣手术组(n=245)。
术后6个月的临床随访结果显示：标准外伤大骨瓣组患者恢复良好和中残39.8%、重残和植物生存34.0%、死亡26.2%；常规颞顶瓣骨瓣组患者恢复良好和中残28.6%、重残和植物生存36.3%、死亡35.1%。
五、去骨瓣减压术专家推荐1.强力推荐：(1)重型颅脑创伤瞳孔散大的脑疝病人，CT显示脑挫裂伤、出血、脑水肿、脑肿胀和脑梗死等占位效应明显(中线移位、基底池受压)。
(2) ICP进行性升高、＞30mm Hg持续30min的重型颅脑创伤患者。
2.推荐：进行性意识障碍的急性颅脑创伤患者，CT显示脑挫裂伤出血、脑水肿、脑肿胀和脑梗死等占位效应明显(中线移位、基底池受压)、经渗透脱水利尿药物等一线治疗方案颅高压无法控制的患者；3.不推荐：双侧瞳孔散大固定、对光反射消失、GCS3分、呼吸停止和血压不稳定等晚期脑疝濒死的特重型颅脑创伤患者。
4.手术方法：单侧大脑半球损伤病人采用一侧标准外伤大骨瓣减压术[11-12]，双侧大脑半球损伤病人行双侧标准外伤大骨瓣减压术[13]或冠状前半颅减压术[14]。
颞底减压必须充分。
对于术中严重脑挫裂伤脑肿胀发生脑膨出的患者，应该尽量清除失活脑组织和必要内减压。
根据颅高压程度可切除颞极增加颅腔代偿容积。
提倡颞肌筋膜与硬脑膜减张缝合，也可采用人工硬脑膜行减张缝(粘)合。
有条件的单位在去骨瓣减压术后建议行颅内压监测技术，指导术后治疗和预后判断。
六、去骨瓣减压术后常见的并发症和后遗症及其处理严重颅脑创伤病人去骨瓣减压术后常见并发症和后遗症包括：硬脑膜下积液、脑积水、颅内出血、感染、切口嵌顿、癫痫和颅骨缺损等[15-16]。
大多·8·中华神经创伤外科电子杂志2015年4月第1卷第2期Chin J Neurotrauma Surg(Electronic Edition),April2015,Vol.1,No.2数硬膜下积液可以自行吸收、不需要外科手术干预，有明显占位效应的硬膜下积液需要穿刺引流、腰大池引流或分流等外科治疗。
广泛性脑萎缩导致的脑室代偿性扩大不需要外科处理、进展性和梗阻性脑积水等需要行外科分流手术。
去骨瓣减压术后患者的颅内压降至正常范围、病情允许的条件下，建议尽早行颅骨成形术。
七、说明1.随着去骨瓣减压术治疗重型颅脑创伤严重颅高压病人的循证医学证据不断增加，《颅脑创伤去骨瓣减压术中国专家共识》将不断修改完善，我们将及时客观地反映将来最新和最权威的临床科学结论，造福颅脑创伤患者。
2.必须严格掌握严重颅脑创伤患者去骨瓣减压术适应证和禁忌证，禁止盲目扩大去骨瓣减压术。
3.《颅脑创伤去骨瓣减压术中国专家共识》属于神经外科专家推荐方案。