病历书写和诊断方法
病历书写与诊断方法精选全文完整版
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个人史、婚姻史、月经生育史
1．个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有 无重大精神创伤。性病冶游史。
2．婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况
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临床思维的两大要素
❖临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、
体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的 方法。
❖科学思维：对实践获得的资料整理加工、
分析综合的过程。
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临床思维步骤
❖从解剖的观点，有何结构异常？ ❖从生理的观点，有何功能改变？ ❖从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能
体格检查
化验、器械检查结果 归纳临床特点
治疗经过
结合：已学的理论知识
已往的临床经验
初步诊断
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诊断步骤
3.验证或修正诊断
进一步检查 诊断性治疗
最后确诊（注意检查的针对性）
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临床思维方法
❖定义：
对疾病现象进行调查研究、分析综合 、判断推理等过程中的一系列思维活动， 由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一 种方法。
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病历书写应遵循以下基本要求：
❖(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用 其他颜色笔填写者除外），内容记述一律 用汉字（计量单位、符号以及处方术语的 拉丁词缩写等除外）。
❖（2）各项记录必须按规定认真书写，要求 内容完整、真实，语句简练，重点突出， 层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行， 不得随意删划和贴补。
病历书写和诊断方法 - 病历书写和诊断方法 共55页
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现病史
岳阳临床医学院
5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往
是鉴别诊断的依据
（1）腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食等）
（2）腹泻伴里急后重——可能为菌痢
（3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸 和休克，要想到有急性胰腺炎的可能
某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现（如肺癌 可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为阴性症状（可 能出现而没有出现的症状），往往具有重要的鉴别意义。在 病历中应记述
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岳阳临床医学院
专科检查
岳阳临床医学院
实验室及器械检查 摘要 初步诊断： 中医诊断
西医诊断： 1. 2.
记录者签名
西医内科学教研室
岳阳临床医学院
入院录 内容同住院病历 不逐项列标题、分段书写
西医内科学教研室
主诉
岳阳临床医学院
定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间 （起病到就诊的时间）
4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏）
如溃疡病、活动期有症状 ，愈合期无症状 （3）逐渐加重 （4）加剧：①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻度呼吸困
诊断方法与病历书写
– 门诊的病历、住院的病历
诊断方法与病历书写
三.病历编写(2)
3、住院的病历包括的常用医疗文件：
护士记录：体温表、特别护理记录、特殊观察记录、长期医嘱、临时医嘱 医生记录： –完整病历（233页）又叫住院病历 – 入院记录或再入院病历（记录） – 病程记录：
l 首次病程记录、上级医生查房记录、交接班记录、会诊申请和会 诊记录、病例讨论记录、转科（转出或入）记录
2. 急性左心衰（并发症）
3 .胃溃疡（伴发病，次要疾病）
4 .肠蛔虫（伴发病，次要疾病）
并发症诊断，在发病机理上与主病有关的病
伴发病诊断，与主病无关而同时存在的病
诊断方法与病历书写
完整诊断举例2
例二： 1.慢性支气管炎 2.阻塞性肺气肿 3.慢性肺原性心脏病 4.肺性脑病 5.龋齿
诊断方法与病历书写
诊断方法与病历书写
二.病情资料的收集、整理与分析（3）
(四）.作出初步诊断
1.建立诊断的基本原则 ①实事求是的原则 ②一个病来解释原则；
③首先考虑常见病、多发 病、流行病；也不能忽 略少见病
④首先考虑可治病；
⑤首先考虑器质性疾病
⑥简化思维程序的原则 （排除法）
2. 要求完整诊断：
①病因诊断；
②病理解剖学诊断；
第二节 病历书写
诊断方法与病历书写
三.病历编写(1)
（一）病历的定义、种类和内容
1、病历的定义：
– 是医务人员在全部医疗活动中收集和形成的资料的总 和。也是全部医疗工作的真实记录。 （文字、符号、 图表、影象、切片等资料）
– 它反映病情演变、转归和诊疗情况的全过程，是正确 诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。
病历书写基本规范模板
病历书写基本规范模板病历书写是医生工作中极为重要的一环，准确、规范的病历书写直接影响到患者的治疗效果和医疗质量。
下面是一个病历书写的基本规范模板，供医生参考：一、病历主页1. 病历编号：填写病历的唯一编号，可以是医院或科室规定的格式，也可以是将病人的特定信息与日期组合而成的编号。
2. 姓名：填写患者的姓名，注意写清楚姓和名的顺序。
3. 性别：填写患者的性别，男或女。
4. 年龄：填写患者的年龄，一般以周岁为单位。
5. 就诊日期：填写患者就诊的日期，采用“年-月-日”的格式。
6. 主要症状：对患者的主要症状进行简要描述，包括疼痛部位、性质、发作时间、持续时间等。
7. 临床诊断：初步的临床诊断，根据患者的主要症状和体征进行判断。
二、病史1. 现病史：详细描述患者当前的症状、体征以及持续时间等。
包括主诉、发病经过、治疗措施等。
2. 既往史：包括患者的过去的疾病史、手术史、外伤史等。
对以往的疾病发作、治疗情况进行描述。
3. 个人史：包括患者个人的生活习惯、饮食情况、吸烟、饮酒等情况。
4. 家族史：包括患者的家族中是否有相似的疾病，有无遗传疾病等情况。
三、体格检查1. 查体：对患者进行全面的体格检查，包括一般情况、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、头颅、颈部、胸部、腹部、四肢等各个系统的检查。
2. 实验室检查：将患者进行的一些重要的实验室检查结果进行书写和解读。
四、诊断与治疗计划1. 临床诊断：根据患者的病史、体检、实验室检查等综合判断，给出最可能的临床诊断。
2. 鉴别诊断：对可能的鉴别诊断进行列举，并根据患者的具体情况进行排除。
3. 辅助检查：列举可能的辅助检查，如：X光、CT、MRI等。
4. 治疗计划：根据患者的病情和临床诊断，制定合理的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、康复措施等。
五、随访及复诊计划1. 随访计划：制定患者的随访计划，包括随访时间、随访内容等。
2. 复诊计划：对患者的诊断和治疗进行复诊，具体复诊时间根据患者的病情进行制定。
(完整版)门诊病历和处方的书写规范
门诊病历和处方的书写规范（门诊病历封面内容按要求需要全部填写）1、西医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：即本次就诊的主要症状、体征及持续时间,要求能导出第一诊断。
（2）现病史：即反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及效果。
（3）既往史:包括与本次诊断相关的既往史、个人史、过敏史及家族史。
（4）查体、辅助检查.（5）诊断(IMP)。
（6）处理(Rx）。
（7）医师签全名并盖章。
（8）整洁有序、字迹清楚、不能涂改。
门诊复诊病历与门诊初诊病历的不同点有：（1）须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果、重要检查结果、不能明确的须有鉴别诊断内容。
（2)既往史、个人史和家族史可省略。
2、中医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。
（2）现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。
（3）望、闻、切诊:与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等，舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络）,脉象.（两周岁以下小儿需查指纹）.（4）实验室检查及特殊检查结果。
（5）辩证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。
（6）诊断：含中医病(症)名、证名及西医病名。
（7）治法：根据辨证写出指导用药的立法。
（8）方药:运用成方可写方名及加减。
自拟方可不写方名。
每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎服法，右下角写剂量“g”或“克”。
（9）医师签全名（右下方)门诊复诊病历记录前一次诊疗后四诊变化情况，如治法及方药发生变动,应做到简要辩证分析.如有上级医师的政治意见亦应记录在案。
3、妇科门诊病历参照以上门诊病历的书写，同时要注意写明月经史等妇科相关检查。
（具体见范文）西医内科门诊病历书写范文（初诊）徐浦中医院内科2011—9-6（主诉)胸闷、气急10天（现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适,活动后症状加重。
病程中无发热、胸痛,无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊,BCG示室性早搏，予以丹参片2＃、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。
门诊病历的书写模式
门诊病历的书写模式门诊病历是医生对患者进行诊断和治疗的重要文书记录，其书写模式常采用诊疗记录方法SOAP，即主观（Subjective）、客观（Objective）、评估（Assessment）和计划（Plan）。
下面将详细介绍SOAP的书写模式，便于医生系统地记录患者的病情和治疗过程。
1. 主观（Subjective）主观部分是患者主述的病情，包括患者主诉、现病史、既往史、个人史等。
医生应详细记录患者的症状、疼痛部位、发生的频率和持续时间等。
例如，患者主诉“头痛已经持续一周，伴有恶心和眼花，晚上睡觉时疼痛加重”。
2. 客观（Objective）客观部分是医生通过体格检查和实验室检查等客观手段得出的医疗数据。
医生应详细记录患者的体温、血压、脉搏、呼吸等生命体征，还应记录肢体活动度、皮肤黏膜的颜色、水肿情况等。
例如，医生记录：“患者体温正常，血压140/90 mmHg，脉搏80次/分，肢体活动度良好，无皮肤水肿”。
3. 评估（Assessment）评估部分是医生对患者病情的分析和判断，基于主观和客观的信息进行综合评估。
医生应根据患者的症状和体征对疾病进行初步定位和初步诊断，也可以对已有诊断进行进一步评估和调整。
例如，医生评估：“根据患者的头痛症状、恶心和眼花，初步怀疑可能是偏头痛，但还需要进一步的检查确认”。
4. 计划（Plan）计划部分是医生为患者制定的治疗和管理方案。
医生应详细记录患者的治疗计划，包括药物治疗方案、手术治疗计划、康复训练项目、进一步检查和复查计划等。
例如，医生计划：“给予患者头痛的疼痛缓解药物，同时建议休息和避免诱发因素，一周后复查病情”。
除了SOAP模式1.准确性：准确记录患者的病情和治疗过程，确保信息的真实可靠；2.完整性：尽可能详尽地记录患者的主诉、体格检查、诊断、治疗计划等信息，以便他人能够全面了解患者的病情；3.规范性：按照一定的格式和标准书写病历，保持统一和规范；4.私密性：严格保护患者的隐私信息，遵守医疗保密的法律和规定。
病历书写鉴别诊断的要求
病历书写鉴别诊断的要求全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：病历书写是医生在诊疗过程中非常重要的一环，不仅是记录患者病情和治疗过程的工具，更是医生进行鉴别诊断的重要依据。
病历书写的规范与准确性直接影响到医疗质量和患者的治疗效果，医生在书写病历时必须要符合一定的要求。
病历中应该包括患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。
这些信息是区分每个患者的重要标志，也是医生进行准确诊治的第一步。
还需要包括患者的主要症状和病史，包括既往病史、家族史等，这些信息可以帮助医生找出患者的病因和诊断方向。
病历中需要详细描述患者的既往诊疗情况，包括就诊时间、就诊医院、诊断结果、治疗方案等。
这些信息可以帮助医生了解患者的病情发展和治疗效果，避免重复检查和药物使用，减少患者的经济负担和治疗风险。
医生在书写病历时应该遵循一定的格式和书写规范，包括清晰、整洁、规范、易读。
采用正楷字书写，避免错字和涂改，不使用简化字和口语化表达。
要注意符号的使用和排版的布局，使病历信息清晰明了，方便医生阅读和理解。
在书写诊断时，医生必须要准确、全面地记录患者的主要症状、体征和实验室检查结果，以及医生对患者病情的鉴别诊断和治疗方案。
诊断必须要客观、科学，并且要有根据，避免主观臆断和片面推测，不得轻易给患者下出重大诊断，更不应该盲目治疗。
医生在书写病历时应该注重隐私保护，不得随意泄露患者的隐私信息，包括姓名、病史和检查结果等。
在书写病历过程中，要注意规范使用患者的真实姓名和病历号码，避免造成患者的不便和困扰。
病历书写是医生进行鉴别诊断和治疗的重要工具，医生在书写病历时必须要准确、全面、规范，并注重隐私保护。
只有做到这些要求，医生才能更好地为患者提供安全、有效的医疗服务，保障患者的健康和权益。
【2000字】第二篇示例：病历书写是医生诊断和治疗患者疾病的重要工具，而鉴别诊断则是确定患者病情的关键。
良好的病历书写对于医生的诊断和治疗都有着至关重要的作用。
诊断学第三篇诊断方法及病历书写
感谢您的观看
THANKS
诊断的目的
诊断的目的是为了制定针对性的 治疗方案，预测疾病的发展趋势 ，以及评估患者的预后情况。
诊断的基本原则
01
02
03
科学性原则
诊断应基于科学的方法和 证据，不能主观臆断或盲 目猜测。
全面性原则
诊断时应全面考虑患者的 病史、症状、体征及辅助 检查结果，避免遗漏重要 信息。
准确性原则
诊断应准确反映患者的实 际情况，避免误诊或漏诊 。
诊断方法的改进与创新
创新诊断技术的研发
随着科技的发展，新的诊断技术不断涌现。医生应关注这些新技术，积极尝试并将其应用 到临床实践中，以提高诊断效率和准确性。
传统诊断方法的改进
对于传统的诊断方法，医生应不断探索改进措施，如优化操作流程、提高检测试剂的准确 性等，以提高诊断效果。
多学科协作与交流
医生应加强与其他学科的协作与交流，共同探讨疾病的诊断方法，提高整体诊断水平。同 时，通过交流可以促进学科之间的融合与发展，推动医学进步。
既往史
了解患者过去的健康状况和患 病情况。
病历的书写格式
标题页
包括患者姓名、性别、年龄、 病历号等信息。
正文部分
按照规定的格式和顺序，详细 记录患者病情、体格检查、实 验室检查、影像学检查等内容 。
结论
对患者的病情进行总结，提出 初步诊断和治疗建议。
医生签名
确保病历的真实性和合法性。
病历的审核与修改
体格检查
体格检查是医生对患者进行全面的身 体检查，以发现异常体征和病变，为 诊断提供客观依据。
体格检查过程中，医生需注意观察患 者的表情、姿势、步态等，以便发现 异常体征。
体格检查包括一般检查和系统检查， 一般检查包括身高、体重、体温、呼 吸等，系统检查包括心、肺、肝、脾 等器官的检查。
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教研室审阅意见：
教研室主任签名：
年月日
2初步掌握病历书写的格式和内容。
3培养学生的综合分析能力，诊断过程的思维方法。
大体内容与时间安排，教学方法：
一．大体内容与时间安排：
第一节课一病历书写的重要性。5min
二病历书写的基本要求：10min
1病历书写必须具备三性(真实性、系统性、完整性)
2必须按时按质完成各项内容。
3符合统一规格。
4文笔精炼、术语准确、字迹整洁、按格式要求书写。
教案首页
第__1__次课授课时间：2004.5.24～2004.5.26
课程名称
诊断学
年级
02级
专业、层次
医疗本科
授课教师
何建猷
职称
教授
课型(大、小)
大班
学时
2学时
授课题目（章、节）
诊断学(病历书写和诊断方法)
基本教材或主要参考书
《诊断学》(全国高等医药院校教材)
教学目的与要求：
1学会系统问诊及规范全面的体格检查的方法。了解病历书写的重要性。
5上级医师修改并签名。
三完整住院病历内容及格式。25min
第二节课四诊断病症的步骤：10min
1搜集资料(病史、体查、化验)
2分析综合。
3修正、验证诊断。
五临床思维：临床思维方法与步骤：25min
六小结。5min
二．教学方法：采用多媒体课件大课讲授，结合临床病例(举例)阐述
教学重点、难点：5min
1重点：病历书写的内容与方法。