诊断学第三篇诊断方法及病历书写
《诊断学》课件——病历书写
第三章 医疗机构病历管理规定
基本规则和要求
7、各种表格栏内必须按项认真填写，无内 容者划“/”或“—”。每张记录用纸均 须完整填写楣栏及页码。
8、各项记录书写结束时应在右下角签全名， 字迹应清楚易认。
9、凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明 过敏药物的名称。
基本规则和要求
10、规范使用汉字，简化字，消灭错别字。 双位以上数字一律用阿拉伯数字书写， 一位数字一律用汉字。
1、一般项目：包括姓名、性别、
年龄、民族、婚姻、籍贯等。
2、主诉：促使就诊的主要症状或
体征+时间。
3、现病史：
A. 起病时间及情况，病因和诱因； B. 主要症状的特点； C. 病情的发展与演变； D.伴随症状； E. 与鉴别诊断有关的阴性资料； F. 诊治经过；
G.一般情况； H.与现病史直接有关的病史；
3、再次住院病历
4、表格式病历
第二节 门诊病历
一、要求：
➢ 一般项目。
➢就诊日期和时间； ➢内容简明扼要，突出重点。 ➢初诊或复诊时作出诊断，难以确诊
者暂作症状待诊。
➢医师签名清晰，写于右下方。
➢急危重患者就诊应记录患者生命体
征、意识状态、诊断和抢救措施。 抢救无效的死亡病例，要记录抢救 经过，参加抢救人员姓名、职称或 职务，死亡日期及时间、死亡诊断 等。
觉症状；病情变化；各种诊疗操作 的记录；补充或修正诊断及依据； 上级医师查房意见；治疗情况，用 药理由及反应，医嘱变更及理由； 会诊意见；医患交流情况；签名。
• 危重病人一日一记，较轻病人
2~3日一记，慢性病人一周一记。
3）知情同意书： 4）上级医师查房记录： 5）交（接）班、转出（入）记录： 6）会诊、出院、死亡记录： 7）其它：术前小结、术后记录、手 术记录等。
实验报告模板临床诊断(3篇)
第1篇一、实验名称[实验名称]二、实验目的[简要说明实验目的，如：通过本次实验，旨在探究[疾病名称]的临床诊断方法，为临床医生提供参考。
]三、实验背景[简要介绍实验背景，包括疾病的基本情况、流行病学特点、诊断现状等。
]四、实验方法1. 研究对象[说明研究对象的选择标准，如：选取[疾病名称]患者[数量]例，分为实验组和对照组。
]2. 诊断方法（1）病史采集：详细询问病史，包括患者的一般情况、症状、体征等。
（2）体格检查：对患者进行全面的体格检查，包括生命体征、各系统检查等。
（3）实验室检查：根据疾病特点，进行相应的实验室检查，如血常规、尿常规、肝肾功能、肿瘤标志物等。
（4）影像学检查：根据疾病特点，进行相应的影像学检查，如X光、CT、MRI等。
（5）病理学检查：对手术切除的病变组织进行病理学检查。
3. 数据收集与分析（1）数据收集：将实验数据录入电子表格，包括患者的基本信息、诊断结果、治疗措施等。
（2）数据分析：运用统计学方法对实验数据进行统计分析，如t检验、卡方检验等。
五、实验结果1. 病例特征[列出病例的基本信息，如年龄、性别、病史、症状、体征等。
]2. 诊断结果[列出实验组的诊断结果，包括确诊、疑似、排除等。
]3. 治疗措施[列出实验组的治疗措施，包括药物治疗、手术治疗、其他治疗等。
]4. 随访结果[对实验组进行随访，记录患者的病情变化、治疗效果等。
]六、实验结论[总结实验结果，得出结论，如：本次实验结果表明，[诊断方法]在[疾病名称]的诊断中具有较高的准确性，为临床医生提供了有效的诊断依据。
]七、讨论[对实验结果进行深入分析，讨论实验方法的优缺点、实验结果的可靠性等。
]八、建议[针对实验结果，提出改进实验方法、优化诊断流程等方面的建议。
]九、参考文献[列出实验过程中参考的文献，按照规范格式排列。
]十、附录[如有需要，可附上实验数据表格、图表等。
]注：本模板仅供参考，具体实验报告内容应根据实际情况进行调整。
诊断学病历书写规范
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3.最基本的医学素质
（1）主诉言简意赅，重点突出
（2）病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过 敏史） （3）形式上至少符合一般格式要求 （4）内容上至少不能自相矛盾 （5）诊断符合ICD标准 （6）首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 （7）重要辅助检查必须在病程记录中体现
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名词规范
1.以全国2.医学名词的规范使用（参阅教材）
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举例（括号外为规范词）
机制（机理） 功能（机能） 组胺（组织胺） 巨幼细胞贫血（巨幼红细胞性贫血）
范科尼贫血（范可尼贫血） 梗死（梗塞）
肝硬化（肝硬变） 艾森门格综合征（艾森曼
血细胞比容（红细胞比积、红细胞压积） 格综合征）
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1.注意病历上的签名
（1）所有签名必须手写，不能打印 （2）绝不允许代签名 （3）签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请 单）——资质问题可以造成巨额赔偿 （4）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修 改并签名。进修医务人员应当由接受进修的医疗机构 根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历
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第二部分
如何写好病历
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基础篇
——写好一份医学文书
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1.打好医学基本功
（1）医学知识和能力培养是写好病历的基础
（2）清晰的医学思维模式是写好病历的关键
（3）最基本的文字功底要具备 （4）深刻理解病历的价值
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2.最基本的书写要求
（1）客观、真实、准确、及时、完整、规范
（2）病历书写应当使用正确的墨水
诊断学教案(预防医学病历书写)
诊断学教案（预防医学病历书写）第一章：病历书写概述1.1 病历的定义和重要性解释病历的概念强调病历在医学诊断和治疗中的重要性1.2 病历的组成和结构介绍病历的基本组成部分，包括患者信息、主诉、现病史、既往史等解释各部分的作用和意义1.3 病历书写的基本要求强调病历书写的规范性和准确性介绍病历书写的格式和规范，如字体、字号、行间距等第二章：患者信息的记录2.1 患者基本信息的记录介绍患者基本信息的包括内容，如姓名、性别、年龄、联系方式等强调患者信息准确无误的重要性2.2 患者病史和家族史的采集介绍患者病史和家族史的采集方法强调病史和家族史对疾病诊断的重要性2.3 患者生活习惯和既往史的记录介绍患者生活习惯和既往史的记录内容和方法强调生活习惯和既往史对疾病诊断的影响第三章：主诉和现病史的记录3.1 主诉的定义和记录解释主诉的概念和意义介绍主诉的记录方法和注意事项3.2 现病史的记录介绍现病史的记录内容和顺序强调现病史对疾病诊断的重要性和详细性3.3 病程记录的注意事项介绍病程记录的书写要求和注意事项强调病程记录的连续性和准确性第四章：体格检查的记录4.1 体格检查的基本方法和步骤介绍体格检查的基本方法和步骤，如望、触、叩、听等强调体格检查的规范性和全面性4.2 器官系统检查的记录介绍各器官系统检查的记录内容和方法强调器官系统检查对疾病诊断的重要性4.3 体格检查记录的注意事项介绍体格检查记录的书写要求和注意事项强调体格检查记录的准确性和完整性第五章：实验室检查和影像学检查结果的记录5.1 实验室检查结果的记录介绍实验室检查结果的记录方法和注意事项强调实验室检查结果对疾病诊断的重要性5.2 影像学检查结果的记录介绍影像学检查结果的记录方法和注意事项强调影像学检查结果对疾病诊断的重要性5.3 检查结果记录的注意事项介绍检查结果记录的书写要求和注意事项强调检查结果记录的准确性和及时性第六章：诊断与诊断依据的记录6.1 诊断的概念与分类解释诊断的含义和分类，包括初步诊断和最终诊断强调正确诊断对治疗方案制定的重要性6.2 诊断依据的记录介绍诊断依据的记录方法和内容，包括症状、体征、实验室和影像学检查等强调诊断依据的准确性和完整性6.3 诊断与诊断依据记录的注意事项介绍诊断与诊断依据记录的书写要求和注意事项强调诊断与诊断依据记录的逻辑性和清晰性第七章：治疗计划的制定与记录7.1 治疗计划的概念与重要性解释治疗计划的概念和制定治疗计划的重要性强调治疗计划对患者恢复的影响和监督作用7.2 治疗计划的制定方法介绍制定治疗计划的方法，包括药物治疗、手术治疗、生活方式调整等强调治疗计划的个体化和综合性7.3 治疗计划记录的注意事项介绍治疗计划记录的书写要求和注意事项强调治疗计划记录的详细性和可执行性第八章：病历的整理与归档8.1 病历整理的意义与方法解释病历整理的意义和目的介绍病历整理的方法和步骤，如分类、标记、归档等8.2 病历归档的要求与流程介绍病历归档的要求和标准强调病历归档的及时性和安全性8.3 病历管理软件的使用与维护介绍病历管理软件的概念和作用强调病历管理软件的正确使用和定期维护第九章：病历书写的伦理与法律问题9.1 病历书写的伦理问题介绍病历书写中涉及的伦理问题，如隐私保护、信息准确性等强调病历书写的伦理原则和道德责任9.2 病历书写的法律问题介绍病历书写中涉及的法律问题，如医疗纠纷、法律责任等强调病历书写的合法性和规范性9.3 病历书写的伦理与法律问题的应对策略介绍应对病历书写伦理与法律问题的策略和措施强调病历书写的合规性和防范意识第十章：病历书写的实践与评价10.1 病历书写的实践指导介绍病历书写的实践指导和技巧，如如何提高书写速度和质量等强调病历书写的实践训练和经验积累10.2 病历书写的评价方法与标准介绍病历书写的评价方法和评价标准，如评分制度、同行评审等强调病历书写的持续改进和质量提升10.3 病历书写优秀案例的分析与借鉴分析病历书写优秀案例的特点和优点强调病历书写的借鉴和学习，提高自身书写水平第十一章：电子病历系统的基本操作11.1 电子病历系统简介介绍电子病历系统的概念、发展历程和优势强调电子病历系统在现代医疗中的重要性11.2 电子病历系统的基本操作介绍电子病历系统中常见的基本操作，如新建病历、编辑病历、查看病历等强调操作规范和注意事项，以确保数据准确性和安全性11.3 电子病历系统的权限管理与数据保护介绍电子病历系统的权限管理，如医生、护士、管理员等不同角色的权限设置强调数据保护的重要性，如加密存储、访问控制等第十二章：临床路径与病历书写12.1 临床路径的概念与作用解释临床路径的含义、制定方法和作用强调临床路径在病历书写中的应用价值12.2 临床路径与病历书写的结合介绍如何将临床路径应用于病历书写，提高病历质量和效率强调遵循临床路径进行病历书写的重要性12.3 临床路径变异与病历书写介绍临床路径变异的概念和处理方法强调变异情况下病历书写的规范性和准确性第十三章：多学科协作与病历书写13.1 多学科协作的重要性强调多学科协作在医疗过程中的重要性介绍多学科协作的流程和沟通方式13.2 多学科协作与病历书写的结合介绍多学科协作在病历书写中的应用，如信息共享、分工协作等强调病历书写中多学科协作的规范性和准确性13.3 多学科协作病历书写的注意事项介绍多学科协作病历书写的注意事项，如信息一致性、归档要求等强调病历书写中多学科协作的协调性和及时性第十四章：病历书写的持续改进与质量控制14.1 病历书写质量控制的意义与方法解释病历书写质量控制的重要性介绍病历书写质量控制的方法，如定期检查、反馈机制等14.2 病历书写中的问题与改进措施分析病历书写中常见的问题和原因介绍针对问题的改进措施，提高病历书写质量14.3 病历书写质量控制的实践与评估介绍病历书写质量控制的实践方法和评估体系强调病历书写质量控制的持续性和有效性第十五章：病历书写的未来发展趋势15.1 病历书写的数字化与智能化介绍病历书写数字化与智能化的现状和趋势强调数字化与智能化在提高病历书写效率和质量方面的作用15.2 病历书写中的大数据应用介绍大数据在病历书写中的应用，如数据挖掘、临床决策支持等强调大数据对病历书写的促进作用和价值15.3 病历书写的未来挑战与机遇分析病历书写面临的挑战，如信息安全、数据隐私等探讨病历书写未来发展的机遇和方向，以适应医疗变革的需求重点和难点解析重点：1. 病历书写的基本概念、组成部分、结构和重要性。
法医系诊断学教学大纲
《法医系诊断学》教学大纲课程编号：1401课程名称：《诊断学》英文名称：《diagnostics》课程类型：专业必修总学时：108 讲课学时: 63 见习学时：45学分：6适用对象：法医学专业选修课程：解剖学生理学病理生理学法医学五年制本科教学大纲基本要求诊断学是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科。
是为学生学完基础医学学科课程，过渡到学习临床医学学科而设立的一门必修课。
其主要内容包括问诊采集病史、体格检查，并进行一些必要的实验室检查，来揭示和发现患者的整个临床表现，阐明患者临床表现的病理生理学基础，提出可能性的诊断。
为学习临床医学各学科、临床见习与实习奠定基础。
其中安排63学时理论授课和45学时临床见习。
学生通过诊断学的学习，了解常见的症状、体征、检查方法及其临床意义，常规实验检查的临床意义。
本大纲根据第六版全国高等医药院校《诊断学》(人民卫生出版社)教材编写，本着从实际出发的原则，个别章节有删减。
由于当代科技的突飞猛进，知识更新不断加快，教师可在完成大纲基本要求的前提下，结合本专业的发展适当介绍相关研究领域的某些新理论、新进展，供同学参考。
课程简介一、诊断学是一门桥梁课，但它的内容以及在整个教学计划中的位置都更偏向为一门临床课，重点内容包括：问诊、检体诊断、实验诊断、心电图诊断、超声诊断。
其它部分，未列入教学大纲中的内容，供学生自学参考。
二、诊断学总教学时数为108学时，其中检体诊断82学时，心电图检查8学时，超声波检查8学时，实验诊断10学时。
其中课堂讲授63学时，临床见习45学时。
三、在诊断学教学过程中，转换角色，互相实践，应尽可能地多运用电子模具及接触临床，参加实践，以达到理论联系实际的目的。
要注意引导学生努力学习运用辩证唯物主义的观点、方法，去认识问题、分析问题和解决问题。
不断提高独立思考、分析和解决问题的能力。
在本阶段的教学中，通过专业理论学习与临床实践，使学生逐步掌握诊断疾病的基本理论，基本知识和基本技能，为进一步学习各临床课程打下基础。
诊断学第三篇诊断方法及病历书写
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THANKS
诊断的目的
诊断的目的是为了制定针对性的 治疗方案，预测疾病的发展趋势 ，以及评估患者的预后情况。
诊断的基本原则
01
02
03
科学性原则
诊断应基于科学的方法和 证据，不能主观臆断或盲 目猜测。
全面性原则
诊断时应全面考虑患者的 病史、症状、体征及辅助 检查结果，避免遗漏重要 信息。
准确性原则
诊断应准确反映患者的实 际情况，避免误诊或漏诊 。
诊断方法的改进与创新
创新诊断技术的研发
随着科技的发展，新的诊断技术不断涌现。医生应关注这些新技术，积极尝试并将其应用 到临床实践中，以提高诊断效率和准确性。
传统诊断方法的改进
对于传统的诊断方法，医生应不断探索改进措施，如优化操作流程、提高检测试剂的准确 性等，以提高诊断效果。
多学科协作与交流
医生应加强与其他学科的协作与交流，共同探讨疾病的诊断方法，提高整体诊断水平。同 时，通过交流可以促进学科之间的融合与发展，推动医学进步。
既往史
了解患者过去的健康状况和患 病情况。
病历的书写格式
标题页
包括患者姓名、性别、年龄、 病历号等信息。
正文部分
按照规定的格式和顺序，详细 记录患者病情、体格检查、实 验室检查、影像学检查等内容 。
结论
对患者的病情进行总结，提出 初步诊断和治疗建议。
医生签名
确保病历的真实性和合法性。
病历的审核与修改
体格检查
体格检查是医生对患者进行全面的身 体检查，以发现异常体征和病变，为 诊断提供客观依据。
体格检查过程中，医生需注意观察患 者的表情、姿势、步态等，以便发现 异常体征。
体格检查包括一般检查和系统检查， 一般检查包括身高、体重、体温、呼 吸等，系统检查包括心、肺、肝、脾 等器官的检查。
《诊断学基础》
诊断学第三章基本检查法本章重点：1.体格检查的基本方法有几种、各检查方法的概念与适用范围2.触诊方法有几种及各种触诊法的适用范围3.正常人体的基本叩诊音有几种及存在的部位（一）体格检查【体格检查的方法、概念、适用范围】（二）触诊【触诊的方法】【触诊的检查方法】【触诊的适用范围】（三）叩诊【叩诊方法】【叩诊音】（四）听诊（五）嗅诊第四章一般检查本章重点：1.生命征包括哪些内容及各项内容的正常范围、改变的临床意义（生理性、病理性）2.临床如何对营养状态分级3.急性、慢性、甲亢、二尖瓣、贫血、粘液性水肿、肾病面容、肝病面容特点及意义4.概念：被动体位、强迫体位5.临床常见的强迫体位有哪些6.概念：出血点、紫癜、瘀斑、血肿（出血点与充血性皮疹的检查特点）7.斑疹、斑丘疹、玫瑰疹、荨麻疹的特点及临床意义8. 皮肤苍白、发红、发绀、黄染、黄疸、色素沉着、色素脱失的概念及临床意义9. 黄疸的概念及其早期最容易出现在何部位10.蜘蛛痣的概念、分布区域、检查特点及临床意义11.正常浅表淋巴结的检查顺序12.正常浅表淋巴结肿大的临床意义第一节 全身状态检查 ★ 【生命征及正常范围】（一） 体温（T ）【生理】【发热】（二）脉搏（P）（三）呼吸（R）第七章第三节（课本P 149）（四）血压（BP）【血压的定义】【血压水平的分类】【血压变异的临床意义】1、高血压：绝大多数见于原发性高血压，继发性高血压少见（甲亢、颅内高压）2、低血压：A、体质性低血压：患者自述一贯血压偏低，一般无症状B、体位性低血压：在改变体位为直立位的3分钟内，收缩压下降 >20mmHg，或舒张压下降 >10mmHg，同时伴有低灌注的症状，如头晕或昏厥。
3、脉压增大和减少：4、上、下肢血压差异常：（五）发育与体型（六）营养状态（1）理想体重（IBW）： IBW （kg）= 身高（cm）- 105（2）体重指数（BMI）：（3）营养状态的分级：（七）面容与表情（1）急性(热)病面容:面色潮红，兴奋不安，口唇干燥，呼吸急促，有时鼻翼扇动见于：急性感染性疾病,如肺炎链球菌（大叶性肺炎）最多见（2）慢性病容:面容憔悴，面色晦暗、苍白无华，双目无神，表情淡漠见于：慢性消耗性疾病,如恶性肿瘤,重症糖尿病,严重结核病等（3）贫血面容:面色苍白无华，唇舌色淡，表情疲惫见于：各种原因所致的贫血（4）肝病面容:额部,鼻背,双颊有褐色色素沉着，有时可见蜘蛛痣见于：慢性肝病（5）肾病面容:面色苍白,双睑及颜面浮肿,舌色淡,舌缘有齿痕见于：慢性肾脏疾病（6）甲状腺功能亢进面容:眼球突出，兴奋不安，烦躁易怒见于：甲状腺功能亢进症（7）黏液性水肿面容:面色苍白，颜面浮肿，目光呆滞，反应迟钝，毛发稀疏见于：甲状腺功能减退症（8）二尖瓣面容:面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀见于：风湿性心脏病二尖瓣狭窄（9）伤寒面容:表情淡漠,反应迟钝,呈无欲状态见于：伤寒,脑脊髓膜炎,脑炎等高热衰弱者（10）苦笑面容:发作时牙关紧闭,面肌痉挛,呈苦笑状见于：破伤风（11）肢端肥大症面容:头颅增大，脸面变长，下颌增大、向前突出，眉弓及两颧隆起，耳鼻增大见于：肢端肥大症（12）病危面容 / Hippocrate面容:面色苍白或铅灰,眼窝凹陷,鼻梁,颧骨突起,表情淡漠,目光晦暗,面肌瘦削,唇干,皮肤干燥,松弛而无光泽见于：大出血,休克,脱水及急性腹膜炎的患者（13）面具面容 / 面具脸:面肌运动减少,面部呆板,无表情,不转眼,双目凝视,似面具样见于：震颤麻痹、脑炎等（14）满月面容:面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮和小须见于：库欣综合症、长期应用肾上腺皮质激素的患者（八）体位（1）自动体位: 见于轻病或疾病早期、正常人（2）被动体位 : 患者不能随意调整或变换体位，需要别人帮助才能改变体位。
诊断方法与病历书写
病理诊断法
总结词
通过病理组织学检查来诊断疾病的方 法。
详细描述
医生通过手术或穿刺获取患者的病理 组织，进行组织学检查，观察细胞形 态、结构等变化，以确定病变的性质 和程度。病理诊断法对于肿瘤等疾病 的诊断具有重要意义。
心理诊断法
总结词
通过心理评估和测试来诊断心理疾病的方法。
详细描述
医生利用心理评估工具和测试方法，如自评量表、他评量表、心理测验等，评估患者的心理状态和功能，以确定 是否存在心理障碍或疾病。心理诊断法对于精神疾病的诊断具有重要作用。
。
清晰
病历书写应条理清晰， 语言简练，重点突出。
规范
病历书写应遵循医学术 语，使用统一的格式和
标准。
病历的质量控制
病历审核
医生完成病历书写后，应由上 级医生或科主任进行审核，确
保病历质量。
病历修改
如发现病历书写有误或需要补 充信息，应及时修改或补充。
病历存档
完成审核的病历应及时存档， 以便日后查阅和使用。
诊断方法与病历书写
THE FIRST LESSON OF THE SCHOOL YEAR
汇报人：可编辑
2024-01-11
目录CONTENTS
• 诊断方法概述 • 常见诊断方法 • 病历书写规范 • 病历在医疗中的作用 • 病历书写的注意事项
01
诊断方法概述
诊断的定义与目的
诊断的定义
诊断是医生根据患者的病史、症 状、体征及辅助检查结果，综合 分析后确定患者所患疾病及其病 情严重程度的过程。
辅助检查
根据患者的病情和医生的判断 ，选择相应的实验室检查、影 像学检查等辅助检查手段。
做出诊断
医生根据综合分析的结果，做 出初步诊断或鉴别诊断，并制 定相应的治疗方案。
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诊断学第三篇诊断方法及病历书写
4月2日，南阳市中心医院对李某血液检验，结 果发现其艾滋病病毒抗体初筛呈阳性，医院出 于慎重，于次日对李某的父母进行了艾滋病病 毒抗体检测，结果均呈阴性。
同年9月，经国家指定的艾滋病检测实验室确 认，李某确实感染上了HIV病毒，李某的父母
如五雷轰顶，几乎被这沉重的打击击垮。
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诊断学第三篇诊断方法及病历书写
6.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医 务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修 改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜 任本专业工作实际情况认定后书写病历。
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诊断学第三篇诊断方法及病历书写
神经反射：包括 生理反射：浅反射
深反射 病理反射：包括什么？ 脑膜刺激征：包括什么？ 专科情况：主要写与本专科有关的体征
外科、耳鼻喉科、眼科、妇产科、口腔科、 介入放射科、神经科、精神科等。
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辅助检查 辅助检查:是指入院前所作的与本次疾病相关的 主要检查及其结果。 ◇三大常规 ◇X线、ECG、B超、肺功能、内镜、CT、
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一.住院病历 P226
(一)住院病历格式与内容：
由实习生、住院医师写
1.一般项目:10项（卫生部新要求）
◇姓名
◇出生地
◇性别
◇职业
◇年龄
◇入院日期
◇民族
◇记录日期
◇婚姻
◇病史叙述者
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2.主诉：是指促使患者就诊的主要症状(或体征) 及持续时间。（新） ◇症状、体征+持续时间 ◇特殊情况：入院目的及诊断已明确 白血病入院化疗 发现血糖升高1个月 ◇主诉多于一项者： 按发生先后列出 +持续时间 ◇1-2句，20字左右。 例如:发热3天、头痛伴呕吐1天
◆临床医生书写病历的重要性 ◇是临床医师的基本功 ◇反映临床医师的医疗水平 ◇反映临床医师的工作态度 ◇病历是医院医疗的重要文件 ◇病历是医疗质量考察的重要文献
◆书写病历方法 ◇传统的手写方法 ◇电脑书写打印
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◆实习生的责任 ◇承担入院记录的书写 ◇带教老师修改,必要时重抄 ◇病情记录的书写 ◇开化验单,贴化验单 ◇完全病历的书写:10份 ◇在带老师的指导下开医嘱 ◇管理病人 ◇负责医生办公室的卫生,文件的整理等 ◇学会交往
(急)诊病历和住院病历。
◆病案：
归入病案室的病历，是患者住院的全部医疗、
护理记录及各种检查报告单汇总而成的医疗
档案。
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诊断学第三篇诊断方法及病历书写
◆病历书写： 医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断 治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进 行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行 为。 ◇实习医务人员 ◇试用期医务人员 （毕业后第一年）
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4.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字 迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
5.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在 错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改 时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方 法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审 查修改下级医务人员书写的病历的责任。
肛门、直肠：视病情而做 外生殖器：
男医生检查女病人，要有女医生或护士在场。 脊柱：活动度、有无畸形、压痛、叩击痛
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四肢： ◆有无畸形、杵状指、匙状指 、静脉曲张
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◆骨折及关节红肿、疼痛、压痛 ◆积液、肌肉萎缩、肌张力、肌力等
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第二章 病历书写的种类、格式与内容
病历分类 ◇住院病历（完整病历） ◇入院病历 ◇再次住院病历：因相同疾病再次住院 ◇门诊病历
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第一节 住院期间病历 广义的住院病历包括： ◆完整病历 ◆入院记录 ◆病程记录 ◆会诊记录 ◆转科记录 ◆出院记录 ◆死亡记录 ◆手术记录
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系统回顾:P227：入院记录不要求写 (1)呼吸系统 (2)循环系统 (3)消化系统 (4)泌尿系统 (5)造血系统 (6)内分泌系统和代谢 (7)神经精神系统 (8)肌肉骨骼系统
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诊断学第三篇诊断方法及病历书写
5.个人史： ◆记录出生地及长期居留地， ◆生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好， ◆职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射 性物质接触史，有无冶游史。
•日本血吸虫尾蚴
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•血吸虫病患者
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冶游史:婚外性行为、淋病、梅毒、下疳
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•1期梅毒：硬下疳•
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•
•三期梅毒（鞍鼻）
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•二期梅毒疹
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淋病
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诊断学第三篇诊断方法及病历书写
（1）发病情况： ◇记录病的时间 ◇地点 ◇起病缓急 ◇前驱症状 ◇可能的原因或诱因。
（2）主要症状特点及其发展变化情况： 按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、 持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变 发展情况。
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诊断学第三篇诊断方法及病历书写
◆患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法 定代理人签字；
◆患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签 字；
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诊断学第三篇诊断方法及病历书写
◆为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及 时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授 权的负责人签字。
◆因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的， 应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲 属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲 属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患 者的法定代理人或者关系人签署同意书。
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◆病历是全部医疗过程的真实记录 ◆病历是具有法律效应力的医疗文件 ◆患者有权：复印：
◇门诊病历、住院病历 ◇体温单、医嘱单 ◇检验报告、医学影像资料 ◇特殊检查同意书、手术同意书 ◇手术及麻醉记录单、病理资料 ◇护理记录等
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（3）伴随症状：
记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之 间的相互关系。
（4）发病以来诊治经过及结果：
◇记录患者发病后到入院前，在院内、外接 受检查与治疗的详细经过及效果。
◇对患者提供的药名、诊断和手术名称需加 引号(“”)以示区别。
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（5）发病以来一般情况： ◇简要记录患者发病后的精神状态、 ◇睡眠 ◇食欲 ◇大小便 ◇体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其 他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记 录。
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3.现病史： 是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面 的详细情况，应当按时间顺序书写。 内容包括：五个方面 ◆发病情况 ◆主要症状特点及其发展变化情况 ◆伴随症状 ◆发病后诊疗经过及结果 ◆睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别 诊断有关的阳性或阴性资料等。
水冲脉、动脉异常搏动
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诊断学第三篇诊断方法及病历书写
腹部： 视： 听：肠鸣音、振水音、血管杂音 触： 腹壁紧张度、压痛、反跳痛、液波震颤、肿 块、肝、胆、脾、肾、膀胱、尿路压痛点 叩：肝上界、肝浊音界、肝区叩击痛、 移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛
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病历的地位与作用
◇是患者诊疗的原始资料 ◇是医务人员技术水平评估的依据 ◇是再次就诊时的参考资料 ◇重要的教学资料 ◇临床科研的主要素材 ◇是具有法律依据效力的重要文献
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一、卫生部印发《病历书写基本规范》
卫生部印发《病历书写基本规范》2010年2月5 日,要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构 施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于 2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫 医发〔2002〕190号)同时废止。
诊断学第三篇诊断方法 及病历书写
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2020/12/9
诊断学第三篇诊断方法及病历书写
题目：病历书写 课时安排（3课时） 教学课型（理论课） 教学目的要求: ◆熟悉病历基本要求 ◆熟悉入院记录、再次入院记录、24小时内入出
院记录、病程记录、讨论记录书写要求。 ◆掌握住院病历的书写要求。 ◆了解知情同意书项目
据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间
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诊断学第三篇诊断方法及病历书写
2．病历书写应当使用： ◆蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可
以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 ◆计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
3.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和 无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可 以使用外文。
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二、病历书写基本要求 1．病历书写应当： ◆客观、真实、准确、及时、完整、规范。 ◇门诊病历:及时书写 ◇急诊病历:接诊同时或处理完后及时书写 ◇入院记录:次日上级医师查房前完成,最迟不应