病历书写和诊断方法
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5. 要用医学术语，不照搬患者的言词
西医内科学教研室
岳阳临床医学院
特殊情况： （1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周
出现气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年，气促、浮 肿2周） （2）白血病复发2周，要求化疗入院 （3）患者如无症状，可用：
体检发现右上肺肿块3天 体检发现血压高1年
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定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和 其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按 照规定的格式而写成的，关于病人发病情况，病 情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录
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病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质 量、学术水平的内容
1．既往健康情况: 体健、多病、虚弱 2．急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、
痢疾等
3．预防接种史 4．外伤手术史 5. 输血史 6．局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎 7．药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等 8．患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等
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系统回顾
头颅五官 呼吸系统 心血管系统 消化系统 泌尿生殖系统 内分泌系统与代谢 造血系统 肌肉与骨关节系统 神经系统 精神状态
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（1）部位：上腹痛—考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病 右下腹痛—阑尾炎
（2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 （3）持续时间：
胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发性加剧 （4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解
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现病史
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4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏）
颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4．其他：消瘦、食欲不振
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主诉
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要求： 1．主诉要简明扼要，＜20字 2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病
如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状 4. 能反应疾病起病方式
如：持续时间为1h——急性 持续时间为20年——慢性
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现病史
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6、诊疗经过：
（1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结 果诊断如何？
（2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有 无不良反应
7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体 力、体重的变化
✓ 咯血、发热等不能放在此处描述
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既往史
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如溃疡病、活动期有症状 ，愈合期无症状 （3）逐渐加重 （4）加剧：①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻度呼吸困
难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有 自发性气胸的可能 ②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长， 要考虑心梗的可能
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现病史
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5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往
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病历书写的基本要求
严肃认真，客观如实 系统完整，条理清楚 语言规范，描述准确 字迹清晰，切忌涂改
西医内科学教研室
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病历书写的种类：
住院病历 住院病历、入院记录、首次病程录、病程记录、
会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手 术记录、麻醉记录等 门诊病历（包括急诊病历）
1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女性遗传，男性患 病）、哮喘、高血压病、肿瘤等
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摘要
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Baidu Nhomakorabea
将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合， 提示诊断的依据 其他医师通过摘要能了解基本的病情 摘要内容： 患者的一般资料：姓名、性别、年龄 主诉 • 主要的现病史、既往史、个人史、家族史 • 体格检查：主要的阳性和阴性体征 • 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）
是鉴别诊断的依据
（1）腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食等）
（2）腹泻伴里急后重——可能为菌痢
（3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸 和休克，要想到有急性胰腺炎的可能
✓ 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现（如肺癌 可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为阴性症状（可 能出现而没有出现的症状），往往具有重要的鉴别意义。在 病历中应记述
T P R BP 一般状况 皮肤粘膜 淋巴结 头部 头颅 眼 耳 鼻 口腔 颈部
体格检查
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胸部 胸廓 肺脏 视
触 叩 听 心脏 视 触 叩 听 血管 桡动脉 周围血管征
体格检查
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腹部 视 触 叩 听 肛门、直肠 外生殖器 脊柱 四肢 神经反射
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个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有
无重大精神创伤。性病冶游史。
婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况
月经、生育史：
经期（天）
初潮年龄
未次月经日期（或绝经年
龄）；
周期（天）
经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状 况、分娩（早产、难产）；计划生育 家族史：
现病史
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病史中的主体部分 是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、 衍变及诊疗的经过
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现病史
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1、起病情况：起病日期、缓急 2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的
部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因 素
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现病史
专科检查
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实验室及器械检查 摘要 初步诊断： 中医诊断
西医诊断： 1. 2.
记录者签名
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入院录 ✓ 内容同住院病历 ✓ 不逐项列标题、分段书写
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主诉
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定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间 （起病到就诊的时间）
内容： 1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3．身体某部形态异常：
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住院病历（大病历）
一般项目 姓名
性别
出生地
年龄
民族
单位
家庭地址
婚否
职业
入院时间
病史采集时间
病史陈述者
发病节气
可靠程度
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病史
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主诉 现病史 既往史 过敏史 个人史 婚姻史 月经史及生育史 家族史
体格检查
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特殊情况： （1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周
出现气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年，气促、浮 肿2周） （2）白血病复发2周，要求化疗入院 （3）患者如无症状，可用：
体检发现右上肺肿块3天 体检发现血压高1年
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定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和 其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按 照规定的格式而写成的，关于病人发病情况，病 情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录
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病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质 量、学术水平的内容
1．既往健康情况: 体健、多病、虚弱 2．急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、
痢疾等
3．预防接种史 4．外伤手术史 5. 输血史 6．局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎 7．药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等 8．患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等
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系统回顾
头颅五官 呼吸系统 心血管系统 消化系统 泌尿生殖系统 内分泌系统与代谢 造血系统 肌肉与骨关节系统 神经系统 精神状态
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（1）部位：上腹痛—考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病 右下腹痛—阑尾炎
（2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 （3）持续时间：
胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发性加剧 （4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解
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4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏）
颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4．其他：消瘦、食欲不振
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主诉
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要求： 1．主诉要简明扼要，＜20字 2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病
如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状 4. 能反应疾病起病方式
如：持续时间为1h——急性 持续时间为20年——慢性
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现病史
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6、诊疗经过：
（1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结 果诊断如何？
（2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有 无不良反应
7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体 力、体重的变化
✓ 咯血、发热等不能放在此处描述
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既往史
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如溃疡病、活动期有症状 ，愈合期无症状 （3）逐渐加重 （4）加剧：①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻度呼吸困
难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有 自发性气胸的可能 ②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长， 要考虑心梗的可能
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现病史
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5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往
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病历书写的基本要求
严肃认真，客观如实 系统完整，条理清楚 语言规范，描述准确 字迹清晰，切忌涂改
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病历书写的种类：
住院病历 住院病历、入院记录、首次病程录、病程记录、
会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手 术记录、麻醉记录等 门诊病历（包括急诊病历）
1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女性遗传，男性患 病）、哮喘、高血压病、肿瘤等
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摘要
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将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合， 提示诊断的依据 其他医师通过摘要能了解基本的病情 摘要内容： 患者的一般资料：姓名、性别、年龄 主诉 • 主要的现病史、既往史、个人史、家族史 • 体格检查：主要的阳性和阴性体征 • 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）
是鉴别诊断的依据
（1）腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食等）
（2）腹泻伴里急后重——可能为菌痢
（3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸 和休克，要想到有急性胰腺炎的可能
✓ 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现（如肺癌 可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为阴性症状（可 能出现而没有出现的症状），往往具有重要的鉴别意义。在 病历中应记述
T P R BP 一般状况 皮肤粘膜 淋巴结 头部 头颅 眼 耳 鼻 口腔 颈部
体格检查
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胸部 胸廓 肺脏 视
触 叩 听 心脏 视 触 叩 听 血管 桡动脉 周围血管征
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腹部 视 触 叩 听 肛门、直肠 外生殖器 脊柱 四肢 神经反射
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个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有
无重大精神创伤。性病冶游史。
婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况
月经、生育史：
经期（天）
初潮年龄
未次月经日期（或绝经年
龄）；
周期（天）
经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状 况、分娩（早产、难产）；计划生育 家族史：
现病史
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病史中的主体部分 是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、 衍变及诊疗的经过
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现病史
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1、起病情况：起病日期、缓急 2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的
部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因 素
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实验室及器械检查 摘要 初步诊断： 中医诊断
西医诊断： 1. 2.
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入院录 ✓ 内容同住院病历 ✓ 不逐项列标题、分段书写
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定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间 （起病到就诊的时间）
内容： 1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3．身体某部形态异常：
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住院病历（大病历）
一般项目 姓名
性别
出生地
年龄
民族
单位
家庭地址
婚否
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入院时间
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主诉 现病史 既往史 过敏史 个人史 婚姻史 月经史及生育史 家族史
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